Онкологическая заболеваемость населения Нижегородской области с позиций концепции предотвратимой смертности Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»



А.Н. Денисенко,

к.м.н., главный врач, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Нижегородской области «Городская больница № 35» г. Нижнего Новгорода, г. Нижний Новгород, Россия, arkdenisenko@yandex.ru

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ С ПОЗИЦИЙ КОНЦЕПЦИИ ПРЕДОТВРАТИМОЙ СМЕРТНОСТИ

УДК 616-006

Денисенко А.Н. Онкологическая заболеваемость населения Нижегородской области с позиций концепции предотвратимой смертности (ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 35» г. Нижний Новгород, Россия)

Аннотация. Концепция предотвратимой смертности позволяет оценить резервы здравоохранения и определить приоритеты в отношении совершенствования деятельности онкологической службы региона. Нижегородская область стабильно относится к регионам с высокой заболеваемостью злокачественными новообразованиями (ЗНО) и смертностью населения от онкологических заболеваний.

Поэтому автор, используя данные общероссийского исследования, провёл сравнительную оценку показателей заболеваемости, смертности, одногодичной летальности, ранней выявляемости ЗНО основных локализаций для Нижегородской области.

Применение кластерного метода позволило определить позиции области среди других регионов Российской Федерации как по общим показателям онкологической заболеваемости, так и по наиболее значимым видам онкологической патологии.

Проведённый анализ позволяет запланировать дифференцированные мероприятия в программах первичной, вторичной и третичной профилактики онкологических заболеваний, направленные на снижение и предотвращение смертности от ЗНО конкретных локализаций.

Ключевые слова: злокачественные новообразования, предотвратимая смертность, показатели, онкологическая служба.

На современном этапе развития онкологии всё большее признание получает концепция предотвратимой смертности, т.е. смертности, предотвратимой возможностями современной медицины и здравоохранения [1]. В рамках концепции в отношении управляемых факторов, находящихся в сфере здравоохранения, рассматриваются три уровня, по-воляющих минимизировать потери от злокачественных новообразований НО). Это: уровень профилактики, направленный в основном на минимизацию поведенческих факторов риска, уровень своевременной диагностики и уровень адекватного лечения с использованием всех возможностей современной медицины, доступных на уровне конкретной страны [2].

При этом в отношении злокачественных новообразований (ЗНО) считается общепризнанным, что жизненный прогноз определяется именно их ранней диагностикой (второй уровень), разумеется, при условии проведения адекватного своевременного лечения (третий уровень) [3, 4].

Целью исследования было изучить особенности заболеваемости населения Нижегородской области злокачественными новообразованиями и показатели, влияющие на предотвратимость смертности, для определения

© А.Н. Денисенко, 2017 г.

приоритетов развития онкологическом службы региона.

В Нижегородской области, невзирая на реализацию ряда целевых медико-социальных программ, в течение многих лет уровни заболеваемости и смертности от ЗНО превышают как среднероссийские, так и по Приволжскому федеральному округу (ПФО) [5].

Так, первичная заболеваемость ЗНО в 2014 г. составила по области 445,3 на 100 000 населения, что существенно превышает аналогичный показатель как по РФ (388,0 на 100 000 человек населения), так и по ПФО (405,7) [6]. Та же тенденция прослеживается как среди мужского, так и женского населения (по мужскому населению Нижегородской области - 434,7 на 100 000 чел. населения, по РФ - 383,3, по ПФО -412,9; по женскому населению - 454,2; 392,1 и 399,5 соответственно.

Совокупный показатель распространенности ЗНО в регионе составил в 2014 г. 2602,8 на 100 000 населения, в то время как по России - 2252,4, по ПФО - 2214,0.

Смертность от ЗНО по Нижегородской области в 2014 г. составила 227,1 на 100 000 человек населения, в то время как по РФ - 199,5, по ПФО - 191,2 на 100 000 населения [6, 7].

Этим определяется целесообразность предпринятого исследования, позволяющего сопоставить показатели заболеваемости и смертности от ЗНО с показателями ранней диагностики ЗНО (показатель второго уровня) при этом выявление на I и II стадиях свидетельствовали о благоприятном, на III и IV стадиях - о неблагоприятном жизненном прогнозах. Летальность на первом году с момента установления диагноза была использована как индикатор эффективности лечения (предотвратимость на 3-м уровне). Анализ был проведён как для ЗНО в целом, так и для ряда наиболее распространённых локализаций ЗНО. Результаты могли быть использованы для определения приоритетов дальнейшего развития онкологической службы.

Разумеется, в число факторов, влияющих на предотвратимость онкологической смертности, помимо медицинских, входит широкий спектр факторов, от социально-экономических до генетических, поэтому полученные результаты носят оценочный характер.

