CC BY
22
УДК 615.477.87 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-8-10-14
КАРТИНА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ МАТКИ ПРИ ВНУТРИМАТОЧНОЙ КОНТРАЦЕПЦИИ Алехина А.Г., Петров Ю.А., Блесманович А.Е. ФГБОУВО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону, Российская Федерация Аннотация. Показано, что одним из средств планирования семьи является внутриматочная контрацепция. На сегодняшний день данный способ предупреждения незапланированной беременности приобретает все большую актуальность. Широкое распространение внутриматочных противозачаточных средств началось в 60-х годах XX века. С тех пор сменилось три поколения данных медицинских изделий. Подчеркнуто, что на современном этапе остаются до конца неизученными некоторые спорные клинические и морфологические аспекты применения внутриматочных средств. Разными авторами установлено, что при использовании внутриматочного контрацептива чаще всего в слизистой оболочке матки выявляются воспалительные инфильтраты, реже встречаются у некоторых пациенток фиброзные изменения, в местах контакта эндометрия с инородным телом могут появляться атрофические участки. Также доказано, что у пациенток с длительным присутствием (более пяти лет) внутриматочного противозачаточного средства в полости матки развивается хроническое воспаление слизистой оболочки. Выяснено, что использование в качестве контрацептивов внутриматочных средств не приводит к повышению частоты встречаемости атипической гиперплазии и рака эндометрия. Установлено, что большинство изменений, возникших вследствие присутствия внутриматочного контрацептива в полости матки, носят временный характер и подвергаются регрессу в течение 3-5 месяцев. Ключевые слова: внутриматочная контрацепция, планирование семьи, хронический эндометрит, фиброз стромы, атрофия, лимфогистиоцитарная инфильтрация. PICTURE OF THE MUCOUS MEMBRANE OF THE UTERUS WHEN INTRAUTERINE CONTRACEPTION Alekhina A. G., Petrov Yu.A., Blesmanovich A.E. Rostov state medical university, Rostov-on-Don, Russian Federation Annotation. It is shown that one of the means of family planning is intrauterine contraception. Today, this method of preventing unplanned pregnancy is becoming increasingly important. The widespread use of intrauterine contraceptives began in the 60s of the XX century. Since then, three generations of these medical devices have changed. It is emphasized that at the present stage some disputable clinical and morphological aspects of the use of intrauterine devices remain unexplored. Different authors found that when using an intrauterine contraceptive, inflammatory infiltrates are most often detected in the uterine mucosa, fibrous changes are less common in some patients, atrophic sites may appear in the places of contact of the endometrium with a foreign body. It is also proved that patients with a long presence (more than 5 years) of intrauterine contraceptive in the uterine cavity develop chronic inflammation of the mucous membrane. It was found that the use of intrauterine devices as contraceptives does not lead to an increase in the incidence of atypical hyper-plasia and endometrial cancer. It was found that most of the changes resulting from the presence of intrauterine contraceptive in the uterine cavity are temporary and are subject to regression within 3-5 months. Key words: intrauterine contraception, family planning, chronic endometritis, stroma fibrosis, atrophy, lymphohistiocytic infiltration.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Петров Ю.А. Воздействие продолжительной внутри-маточной контрацепции на эндометрий // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 5. С. 6. [2] Камалова Е.В., Шперинг Н.В. К вопросу о роли полового партнера в контрацептивном выборе женщины // Сибирский медицинский журнал. 2010. №4. С.152-154. [3] Алехина А.Г., Блесманович А.Е., Петров Ю.А. Частота использования методов контрацепции студентками медицинского ВУЗа // Синергия наук. 2018. № 19. С. 1038-1047. REFERENCES [1] Petrov Yu.A. Effects of prolonged intrauterine contraception on the endometrium. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2016; 5:6. [2] Kamalova E.V., Shpering N.V. On the role of sexual partner in contraceptive choice of a woman. Sibirskii med-itsinskii zhurnal.2010; 4: 152-154. [3] Alekhina A.G., Blesmanovich A.E., Petrov Yu.A. Frequency of use of contraceptive methods by medical students. Sinergiya nauk. 2018; 19: 1038-1047. [4] Petrov Yu.A., Rymashevskii N.V., Kovaleva E.A. Intrau-
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
[4] Петров Ю.А., Рымашевский Н.В., Ковалева Э.А. Внут-риматочная контрацепция. Ростов-на-Дону: Издат. Ростовского университета. 1990.
