CC BY
36УДК: 616-001.4-002.3-003.93-08
СТИМУЛЯЦИЯ РЕПАРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Гололобов А. М.1, Мельников В. В.1, Топчиев М. А.1, Паршин Д. С.1, Гололобова В. В.2
'ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации, 414000, ул. Бакинская, 121, Астрахань, Россия. 2ГБУЗ АО «Городская клиническая больница №3», 414038, ул. Хибинская, 2, Астрахань, Россия
Для корреспонденции: Паршин Дмитрий Сергеевич, доцент кафедры общей хирургии с курсом последипломного образования, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» МЗ РФ, e-mail: [email protected] For correspondence: Parshin Dmitry Sergeevich, PhD, Associate Professor, Astrakhan State Medical University, e-mail: parshin.doc@ gmail.com
Information about authors
Gololobov A. M., http://orcid.org/0000-0002-0681-2793 Melnikov V. V., http://orsid.org/0000-0002-5567-0285 Topchiev M. A., http://orcid.org/0000-0002-9162-7831 Parshin D. S., http://orsid.org/0000-0002-1050-7716 Gololobova V. V., http://orcid.org/0000-0003-0730-9206
РЕЗЮМЕ
Авторами проведено ретроспективное рандомизированное исследование результатов лечения гнойных ран в двух группах больных с инсулинозависимой формой сахарного диабета второго типа. Целью исследования являлось сравнительно оценить эффективность комбинированного применения различных методов антисептического воздействия (механического, физического, химического и биологического). В исследуемой группе лечение первичных и вторичных гнойных ран включало применение экзогенного оксида азота, региональное лимфотропное введение антибиотиков и иммуннокоррегирующих препаратов, а также местное лечение ран с использованием оксигенизированных лекарственных препаратов. В группе сравнения лечение включало применение ультразвуковой кавитации ран, а также традиционного местного лечения ран и внутримышечного введения антибиотиков и иммуномодуляторов. Для оценки клинической эффективности учитывались динамика клинических симптомов, результаты лабораторных, бактериологических, иммунологических и цитологических исследований.
В исследуемой группе больных к исходу 3-4 суток гнойный процесс локализовался в пределах поврежденных тканей, удавалось подавить активность раневой микрофлоры и уменьшить на 2-3 порядка уровень микробной колонизации ран. При исследовании фагоцитарной активности крови на фоне иммунокоррегирующей терапии отмечено, что при региональной лимфотропной иммунокоррекции в группе исследования нормализация показателей наступает раньше, в среднем на 2-3 сутки лечения. В то же время в группе сравнения нормализация фагоцитарной активности происходила на 6-7 сутки. Нормализации значений циркулирующих иммунных комплексов удавалось достигнуть только в группе исследования к концу второй недели лечения.
На основании исследования авторы выявили, что сочетанное местное и общее воздействие нескольких антисептических методик усиливает регенеративную активность клеточных и иммунологических компонентов гнойно-раневого процесса, способствует более быстрому переходу его в фазу регенерации и позволяет сократить сроки стационарного лечения на 4-5 койко-дня.
Ключевые слова: регенерация гнойной раны, сахарный диабет второго типа, оксигенированные лекарственные препараты, лимфатическая и NO-терапия, фагоцитарная активность.
STIMULATION OF REPARATIVE PROCESSES IN TREATMENT OF PURULENT WOUNDS
IN PATIENS WITH DIABETES MELLITUS
Gololobov А. М.1, Melnikov V. V.1,Topchiev M. A.1, Parshin D. S.1, Gololobova V. V.2
'FSBEI HE "Astrakhan State Medical University" HP RF 2 Municipal hospital №3, Astrakhan, Russia
RESUME
The authors of the article conducted a retrospective randomized study of treatment of purulent wounds results in two groups of patients with an insulin-dependent form of diabetes mellitus type 2. Research objectives were rather to estimate the efficiency of the combined use of various methods of antiseptic influence (mechanical, physical, chemical and biological). In the study group the treatment of primary and secondary purulent wounds included the use of exogenous nitrogen oxide, regional lymphotropic introduction of antibiotics and immunomodulatory drugs, as well as topical oxygen therapy of wounds. In the comparison group the treatment of wounds included ultrasonic cavitation treatment, traditional topical treatment of wounds and intramuscular injection of antibiotics and immunity modulators. For assessment of clinical efficacy, the dynamics of clinical symptoms, laboratory results, bacteriological, immunological and cytologist researches were considered.
