CC BY
38
о ° BY В- This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License 1 https://creativecommons.Org/licenses/by/4.0/
RESEARCH ARTICLE | НАУЧНАЯ СТАТЬЯ 1 ©Kalinkina О.В., 2021
к- i http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-80-85
ч Принята 10.07.2021 | Accepted 10.07.2021
УДК 618.174-085:618.14:615.256.3
EFFECTIVENESS OF AN INTRAUTERINE CONTRACEPTIVE CONTAINING LEVONORGESTREL (MIRENA) IN THE TREATMENT OF HEAVY MENSTRUAL BLEEDING
Kalinkina O.B.
Samara State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation, Samara, Russian Federation
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИМАТОЧНОГО КОНТРАЦЕПТИВА, СОДЕРЖАЩЕГО ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ (МИРЕНЫ) ПРИ ТЕРАПИИ ОБИЛЬНЫХ МЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Калинкина О.Б.
ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», г. Самара, Российская Федерация
Abstract. Levonorgestrel-containing intrauterine system Mirena refers to the first-line therapy of heavy menstrual bleeding (OMC) according to the recommendations of different countries. The efficacy, acceptability, and quality of life of women using Mirena are similar to those in the surgical treatment of abnormal uterine bleeding, including endometrial ablation and hysterectomy. The clinical case presented in this study of the management of a patient with heavy menstrual bleeding allowed us to demonstrate the effectiveness of the levonorgestrel-containing Mirena intrauterine system in OMC. The patient was observed in the consultative polyclinic of the V. D. Seredavin State Medical University. At the initial treatment, she complained of heavy menstruation, decreased performance, weight gain, and periodic increases in blood pressure. After a comprehensive clinical examination, taking into account heavy menstruation, a decrease in the quality of life, as well as the need for contraception, the introduction of the Mirena IUD was recommended. A year after the introduction of the IUD, the patient had amenorrhea. 5 years after the introduction of the Mirena IUD, the patient
Аннотация. Левоноргестрел-содержащая
внутриматочная система Мирена относится к первой линии терапии обильных менструальных кровотечений (ОМК) согласно рекомендациям разных стран. Эффективность, приемлемость и качество жизни женщин при использовании Мирены сходны с таковыми при хирургическом лечении аномальных маточных кровотечений, включая аблацию эндометрия и гистерэктомию. Представленный в данном исследовании клинический случай ведения пациентки с обильными менструальными кровотечениями позволил продемонстрировать эффективность при ОМК левоноргестрел-содержащей внутриматочной системы Мирены. Пациентка наблюдалась в консультативной поликлинике ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина. При первичном обращении предъявляла с жалобы на обильные менструации, снижение
работоспособности, прибавку веса, периодически подъемы АД. После комплексного клинического обследования с учетом обильных менструаций,
developed hot flashes, increased sweating, vaginal dryness, mood swings, sleep disorders, accompanied by an increase in FSH levels. The intrauterine system was removed and a new IUD - Mirena-was installed as a component of menopausal hormone therapy. After 2 months from the beginning of therapy, the complaints were completely stopped, the state of health is satisfactory, dryness in the vagina does not bother. Thus, the use of the LNG - IUD Mirena was effective for the relief of heavy menstrual bleeding, in addition, in women of this age group, it is possible to continue using the levonorgestrel-containing intrauterine system Mirena as a component of menopausal hormone therapy.
Keywords: Heavy uterine bleeding, levonorgestrel, Mirena.
REFERENCES
[1] Andreeva E.N., Sheremeteva E.V. Copious menstrual bleeding: diagnosis and management of a woman in 2019. Akusherstvo i ginekologiya. 2019; 5: 1-6.
[2] Andreeva E.N. Abundant menstrual bleeding: a modern approach to the problem and ways to solve it. Problemy' reprodukcii. 2015; 21(6): 39-47.
[3] Shabaan M.M., Zakherah M.S., El-Nashar S.A., Sayed G.H. Levonorgestrel-releasing intrauterine system compared to low dose combined oral contraceptive pills for idiopathic menorrhagia: A randomized clinical trial. Contraception. 2011; 83: 48-54.
[4] Sayed G.H., Zakherah M.S., El-Nashar S.A., Shaaban M.M. A randomized clinical trial of a lcvonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fi broid-related menorrhagia. International Journal of Gynecology Obstetrics. 2011; 112: 126-130.
[5] Lukes A.S., Moore K.A., Muse K.N., Gersten J.K., Hecht B.R., Edlund M. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: A randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology. 2010; 116(4): 865-875.
