CC BY
91Клиника психических расстройств
УДК: 616.89-02+616.893
Для цитирования: Гранкина И.В., Воробьев Е.С., Смачная Л.В., Каспирович Э.А., Полякова Т.Ю. Онейроидно -кататонический синдром в практике детского психиатра: проблематика, клиническое наблюдение. Омский психиатрический журнал. 2020; 2 (25): 4-7. йог. 10.24411/2412-8805-2020-10205
ОНЕЙРОИДНО-КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО ПСИХИАТРА: ПРОБЛЕМАТИКА, КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
И . В . Гранкина 1 Е . С . Воробьев 2, Л . В . Смачная1, Э .А . Каспирович 1 Т . Ю . Полякова 1
1 Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клиническая психиатрическая больница им. Н.Н. Солодникова»
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Омский государственный медицинский университет»
svarog. у. b@gmail . com
Аннотация
Дифференциальная диагностика эндогенных психозов у детей и подростков остается актуальной проблемой психиатрии, обусловленной завуалированностью психопатологической симптоматики в связи с возрастной незрелостью психических струк-тур.В практической работе детского врача психиатра имеет большое значение своевременная верификация данных психопатологических состояний, определяя правильность терапии пациентов с онейроидно-кататоническим синдром. В данной статье представлен клинический случай, мальчика 13 лет, госпитализированного в детский круглосуточный психиатрический стационар в порядке оказания неотложной помощи, иллюстрирующий динамику развития онейроидно-кататонического синдрома.
Ключевые слова: Шизофрения, дети, острое шизофреноподобное расстройство у детей, онейроид, кататония, оланзапин.
ONEIRIC-CATATONIC SYNDROME IN THE PRACTICE OF A CHILD PSYCHIATRIST: PROBLEMS, CLINICAL OBSERVATION
I. V. Grankina, E.S. Vorobiev, L. V. Smachnaya, E.A. Kaspirovich, T. Yu. Polyakova
Abstract. Differential diagnosis of endogenous psychoses in children and adolescents remains an urgent issue in psychiatry, due to the veil of psychopathological symptoms in connection with the age-old immaturity of mental structures. In the practical work of a child psychiatrist, timely verification of these psychopathological conditions is very important, determining the correctness treatment of patients with oneiric-catatonic syndrome. This article presents a clinical case of a 13-year-old boy hospitalized in a children's round-the-clock psychiatric hospital in the form of emergency care, illustrating the dynamics of the development of the oneiric-catatonic syndrome.
Keywords: Schizophrenia, children, acute schizophrenia-like disorder in children, onyroid, catatonia, olanzapine .
ВВЕДЕНИЕ
Изучение психических расстройств с учетом онтогенетических аспектов занимает важное место в клинической психиатрии . Известно, что юношеский возраст рассматривается как кризо-вый период, в котором наиболее часто развиваются манифестные эндогенные психозы. (Цуцульковская М . Я .1982г . , 1986 г. ; Смулевич А. Б . 2004г.; Бархатова, А. Н.,2005). Дифференциальная диагностика эндогенных психозов у детей и подростков остается актуальной проблемой психиатрии, обусловленной завуалированностью психопатологической симптоматики в связи с возрастной незрелостью психических структур .
В практической работе детского врача психиатра имеет большое значение своевременная верификация данных психопатологических со-
стояний, определяя правильность терапии пациентов с онейроидно-кататоническим синдром
КЛИНИЧЕСКИИ СЛУЧАИ
Иван И
Возраст: 13 лет
Место рождения: Омская обл .
Род занятий: Учащийся общеобразовательной
школы, 7 класс.
Домашний адрес: Омская обл
Госпитализирован в детский круглосуточный
психиатрический стационар в порядке оказания
неотложной помощи
Жалобы при поступлении со стороны матери на наличие у ребенка: заторможенности, отгороженности от окружающих, зрительных и слуховых галлюцинаций, отказа от приема пищи и воды
2.Анамнестические сведения
2.1. Наследственность психопатологически отягощена по линии матери ребенка: у близких родственников диагностированы шизофрения, эпилепсия, умственная отсталость .
2. 2. Семейный анамнез
Ребенок воспитывается в полной многодетной семье. Матери 43 года, образование 9 классов СОШ, в настоящее время не работает. По характеру доброжелательная, спокойная .
