CC BY
18УДК: 616-08-031.84
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ СОВРЕМЕННЫМИ ПЕРЕВЯЗОЧНЫМИ СРЕДСТВАМИ
Кривощеков Е. П.1, Ельшин Е. Б.2, Романов В. Е.3
1Кафедра хирургии ИПО, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет», 443099, ул. Чапаевская, 89, Самара, Россия
2ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №8», 443035, ул. Мирная, 169, Самара, Россия 3Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Самарской области, 443082, ул. Владимирская, 60, Самара, Россия
Для корреспонденции: Ельшин Евгений Борисович, заведующий приемным отделением стационара, врач-хирург отделения гнойной хирургии ГБУЗ Самарской области «Самарская городская клиническая больница №8», е-mail: ebels@mail.ru For correspondence: Elshin E. B., head of admission Department of hospital, doctor-surgeon of the Department of purulent surgery, Samara city clinical hospital №8, е-mail: ebels@mail.ru
Information about authors:
Krivoshchekov E. P., http://orcid.org/ 0000-0003-4530-7527 Elshin E. B., http://orcid.org/0000-0002-0717-9686 Romanov V. E., http://orcid.org/0000-0001-8672-9959
РЕЗЮМЕ
Авторы исследовали влияние различных методов местной терапии ран после выполнения оперативного вмешательства по поводу гнойно-некротических процессов на фоне синдрома диабетической стопы. В трех группах пациентов (88 человек) применялось различное местное лечение раны стопы: стандартное лечение с использованием водорастворимых антисептиков, перевязки современными средствами на мазевой основе и вакуум-терапия. На фоне базисной медикаментозной терапии в двух группах применялся ангиопротектор сулодексид. В процессе лечения изучалось субъективное состояние пациентов в разных группах и изменение цитограммы раны стопы, оценивалась динамика раневого процесса и микробного спектра в ране, скорость уменьшения раневого дефекта и необходимость повторной хирургической обработки. А также наличие осложнений. В данной статье подробно рассматриваются результаты различной тактики ведения данной категории больных.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, местное лечение, вакуум-терапия, ангиопротектор.
THE RESULTS OF TREATMENT OF DIABETIC FOOT SYNDROME MODERN DRESSINGS
Krivoshchekov E. P.1, Elshin E. B.2, Romanov V. E.3
1Department of surgery «Samara state medical University», Samara, Russia
2»Samara City clinical hospital №8», Samara, Russia
territorial Fund of obligatory medical insurance in Samara region, Samara, Russia
SUMMARY
The authors studied the influence of various methods of local wound therapy after surgery regarding purulent-necrotic processes in connection with foot sores resulting from diabetes. Various local treatments including standard treatment using water-soluble antiseptics, modern ointment-based dressings, and vacuum therapy were applied in 3 groups of patients (88 patients). Against the background of basic drug therapy, angioprotector Sulodexide was used in two groups. During the treatment the subjective state of patients in different groups and changes in the cytogram of foot wound were studied. The dynamics of the wound process, the microbial spectrum in the wound, the rate of reduction of the wound defect and the need for repeated surgical treatment were evaluated. Presence of complications was also taken into account. This paper introduces the detailed results of various management regimens for this particular group of patients.
Key words: diabetic foot syndrome, local treatment, vacuum therapy, angioprotector.
В современном мире количество людей, страдающих сахарным диабетом (СД), уже превышает 360 миллионов человек. При этом темпы роста заболеваемости данной патологией не снижаются, а наоборот, согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 году больных СД будет свыше 550 миллионов [1]. Синдром диабетической стопы - (СДС) - весьма частое осложнение сахарного диабета, которое приводит
к ранней инвалидности и высокой летальности пациентов, поскольку на больных с СДС приходится 40-60% всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера. А летальность от гнойных осложнений при СДС составляет от 6 до 22% [2]. Лечение СДС требует больших экономических затрат, связанных с частыми госпитализациями, необходимостью реабилитационных мероприятий
2017, том 20, №3
и высокой стоимостью социального обслуживания этих пациентов. Пациенты поступают в хирургические отделения зачастую с широким и глубоким распространением гнойного процесса на стопе, а видимые границы повреждения тканей в области стопы, как правило, не соответствуют истинному распространению гнойного процесса. При этом заживление гнойных ран у этих больных характеризуется вялым течением раневого процесса, что связано с нарушением всех видов обмена. Поэтому неадекватно проведенный объем оперативного вмешательства, неэффективное удаление раневого экссудата в послеоперационном периоде и дальнейшее отсутствие благоприятных условий в ране стопы часто не дает ожидаемого положительного результата [3]. Это вынуждает хирургов искать новые и эффективные подходы к лечению данной категории больных.
Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения синдрома диабетической стопы.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 88 пациентов с гнойно-некротическими осложнениями на фоне нейропатической формы СДС. Среди исследуемых - женщин было больше - 74 (84,1%), мужчин - 14 (15,9%). Средний возраст пациентов составил 57±2,5 года.
При поступлении в стационар все больные были прооперированы по поводу гнойно-некротических процессов на стопе с III-V стадией по Wagner F.W. [4].
После выполнения адекватного оперативного вмешательства на стопе с тщательной некрэктоми-ей, вскрытием и санацией гнойного очага каждому больному назначалось базисное медикаментозное лечение: антибактериальная терапия, коррекция гипергликемии путем перевода пациентов на инсу-лины, пентоксифиллин, витамины группы В, препараты а-липоевой кислоты и сеансы гипербарической оксигенации [5, 6]. Всем пациентам было проведено УЗДГ сосудов нижних конечностей, и все они были консультированы ангиохирургом - для исключения ишемического характера поражения сосудов нижних конечностей. Рациональная антибактериальная терапия - как одно из основных звеньев в цепочке успешного лечения гнойного процесса любой локализации - включала: цефотаксим или цефтриаксон, метронидазол и моксифлокса-цин. [7].
Пациентов разделили на три схожие группы, которые были сопоставимы по полу, возрасту, объему оперативного лечения на стопе и по сопутствующей патологии.
В первой группе (п=26) пациентам после выполнения хирургического вмешательства на стопе назначалась описанная выше базисная терапия. Местное лечение раны проводили ежедневными перевязками с растворами антисептиков. [8].
Вторая группа - (п=36) - помимо базисного лечения, получала сулодексид, который назначали
- по 600 ЛЕ на 100 мл. физиологического раствора внутривенно капельно медленно, курсом - до 7 внутривенных инфузий. А затем - по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в сутки - до 14 суток в целом. [9]. В этой группе местное лечение раны стопы осуществляли современными перевязочными средствами: в фазе экссудации применяли ВоскоПран с мазью диок-сидина 5% или ВоскоПран с мазью Левомеколь с интервалом 1 раз в 2 суток курсом до 7-10 дней. А во 2 фазу раневого процесса применяли повязки ВоскоПран с мазью метилурациловой 10%, с интервалом 1 раз в 2-3 суток курсом до 7-14 дней.
В третьей группе больных (п=26) - также назначался сулодексид по указанной выше схеме. Один из методов местного лечения ран - это вакуум-терапия. [10]. Поэтому в данной группе пациентов рану стопы на первом этапе лечили с помощью аппарата отрицательного давления ВаСта. Отрицательное давление над раной создавали постоянно 80 мм.рт.ст в течение 7 суток. Затем изменяли вакуум-аспирацию аппаратом ВаСта с колебаниями отрицательного давления от 20 до 80 мм.рт.ст. с интервалом воздействия 30 минут (также круглосуточно), курсом - до 7 суток. [11]. На втором этапе местного лечения раны стопы применяли повязки ВоскоПран с мазью метилурациловой 10%, с интервалом 1 раз в 2-3 суток курсом до 7-14 дней.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У всех пациентов первой группы - сохранялись боль, чувство тяжести в ногах, отек на стопе до 1418 суток. Во второй группе - уменьшение болей, отека и чувства тяжести в стопе у 25 человек (69,4%) произошло на 7 сутки. В третьей группе - данные симптомы купировались на 7 сутки у 22 больных (84,63%), а у остальных - на 10-11 сутки.