The purulent inflammation in the study group has been localized within the damaged tissue by the end
of 3-4 days; it was possible to suppress the activity of wound microflora and to reduce the microbial level of wounds colonization by 2-3 orders. The research of the phagocytic activity of blood against the background of immunomodulation therapy showed that in the study group receiving regional lymphotropic immunity correction the indicators have been normalized within 2-3 days of treatment in average. At the same time the phagocytic activity in the comparison group has been normalized within 6-7 days. Normalized values of the circulating cell-bound immune complexes have been reached only in the study group by the end of the second week of treatment.
This research helped authors to make a conclusion that the combined local and general therapy using several antiseptic techniques allows enhancing regenerative activity of cellular and immunological components of a purulent process, increases its faster transition to a phase of regeneration and allows reducing terms of hospital treatment for 4 or 5 days.
Key words: regeneration purulent wounds, diabetes mellitus second type, oxygenation of medicine, lymphatic and NO-therapy, phagocytic activity
Поиск современных способов лечения гнойных ран остается важной задачей современной хирургии. Это связано с длительными сроками лечения и реабилитации, увеличением частоты случаев генерализации и рецидивирования хирургической инфекции [1; 2]. Одной из многих причин сложившейся ситуации является неуклонный рост числа больных сахарным диабетом (СЦ) с гнойными заболеваниями мягких тканей, а также нагноением послеоперационных ран. Ежегодное увеличение регистрации случаев сахарного диабета с их удвоением каждые 10 лет так же не добавляет оптимизма специалистам по хирургической инфекции. К 2022 году число больных сахарным диабетом в мире достигнет 410 миллионов человек [3].
У больных СЦ заживление гнойных ран характеризуется торпидным течением раневого процесса. По мнению многих авторов, одной из причин является тот факт, что помимо нарушения всех видов обмена у пациентов с сахарным диабетом имеется дефицит эндогенного монооксида азота [4; 5]. В последние годы установлено, что N0 при инфекции и воспалении обладает антимикробным эффектом, стимулирует функцию макрофагов, Т-лимфоцитов и ряда иммуноглобулинов. Кроме того, он взаимодействует с кислородными радикалами, воздействует на микроциркуляцию и выработку цитокинов [6]. В связи с этим в арсенале специалистов по хирургическим инфекциям появилась аппаратура, которая способна продуцировать экзогенный оксид азота (ЭОА) и воздействовать на рану. Этот вид физической антисептики уже несколько лет успешно применяется в лечении обширных гнойных и огнестрельных ран [7; 8].
Безусловно, заживление гнойных ран во многом также зависит и от местного медикаментозного лечения. Перспективными являются перевязочные материалы и средства, обладающие разнонаправленным действием на составляющие гнойного раневого процесса [9; 10]. Перспективным в лечении гнойных ран являются оксигенированные лекарственные препараты (ОЛП), которые обладают выраженными антибактериальными, дегидриру-
ющими, обезболивающими, антиоксидантными, антигипоксическими и стимулирующими свойствами [11].
Успешность лечения гнойных ран у больных СЦ будет во многом определяться сроками ликвидации патогенной раневой микрофлоры и нормализацией гомеостаза. В борьбе организма с гнойно-инфекционным процессом трудно переоценить роль лимфатической системы. Именно от ее эффективного функционирования во многом зависит полноценность защитного ответа, направленного на уничтожение и элиминацию микробного фактора. В последние годы увеличилось количество научных исследований, изучающих эффективность эндолимфатического (прямого и непрямого) введения антибиотиков и иммунных препаратов [12]. В этих исследованиях доказывается ряд преимуществ региональной лимфатической терапии (РЛТ) в комплексном лечении ряда гнойных хирургических заболеваний. Основными достоинствами эндолимфатической терапии, в сравнении с традиционными способами, является создание высоких и кумулятивных концентраций лекарственных веществ в лимфатических узлах, периферической и центральной лимфе, крови и пораженных тканях даже при однократном введении терапевтических доз лекарств [13; 14; 15].