[5] Chang C., Howard Ph. Fertil. And Steril. 2010; 3: 274-278.
[6] Петров Ю.А. Клинико-морфологическая характеристика и онкологические аспекты применения внутри-маточных контрацептивов: автореф. дисс. ...канд. мед. наук. Краснодар, 1984.
[7] Петров Ю.А. Состояние эндо- и эктоцервикса женщин, применяющих внутриматочную контрацепцию // Современные проблемы науки и образования. 2016. № 6. С. 7.
[8] Reyniak J.V. Endometrial regeneration After Voluntary Abortion. Obstet. And Gynec. 2005; 2:203-210.
[9] David A. Effect of the Intrauterine contraceptive device on the regeneration of rabbit endometrium. Amer. J. Ob-stet.Gynec. 2012; 4: 473-479.
[10] Moyer D.L. Reaction of guman endometrium to the intrau-terine foreign body. II. Long-term effects on the endome-trial histology and cytology. Amtr. J. Obstet. Gynec. 2009; 1: 66-80.
[11] Ludwig H. Familienplanung Kontrazeption. Sterilisation. Abort. Fortschr. Med. 2008; 1: 721-722.
[12] Деранкова Е.Б., Сафронникова Н.Р. Состояние эндометрия, эндо- и эктоцервикса у женщин, прекративших пользоваться внутриматочными контрацептивами // Акушерство и гинекология. 2003. №3. С. 42-44.
[13] Marin J.M. Modificationes forfologicas endometriales por el endometriales por el empleo de dispositivo intrauterine. Rev. Esp.Obstet. Ginecol. 2008; 254:276-282.
[14] Ермаков А.Н. Состояние эндометрия при внутрима-точной контрацепции (обзор литературы) // Синергия наук. 2017. № 16. С. 642-652.
[15] Кузнецова И.В. Современная внутриматочная контрацепция // Гинекология. 2012. № 4. С. 62-67.
[16] Радзинский В.Е. Регулирование рождаемости в современном мире // Status Praesens. 2013. № 5. С. 5-9.
[17] Southam S. Induction of subcutaneous tumors in rate by plastic loops and spirals. Amer. J. Obstet. Gynec. 2009; 1: 134-140.
В настоящее время понятие «планирование семьи», которое подразумевает подготовку супружеской пары к зачатию и рождению ребенка в наиболее подходящее для этого время, становится все наиболее актуальным. Но аборт, к сожалению, продолжает оставаться способом регулирования рождения детей, неся за собой пагубные последствия, отражающиеся на здоровье половой системы женщины. Осложнения искусственного прерывания беременности встречаются в 30% случаев, а среди женщин, прибегнувших к аборту во время первой беременности - 45%.
Известно, что самое лучшее средство планирования семьи - это контрацепция, которая является также способом предупреждения искусственного прерывания беременности, при этом снижая возможные осложнения аборта, улучшая демографические показатели. Выбор способа предупреждения нежелатель-
terine contraception. Rostov-na-Donu: Izdat. Rostovskogo universiteta. 1990.
[5] Chang C., Howard Ph. Fertil. And Steril. 2010; 3: 274-278.
[6] Petrov Yu.A. Clinical and morphological characteristics and oncological aspects of the use of intrauterine contraceptive devices: avtoref. diss. ...kand. med. nauk. Krasnodar, 1984.
[7] Petrov Yu.A. State of endo-and ectocervix of women using intrauterine contraception. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya. 2016; 6: 7.
[8] Reyniak J.V. Endometrial regeneration After Voluntary Abortion. Obstet. And Gynec. 2005; 2:203-210.
[9] David A. Effect of the Intrauterine contraceptive device on the regeneration of rabbit endometrium. Amer. J. Ob-stet.Gynec. 2012; 4: 473-479.
[10] Moyer D.L. Reaction of guman endometrium to the intrau-terine foreign body. II. Long-term effects on the endome-trial histology and cytology. Amtr. J. Obstet. Gynec. 2009; 1: 66-80.