Отцу 52 года, образование средне-специальное, в армии служил, работает сварщиком По характеру спокойный, властный
В семье 7-ро детей: двое взрослых детей - дети отца от первого брака, один ребенок взрослый от 1 брака матери, 4-ро совместных детей: мальчики 12-ти и 5-ти лет-здоровы, девочка 8-ми лет- здорова, мальчик 13 лет-пациент Отношения между детьми доброжелательные
2. 3. Анамнез жизни:
Мальчик от пятой беременности, вторых срочных родов Первая беременность у матери закончилась родами, три последующих — медицинским абортом Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания, неоднократного стационарного сохранения Роды физиологическим путем, масса при рождении 3420 г. , длина тела 48 см Родился с асфиксией вследствие однократного обвития пуповиной. Закричал не сразу. Из роддома выписан на 5-ые сутки домой с диагнозом: ишемическое перинатальное поражение ЦНС, синдром возбуждения .
Со слов матери, моторное развитие своевременное, речевое развитие с задержкой: первые слова к 4 годам На первом году жизни у невролога не наблюдался . ДДУ не посещал.
Рос спокойным ребенком, предпочитал игры в одиночестве, любил конструктор «ЛЕГО», мог часами сооружать здания, машины Держался в стороне от детей, к контакту с ними не стремился, в коллективные игры не вовлекался . Обучение в школе начал в возрасте 7-ми лет по общеобразовательной программе. К общению с одноклассниками также не стремился, на переменах предпочитал сидеть за партой, первым в разговор не вступал Учителя характеризовали ребенка следующим образом: «как спокойный, не создающий проблем и справляющийся со школьной программой мальчик» Всегда отмечалась сверхценность увлечений, так с 2013 г ребенок стал увлекаться динозаврами, много о них читал, собирал фигурки динозавров, позже стал высказывать мысли о том, что считает себя динозавром, издавал характерные для животного звуки, копировал движения тиранозавра, перестал откликаться на свое имя, однако, по просьбе родителей помогал по хозяйству, все действия совершал в образе динозавра Родители считали это затянувшейся игрой Продолжал посещать
занятия в школе, успеваемость оставалась прежней, несмотря на то, что ребенок перестал давать устные ответы на уроках В 2014 году обращались к неврологу в областную клиническую больницу города Омска, со слов матери неврологом было рекомендовано обратиться за консультацией к врачу-психиатру, в то время к психиатру не обращались по причине несогласия отца мальчика
Анамнез заболевания: мать считает, что состояние ребенка резко ухудшилось 21 03 2018 года после бессонной ночи, мальчик стал говорить матери, что видит у себя на теле червей, пытался пинцетом вытаскивать их личинки из своих глаз Утверждал, что видит, как по всему его телу ползают черви, при этом был тревожным, боялся наступать на ноги, заявлял, что когда он наступает на свои ноги, то чувствует как из него вылезают черви Постоянно мыл руки и лицо, объяснял это тем, что смывает червей .
В течение последующих двух дней состояние оставалось прежним, затем стал говорить матери, что слышит голоса умерших дедушек и бабушек, которые якобы просят его помочь им выйти из могил Поведением обнаруживал наличие страхов, боялся ходить в туалет, начал высказывать мысли, о том что у него появились пластины в голове, при этом постоянно держался за голову руками На протяжении всего времени мальчик поддерживал контакт только с матерью, с остальными членами семьи не общался
23. 03.2018 года обратились к врачу-психиатру диспансерного отделения для детей, направлен на госпитализацию в детский круглосуточный стационар в порядке оказания неотложной помощи
3.Соматическое состояние на момент поступления.
Общее состояние удовлетворительное Кожные покровы чистые Зев спокоен Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца отчетливые, ритм правильный. Живот мягкий, при пальпации безболезненный Стул, мочеиспускание не нарушены. АД 100/70 мм рт . ст. Пульс 74 удара в минуту, удовлетворительных качеств .
4.Неврологическое состояние на.момент.поступления..
Очаговых и менингеальных знаков нет Голова обычной формы и размеров Лицо симметричное Глазные щели равномерные Движения глазных яблок в полном объеме Сухожильные рефлексы оживлены, без разницы сторон Статика и моторика не нарушены Патологических знаков нет
5. Психическое состояние.
