CC BY
13УДК 617.586-002.3-06:616.379-008.64-089
ОКСИГЕНИРОВАННЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ЭКЗОГЕННЫЙ ОКСИД АЗОТА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
Топчиев М. А., Паршин Д. С., Пьянков Ю. П., Топчиев А. М., Чухнина Ю. Г.
Кафедра общей хирургии с курсом последипломного образования ФГБОУ ВО «Астраханский Государственный медицинский университет» Минздрава РФ, 41400, ул. Бакинская, 121, Астрахань, Россия
Для корреспонденции: Паршин Дмитрий Сергеевич, доцент кафедры общей хирургии, кандидат медицинских наук, e-mail: [email protected]
For correspondence: Parshin Dmitry Sergeevich, PhD, Associate Professor, e-mail: [email protected]
Information about authors: Topchiev M. A., orcid.org/0000-0002-9162-7831 Parshin D. S., http://orsid.org/0000-0002-1050-7716 Piynkov Yu. P., orcid.org/0000-0002-3112-865 Topchiev A. M., orcid.org/0000-0001-8402-1009 Chuhnina Yu. G., orcid.org/0000-0003-4276-7421
РЕЗЮМЕ
Авторы поставили цель: оптимизировать результаты комплексного лечения гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы путем применения экзогенного оксида азота и оксигенированных лекарственных препаратов. Материалом исследования являлись результаты лечения 39 больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы, у которых в комплексном лечении применялся поток экзогенного оксида азота. Местное лечение послеоперационных ран осуществлялось повязками с оксигенированными лекарственными препаратами. Группу сравнения составили 20 пациентов, которых лечили ультразвуковой кавитацией ран и повязками на основе полиэтиленгликоля. Основным методом контроля за эффективностью лечения являлся цитологический. У пациентов динамически исследовали раневые мазки-отпечатки на 2-3, 5-7 и 9-10 сутки лечения. В группе исследования отмечено сравнительно более ранняя нормализация общего состояния, что подтверждалось снижением лейкоцитарного индекса интоксикации и уровня глюкозы крови. В исследуемой группе к исходу 5-7 суток гнойный процесс локализовался в пределах поврежденных тканей, удавалось подавить активность раневой микрофлоры. На фоне местного применения экзогенного оксида азота и оксигенированных препаратов отмечалось снижение количества дегенеративных нейтрофилов, преобладал завершенный фагоцитоз, среди мононуклеаров преобладали профибробласты. Все это свидетельствовало о усилении регенеративной активности клеточных составляющих воспалительного процесса. Все это улучшает качество лечения и сокращает сроки пребывания в стационаре в среднем до 7-9 койко-дней. В результате исследования авторы пришли к выводу, что применение экзогенного оксида азота и оксигенированных лекарственных препаратов позволяет сравнительно быстро нормализовать общее состояние, стабилизировать содержание глюкозы крови и оптимизировать условия для перехода гнойного раневого процесса в фазу регенерации.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы; экзогенный оксид азота; оксигенированные лекарственные препараты.
OХYGENETIC MEDICAL PREPARATIONS AND EXOGENOUS OXIDE NITROGEN IN COMPLEX TREATMENT OF PURULENT-NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETIC FOOT
SYNDROME
Topchiev M. A., Parshin D. S., P'yankov U. P., Topchiev A. M., Chukhnina Yu. G.
Astrakhan State Medical University, Ministry of Health Protection of Russian Federation
SUMMARY
The aim of this investigation is to optimize the results of complex treatment of purulent-necrotic affection of diabetic foot syndrome using exogenous oxyde nitrogen and oxygenic medicinal preparations. The research was performed using the results of treatment of 39 patients with purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome. The patients were receiving xogenous oxyde nitrogen stream as part of complex treatment. The local treatment of post-operative wounds was done using bandages with oxygenic medicinal preparations. The comparison group consisted of 20 patients treated by ultrasound cavitation of wounds and application of bandages with polyethylene glycol. The main method of controlling the treatment effectiveness was the cytological one. The wound smear-prints were analysed dynamically in 2-3, 5-7 and 9-10 days of treatment. In the reseach group, a comparatively earlier normalization of the general condition was observed, which was confirmed by a decrease of the leucocytic index of intoxication and the level of glucose in blood. In this group, the purulent process was localized after 5-7 days within the borders of the damaged tissues, also it was possible
2018, tom 21, № 1
to surpress the activity of the wound microflora. On the background of local usage of exogenous oxyde nitrogen and oxygenic preparations, we observed a decrease of quantity of degenerative neutrophils and dominance of completed phagocytosis; among the mononucleous cells, prophybroblasts prevailed. All these facts represented an increase in the regenerative activity of cellular components in the inflammatory process, which provides improvement of the treatment quality and shortens the hospital stay to 7-9 days.