[11] Ludwig H. Familienplanung Kontrazeption. Sterilisation. Abort. Fortschr. Med. 2008; 1: 721-722.
[12] Derankova E.B., Safronnikova N.R. The state of endome-trium, endo-and ectocervix in women who have stopped using intrauterine contraceptives. Obstetrics and gynecolo-gy. 2003; 3:42-44.
[13] Marin J.M. Modificationes forfologicas endometriales por el endometriales por el empleo de dispositivo intrauterine. Rev. Esp.Obstet. Ginecol. 2008; 254:276-282.
[14] Ermakov A.N. The state of endometrium in intrauterine contraception (literature review). Sinergiya nauk. 2017; 16: 642-652.
[15] Kuznetsova I.V. Modern intrauterine contraception. Ginekologiya. 2012; 4: 62-67.
[16] Radzinskii V.E. Birth control in the modern world. Status Praesens. 2013; 5: 5-9.
[17] Southam S. Induction of subcutaneous tumors in rate by plastic loops and spirals. Amer. J. Obstet. Gynec. 2008; 1: 134-14.
ной беременности осуществляется индивидуально для каждой женщины совместно с акушером-гинекологом и зависит от многих факторов: цены контрацептива, удобства его использования, эффективности, побочных свойств и др. Учитывая все перечисленные факторы, выбор пациентки в большем проценте случаев останавливается на внутриматочной контрацепции (ВМК) [1, 2]. Последняя приобрела наиболее широкое распространение в 60-х годах двадцатого столетия.
Отношение к внутриматочной контрацепции с тех пор сильно изменилось, так как с течением времени происходило усовершенствование внутриматочных средств (ВМС). В настоящее время во всем мире ВМК используют более ста миллионов женщин. В Юго-Восточной и Средней Азии данный метод используют с частотой от 15% до 49%. В странах Европы частота применения внутриматочного противозачаточного
способа колеблется в пределах от 3% до 23%. Достаточно редко используется ВМК в США, частота использования в этой стране составляется около 2%. В России внутриматочная контрацепция применяется достаточно часто - в 33% случаев, опережая другие способы планирования семьи.
Наименее эффективными считаются ВМС первого поколения, во втором поколении данных средств использовалась медь, и их эффективность была выше. Но и в том, и в другом случае внутриматочный контрацептив вызывал осложнение - аномальные маточные кровотечения. ВМС третьего поколения не обладают данным недостатком, за счет местного выделения гормонов дополнительно обладают свойствами гормональных контрацептивов, что повышает их эффективность [3].
Механизм контрацептивного действия, по мнению Ю.А. Петрова, заключается в локальных изменениях эндометрия: перемена концентрации гликогена в слизистой оболочке матки, активности ферментных систем, запаздывание перехода эндометрия в секреторную фазу, что препятствует имплантации зиготы.
Существует много работ, посвященных данному виду контрацепции, так как на сегодняшний день остаются до конца неизученными некоторые морфологические и клинические нюансы применения ВМК, что вызывает споры ученых. В том числе, возникает вопрос о последствиях длительного применения внутриматочных средств (более пяти лет).
Наиболее объективным способом, с помощью которого можно изучить характер и глубину влияния ВМС на эндометрий, является биопсия эндометрия с дальнейшим гистологическим изучением [4].
Мнения о влиянии внутриматочного контрацептива на эндометрий матки различны. Одни исследователи выяснили, что у основной группы женщин (около 90%) патологических изменений в слизистой оболочки матки не происходит. Другими учеными было замечено, что при использовании ВМС происходит изменение сроков созревания эндометрия, а именно наблюдается преждевременный переход его в секреторную фазу. Таким образом, морфология эндометрия у пациенток с ВМК не соответствует дню менструального цикла, происходит это из-за отставания структурного развития слизистой оболочки матки либо вследствие ускорения ее функциональной активности. Также было замечено, что возможно неодновременное превращение железистого компонента и стромы слизистой оболочки матки.
Иностранными исследователями было отмечено, что чаще всего встречается не преждевременный переход эндометрия в секреторную фазу, а, наоборот, запаздывание этого процесса, что наблюдалось в 41,7% случаев. Другие же ученые обнаружили, что оба явления встречаются приблизительно с равной
частотой. С. Chang и соавт. [5] были проведены клинические наблюдения и экспериментальные исследования, в ходе которых обнаружили в 3% случаев пре-децидуальную реакцию эндометрия - морфологическую дифференцировку и биохимическую перестройку клеток стромы.