При исследовании цитограмм раны стопы в каждой группе пациентов на 1-е сутки отмечено преобладание воспалительного (41%) и воспалительно-дегенеративного (59%) типов цитограмм. На 14 день после операции на стопе в первой группе больных воспалительно-дегенеративный тип уменьшился на 40±1,6%, во второй группе
- уменьшился на 50,6±1,5 %, а в третьей группе -уменьшился на 53,5±1,3%. При этом - на 14 сутки в первой группе регенераторный тип определяется только у 3 больных (11,5%). Во второй группе регенераторный тип цитограмм отмечен у 17 больных (47,2%). В третьей группе - регенераторный тип
цитограмм зафиксирован у 22 пациентов (84,6%). [12]. Переход раневого процесса во 2 фазу был отмечен в первой группе в среднем на 20 сутки, во второй группе - значительно раньше- на 12±2 сутки, а в третьей группе пациентов - уже на 10±2 сутки.
Динамика изменения микробного спектра в ране у пациентов каждой групп сложилась следующая. Ведущая микрофлора ран до начала лечения во всех группах была смешанной, практически не отличалась по группам и составила: Staphylococcus aureus 31,2 %, Staphylococcus epidermidis 21,2 %, Enterococcus faecalis 19,2 %, Proteus vulgaris 8,6% , Proteus mirabilis 5,6 %, Staphylococcus gallinarum 5,2 %, Klebsiella pneumoniae 4,4 %, Pseudomonas aeruginosa 4,2 %. Через 14 суток проводимого лечения в первой группе пациентов микробный спектр в ране составил: Staphylococcus aureus 21,2% , Staphylococcus epidermidis 19,2% , Proteus vulgaris 10,2%, данных за флору нет - 49,2%. В то же время во второй группе картина была значительно лучше: Staphylococcus aureus 10,8%, Staphylococcus epidermidis 10,8%, Proteus vulgaris 4,2%, данных за флору нет - 74,2%. В третьей группе на 14 сутки микробный спектр раны составил: Staphyllococcus aureus 3,2%, Staphylococcus epidermidis 3,2 %, данных за флору нет - 93,6%.
Количество необходимых повторных не-крэктомий в первой группе больных составило в среднем 3,6. В результате прогрессирования некротического процесса на стопе двум пациентам пришлось выполнить ампутацию на уровне верхней трети голени. А у пациентов второй и третьей групп - повторных некрэктомий и «высоких» ампутаций - не было. Во второй и третьей группах пациентов - кровотечений из раны стопы и других осложнений - не было.
У пациентов первой группы уменьшение размеров раны стопы к 14 дню лечения произошло на 8-16%. В второй группе пациентов уменьшение размеров раневого дефекта составило от 26 до 54%. В третьей группе больных размеры раневого дефекта стопы к 14-м суткам лечения улучшились на 35-64%.
Продолжительность необходимого стационарного лечения в среднем составила во второй и третьей группах пациентов - 17,6±3,2 суток, а в первой группе - 24,2±2,4.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение в комплексе лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы современных перевязочных средств в сочетании с вакуум-терапией на фоне приема ангио-протекторов - приводит к более быстрому очищению раны стопы, позволяет поддерживать в ране необходимую влажную среду, оптимизировать
условия для перехода гнойного раневого процесса в фазу регенерации, способствует уменьшению раневых дефектов стоп быстрее, чем при стандартном местном лечении, снижает необходимость повторных некрэктомий и высоких ампутаций, сравнительно быстро улучшает общее состояние пациентов. Что в конечном итоге улучшает качество лечения данной группы больных и сокращает сроки их пребывания в стационаре.
Благодарность. Авторы выражают благодарность компании ООО «Биотекфарм» за предоставление современных перевязочных средств для исследований.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ельшин Е.Б. Современные подходы к лечению гнойно-некротических поражений стоп при сахарном диабете. Аспирантский вестник Поволжья. Хирургия. 2014;(5-6):88-91. Доступно по: http://aspvestnik.com/2014_5-6/article/24_elshin.pdf. Ссылка активна на 05.07.2017.
