CC BY
122017, том 20, №3 УДК: 616.74-001-002.3
РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДИНАМИКИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ ПОД ВЛИЯНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕЧЕБНЫХ КОМПЛЕКСОВ
Лукин П. С., Виноградов А. Б., Мугатаров И. Н., Пономарева Т. Б.
Кафедра факультетской хирургии №2, ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера», 614990, ул. Петропавловская, д. 26, г. Пермь, Россия
Для корреспонденции: Лукин Павел Сергеевич, аспирант кафедры факультетской хирургии №2 Пермского государственного медицинского университета имени академика Е. А. Вагнера, е-mail: vrach400@rambler.ru
For correspondece: Pavel S. Lukin, postgraduate student of the Department of faculty surgery №2, Academician Ye. A. Vagner Perm Medical University», е-mail: vrach400@rambler.ru
Information for authors:
Lukin P. S., http:// orcid.org/ 0000-0003-2244-406X Vinogradov A. B., http:// orcid.org/ 0000-0003-2203-2735 Mugatarov I. N., http://orcid.org/0000-0003-2032-8866 Ponomaryova T. B., http:// orcid.org//0000-0002-9354-7763
РЕЗЮМЕ
Изучены результаты цитологического и морфологического исследований динамики раневого процесса трофических язв при различных комплексах лечения пациентов синдромом диабетической стопы в хирургическом отделении круглосуточного стационара.
Оценены результаты динамического анализа цитограмм трофических язв при синдроме диабетической стопы у 256 пациентов круглосуточного хирургического стационара. В комплексе лечения основной группы пациентов использовали защитный чехол для инфузионной системы с целью сохранения активности препаратов тиоктовой кислоты во время внутривенного введения, местное лечение дополнили комбинацией адгезивных повязок Permafoam и Atrauman Ag. Цитологическое исследование трофических язв проводили методом М. П. Покровской и М. С. Макарова.
Выявлено, что применение защитного чехла при внутривенных инфузиях препаратов тиоктовой кислоты у пациентов с синдромом диабетической стопы и комбинации адгезивных повязок Permafoam и Atrauman Ag при местном лечении трофических язв приводит к положительной динамике цитологических показателей раневого процесса в виде уменьшения палочковой, кокковой флоры и количества лейкоцитов, появление фибробластов и эпителиальных клеток, а также уменьшения количества макрофагов.
Предложенный комплекс лечения синдрома диабетической стопы ускоряет процессы заживления трофических язв. Морфологическое исследование мазков-отпечатков трофических язв выявило активацию процессов эпителизации, уменьшение воспаления и снижение бактериальной флоры уже на пятые сутки лечения.
Ключевые слова: цитограмма; мазки-отпечатки; синдром диабетической стопы. RESULTS OF MORPHOLOGICAL STUDIES OF WOUND PROCESS DYNAMICS IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT SYNDROME UNDER THE INFLUENCE OF VARIOUS
MEDICAL COMPLEXES
Lukin P. S., Vinogradov A. B., Mugatarov I. N., Ponomareva T. B.
Academician Ye. A. Vagner Perm Medical University, Perm, Russia
SUMMARY
Studied the results of cytological and morphological studies of the dynamics of wound healing in trophic ulcers in various complexes for the treatment of patients with diabetic foot syndrome in the surgical Department hospital.
Evaluated the results of dynamic analysis of cytograms of trophic ulcers in the diabetic foot syndrome from 256 patients of a surgical hospital. In the complex treatment of the main group of patients used protective case for infusion systems with the aim of preserving the activity of the preparations of thioctic acid during intravenous injection, local treatment was supplemented with combination of adhesive bandages Permafoam and Atrauman Ag. Cytological examination of trophic ulcers was assessed by Pokrovskaya and Makarov.
It was found that the use of protective cover at intravenous infusions of preparations of thioctic acid in patients with diabetic foot syndrome and the combination of adhesive bandages Permafoam and Atrauman Ag in the local treatment of venous ulcers leads to positive dynamics of cytological indicators of the wound healing process by reduction of rod -, coccal flora and the number of leukocytes, the appearance of fibroblasts and epithelial cells, as well as reducing the number of macrophages.
The proposed complex treatment of diabetic foot syndrome accelerates the healing process of venous ulcers. Morphological examination of smears ofvenous ulcers revealed the activation of epithelialization, reducing inflammation and reducing the bacterial flora already on the fifth day of treatment.