[6] Prilepskaia V.N., Tagieva A.V. Hormonal intrauterine releasing - system "Mirena" // Russkij medicinskij zhurnal. 2006; 1: 13.
[7] Nilsson C.S., Lahteenmaki P.L.A., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine device. Fertility and Sterility. 1984; 41(1): 52-55.
снижения качества жизни, а также необходимости контрацепции было рекомендовано введение ВМС Мирена. Через год после введения ВМС у пациентки наступила аменорея. Через 5 лет после введения ВМС Мирены у пациентки появились приливы, повышенная потливость, сухость во влагалище, перепады настроения, нарушения сна, сопровождавшийся повышением уровня ФСГ. Произведено извлечение внутриматочной системы и установка новой ВМС-Мирены - как компонента менопаузальной гормональной терапии. Через 2 месяца от начала терапии жалобы полностью купировались, самочувствие удовлетворительное, сухость во влагалище не беспокоит. Таким образом, использование ЛНГ - ВМС Мирены было эффективным для купирования обильных менструальных кровотечений, кроме того, у женщин данной возрастной группы возможно дальнейшее использование левоноргестрел-содержащей
внутриматочной системы Мирены как компонента менопаузальной гормональной терапии.
Ключевые слова: Обильные маточные кровотечения, левоноргестрел, Мирена.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
[1] Андреева Е.Н., Шереметева Е.В. Обильные менструальные кровотечения: диагностика и ведение женщины в 2019 году // Акушерство и гинекология. 2019. № 5. С. 1-6.
[2] Андреева E.H. Обильные менструальные кровотечения: современный подход к проблеме и пути ее решения // Проблемы репродукции. 2015. Т. 21, № 6. С. 39-47.
[3] Shabaan M.M., Zakherah M.S., El-Nashar S.A., Sayed G.H. Levonorgestrel-releasing intrauterine system compared to low dose combined oral contraceptive pills for idiopathic menorrhagia: A randomized clinical trial // Contraception. 2011. Vol. 83. P. 48-54.
[4] Sayed G.H., Zakherah M.S., El-Nashar S.A., Shaaban M.M. A randomized clinical trial of a lcvonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fi broid-related menorrhagia // International Journal of Gynecology Obstetrics. 2011. Vol. 112. P. 126-130.
[5] Lukes A.S., Moore K.A., Muse K.N., Gersten J.K., Hecht B.R., Edlund M. et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: A randomized controlled trial // Obstetrics and Gynecology. 2010. Vol. 116(4). P. 865-875.
[6] Прилепская В.Н., Тагиева А.В. Гормональная внутриматочная рилизинг - система «Мирена» // Русский медицинский журнал. 2006. № 1. С. 13.
[7] Nilsson C.S., Lahteenmaki P.L.A., Luukkainen T. Ovarian function in amenorrheic and menstruating users of a levonorgestrel-releasing intrauterine
[8] Sturridge F., Guillebaund J., Gynaecological aspects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1997, 104, 3, 285-289.
device // Fertility and Sterility. 1984. Vol. 41(1). P. 52-55.
[8] Sturridge F., Guillebaund J., Gynaecological aspects of the levonorgestrel-releasing intrauterine system. Brit. J. Obstet. Gynaecol., 1997, 104, 3, 285-289.
Kalinkina O.B.- SPIN ID: 1260-6181; ORCID ID: 0000-0002-1828-3008
Research interests, number of main publications: obstetrics and gynecology, more than 163 publications have been published, including 11 in SCOPUS, 59 in the higher attestation Commission, and 98 in conference proceedings.
Калинкина О.Б. — SPIN ID: 1260-6181; ORCID ID: 0000-0002-1828-3008
Сфера научных интересов, количество основных публикаций: акушерство и гинекология, опубликованы более 163 публикаций из них в СКОПУС 12, 59 в ВАК и 98 в материалах конференций.
For citation: Kalinkina O.B. EFFECTIVENESS OF AN INTRAUTERINE CONTRACEPTIVE CONTAINING LEVONORGESTREL (MIRENA) IN THE TREATMENT OF HEAVY MENSTRUAL BLEEDING // Medical & pharmaceutical journal "Pulse". - 2021. - №7. Vol. 23. - С. 80-85. Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-80-85.
Для цитирования: Калинкина О.Б. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВНУТРИМАТОЧНОГО КОНТРАЦЕПТИВА, СОДЕРЖАЩЕГО ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛ (МИРЕНЫ) ПРИ ТЕРАПИИ ОБИЛЬНЫХ МЕНСТРУАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ // Медико-фармацевтический журнал "Пульс". - 2021. - №7. Т. 23. - С. 80-85 Doi: http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2686-6838-2021-23-7-80-85.