В зависимости от того, в какой период менструального цикла проводилось исследование, выраженность отставания морфологических изменений была различной. Минимальное отличие от нормы наблюдалось во второй половине менструального цикла (17-19 день). В дальнейшем отставание преобразований в структуре эндометрия нарастало, получив максимальную выраженность к концу цикла.
Подобные изменения в эндометрии происходят на всем его протяжении, а не только в участке непосредственного взаимодействия слизистой оболочки с ВМС. При этом было замечено, что нарушение мор-фофункциональных свойств слизистой оболочки матки носит временный характер. Так при биопсии эндометрия, проведенной спустя 2,5-4 месяца после удаления ВМС, не было замечено каких-либо патологических отклонений.
У 1,6-5,8% пациенток, которые пользовались внутриматочным контрацептивом, наблюдалось фиб-розирование стромы. При этом данный процесс находился в прямой зависимости от срока использования ВМК [6, 7].
В случае введения ВМК после аборта было замечено, что восстановление эндометрия значительно замедляется (в три-четыре раза). Это было доказано зарубежными исследователями J. Reyniak и A. David [8, 9] в клинических наблюдениях и экспериментах на животных. Происходит это вследствие развития острого воспалительного процесса в месте взаимодействия инородного тела с эндометрием, в последующем отмечается развитие фиброзной ткани.
Так же использование внутриматочного контрацептива сопровождается образованием лимфогистио-цитарных инфильтратов у 8-27% женщин, однако клинические проявления имеют только 3,5-19% из них.
Инфильтрация чаще всего возникает в строме эндометрия, реже вокруг желез и вокруг сосудов.
D. Моуег [10] было обнаружено, что характер воспалительного инфильтрата напрямую зависит от того, как долго ВМК находится в полости матки. Самыми первыми на ВМС реагируют нейтрофилы, моноциты и лимфоциты, на протяжении 50 дней количество клеток иммунной системы увеличивается, достигая большего количества в участках контакта ВМК со слизистой оболочкой матки. В дальнейшем вплоть до 200-ого дня в инфильтратах количественно преобладали агранулоциты в 30-35% случаев. Мнения исследователей по поводу проис-
хождения данной инфильтрации различны. Одни считают, что причиной является асептическое воспаление, мнение других сходится на том, что данная реакция - это проявления хронического эндометрита. Но некоторыми авторами подчеркивается тот факт, что в воспалительных инфильтратах не присутствуют плазматические клетки, что, по их мнению, опровергает теорию развития хронического эндометрита при использовании ВМК.
Также известно, что клетки иммунной системы в незначительном количестве могут присутствовать в здоровом эндометрии, поэтому наличие лимфо- и лейкоцитов не может однозначно говорить об инфекции. Еще одним аргументом против теории развития хронического эндометрита у женщин с ВМС является отсутствие характерной клинической картины. Об этом же могут свидетельствовать данные о том, что после извлечения внутриматочного контрацептива спустя 3-4 месяца при биопсии эндометрия упомянутые инфильтраты не обнаруживались. Поэтому большинство авторов считают, что данные воспалительные инфильтраты, вероятнее всего, являются реакцией организма на инородное тело.
Но все же, по разным данным, у 2-18% пациенток с ВМК встречается хроническое воспаление слизистой оболочки матки. Однако, H. Ludwig [11] заметил, что у некоторых женщин воспалительная реакция развивалась вследствие неправильного подбора метода контрацепции. При применении ВМК у женщин не развиваются тяжелые эндометриты, и у таких женщин не выявляется грубых изменений в структуре эндометрия.
Исследователями было замечено, что вероятность развития хронического эндометрита находится в корреляционной зависимости от времени ношения внутриматочного противозачаточного средства и значительно возрастает при использовании ВМК больше 5 лет. При применении данного вида контрацепции более 6-7 лет в эндометрии наблюдаются тяжелые изменения структуры, и извлечение противозачаточного средства представляет определенные трудности.