Key words: cytogram; brushstrokes-prints; diabetic foot syndrome.
Морфологические исследования занимают лидирующие позиции в диагностике течения раневого процесса. Цитологический анализ дает объективные данные об активности репаративных процессов, происходящих в ране, и динамики очищения раны от микроорганизмов.
Цитологическое исследование раневого материала сходно с гистологическим по цели, методическому анализу, объекту исследования и методам окраски структурных элементов клетки. Главным преимуществом цитологического исследования раны является минимальное количество материала для изготовления препарата (мазка-отпечатка), что значительно сокращает сроки анализа динамики раневого процесса и своевременной реакции на его изменения. Однако, не смотря на скорость получения информации о характере раневого процесса, цитологический метод имеет ряд недостатков: мазки-отпечатки позволяют оценить изменения раневого процесса на ограниченном участке, а в процессе приготовления мазка нарушаются пространственные взаимоотношения компонентов ткани, сохраняющиеся в гистологическом срезе [1, 2].
Поэтому для получения полной картины динамики раневого процесса желательно применение как цитологического так и гистологического исследований.
Лечение трофических язв при синдроме диабетической стопы включает цитологические методы исследования. Расширяется диапазон новых лекарственных препаратов для консервативного и местного лечения. Широкое применение получили препараты тиоктовой кислоты различных форм выпуска [3, 4, 5, 6, 7, 8]. Морфологические исследования подтверждают целесообразность применения полимерных раневых покрытий с их комплексным и дифференцированным воздействием на различных стадиях течения раневого процесса при местном лечении трофических язв [9, 10].
Цель исследования: изучить результаты морфологического исследования трофических язв при различных комплексных подходах в лечении пациентов с синдромом диабетической стопы в хирургическом отделении круглосуточного стационара.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 256 пациентов с синдромом диабетической стопы в круглосуточном хирургическом стационаре Клинической медико-санитарной части №1 города Перми с 2010 по 2015 годы. Средний возраст пациентов составил 65,7±12,63 лет. Длительность заболевания сахарным диабетом составила 14,54±4,41 лет. Наличие язвы пациенты отмечали в течение 5,30±2,12 лет.
Локализация язв была следующая: первый палец стопы — 15.6%, латеральная лодыжка — 24,8%, медиальная лодыжка — 14.9%, нижняя треть голе-
ни по латеральной поверхности - 14,9%, пяточная область — 9,9%, тыльная поверхность стопы — 9.9%, в местах предыдущих хирургических вмешательств — 9,9%. Средние размеры трофических язв: длина — 4,24±2,28 см., ширина — 3,15±1,72 см., глубина — 2,52±0,84 см.
Все пациенты с синдромом диабетической стопы разделены на две группы: основную и группу сравнения, по 128 пациентов в каждой. Обе группы были сравнимы по гендерному признаку, возрасту, степени патологических изменений, инсулинопо-требности. Пациенты обеих групп получали традиционное лечение: суточную коррекцию уровня гликемии (все пациенты принимали ранее назначенные эндокринологом препараты: метформин по 1000 мг в сутки, манинил по 5 мг в сутки, форсигу по 10 мг в сутки, инсулинопотребным пациентам проводили иньекции актропида по 8 ЕД 4 раза в сутки) с постоянным лабораторным контролем, метаболические препараты (препараты тиоктовой кислоты — по 600 ЕД в день, десять инфузий), деза-греганты (аспирин по 75 мг в сутки), ангиотропные препараты (актовегин по 5,0 мл., в/в, №10), физическую разгрузку стопы (опорные трости, костыли, кресло-коляски), диетотерапию, поэтапные оперативные вмешательства (некрэктомии). Применялись также антибиотики широкого спектра действия — цефалоспорины (цефтриаксон по 2,0 мл, в/м, один раз в сутки), оказывающие действие, как на аэробы, так и на анаэробы. В последующем антибактериальную терапию корректировали с учетом выделенной микрофлоры и ее чувствительности к антимикробным препаратам.