В связи с вышесказанным, нам представляется возможным аргументировать целесообразность использования ЭОА с местным ведением гнойных ран ОЛП и проведением РЛТ в комплексном лечении гнойных ран у больных инсулинозависимой формой СЦ второго типа. Цополнительным аргументом в пользу данного исследования явилось применение в нем всех методов антисептического воздействия (механического, физического, химического и биологического), а также малое количество научных исследований посвященных смешанной антисептике.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Всего обследовано и пролечено 112 больных с гнойными ранами и СЦ второго типа, инсулино-
зависимой формой, которые проходили лечение в отделении гнойной хирургии ГБУЗ АО №3 г. Астрахани с 2016 по 2018 годы. Мужчин было 47 человек, женщин - 65, в возрасте от 42 до 62 лет (средний возраст - 47±4,1 год) и длительностью заболевания СД от 4 до 18 лет (8,0±2,1). Больные были разделены на две равные группы исследования и сравнения по 56 больных. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести течения СД, а также гнойно-хирургической патологии.
Лечение в группе исследования проводилось по следующей схеме: после хирургической санации гнойного очага стенки и дно раны в течение 5 минут с расстояния 15 см от сопла обрабатывали потоком экзогенного NO 450-480 ppm, создаваемого аппаратом «Плазон» СК СВП/ N0-01 в режиме «коагулятор-стимулятор». Рана рыхло выполнялась марлей, пропитанной ОЛП. Смена повязок осуществлялась 1 раз в сутки. ОЛП готовились «extempore»: мазь «Левомеколь» (при То +37оС) в соотношении 1:1 смешивалась с продуктом «OxyEnergy». Этот препарат представляет собой специально подготовленную, структурированную, оксигенированную воду, относится к группе антигипоксантов и антиоксидантов и соответствует нормативным документам РФ имеет государственную регистрацию (№-30.АЦ. 02.006. У000003.03.16). РЛТ включала региональное лим-фотропное введение 1,0 цефтриаксона, разведенного в 4 мл 0,5% лидокаина и имунофана в дозе 50 мг, разведенного в 4 мл 0,9% хлорида натрия, это проводили с интервалом 48 часов. Всего требовалось от 3 до 5 инъекций. Далее во время перевязок раневую поверхность (дно, стенки) и прилегающие к ней ткани обрабатывали потоком ЭОА в режиме работы «стимулятор» с экспозицией 5 минут, 1 раз в сутки в течение 4-5 дней.
В группе сравнения местное лечение проводили лекарственными средствами на основе полиэ-тиленгликоля и внутримышечным введением подобных антибиотиков и иммунных препаратов в терапевтических дозах. Перевязки осуществлялись ежедневно. Местное лечение дополнялось ультразвуковой кавитацией аппаратом Soring (Германия) в режиме частоты 25,5 kHz с амплитудой колебания 0,055-0,060. Продолжительность озвучивания составляла 5мин. В качестве звукопроводящей среды, использовали 0,05% водный раствор мирамистина.
Для оценки клинической эффективности лечения больных с гнойными ранами учитывались изменения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ). Динамические изменения заживления ран в группах осуществлялось путем определения объема раневой полости, определением числа колони-еобразующих единиц (КОЕ) в 1 г тканей стенки ран, цитологических изменений в ране (методика
М. В. Покровской и М. С. Макарова), а также pH-метрией раневого экссудата [17].