Методы. В качестве основных классификационных признаков были использованы уровни заболеваемости и смертности, приведенные в сборнике «Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) » (2015) [7]. Было определено статистическое среднее и стандартное отклонение по всей совокупности российских регионов, что позволило выделить регионы с высокими, низкими и средними значениями показателей. Далее были использованы данные кластерного анализа как для злокачественных новообразований в целом, так и для их основных локализаций. В расчетах были использованы показатели онкологической заболеваемости и смертности, имеющие достаточно высокую взаимосвязь (коэффициент ранговой корреляции составил 0,5-0,7 в популяции), а также выявляемости на I и II стадиях и летальности на первом году с момента установления диагноза. Это позволило провести оценку положения Нижегородской области среди территорий России и определить приоритетные направления наращивания усилий здравоохранения региона по тем локализациям ЗНО, где у здравоохранения имеются управляемые резервы по предотвращению и снижению смертности. Для корректности анализа все данные приведены за 2014 год.

Результаты. В целях получения наглядной интегральной картины по позиции области на фоне других российских регионов полученные результаты были нанесены на матрицу. Каждый из девяти кластеров в свою очередь был разделён на 9 зон по состоянию выявляемости ЗНО на I и II стадиях и по летальности на первом году с момента установления диагноза (рис. 1).

НВ СВ ВВ

НЛ А В С

СЛ Э Е F

ВЛ О J I

Рис. 1. Внутренняя структура кластера

Условные обозначения: выявляемость на I и II стадиях -НВ - низкая, СВ - средняя, ВВ - высокая; летальность на первом году с момента установления диагноза -НЛ - низкая, СП - средняя, ВЛ - высокая.

Как видно из рисунка, оптимальным является сочетание ВВ - ВП (квадрант С), наиболее неблагоприятным - НВ - ВП (квадрант G). Соответственно, актуализация ресурсов здравоохранения обеспечивает тренд показателей между этими квадрантами через промежуточные значения. При этом эффективные диагностические мероприятия предлагают траекторию через квадранты J, I, F, а лечебные технологии - через квадранты D, А, В.

Результаты были внесены на общую матрицу состояний (рис. 2).

По общим показателям Нижегородская область как по мужскому, так и по женскому населению относится к наиболее многочисленному центральному пятому кластеру, в который вошли 16 регионов в мужской и 15 регионов - в женской популяции со средними по стране уровнями заболеваемости. Однако, имея по области показатель летальности на первом году с момента установления диагноза в 2014 г. 29,3%, регион относится к числу регионов с высокой летальностью (29,1% и выше). Ключевой проблемой является показатель выявляемое™ ЗНО на I и II стадиях, который в области находится на более низких значениях (48,3%), по сравнению как со средним по РФ (52,0%), так и по ПФО (51,4%).

Аналогичная ситуация (47,8% - 53,5%) наблюдается по мужскому населению в Забайкальском округе, Ивановской, Рязанской, Тверской, Ярославской областях, а по

женскому - в Астраханской, Кировской, Костромской, Орловской и Тверской областях.

Для уточнения сочетания факторов и выявления резервов здравоохранения по снижению потерь от ЗНО были проанализированы аналогичные показатели по таким часто встречающимся локализациям, как ЗНО органов дыхания, пищеварения, мужских и женских половых органов и мочевых путей и молочной железы у женщин.

По ЗНО органов дыхания регион находится в шестом кластере в числе регионов со средней по России заболеваемостью (54,767,8 на 100000) и средней смертностью (45,6-59,9 на 100000).

Интенсивность окраски фона отражает нарастание негативных тенденций в сочетании выбранных критериев заболеваемости и смертности.

При этом в регионе достигнута выявляемость ЗНО в I и II стадиях (38,0%), что соответствует высокому уровню по России (30,2% и выше для мужчин и 28,7% и выше для женщин), что и позволило добиться снижения летальности на первом году с момента установления диагноза до 29,9%, что соответствует средним показателям по России (14,0% - 22,6% для мужчин и 45,6% - 54,9% для женщин).

Однако ситуация с выявляемостью ЗНО органов пищеварения в регионе менее благоприятная - показатель находится на низком уровне - 20,4% (что соответствует градациям 26,3% и ниже (мужчины) и 27,6% и ниже (женщины).

Петальность на первом году с момента установления диагноза находится на среднем уровне (41,6%), и область входит в число 11 регионов с показателями в интервале 41,3%-49,3% (мужчины) и 37,7% - 44,3% (женщины).

При этом если по женскому населению регион находится в пятом кластере со средними показателями заболеваемости и смертности, то по мужскому - только в восьмом -«высокая заболеваемость (87,3 и выше на 100000) - среднероссийская смертность (56,2-68,3 на 100000)».