При поступлении в стационар ребенок в сознании, ориентировка в собственной личности сохранена Дезориентирован в текущем времени,
месте пребывания Контакт малопродуктивный, сидел опустив голову вниз, на вопросы отвечал после продолжительных пауз тихим голосом По просьбе верно называл свое имя Во время беседы утверждал, что находится дома Периодически начинал моргать, отмечалось обильное слюноотделение На другие вопросы не отвечал, был загружен болезненными переживаниями Фон настроения был снижен. Определить уровень интеллекта и памяти не представлялось возможным по психическому состоянию С учетом клинической картины, определяющейся острой психопродуктивной симптоматикой в лечении была назначена нейролептическая терапия раствором галоперидола 5 мг в сутки (2. 5мг х 2 р .д,) в/м с коррекцией тригексифени-дилом 4мг/с
В динамике наблюдения в первые сутки в утренние часы психическое состояние средней степени тяжести, загружен болезненными переживаниями, на вопросы не отвечал, лежал в кровати с закрытыми глазами, по просьбе глаза открывал Во время завтрака ел мало, выпил около 150 мл воды, сохранялось обильное слюнотечение
В вечернее время первых суток психическое состояние тяжелое, осмотрен в постели лечащим врачом совместно с дежурным реаниматологом, на обращенную речь не реагировал, глаза не открывал, отмечался повышенный тонус мышц верхних конечностей, при попытке изменить положение тела, сохранял приданную телу позу, «застывал» Отмечались симптомы: воздушной подушки, восковой гибкости Утратил глотательный рефлекс, перестал самостоятельно мочиться В соматическом статусе отмечалось повышение t тела до 38 градусов, повышение АД до 130/80мм.рт. ст., сохранялось обильное слюноотделение По тяжести состояния, после совместного осмотра был переведен в ПИТ ОКПБ, где начал получать инфузионную терапию глю-козо-солевыми растворами, ноотропами, витаминами группы В, назначались гормональные препараты Питание пациента осуществлялось энтерально через назогастральный зонд, мочевой пузырь был катетеризован Нейролептическая терапия была отменена для дифференциальной диагностики со злокачественным нейролептическим синдромом В динамике наблюдения в реанимационном отделении в течение последующих восьми суток психическое состояние оставалось тяжелым, продуктивному контакту практически был не доступен, не реагировал на обращенную речь, сохранялись проявления каталепсии в виде восковой гибкости, продолжал принимать пищу эн-терально, мочеиспускание осуществлялось через катетер Находясь на лечении в реанимационном отделении пациент ежедневно осматривался педиатром, психиатром, реаниматологом, проводились консилиумы с привлечением сотрудни-
ков кафедры психиатрии ОмГМУ На восьмые сутки пребывания в отделении реанимации наметилась слабоположительная динамика в психическом состоянии в виде кратковременного продуктивного контакта, пациент стал реагировать на шепотную речь, отмечались попытки ответить при помощи сжатия пальцев руки врача, морганиями глаз Восстановился самостоятельный глотательный рефлекс, самостоятельное мочеиспускание Нивелировались явления каталепсии При осмотре реаниматологом, нарушений функций в работе витальных органов не отмечалось, решением консилиума на 9-ые сутки пациент для дальнейшего лечения из отделения реанимации был переведен в детский круглосуточный психиатрический стационар общего ти-па(отделение№10).
В динамике наблюдения в отделении первое время психическое состояние оставалось средней степени тяжести, пациент находился в пределах постели с индивидуальным медицинским постом, контакт был малопродуктивным, коротко реагировал на обращенную к нему речь, пытался выполнить речевую инструкцию открыть рот, показать язык, сжать руку врача Сохранялся гипертонус мышц верхних конечностей Питание осуществлялось с рук медицинского персонала Самостоятельно мочился в мочеприемник В психическом состоянии наблюдалась положительная динамика в виде доступности контакту, кратковременно фокусировал взгляд, стал улыбаться в ответ на обращенную к нему речь, пытался выполнить речевые иструкции, произносимые обычным голосом В ночное время отмечались периоды психомоторного возбуждения, сопровождающиеся некоординированным метанием, пациент был активен в пределах постели, выкрикивал отдельные слова Двадцать пятые сутки Проведен консилиум врачей-психиатров в составе научных сотрудников кафедры Психиатрии ОмГМУ, решением которого, в связи со слабо выраженной положительной динамикой на проводимой психофармакотерапии в лечении был назначен Оланзапин 5мг/с
На 7-ой день приема оланзапина 5мг/с пациент начал вставать с постели при помощи медицинского персонала, выходить из палаты, передвигаться по коридору, ходить в туалет
На тридцать четвертые сутки пребывания в стационаре пациент начал самостоятельно ходить в столовую, принимать пищу без помощи медицинского персонала Свободное время проводил в холле с другими пациентами, смотрел телепередачи На вопросы врача отвечал односложно, в рамках заданного вопроса Стал говорить о том, что видит как по отделению плавают механические акулы, летают НЛО, во время беседы озирался по сторонам, останавливал взгляд в одной точке, поведением обнаруживал наличие обильной галлюцинаторной симптоматики В
беседе с врачом продолжал утверждать, что находится дома, говорил, что врач - это его брат. В ответ на просьбу рассказать о том, что помнит о событиях, которые переживал ранее, уверенно рассказывал, что длительное время путешествовал с капитаном, называет имя капитана, путешествовал по различным морям, видел всякие ужасы, электрическую акулу, которая может ранить людей, во время своего рассказа поведением обнаруживал наличие обильной галлюцинаторной симптоматики .