Для предупреждения потери активности тиок-товой кислоты нами было предложено устройство для защиты инфузионных систем для внутривенного капельного введения, представляющее собой чехол из непрозрачной темной полиэтиленовой пленки с фиксирующими шнуровками на обоих концах и в центре, имеющий вставку из прозрачной пленки для контроля скорости инфузии, расположенную над центральной шнуровкой, а также щелевидное отверстие в нижней трети чехла с манжетой для регулирования скорости инфузии (патент РФ №133420 от 20.10.2013)
Местное лечение дополнено комбинацией адгезивных повязок Регша&аш и А1гаишап Ад. На трофическую язву после санации 0,05% раствором хлоргексидина бигиглютаната накладывались повязки А^аишап Ад - мазевая адгезивная повязка из полиамидной сетки, покрытой элементарным серебром и пропитанная гидрофильной мазью из триглицеридов. Поверх неё накладывали Регша&аш - адгезивную губчатую повязку с воздухопроницаемым верхним слоем из полиуретана, препятствующим проникновению жидкости и ми-
2017, том 20, №3
кроорганизмов (рационализаторское предложение №2671 от 12.02.2015).
Для предварительной идентификации возбудителя применяли метод бактериоскопии мазков-отпечатков, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Оценку динамики бактериальной обсемененности выполняли на пятые и десятые сутки лечения.
Цитологическое исследование трофических язв проводили методом М.П. Покровской и М.С. Макарова [2] на первые, пятые и десятые сутки лечения. При анализе цитограмм оценку микробной обсемененности осуществляли следующим образом: «-» - микрофлора не обнаружена; «+-» -имеются единичные микробы в различных местах препарата; «+» - немногочисленные разрозненные микробы в большинстве полей зрения; «++»
- обильная микрофлора, локализующаяся в виде скоплений или равномерно покрывающая весь препарат. Количество нейтрофильных грануло-цитов, ответственных за фагоцитоз, обозначали следующим образом: «+» - разрозненные ней-трофильные гранулоциты по 5-10 в поле зрения; «++» - отдельные небольшие скопления в разных местах препарата; «+++» - значительные скопления клеток в разных местах препарата; «++++»
- скопления по всему препарату массы лейкоцитов, рассмотреть их в отдельности не удается. По цитограммам оценивали характер фагоцитоза: завершенный, незавершенный, дегенеративный.
Для достоверности результатов гистологического исследования нами была выбрана окраска препаратов гематоксилином-эозином и по Ван Гизон.
Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использование пакетов
Динамика бактериальной обсемене
программ BIOSTAT (Россия) и STATISTICA - 6,0 (StatSoft, Inc., США).
РЕЗУЛЬТАТЫ
Появление краевой эпителизации в основной группе пациентов, отмечено на 9,3±0,4 сутки наблюдения, полная эпителизация язвы наступала к 26,2±0,7 суткам лечения. В группе сравнения появление краевой эпителизации отмечалось на 17,3±0,5 сутки, а полное заживление трофической язвы происходила на 40,3±0,6 сутки. Различия между показателями основной группы и группы сравнения существенно и статистически достоверны (р<0,001)
Исследование раневого содержимого показало, что одним из самых распространенных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей остается Staphylococcus aureus. Данный представитель микрофлоры был выделен в 59% случаев. MRSA — флора в исследовании не обнаружена. Динамика бактериальной обсемененности представлена в табл. 1.
Анализ полученных цитограмм трофических язв показал статистически одинаковые исходные показатели в обеих исследуемых группах (р>0,05). На пятые сутки лечения в основной группе происходит уменьшение палочковой и кокковой флоры, а также количества лейкоцитов. Появляются фибробласты и эпителиальные клетки, а также уменьшается количество макрофагов. В группе сравнения в этот промежуток изменения в цитограммах были незначительны и статистически не отличались от исходных (р>0,05).
Таблица 1
юсти трофических язв (на 1 г ткани)
^""---....Сроки лечения Группы пациенГ&в....^^^^ До лечения 5-е сутки 10-е сутки
Основная (n=128) 11,05±0,52 5,70±0,41 2,70±0,30
Сравнения (n=128) 10,85±0,76 7,45±0,76 4,35±0,46
р p>0,05 p<0,05 p<0,05
На десятые сутки лечения в цитограммах основной группы выявлены активные процессы заживления: увеличение количества эпителиальных клеток в мазках-отпечатках, исчезновение палочковой микрофлоры. Кокковая флора была представлена единичными колониями, уменьшилось количество лейкоцитов и макрофагов. В группе сравнения на десятые сутки отмечено незначительное уменьшение палочковой флоры, отсутствие эпителиальных клеток. Количество лейкоцитов и макрофагов оставалось на прежнем уровне, что соответствовало клиническим проявлениям (табл. 2).