Введение. ЛНГ-ВМС Мирена относится к первой линии терапии обильных менструальных кровотечений (ОМК) согласно рекомендациям разных стран. Эффективность, приемлемость и качество жизни при использовании ЛНГ-ВМС сходны с таковыми при хирургическом лечении АМК, включая аблацию эндометрия и гистерэктомию (1-А) [1].
Цель исследования. Доказать эффективность внутриматочного контрацептива, содержащего левоноргестрел (Мирены) при терапии обильных менструальных кровотечений.
Материалы и методы. Были изучены результаты обследования и лечения пациентки С., 42 лет, которая наблюдалась в консультативной поликлинике ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина. При первичном обращении предъявляла с жалобы на обильные менструации, снижение работоспособности, прибавку веса + 5 кг, периодически подъемы АД до 150/90 мм. рт. ст. Было проведено подробное изучение анамнеза, объективное исследование с определением пульса, артериального давления, а также вычислением индекса массы тела, изучение гинекологического статуса пациентки, ультразвуковое исследование органов малого таза. Проведен клинический анализ крови, исследование уровня гормонов в сыворотке крови.
Результаты и обсуждение. При сборе анамнеза выявлено: Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярные, по 6-7 дней, через 25-26 дней, обильные всегда, безболезненные. Беременности четыре: два самопроизвольных выкидыша на ранних сроках, далее своевременные самопроизвольные роды, один аборт, б/о. Беременность не планирует, использует календарный метод. Наблюдается по поводу миомы матки: два межмышечных узла по задней стенке диаметром 1,5 и 2,0 см, без динамики. Два года назад выполнено РДВ по поводу полипа эндометрия. Месяц назад повторное РДВ по поводу полипа эндометрия. Очередная менструация после РДВ - обильная. Объективно: Рост 170 см вес 92 кг ИМТ - 31,14.
Молочные железы симметричные, округлой формы, мягко-эластической
консистенции при пальпации, безболезненные, выделений из сосков нет. Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, узловые образования не определяются. Признаков расширения подкожных вен нижних конечностей не выявлено. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно, слизистая влагалища бледно-розовая, выделения слизистые, влагалище рожавшей. Шейка матки цилиндрическая, чистая. Пальпация матки и
придатков безболезненная, объемных
образований не выявлено.
При обследовании: Гемоглобин - 104 г/л, в биохимическом анализе крови железо - 10 мкмоль/л, ферритин - 18 мкг/л. Гормональный статус без особенностей (ЛГ, ФСГ, Тестостерон, ТТГ, Пролактин соответствуют референсным показателям). УЗИ малого таза: матка 5.8 х 5,5 х 5,1 см. По задней стенке межмышечный узел 2,1 х 2,2 см, по задней стенке межмышечный узел 1,5 х 1.7 см. М-эхо 6 мм. Левый яичник 2,1 х 2,4 х 2,0 см, фолликулы до 5 мм, правый 2,0 х 2.2 х 2,2 см, фолликулы до 5 мм. Заключение: миома матки. Диагноз: N92.0 - Обильные менструации при регулярном цикле. Миома матки интрамуральная. Латентный дефицит железа
Рекомендации: с учетом обильных менструаций, снижения качества жизни, а также необходимости контрацепции было
рекомендовано введение ВМС Мирена, прием препаратов железа. Для подбора КОК есть ограничения: избыточная масса тела (категория 2 по ВОЗ), артериальная гипертензия до 150/90 мм рт ст (категория 3 по ВОЗ). Даны рекомендации по коррекции массы тела, контроль АД.
В течение месяца после введения ВМС Мирена - ациклические кровянистые выделения различной степени интенсивности. При ультразвуковом исследовании - фолликулярная киста правого яичника 3,0 х 2,5 см. Рекомендовано динамическое наблюдение.
На контрольном визите через 3 месяца по данным УЗИ органов малого таза - яичники с мелкими фолликулами, данных за функциональную кисту нет. При анализе менструального календаря на 2-м и 3-м месяцы отмечено укорочение длительности менструаций до 4 дней, значительно менее обильные. Гемоглобин 114 г/л, показатели железа и трансферрина в норме.
Через 8 месяцев после введения ВМС Мирена менструации ежемесячные в виде скудных выделений в течение 1-2 дня. Через год - аменорея.
Ежегодное наблюдение, контроль УЗИ органов малого таза (размеры миоматозных узлов стабильны), маммография - БШЛВ8 1.