Пятьдесят пятые сутки . В ходе наблюдения отмечается положительная динамика в психическом состоянии в виде сохранности всех видов ориентировок, доступности продуктивному контакту, купирования острой психопродуктивной симптоматики, нормализации фона настроения . В беседе с врачом отрицал наличие обманов восприятия, поведением не обнаруживал, не отрицал того, что ранее видел НЛО, в котором сидели черепахи, разговаривали, говорили разное, то плохое, то хорошее Подробно описывал как выглядели НЛО, их цвет, количество При расспросе активно рассказывал о своих сновидениях, которые были ранее, сравнивал их с фильмом Аватар, сожалел о том, что больше таких ярких сновидений не видит Обманы восприятия на момент осмотра отрицал, поведением не обнаруживал Проведен повторный консилиум врачей-психиатров с привлечением научных сотрудников кафедры психиатрии ОмГМУ, решением которого в лечении был отменен Оланзапин, для поддерживающей терапии назначен Клозапин 50мг в сутки в два приема .
На шестьдесят вторые сутки пациент выписан из круглосуточного стационара с рекомендациями по дальнейшему лечению и наблюдению врачом-психиатром по месту жительства
6 . Патопсихологическое обследование,
41 сутки.
Во время обследования испытуемый периодически замирает, смотрит в сторону, начинает говорить на непонятном языке Меняется выражение лица, на вопросы не реагирует После этого испытуемый продолжает выполнять задания без напоминания инструкции При расспросе отвечает, что ему что-то мешает, показывает на область губ При этом лицо краснеет и появляются слезы
Вербальные ассоциации по созвучию Перенесенный смысл метафорических выражений, объясняет «светлая голова - просветленный, героический значит», «каменное сердце - не выложит тайну друга» .
7 . Инструментальные методы исследования
МРТ.
Структурных изменений головного мозга не выявлено
ЭХОЭС.
Данных за смещение срединных структур головного мозга нет
8 . Квалификационный статус на 43 сутки
Статус: онейроидно-кататонический Сознание: сновидное помрачение сознания Восприятие: сложные галлюцинации фантастического характера, бред положительного двойника, фантастические иллюзии
Мышление: галлюцинаторный бред фантастического характера
Эмоции: неустойчивое настроение, эмоциональная неадекватность Воля: гипобулия Память: конградная амнезия Психомоторная сфера: гипертонус мышц, ка-татонический ступор, субступор, мутизм, симптом воздушной подушки, симптом Павлова Интеллект: без грубой патологии Критика: на момент обострения отсутствует Социальная адаптация: на момент обострения грубо нарушена
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: острое шизо-френоподобное расстройство, онейроидно-кататонический синдром . F 23. 20
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при подготовке к представлению данного клинического случая
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бархатова, А. Н. Эндогенный юношеский приступообразный психоз с кататоническими расстройствами в структуре манифестного приступа // Автореферат Москва - 2005.
2. Смулевич А.Б. Учение A.B. Снежневского и концепция позитивной-негативной шизофрении, Психиатрия и психофармакотерапия, №2, т. 6, 2004, стр. 52-54.
3. Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П. Клиника и дифференциальная оценка и которых психопатологических синдромов пубертатного возраста // Проблемы шизофрении детского и подросткового возраста. М., 1986. -С.13-28.
4. Цуцульковская М.Я., Михайлова В.А., С.А. Извольский. К проблеме прогноза приступообразной шизофрении, начавшейся в подростковом и юношеском возрасте. Журн. невроп. и психиатр., 1982, в.5 стр. 728-738.