Гистологические исследования подтвердили результаты полученных цитограмм, исходные данные были однотипны. Участки краевого некроза и гиперкератоза присутствовали в препаратах обеих групп (рис. 1). На пятые сутки в полученных препаратах основной группы были отмечены единичные очаги соединительной ткани на фоне выраженного воспаления, что полностью соответствовало полученным ци-тограммам. В группе сравнения на срезах были видны незначительные изменения гистологической картины.
Таблица 2
Цитограммы трофических язв пациентов
Группы пациентов ^""""---....и сроки лечения Элементы цитограмм Сравн. 1 сутки Основ. 1 сутки Сравн. 5 сутки Основ. 5 сутки Сравн. 10 сутки Основ. 10 сутки
Кокковая флора + + + +- +- +-
Палочковая флора +- +- +- - +- -
Фагоцитарная флора ++ ++ +++ ++ +++ ++
Нейтрофилоциты + + + - + -
Фагоцитирующие нейтрофилоциты ++ + ++ - + -
Лимфоциты ++ ++ ++ + ++ -
Макрофаги +++ +++ ++ + ++ -
Недифферинцированные (лимфойдные) клетки ++ ++ ++ - ++ -
Фибробласты - - + ++ +++ +++
Эпителий - - - + + ++
Примечание: Сравн. - группа сравнения; Основ. -
Рис. 1. Краевая зона язвы, некроз тканей. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.400
В срезах, полученных на 10 сутки лечения, в основной группе пациентов наблюдалась краевая эпителизация, процессы активного роста грануляционной ткани (рис. 2).
В группе сравнения в стеклопрепаратах 10 суток наблюдения отмечены созревание грануляционной ткани, умеренная инфильтрация стромы лимфоцитами, плазматическими клетками, увеличение числа фибробластов и фиброцитов, что показывает начальные проявления процесса заживления трофической язвы (рис. 3).
ОБСУЖДЕНИЕ
Таким образом, анализ цитограмм, полученных из мазков-отпечатков трофических язв при
группа.
Рис. 2. Край язвы. Формируется эпителий. Под эпителием располагается грануляционная ткань на фоне воспаления. Окраска по Ван Гизон.Ув.200
синдроме диабетической стопы демонстрирует эффективность применения комбинации адгезивных повязок Регша£оаш и Л1гаишап Ад. Бактериальная обсемененность трофических язв у пациентов основной группы, где применялась предложенная нами комбинация адгезивных повязок (Регша£оаш и А^аишап Ад), уменьшалась в среднем в 4 раза на десятые сутки лечения. В группе сравнения динамика была менее заметной (содержание микробной флоры уменьшалось в среднем в 2 раза). При статистически одинаковых исходных показателях в исследуемых группах положительная динамика отмечена уже на пятые сутки лечения в основной группе пациентов: уменьшение палочковой и кокковой флоры, количества лейкоцитов, появление
2017, том 20, №3
Рис. 3. В созревающей грануляционной ткани наблюдается умеренная инфильтрация стро-мы лимфоцитами, плазматическими клетками, увеличение числа фибробластов и фиброцитов.
Окраска гематоксилин-эозин. Ув. 400
фибробластов и эпителиальных клеток, уменьшение количества макрофагов.
В группе сравнения на пятые сутки лечения изменения в цитограммах были незначительными и статистически не отличались от исходных. На десятые сутки в цитограммах основной группы отмечены активные процессы заживления: увеличение эпителиальных клеток в мазках-отпечатках: палочковая микрофлора исчезала; кокковая была представлена единичными колониями; уменьшение количества маркеров воспаления (лейкоцитов и макрофагов). В группе сравнения на десятые сутки отмечено незначительное уменьшение палочковой флоры, эпителиальные клетки не обнаружены. Количество лейкоцитов и макрофагов оставалось на исходном уровне, т.е. симптоматика воспаления сохранялась.
Гистологическая картина полученных срезов отражает процессы заживления трофических язв и соответствует срокам лечения. У основной группы пациентов на пятые сутки лечения выявлены активные процессы формирования соединительной ткани с появлением к десятым суткам лечения краевой эпителизации и увеличения грануляционной ткани трофической язвы.