Через 5 лет после введения ВМС (47 лет) появились приливы, повышенная потливость, сухость во влагалище, перепады настроения, нарушения сна. ФСГ составил 94.3 Ед/л, в биохимическом анализе крови дислипидемия. Обнаружено снижение уровня витамина Б до 19.7
нг/мл, по данным денситометрии поясничного отдела позвоночника и бедренной кости снижения костной плотности не выявлено. Был назначен аквадетрим в дозе 100 капель в неделю в течение 2 мес под контролем уровня витамина Д. С учетом полученных данных и жалоб пациентки был назначен эстрадиол в парентеральной форме, а также эстриол местно во влагалище длительно. Произведено извлечение ВМС и установка новой ВМС-Мирена - как компонента МГТ. Через 2 месяца от начала терапии жалобы полностью купировались, самочувствие удовлетворительное, сухость во влагалище не беспокоит, в связи с чем была отменена местная терапия эстриолом. По данным УЗИ малого таза матка 5.6 х 5,2 х 4,9 см. По задней стенке межмышечно-субсерозный узел 2,0 х 1,8 см, по задней стенке межмышечный узел 1,3 х 1.4 см. М-эхо 3 мм. В полости матки ВМС, расположена правильно. Яичники не увеличены (объем до 3 мм), без фолликулов. По данным биохимического анализа крови - положительная динамика в липидном профиле. Уровень витамина Б составил 53 нг/мл (целевой уровень). Рекомендовано продолжить трансдермальную терапию эстрадиолом, прием витамина Б в поддерживающей дозе 30 капель в неделю, динамическое наблюдение гинеколога.
Подход к выбору определенной лекарственной терапии при ОМК должен зависеть от предпочтений пациентки и строго придерживаться персонифицированной
медицины [2].Причем выбор вида гормональной терапии должен быть обусловлен эффективностью его для купирования основных последствий ОМК, в частности, сидеропенического синдрома. Не все виды терапии, даже снижающие объем кровопотери, будут эффективны для нормализации гематологических показателей. Важно отметить, что снижение кровопотери до 50% может не нормализовать показатели метаболизма железа (гемоглобин, гематокрит и ферритин). В двух исследованиях, сравнивающих ЛНГ-ВМС с КОК, содержащим ЛНГ 150 мкг/ЭЭ 30 мкг (21/7 режим) более 12 месяцев, уровни гемоглобина и ферритина значительно увеличились при использовании ЛНГ-ВМС (снижение объема кровопотери на 87,4%), но не при применении КОК (снижение объема кровопотери на 35,0%) [3, 4]. Не было отмечено положительной динамики в уровне гемоглобина и ферритина и в другом плацебо-контролируемом исследовании,
оценивающем эффективность транексамовой кислоты в снижении менструальной кровопотери на протяжении 6 циклов, несмотря на значительное сокращение кровопотери (снижение среднего объема кровопотери на 40,0%) [5].
ВМС Мирена — это пластиковое внутриматочное средство, с резервуаром диаметром 2,8 мм, который содержит 52 мг левоноргестрела, расположенного вокруг вертикального стержня в виде муфты. Резервуар покрыт полидиметилсилоксановой мембраной, которая регулируюет и поддерживает скорость выделения левоноргестрела до 20 мкг в сутки. Таким образом обеспечивается постоянное воздействие малых доз левоноргестрела на эндометрий [6].
Левоноргестрел (ЛНГ),котроый
выделяется из резервуара Мирены, попадает в полость матки, оттуда через капиллярную сеть в базальном слое эндометрия мигрирует в системный кровоток и органы-мишени половых гормонов, но доза ЛНГ настолько мала, что вероятность системных побочных реакций минимальна, практически отсутствует Рекомендуемый срок использования составляет 5 лет, после чего Мирена должна быть удалена и заменена новой. Преимуществом Мирены является мощное антипролиферативное воздействие на эндометрий при отсутствии системного эффекта.
Высокий контрацептивный эффект Мирены достигается несколькими механизмами, такими, как влияние на цервикальную слизь, воздействие на эндометрий, на гипоталамо -гипофизарную систему, заключающееся в торможении секреции лютеинизирующего гормона в середине менструального цикла [6].
Воздействие левоноргестрела на цервикальную слизь не является основным контрацептивным механизмом ЛНГ-ВМС, хотя уменьшение ее количества и изменения структуры вполне могут затруднять прохождение сперматозоидов в полость матки. При использовании Мирены изменения в гипоталамо-гипофизарной системе незначительны: слабо выраженное торможение секреции ЛГ в середине менструального цикла и нарушение процессов овуляции и регрессии желтого тела. Влияние левоноргестрела на функцию яичников зависит от уровней гормона в плазме крови, которые различны у каждой пациентки [6].