5Б

Низкая заболеваемост ь Средняя заболеваемост ь Высокая заболеваемость

НВ СВ ВВ НВ СВ ВВ НВ СВ ВВ

Низкая смертность НЛ

СЛ 1 2 3

ВЛ

Средняя смертность НЛ

СЛ 4 ОП(Ж) 5 6 ОД(М) ОД(Ж)

ВЛ МП(М) МП(Ж) ОЗ(М) ОЗ(Ж) ПО(Ж) ПО(М)

Высокая смертность НЛ

СЛ 7 ОП(М) 8 9

ВЛ РМЖ

Степень взаимозависимости регионального распределения заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований половых органов (как мужских, так и женских) оказалась ниже, нежели в случае новообразований органов дыхания и пищеварения, однако достаточно существенной, о чем свидетельствуют коэффициенты ранговой корреляции, составившие 0,6 в мужской и 0,5 - в женской популяции. Известно, что заболеваемость от злокачественных новообразований мужских половых органов на 95% определяется раком предстательной железы (С61 по МКБ-10), а женских - на 97% определяется тремя локализациями - шейка матки (С53), тело матки (С54) и яичник (С56), поэтому анализ проведён по этим локализациям.

По женскому населению регион находится всё в том же центральном пятом кластере

Рис. 2. Позиции Нижегородской области по заболеваемости, смертности, выявляемости и летальности в течение 1-го года ЗНО различных локализаций на матрице состояний

Условные обозначения: (М) - мужчины, (Ж) - женщины; ОЗ - общая заболеваемость ЗНО, ОД - ЗНО органов дыхания, ОП - ЗНО органов пищеварения, ПО - ЗНО половых органов, МП - ЗНО мочевых путей, РМЖ - рак молочной железы у женщин.

со средними показателями заболеваемости и смертности.

Однако по мужскому населению Нижегородская область находится в шестом кластере «среднероссийская заболеваемость (32,3-45,1 на 100000) - высокая смертность (14,1 и выше на 100000)» (рис. 2). Показатель заболеваемости по региону составил 45,0 на 100 000 населения, смертности - 18,1. При этом низкая выявляемость (38,8%, т.е. менее 40,2%) сочетается с высокой летальностью на первом году с момента установления диагноза (21,0% по региону - группа 13,7% и выше). Иначе говоря, в регионе - низкая предотвратимость по обоим критериям, что свидетельствует о необходимости повышенного внимания к данной группе заболеваний.

При анализе заболеваемости злокачественными новообразованиями мочевых

►

путей в обеих гендерных группах Нижегородская область находится в центральном пятом кластере (среднероссийская заболеваемость (23,5-29,3 на 100000) - среднероссийская смертность (10,6-13,1 на 100000 у мужчин и 8,2-10,6 на 100000 и 2,2-2,9 на 100000 соответственно у женщин).

При этом в регионе имеется неблагоприятное сочетание критериев предотвратимо-сти; так, по раку мочевого пузыря имеется низкая выявляемость на I и II стадиях (55,1%) и высокая летальность на первом году с момента установления диагноза (31,2%), которая почти на 80% превышает аналогичные среднероссийские показатели.

В регионе наблюдается отрицательная динамика по заболеваемости раком молочной железы (2004 г. - 69,7; 2014 г. - 102,5 на 100 000 человек населения, т.е. разница в полтора раза) и отсутствием достоверного снижения смертности за этот период, поэтому данная локализация была подвергнута отдельному анализу. Регион находится в восьмом кластере (рис. 2) и относится к регионам с высокой заболеваемостью (52,6 и выше на 100000 населения). Смертность в регионе составила в 2014 г. 18,6 на 100000 населения (или 33,7 на 100000 женского населения).

Несмотря на средний уровень выявляемо-сти на I и II стадиях - 68,9% (что соответствует среднероссийской градации «средний» -63,9% - 69,8%), в Нижегородской области отмечена высокая летальность на первом году с момента установления диагноза -11,9% при среднероссийской - 7,4%.

Обсуждение. Проведённый анализ позволяет получить некое суммарное наглядное представление о состоянии онкологической заболеваемости в регионе и возможных приоритетах с позиций концепции предотвратимой смертности. Как видно из рис. 2, большинство показателей сгруппировано в пятом кластере, что соответствует средней заболеваемости и средней смертности. Однако, как общие показатели, так

и ЗНО половых органов и мочевых путей тяготеют к нижнему левому квадранту, что является отражением высокой одногодичной летальности при низкой или средней выявля-емости ЗНО. Низкая выявляемость на фоне других регионов России установлена также и для ЗНО органов пищеварения, что сопровождается средней (у женщин) и высокой (у мужчин) смертностью.