2. Сафаров С.Ю., Алиев М.А., Рабадано-ва С.Р., Магомедов М.С, Османов Р.С., Сафаров Р.С. Лечение диабетической стопы, осложненной сепсисом. Альманах института хирургии им. А.В.Вишневского. 2017;(1):2021-2027. Доступно по: http://xn—9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/ upload/tezis_nhk_2017.pdf. Ссылка активна на 05.07.2017.
3. Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U, Hoffmeier H, Kersten K, Klauke GT, Klemp U, Roden T, Icks A, Haastert B, Rümenapf G, Abbas ZG, Bharara M, Armstrong DG. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care. 2012 0ct;35(10):2021-7. Epub 2012 Jul 18. Доступно по: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815299. Ссылка активна на 05.07.2017.
4. Адылханов Т.А., Кажыкенов К.Т. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стопы при сахарном диабете. Наука и здравоохранение. 2013;(2):32-34. Доступно по: rmebrk. kz/journals/1318/52017.pdf . Ссылка активна на 05.07.2017.
5. Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю., Егорова Д.Н., Митиш В.А., Пасхалова Ю.С., Анциферов М.Б., Комелягина Е.Ю., Удовиченко О.В., Гурьева И.В., Бреговский В.Б., Ерошкин И.Е., Ерошенко А.В., Ерошенко А.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению синдрома диабетической стопы. Раны и раневые инфекции. 2015;2(3):63-83. DOI:10.17650/2408-9613-2015-2-3-63-83.
6. Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG.
2017, том 20, №3
The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847.
7. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):e132-73. J Am Podiatr Med Assoc. 2013 Jan-Feb;103(1):2-7. doi: 10.1093/cid/cis346.
8. Корейба К.А., Усманов М.А., Минабутди-нов А.Р. Сорбенты «Асептисорб» в лечении больных синдромом диабетической стопы. Практическая медицина. Хирургия. 2014;5(81):3-9. Доступно по: www.aseptisorb.ru/data/2017/02/aseptisorb.pdf. Ссылка активна на 05.07.2017.
9. Завьялов Б.Г., Аникин А.И., Ларичев С.Е., Шестаков Ю.Н., Чапарьян Б.А., Деденков О.А. Комплексное лечение пациентов с гнойно-некротическими поражениями на фоне синдрома диабетической стопы. Национальный хирургический конгресс совместно с ХХ юбилейным съездом РОЭХ. Апрель 4-7, 2017; Москва:136-142. Доступно по: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--
p1ai/upload/tezis_nhk_2017.pdf. Ссылка активна на 05.07.2017.
10. Armstrong DG, Marston WA, Reyzelman AM, Kirsner RS. Comparative effectiveness of mechanically and electrically powered negative pressure wound therapy devices: a multicenter randomized controlled trial. Wound Repair Regen. 2012 May-Jun;20(3):332-341. doi: 10.1111/j.1524-475X.2012.00780.x.
11. Кривощеков Е.П., Ельшин Е.Б. Роль вакуум - терапии в комплексном лечении осложненных форм диабетической стопы. Известия Самарского научного центра Российской академии наук. 2014;16,5(4):1286-1288. Доступно по: http://www.ssc.smr.ru/media/journals/ izvestia/2014/2014_5_1286_1288.pdf. Ссылка активна на 05.07.2017.
12. Мельников В.В., Гололобов А.М., Абдула-ева З.Ш., Пашаев Р.Э., Топчиев А.М. Современные технологии в комплексном лечении первичных гнойных ран у больных сахарным диабетом второго типа. Национальный хирургический конгресс совместно с ХХ юбилейным съездом РОЭХ. Апрель 4-7, 2017; Москва: 999-1000. Доступно по: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/tezis_ nhk_2017.pdf. Ссылка активна на 05.07.2017.
REFERENCES
1. Elshin E. B. Modern approaches to the treatment of purulent-necrotic lesions of the foot in diabetes. Aspirantskii vestnik Povolzh'ya. Khirurgiya. 2014;(5-
6):88-91. Available at: http://aspvestnik.com/2014_5-6/ article/24_elshin.pdf. Accessed 05.07.2017 (In Russ).