Основным воздействием Мирены является подавление роста эндометрия. Отмечается его атрофия, строма подвергается децидуальной трансформации, слизистая оболочка становится тонкой, а эпителий приобретает черты однослойного. За счет высокой концентрации прогестагена
левоноргестрела в эндометрии происходит торможение его пролиферации, снижение чувствительности к эстрадиолу. В этом заключаются основные антиэстрогенный и антимитотический эффекты Мирены. Реализация их происходит через прямое влияние высоких концентраций левоноргестрела на эстрогеновые рецепторы в эндометрии. При использовании прогестерона атрофические процессы эндометрия выявлены в 69% случаев, а секреторные изменения наблюдались у 31% женщин. Левоноргестрел не подвергается такому быстрому превращению в эндометрии, как прогестерон, поэтому оказывает более выраженное местное действие. Внутриматочное высвобождение левоноргестрела приводит к атрофическим процессам эндометрия независимо от наличия или отсутствия овуляции в яичниках [7]. Большинство исследователей считают данные изменения эндометрия наиболее важным механизмом контрацептивного и лечебного действия данного средства. Использование Мирены обычно не сопровождается выраженными побочными реакциями.
Самый распространенный побочный эффект Мирены, проявляющийся в впервые три месяца её использования - это возникновение ациклических скудных кровянистых выделений из половых путей, как и наблюдалось в описываемом клиническом случае. Но при дальнейшем её использовании этот побочный эффект купируется. При сравнении менструальных циклов у женщин с ЛНГ-ВМС и с ВМС <^оуа-Т» обнаружено, что в первые два месяца продолжительность менструального кровотечения и ациклических скудных кровянистых выделений значительно выше на фоне применения Мирены, но уже к третьему и четвертому месяцу эти различия исчезали, а через пять месяцев количество дней менструальных и ациклических кровотечений в группе с Миреной резко снизилось по сравнению с группой использовавших ВМС <^оуа-Т» [6]. Более чем у 10% женщин через пять месяцев после введения Мирены наступает аменорея, обусловленная атрофией эндометрия вследствие местного
воздействия левоноргестрела, но не нарушения функции яичников [8]. Многие авторы считают не приемлемым использование термина «аменорея» для обозначения отсутствия менструаций на фоне использования ЛНГ-ВМС в виду того, что аменорея в данном случае является симптомом, а не заболеванием, и может расцениваться как терапевтический эффект данного метода контрацепции. Выявлено значительное
уменьшение объема менструальной кровопотери на фоне применения Мирены по сравнению с характером менструации до введения ВМС или в сравнении с менструациями на фоне медьсодержащих средств [7]. По данным ретроспективного исследования объем менструальной кровопотери уменьшался на 6275% в течение первых трех месяцев у всех женщин (у пациенток с меноррагией - на 86%) и на 96% - через год применения ЛНГ-ВМС [6]. Механизм снижения объема менструальной крови на фоне ЛНГ-ВМС объясняют уменьшением степени повреждения и васкуляризации эндометрия, снижением уровня простагландинов и факторов фибринолитической активности, торможением пролиферативных процессов в эндометрии и развитием в последующем его атрофии. Наиболее целесообразно применение ЛНГ-ВМС у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и молочных желез, а также при
дисменореях, предменструальном синдроме, меноррагии, анемии.
Возможно использование ЛНГ-ВМС Мирены как микродозированного гормонального гестагенного компонента при заместительной гормональной терапии совместно с эстрогенами. Критериями выбора показаний для применения ЛНГ-ВМС у женщин в пременопаузе в качестве гестагенного компонента заместительной гормональной терапии является наличие симптомов климактерического синдрома, ановуляция и олигоменорея. В этих случаях преимуществом этого средства является отсутствие менструальных реакций и системных побочных явлений [6]. В данном клиническом случае продемонстрировано использование Мирены и как компонента прогестагенной защиты эндометрия при проведении МГТ.
Выводы. Данный клинический случай ведения пациентки с обильными менструальными кровотечениями позволил продемонстрировать эффективность при ОМК ЛНГ-ВМС Мирены. Отсутствие системного влияния на организм пациентки, мощный пролиферативный эффект и возможность использования Мирены как компонента прогестагенной защиты эндометрия при проведении МГТ делают перспективным использование Мирены у женщин в различные возрастные периоды.
Corresponding Author: Olga B. Kalinkina, doctor of medical Sciences, professor of obstetrics and gynecology chair number 1 of «Samara State Medical University», Samara, Russian Federation
E-mail: maiorof@mail.ru
Ответственный за переписку: Калинкина Ольга Борисовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» г. Самара, Российская Федерация
E-mail: maiorof@mail.ru