Based on the investigation results, the authors conclude that the usage of exogenous oxyde nitrogen and oxygenic medicinal preparations enables fast normalization of the general condition, stabilizes the content of glucose in blood and optimizes the conditions for transition from the purulent wound process to the regeneration phase.
Keywords: diabetic foot syndrome; exogenous oxyde nitrogen; oxygenic medicinal preparations.
Начало XXI века характеризуется значительным увеличением числа больных сахарным диабетом (СД) - общая численность составляет около 300 миллионов, из них около 90 % - пациенты с СД II типа, лица в возрасте от 30 до 60 лет [1; 2; 3]. Из их числа наиболее проблемными являются пациенты с синдромом диабетической стопы, осложненным развитием гнойно-некротических осложнений [4; 5; 6].
Общеизвестно, что у больных СД регенеративные процессы характеризуется вялым течением, что связано с нарушением всех видов обмена, резким угнетением клеточного, гуморального иммунитета, дефицитом эндогенного монооксида азота (N0) - универсального регулятора мес-сенджера. Устранить данный дисбаланс позволяет применение потока экзогенного оксида азота (ЭОА), вырабатываемого аппаратом «Плазон», который применяется под уточненным наименованием «Скальпель-коагулятор-стимулятор воздушно-плазменный СКСВПШ0-01 "Плазон"» (ТУ 9444-001-05693446-00, рег. Удостоверение № 29/01040400/2722 от 28.11.2001 г.) [7]
Многочисленными научными исследованиями и клиническими данными было показано, что ЭОА обладает антимикробным эффектом, стимулирует функцию макрофагов, Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, взаимодействует с кислородными радикалами, благотворно влияет на микроциркуляцию и выработку цитокинов [8; 9].
Заживление гнойных ран во многом зависит и от местного медикаментозного лечения. Перспективными являются перевязочные материалы и средства, обладающие разносторонним действием на составляющие гнойного раневого процесса [10].
В клинике кафедры общей хирургии Астраханского государственного медицинского университета были предложены и внедрены в лечение гнойных ран лекарственные композиции на основе оксигенированной воды, обладающие выраженными антибактериальными, дегидрирующими, обезболивающими, антиоксидантными, антигипоксическими и стимулирующими свойствам [11; 12]. В лечении гнойных ран у больных
СД нами также получены обнадеживающие результаты [13].
Однако монооксид азота в сочетании с применением оксигенированных лекарственных препаратов (ОЛП) в комплексном лечении гнойно-некротических поражений при синдроме диабетической стопы до настоящего времени не применялись.
В связи с чем нам представляется возможным аргументировать использование ЭОА в сочетании с применением ОЛП в комплексном лечении гнойно-некротических осложнениях синдрома диабетической стопы (СДС).
Цель и задачи исследования: оптимизировать результаты комплексного лечения гнойно-некротических поражений при СДС путем применения ЭОА и ОЛП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В основу работы положен сравнительный анализ результатов лечения и обследования 59 больных СД II типа в возрасте от 43 лет до 63 лет с гнойно-некротическими поражениями мягких тканей и костей стопы при нейропатической форме СДС, поступивших через 3-7 суток от начала появления симптомов гнойной инфекции. Распространенность гнойно-некротического поражения мягких тканей и стопы уточнялись по результатам рентгенологических исследований, дуплексной допплерографии магистральных сосудов нижних конечностей. В исследуемой группе (39) мужчин было 19 человек, женщин 20. Из них с флегмонами мягких тканей было 13 человек, с пандактилитами 1-2 пальцев стоп - 11, с флегмонами и диабетической остеомаляцией пальцев и костей предплюсны - 15 пациентов. В этой группе больных, после хирургического вмешательства, стенки и дно операционной раны (ОР) в течение 5 минут с расстояния 15 см от сопла обрабатывали потоком ЭОА 450-480 ррт, создаваемого аппаратом «Плазон» СК СВП/ N0-01 в режиме функционирования «коагулятор-стимулятор». В послеоперационном периоде ежедневно в течение 5-7 дней рана и прилегающие к ней ткани в течение 5 минут обрабатывали потоком ЭОА в том же режиме работы с расстояния 25 см от сопла. При ведении ОР открытым методом
применяли марлевые повязки, пропитанные ОЛП, которые готовились «ex tempore»: мазь «Левоме-коль» при То + 37оС в соотношении 1:1 смешивалась с продуктом «ОксиЭнергия» (Сертификат соответствия - №- РОС- RU-АЯ 48. В 07908; паспорт качества - №- 01/05 гк., св. гос. регистрации № 30. АЦ. 02.006.У 000003.03.08).