Но существует другое мнение у Н.Р. Сафронни-ковой [12], которая доказала, что наиболее часто хроническое воспаление слизистой оболочки матки диагностируется в первые 3 года использования ВМК. Российские исследователи считают, что для того, чтобы поставить такой диагноз, как хронический эндометрит, не стоит руководствоваться каким-либо одним признаком. Необходимо учитывать их комплексно, а именно обязательно наличие лим-фоцитарных и плазматических инфильтратов, склероз сосудистых стенок, развитие фиброзной ткани в строме эндометрия.
J.M. Marin [13] было обнаружено, что в участках
длительного контакта эндометрия с внутриматоч-ным контрацептивом в 2,8% случаев наблюдаются атрофические изменения.
Было замечено, что у женщин с ВМК развиваются гиперпластические процессы слизистой оболочки матки. Некоторые авторы указывают на то, что возможной причиной развития данной гиперплазии является снижение воздействия прогестерона на эндометрий, что было обнаружено при исследовании внутренней выстилки матки у женщин до 35 лет, ранее использовавших ВМК [15].
Было установлено, что разрастание эндометрия у пациенток с внутриматочным противозачаточным средством имеет определенные особенности:
- бессимптомность;
- протекает в виде смешанной формы;
- временно;
- хорошо лечится при помощи гормональных контрацептивов.
Также упомянутые гиперплазии могут быть про-лиферативными.
При разрастании внутренней оболочки матки, обнаруженной у женщин, применявших ВМС, умеренно изменился порядок непрямого деления клетки, и уменьшилось количество конденсированных половых хромосом. Для предраковых процессов характерны большая экспрессия перечисленных изменений.
По мнению некоторых авторов, железистые гиперпластические изменения слизистой оболочки матки являются следствием повышения количества эстрогена в крови женщин, использующих внутри-маточные противозачаточные средства, которое наблюдается в результате отсутствия овуляции. Циклы без овуляции у данной группы пациенток встречаются достаточно часто [16].
Развивается ли рак эндометрия у женщин, использующих внутриматочную контрацепцию? Зависит ли риск малигнизации от времени ношения ВМС? Эти вопросы до сих пор остаются спорными и не имеют однозначного ответа. В литературе встречается описание случаев развития рака у пациенток, которые длительно использовали внутрима-точное противозачаточное средство. Однако большинство исследований доказывают обратное. Так S. Southam [17] наблюдал пациенток, 65 из которых носили ВМС на протяжении 20 лет, 401 - 10-15 лет и 442 женщины использовали ВМС 5-10 лет. Ни в одной группе пациенток не было обнаружено ма-лигнизации.
Большинство исследователей связывают невозможность развития рака матки с тем, что эндометрий каждую менструацию, отторгаясь, обновляется, что исключает длительный контакт эндометрия с
ВМС.
Также установлено, что ВМК не приводит к развитию атипической гиперплазии эндометрия.
Таким образом, на сегодняшний день внутрима-точный способ противозачатия стал одним из популярных методов предотвращения нежелательной беременности. Многие женщины опасаются использовать данный метод вследствие развития возможных осложнений. Но большинство исследователей указывают на то, что у основного числа женщин, использующих ВМС наблюдается картина эндометрия без патологических изменений. При биопсии эндометрия могут выявляться воспалительные лим-фолейкоцитарные инфильтраты, зоны атрофии в местах взаимодействия слизистой оболочки с ВМС, фиброзирование стромы, железистая гиперплазия. Риск развития упомянутых изменений выше при увеличении периода применения внутриматочного
контрацептива. Также у женщин, использующих в течение длительного промежутка времени ВМК, возможно развитие хронического воспаления слизистой оболочки матки. Как правило, изменения в эндометрии носят транзиторный характер, что подтверждает их отсутствие при биопсии эндометрия спустя несколько месяцев после извлечения ВМС.
Большинством исследователей доказано, что использование внутриматочных противозачаточных средств не приводит к развитию рака эндометрия. Все вышеперечисленное говорит о том, что при правильном индивидуальном подборе контрацептива, его верном использовании, учитывая необходимость соблюдения временного компонента, применение ВМС можно считать безопасным, однако не стоит забывать о возможных осложнениях, частота которых стала меньше у современных ВМК.
—--—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