Наиболее неблагоприятное сочетание критериев выявлено для ЗНО половых органов у мужчин - по сути, рака предстательной железы (РПЖ), а также рака молочной железы (РМЖ) у женщин. При этом для РПЖ при высокой заболеваемости смертность находится на среднем уровне, а оба управляемых критерия неблагоприятны (низкая выявляемость при высокой одногодичной летальности), а по РМЖ, напротив, при средней заболеваемости имеется высокая смертность, и при средней выяв-ляемости наблюдается высокая одногодичная летальность. Вероятно, это объясняется и тем, что в области недостаточно применяются комбинированные и комплексные методы лечения данных заболеваний (если в целом доля этих методов по области составляет 25,8%, в то время как по России - 31,9%, то для РМЖ -37,6% и 66,9%, а для РПЖ - 14,1% и 38,5% соответственно) [7], что относится в третьему уровню управляемых факторов предотвращения смертности.

Для ЗНО органов дыхания в регионе, напротив, достигнут высокий уровень выявляе-мости, что позволило достичь снижения одногодичной летальности до средних значений по России, однако дальнейшие резервы снижения смертности, по-видимому, в основном находятся в сфере первичной профилактики (первый уровень).

Выводы

1. Потери от онкологических заболеваний в регионе в значительной степени являются предотвратимыми, однако степень этой пре-дотвратимости значительно варьирует в зависимости от локализации.

2. По большинству проанализированных позиций регион находится в пределах среднероссийских показателей заболеваемости и смертности, однако по целому ряду локализаций имеются реальные резервы повышения, предотвратимости потерь, причём они находятся в сфере повышения выявляемости ЗНО и своевременном лечении с применением высокотехнологичных методов.

3. В наибольшей степени резервы по пре-дотвратимости смертности имеются по новообразованиям половых органов и мочевыво-дящих путей, а также раку молочной железы у женщин, т.е. по локализациям, при которых

заболеваемость превышает смертность в 2,33,6 раз.

4. С учётом полученных результатов целесообразна разработка и реализация региональных профилактических программ, прежде всего нацеленных на раннее выявление ЗНО молочной железы, предстательной железы и мочевых путей, а также развитие комплексных и комбинированных методов их лечения.

5. В отношении ЗНО органов дыхания основной акцент в регионе должен быть сделан на управлении первичными рисками в рамках региональных профилактических программ.

Литература

1. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / под ред. Михайловой Ю.В., Ивановой А.Е. - М.: ЦНИИОИЗ, 2006. - 308 с.

2. Сабгайда Т.П., Михайлов А.Ю. Новые подходы к оценке предотвратимой смертности в России. // Народонаселение. № 3 (45) - 2009. - C. 115-122.

3. Сон И.М., Ларичева И.В., Шаманский В.Б., Хасанов Р.Ш., Шакиров К.Т., Габито-ва С.Е. Опыт маршрутизации онкологических больных в Свердловской области и Республике Татарстан // Менеджер здравоохранения. № 10. - 2015 - С. 6-17.

4. Калининская А.А., Алиева Л.М., Иванова А.Е. Предотвратимые потери в связи со смертностью сельского населения // Международный журнал экспериментального образования. 2012. - № 6. - С. 43-44.

5. Денисенко А.Н., Камаев И.А., Леванов В.М. Организационные и информационные аспекты деятельности онкологической службы региона / под общ. ред. проф. И.А. Ка-маева. - Н. Новгород: Изд-во НижГМА. - 2015. - 158 с.

6. Основные показатели здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения Нижегородской области за 2014 год / под ред. А.А. Коновалова, Л.Е. Варёно-вой. Н. Новгород, 2015. - 232 с.

7. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. - 2016. - 250 с.

UDC 616-006

Denisenko A.N. Cancer incidence of Nizhny Novgorod region population from the standpoint of the concept of avoidable mortality (City Hospital N35, Nizhny Novgorod, Russia)

Abstract. The concept of avoidable mortality to evaluate healthcare provisions and identify priorities for improvement of the activity of cancer services in the region. Nizhny Novgorod region is stable is a region with a high incidence of malignant neoplasms and population mortality from cancer. Therefore, the author, using data from nationwide survey, conducted a comparative assessment of morbidity, mortality, one-year mortality, early detection External testing the main locations for the Nizhny Novgorod region.

The cluster method allowed to determine the position of the region among other regions of the Russian Federation as the general indicators of cancer incidence, as well as on the most significant types of cancer. The analysis allows to plan differentiated activities in the primary, secondary and tertiary prevention of cancer programs aimed at reducing and preventing deaths from External testing of specific sites.

Keywords: malignancies, avoidable mortality, indicators, oncology service.