Группу сравнения составили 20 человек, сопоставимых по полу и возрасту, с идентичной патологией, у которых раны обрабатывались ультразвуком, местное лечение осуществлялось повязками с «Левомеколь». Всем больным назначались ге-мопротекторы (реополиглюкин), цефалоспорины III-IV генерации, препараты нитроимидозолово-го ряда, фраксипарин по 0,3 мл через день и по-лиоксидоний по 0,006 г разведенного в 5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия с 48 часовой периодичностью. Коррекция уровня содержания глюкозы крови проводилась врачом-эндокринологом.
Эффективность лечения оценивалась клинически, исследованием лабораторных, интегральных и биохимических показателей крови, качественного и количественного исследования микрофлоры. Цитологические исследования раневых отпечатков производились по методу М. П. Покровской и М. С. Макарова (1942 г.). Изучение цитологической картины раневых отпечатков осуществлялось под иммерсионной системой при увеличении 1350 раз (объектив - 90, окуляр - 15) с оценкой общего количества и числа неизмененных форм ней-трофилов, числа профибробластов и макрофагов. При изучении активности фагоцитоза выделялись
Результаты исследования клеточной реакции тече
следующие его разновидности: завершенный (в клетках раневого экссудата преобладают микробы в стадии «переваривания»); незавершенный (микробы находятся внутриклеточно, но не «переварились»); извращенный фагоцитоз (отмечается гибель клеток, вокруг них находится большое количество микробов); не имеется никаких признаков фагоцитоза. Количество микробов в поле зрения оценивалось следующим образом: (+) - наличие единичных микробов в поле зрения, (++) - значительное количество, (+++) - большое скопление, (++++) - огромное количество микроорганизмов в поле зрения. Исследования выполняли на 2-3, 5-7 и 9-10-е сутки лечения.
Анализ результатов исследований проводили на персональном компьютере IBM Pentium-IV с применением пакета прикладных программ «STATISTICA» [14]. Оценку достоверности средних данных и разницу между ними, коэффициентов корреляции осуществляли по критерию Стью-дента. Достоверными считались показатели при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В исследуемой группе больных общее состояние и температура тела нормализовались на 3-5 сутки (3,8±0,2), гнойный процесс локализовался в пределах поврежденных тканей, лейкоциты крови в среднем составляли 9,2±0,7 тыс. в 1 мм3, ЛИИ по Я. Я. Кальф-Калифу (2,7±0,3). Результаты исследования клеточной реакции представлены в таблице 1.