В препаратах трофических язв пациентов группы сравнения к десятым суткам лечения наблюдалось появление фибробластов и начальные процессы очищения и заживления язвы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Применение антиоксидантной терапии, направленной на улучшение метаболизма в условиях сохранения активности лекарственного препарата и комбинации современных раневых
покрытий, оказывает местное антибактериальное действие и ускоряет сроки заживления трофических язв. Морфологическое исследование мазков-отпечатков и стеклопрепаратов трофических язв при синдроме диабетической стопы выявило увеличение количества эпителиальных клеток в язве, уменьшение количества макрофагов, кокковой и палочковой флоры уже на пятые сутки комплексного лечения, а также активацию процессов эпителизации на десятые сутки лечения, что обосновывает целесообразность включения данного способа в стандарты лечения пациентов с синдромом диабетической стопы.
Конфликт интересов. Конфликт интересов не заявляется.
ЛИТЕРАТУРА
1. Серова В.В., Паукова В.С. Воспаление: Руководство для врачей. М., Медицина, 1995.
2. Покровская М.П., Макаров М.С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны. Москва: Медгиз, 1942.
3. Годжаев Б.Н., Поздеев О.К. Применение рекомбинантного беталейкина в комплексном лечении больных с сахарным диабетом с гнойно-некротическими поражениями стоп. Материалы 20-го российского симпозиума с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии». Казань, 2012: 82-85.
4. Заривчацкий М.Ф. Основы хирургической эндокринологии. Руководство для врачей, Пермь, 2014: 275-307.
5. Голова А.Б. Оптимизация лечения больных с синдромом диабетической стопы. Материалы 8-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики синдрома диабетической стопы». Казань, 2016:49-53.
6. Измайлов С.Г. Новые технологии в хирургии ран. Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2004:340.
7. Корейба К.А., Минабутдинов А.Р., Корейба Е.А. Схемы инфузионной терапии в лечении синдрома диабетической стопы. Материалы 6-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Казань 2014:108-110.
8. Даценко Б.М., С.Г. Белов С.Г., Тамм Т.И. Гнойная рана. Киев: Здоровья, 1985: 136.
9. Андреев Д. Ю., Парамонов Б.А., Мухтарова А.М. Современные раневые покрытия. Вестник. хирургии им. И. И. Грекова. 2009;168 (3): 98-102.
10. Белов С.Г., Гирка Э.И., Глущенко Я.А. Современные принципы местного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы. Материалы 2-го Украинско — Российского симпозиума «Современные аспекты хирургической эндокринологии», Харьков, 2011: 37-44.
REFERENCES
1. Serova V. V., Paukova V.S. Inflammation: a Guide for physicians. Moscow, Medicine, 1995. (In Russ).
2. Pokrovskaya M. P., Makarov M. S. Cytology of wound exudate as an indicator of the wound healing process. Moscow: Medgiz, 1942. (In Russ).
3. Godzhaev B. N., Pozdeev O. K. Use of recombinant Betaleukin in complex treatment of patients with diabetes mellitus and purulent-necrotic lesions of the feet. Materials 20-th Russian Symposium with international participation «Modern aspects of surgical endocrinology». Kazan, 2012: 8285. (In Russ).
4. Zarivchazkii M. F. Fundamentals of surgical endocrinology. A guide for physicians, Perm, 2014: 275-307. (In Russ).
5. Golova A. B. Optimization of treatment of patients with diabetic foot syndrome. Materials of the 8th all-Russian scientific-practical conference with international participation «Topical issues of diagnosis,
treatment and prevention of diabetic foot syndrome». Kazan, 2016:49-53. (In Russ).
6. Izmailov S.G. New technology in the surgery of wounds. Nizhny Novgorod: publishing house of the ngma, 2004:340. (In Russ).
7. Koreyba K.A., Minabydinov A.R., Koreyba E.A. Scheme of infusion therapy in the treatment of diabetic foot syndrome. Materials of the 6th all-Russian scientific-practical conference with international participation., Kazan 2014:108-110.(In Russ).
8. Datsenko B.M., Belov S.G., Tamm T.I. Purulent wound. Kiev: Health, 1985. (In Russ).
9. Andreev D.Yu., Paramonov B.A., Mukhtarov M.A. Modern wound dressing. Herald of surgery. 2009;168 (3): 98-102.(in Russ).
10. Belov S.G., Girka, E.I., Glushchenko I.A. Modern principles of treatment of complicated forms of diabetic foot syndrome. Materials of the 2nd Ukrainian — Russian Symposium «Modern aspects of surgical endocrinology», Kharkov, 2011: 37-44. (In Russ).