2. Safarov S. Yu., Aliev M. A., Rabadanova R. S., Magomedov M., Osmanov R. S., Safarov R. S. Treatment of diabetic foot complicated by sepsis. Al'manakh Instituta khirurgii im. A.V. Vishnevskogo. 2017;(1): 2021-2027. Available at: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/tezis_ nhk_2017.pdf. Accessed 05.07.2017 (In Russ).
3. Morbach S, Furchert H, Gröblinghoff U, Hoffmeier H, Kersten K, Klauke GT, Klemp U, Roden T, Icks A, Haastert B, Rümenapf G, Abbas ZG, Bharara M, Armstrong DG. Long-term prognosis of diabetic foot patients and their limbs: amputation and death over the course of a decade. Diabetes Care. 2012 0ct;35(10):2021-7. Epub 2012 Jul 18. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22815299. Accessed 05.07.2017.
4. Adylkhanov T.A., Kazhykenov K.T. Surgical treatment of purulent-necrotic lesions of the foot in diabetes mellitus. Nauka i zdravookhranenie. 2013;(2):32-34. Available at: rmebrk.kz/ journals/1318/52017.pdf . Accessed 05.07.2017 (In Russ).
5. Galstyan G.R., Tokmakova A.Y., Egorova D.N., Mitish V.A., Paskhalova Y.S., Antsiferov M.B., Komelyagina E.Y., Udovichenko O.V., Gur'eva I.V., Bregovskiy V.B., Eroshkin I.A., Eroshenko A.V., Eroshenko A.V. Clinical guidelines for diagnosis and treatment of diabetic foot syndrome. Wounds and wound infections. 2015;2(3):63-83. (In Russ.) DOI:10.17650/2408-9613-2015-2-3-63-83.
6. Barshes NR, Sigireddi M, Wrobel JS, Mahankali A, Robbins JM, Kougias P, Armstrong DG. The system of care for the diabetic foot: objectives, outcomes, and opportunities. Diabet Foot Ankle. 2013 Oct 10;4. doi: 10.3402/dfa.v4i0.21847.
7. Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):e132-73. J Am Podiatr Med Assoc. 2013 Jan-Feb;103(1):2-7. doi: 10.1093/cid/cis346.
8. Koreyba K.A., Usmanov M.A., Minabutdinov. A.R. Sorbents «ASEPTISORB» for patients with diabetic foot syndrome. Practical medicine. Surgery. 2014;5(81):3-9. Available at: www.aseptisorb.ru/ data/2017/02/aseptisorb.pdf. Accessed 05.07.2017 (In Russ).
9. Zavyalov B.G., Anikin A.I., Larichev S.Ye., Shestakov Yu N., Chaparian, B.A., Demenkov O.A. The complex treatment of patients with purulent-necrotic lesions on the background of diabetic foot syndrome Abstracts of the National surgical Congress. April 4-7, 2017; Moscow:136-142. Available at: http://
xn—9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/tezis_ nhk_2017.pdf. Accessed 05.07.2017 (In Russ).
10. Armstrong DG, Marston WA, Reyzelman AM, Kirsner RS. Comparative effectiveness of mechanically and electrically powered negative pressure wound therapy devices: a multicenter randomized controlled trial. Wound Repair Regen. 2012 May-Jun;20(3):332-341. doi: 10.1111/j.1524-475X.2012.00780.x.
11. Krivoshchekov E.P., Elshin, E.B. Vacuum therapy role in complex treatment of diabetic foot complicated forms. Izvestiya Samarskogo nauchnogo
tsentra Rossiiskoi akademii nauk. 2014;16,5(4):1286-1288. Available at: http://www.ssc.smr.ru/media/ journals/izvestia/ 2014/2014_5_1286_1288.pdf. Accessed 05.07.2017 (In Russ).
12. Melnikov V.V., Gololobov M.A., Abdulaeva Z.H., Pashaev, R.A., Topchiev, A.M. Modern technologies in the complex treatment of primary purulent wounds in patients with diabetes mellitus of the second type. Abstracts of the National surgical Congress. April 4-7, 2017; Moscow: 999-1000. Available at: http://xn----9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/tezis_ nhk_2017.pdf. Accessed 05.07.2017 (In Russ).