Таблица 1
m раневого процесса в группах сравнения (%; ±m)
Показатели Группы исследования (n=79)
Основная группа(n=59) Группа сравнения(n=20)
2-3 сутки 5-7 сутки 9-10 сутки 2-3 сутки 5-7 сутки 9-10 сутки
Нейтрофилы: всего 95,6±0,24 88,6±0,26 68,9±1,13 94,7±0,65 77,6±0,23 69,5±0,96
Нормальных 24,2±0,86 52,2±0,86* 86,4±0,97* 25,7±0,89 33,2±0,21* 64,4±0,93*
Дегенеративных 76,6±0,67 24,6±0,12* 9,9±0,88* 75,2±0,92 54,2±1,2* 17,4±0,85*
Фагоцитоз: завершенный 78,5±1,35 90,5±1,62 94,9±1,18* 78,5±1,21 64,2±0,91 72,4±0,97*
Незавершенный 11,4±1,21 9,47±1,60 4,0±1,18* 18,5±0,99 12,6±0,43 8,6±0,78*
Извращенный 2,9±0,32 1,9±0,76 0,4 ±0,31 2,8±0,45 2,3±0,49 0,9±0,28
Макрофаги 2,3±0,16 2,3±0,16 1,76±0,23 3,2±0,54 2,9±0,32 2,21±0,12
Профибробласты 1,98±0,34 8,94±0,34 19,6±1,30* 2,32±0,15 5,3±0,11 7,9±0,67*
Микрофлора "+++" "+"" __ "+" и отр. "+++" "++""+++" "+" "+__
Примечание: * отмечены значения с достоверностью изменений (p<0,05)
2018, том 21, № 1
К 5-7 суткам в основной группе сравнительно быстро удавалось подавить активность раневой микрофлоры и уменьшить уровень контаминации тканей стенки ран на 2-3 порядка, в мазках-отпечатках количество нормальных нейтрофилов увеличивалось в 2-3 раза, в нейтрофилах наблюдался завершенный фагоцитоз, рН раны смещалось в нейтральную сторону. У пациентов снижался и стабилизировался уровень содержания глюкозы крови в основной группе 7,6±0,4 ммоль/л, в группе сравнения 11,8±0,6 (р<0,05). На 5-7 сутки от начала лечения в основной группе раневая поверхность освобождалась от некротического налета и фибрина, начинали появляться островки грануляций. На 9-10 сутки в мазках-отпечатках резко изменялась цитологическая картина раневого процесса: в основной группе среди мононуклеаров преобладали профибробласты, внеклеточная микрофлора выявлялась в единичных препаратах. Краевая эпители-зация отмечена к исходу 2 недели от начала лечения. В группе сравнения результаты исследования к данным группы исследования приближались к исходу 9-11 суток, продолжительность стационарного лечения удлинялась в среднем на 8,7±1,5 койко-дня, которое в среднем составило в основной группе - 22,8±1,2 в группе сравнения - 29,2±1,4 койко-дня.
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, на основании проведенного исследования выявлено, что применение ЭОА и ОЛП в комплексном лечении гнойно-некротических поражений при СДС ускоряет сроки нормализации общего состояния больных, снижает уровень содержания глюкозы в крови.
При этом сравнительно быстро удается подавить активность раневой микрофлоры и уменьшить микробную колонизацию тканей стенки ран, отмечается повышение местной иммунологической и общей защиты стенки ран и паравульнар-ных тканей от этиологического фактора. Все это усиливает регенеративную активность клеточных составляющих гнойного раневого процесса и способствует более быстрому переходу заживления ран в фазу регенерации.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В лечении больных СД с нейропатической формой СДС, осложненной гнойно-некротическим поражением мягких тканей и костей стопы, применение потока ЭОА в режиме работы аппарата «Пла-зон» «коагулятор-стимулятор» улучшает качество хирургической обработки. Применение ЭОА в сочетании с местным применением ОЛП позволяет сравнительно быстро нормализовать общее состояние, стабилизировать содержание глюкозы крови и оптимизировать условия для перехода гнойного
раневого процесса в фазу регенерации. Все это в конечном итоге улучшает качество лечения и сокращает сроки стационарного лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interest to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гостищев В. К., Афанасьев А. Н., Хохлов А. М. Хирургическое лечение диабетической остеоартро-патии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп. Хирургия.1999;8:40-45.
2. Акимов В. П., Смирнов Г. А., Гвазава Т., Паршин Д. С., Нурмагомедов А. Г. Опыт комплексного этапного лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Астраханский медицинский журнал. 2015;10(2):86-93.
3. Кисляков В. А. Хирургическое лечение рецидивов гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Астрахань.: Волга; 2010.
4. Дедов И. И., Удовиченко О. В., Галстян Г. Р. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина; 2005.
5. Брискин В. С., Дибиров М. Д., Хамитов Ф. Ф. Некротические осложнения синдрома диабетической стопы и их отражения в МКБ-10. Хирургия. 2007;(1):49-54.
6. Выренков Ю. Е., Есипов А. В., Шишло В. К., Харитонов В. В. Перспективы и возможности прямой эндолимфатической терапии в лечении осложненных форм сахарного диабета. Вестник лимфо-логии.2014;(3):23-27.
7. Суздальцев И. В., Печенкин Е. В., Полапин И. А. Результаты и качество жизни пациентов с осложненными формами синдрома диабетической стопы после проведенного комплексного лечения с применением экзогенного оксида азота. Современные проблемы науки и образования. 2016;(2):156.
8. Ефименко Н. А., Марахонич Л. А., Москаленко В. И. Перспективы развития плазменной хирургии в военной медицине. Военно-медицинский журнал. 2001;(4):32-35.
9. Выренков Ю. Е., Есипов А. В., Мусаилов В.
A., Москаленко В. В., Шишло В. К., Поваляев А. В. Применение монооксида азота в хирургической практике. Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2014;(1):33-40
10. Есипов А. В., Мусаилов В. А., Лисовский А.
B., Москаленко В. И. Влияние монооксида азота на предупреждение раневой инфекции. Вестник лим-фологии.2014;(1):4-9.
11. Мельников В. В., Епинетов М. А., Абдулае-ва З. Ш. Сравнительный клинико-экономический анализ программ местного лечения гнойных ран в зависимости от применяемых медикаментозных препаратов. Сибирский медицинский журнал. 2009;8:12.
12. Абдулаева З. Ш., Казимагомедов А. С., Искандеров З. М. Стимуляция репаративных процессов при лечении гнойных ран с применением нанооксигенизированных антибактериальных микст-препаратов. Астраханский медицинский журнал.2009;(4):20-25.
13. Мельников В. В., Искандеров З. М., Абдулаева З. Ш., Казимагомедов А. С. Регенерация гнойныхран при применении нанооксигениро-ванных микст-препаратов. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2009;(4):104-108.
14. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера; 2002.
REFERENCES
1. Gostishchev VK, Afanasyev AN, Khokhlov AM Surgical treatment of diabetic osteoarthropathy, complicated by purulent-necrotic lesions of the feet. Surgery. 1999;8:40-45. (In Russ).
2. Akimov VP, Smirnov GA, Gvazava T., Parshin DS, Nurmagomedov AG Experience of complex stage treatment of patients with purulent-necrotic complications of the diabetic foot syndrome. Astrakhan Medical Journal. 2015;10(2):86-93. (In Russ).
3. Kislyakov V. A. Surgical treatment of recurrences of purulent-necrotic complications of diabetic foot syndrome. Astrakhan: Volga; 2010. (In Russ).
4. Dedov II, Udovichenko OV, Galstyan GR Diabetic foot. М .: Practical medicine; 2005. (In Russ).
5. Briskin VS, Dibirov MD, Khamitov FF Necrotic complications of the syndrome of the diabetic foot and their reflection in the ICD-10. Surgery. 2007; 1: 49-54. (In Russ).
6. Vyrenkov Yu.E., Esipov AV, Shishlo VK, Kharitonov VV Prospects and possibilities of direct endolymphatic therapy in the treatment of complicated
forms of diabetes mellitus. Herald of lymphology. 2014;,(3):23-27. (In Russ).
7. Suzdaltsev IV, Pechenkin EV, Polapin IA Results and quality of life of patients with complicated forms of diabetic foot syndrome after complex treatment with exogenous nitrogen oxide. Modern problems of science and education. 2016;(2):156. (In Russ).
8. Efimenko NA, Marakhonich LA, Moskalenko VI Prospects for the development of plasma surgery in military medicine. Military Medical Journal. 2001;(4):32-35. (In Russ).
9. Vyrenkov Yu. E., Esipov AV, Musailov VA, Moskalenko VV, Shishlo VK, Povalyaev AV The use of nitrogen monoxide in surgical practice. Physiotherapy, balneology and rehabilitation. 2014;(1):33-40. (In Russ).
10. Esipov A.V., Musailov V.A., Lisovsky A.V,. Moskalenko V.I. The effect of nitrogen monoxide on the prevention of wound infection. Herald of lymphology 2014; (1):4-9. (In Russ).
11. Melnikov V.V., Epinetov M.A., Abdulaeva Z. Sh. Comparative clinical and economic analysis of local treatment programs for purulent wounds, depending on the medicines used. Siberian Medical Journal. 2009;8:12. (In Russ).
12. Abdulaeva Z. Sh., Kazimagomedov A.S., Iskandarov ZM Stimulation of reparative processes in the treatment of purulent wounds with the use of nanooxygenated antibacterial mixed preparations. Astrakhan Medical Journal.2009;(4):20-25. (In Russ).
13. Melnikov VV, Iskanderov ZM, Abdulaeva Z.Sh., Kazimagomedov AS Regeneration of purulent agents using nanooxygenated mixed preparations. Bulletin of the Russian University of Peoples' Friendship. Series: Medicine. 2009;(4):104-108. (In Russ).
14. Rebrova, O.Yu. Statistical analysis of medical data. Moscow: Media Sphere; 2002. (In Russ).