Уменьшение объема раневой полости определялась в динамике у 39 больных исследуемой группы и у 25 человек группы сравнения. Поверхности раны придавалось горизонтальное положение, полость ее заполнялась стерильным физиологическим раствором, который эвакуировался и измерялся в см3. При первом исследовании объем жидкости принимался за 100%. Уменьшение объема раневой полости, выраженное в процентах, определялось решением прямого пропорционального уравнения.
Микробная контаминация стенки ран определялась по методу C.B. Baxter, P.W. Curreriet. al. (1973), E.G. Loeble, J.A. Marvinetal. (1975) в модификации М.И. Кузина с соавторами [16].
Иммунологические исследование включали определение фагоцитарной активности крови: количество активных фагоцитов (КАФ), процент фагоцитоза (ПФ) и фагоцитарное число (ФЧ) - оценивалась по фагоцитозу латекса нейтрофилами, а также циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) - метод преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля. Исследования проводили в день поступления, на 2-3, 6-7, 9-10 и 13-14 сутки лечения [18].
Статистический анализ полученных данных проводили с применением пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 [19]. Оценку достоверности средних данных и разницу между ними, коэффициентов корреляции проводили по критерию Стьюдента. Достоверными считались показатели при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Общее состояние и температура тела нормализовались в исследуемой группу на 2-3 сутки (2,8±0,2), в группе сравнения на 4-5 сутки (3,6±0,2). ЛИИ в первые сутки лечения во всех группах исследования был выше нормальных значений. Статистической разницы в данных показа-телях не отмечено (р>0,05). На 3-и сутки в группе исследования отмечено снижение ЛИИ (1,6±0,4), в контрольной группе ЛИИ оставался на высоких значениях и в среднем составлял 2,4±0,5 (p<0,05).
В исследуемой группе больных на 3-4-е сутки лечения гнойный процесс локализовался в пределах поврежденных тканей, купировалась боль в ране, кожа вокруг раны начинала морщиниться. К этому времени стабилизировались показатели уровня содержания глюкозы крови, корригировалась инсулинотерапия, удавалось подавить активность раневой микробиоты, уменьшить на 2-3 порядка уровень микробной колонизации тканей стенки ран. Показатели микробной контаминации
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2019, том 22, № 1
КОЕ <102-3 в 1 г стенки ран в исследуемой группе удлинялись и в среднем составили 9,3±0,4 (р<0,05) составил 5,7±0,3 дня. В группе сравнения эти сроки (табл.1).
Таблица 1
Показатели клинической эффективности лечения гнойных ран
Группы больных Средние сроки (сутки)
КОЕ, х102-3 Появление грануляций Койко-день
Исследуемая 5,7±0,3 6,1 ±0,3 14,6± 1,2
Сравнения 9,3±0,4* 10,1 ±0,6* 19,8±1,1*
Примечание: *р<0,05 по сравнению с началом лечения
Динамика изменения объема раневой полости в чения в группе исследования объем раневой полости группах так же имела свои отличия. На 7-е сутки ле- был на 19% меньше, чем в группе сравнения (табл. 2).
Таблица 2
Динамика изменения объема раневой полости в группах
Показатель Группы Сроки исследования
до лечения 3 сутки 7 сутки 9 сутки
Объем раневой полости, % исследования (П=56) 100 66,4±4,1 46,8±3,2* 12,1±5,8*
сравнения (П=56) 100 84,2±4,4 65,8±4,3* 27,4±5,3*
Примечание: *р<0,05 по сравнению с началом лечения
В начале лечения рН раневого экссудата был аналогичным во всех группах и составлял в среднем 5,2±0,4 (р<0,05). В цитологических мазках-отпечатках картина характеризовалась некротическим типом изменений. Преобладал незавершенный фагоцитоз. При микроскопии визуализировалось большое количество детрита и остатки разрушенных нейтрофилов. В полях зрения констатировано громадное скопление микроорганизмов (кокки, палочки). Микробная контаминация ран превышала уровень «критической» обсемененности на 1-2 порядка. На 3-е сутки показатели цитограмм в группах имели свои отличия (табл. 3).
На 7 сутки лечения в группе исследования количество нормальных нейтрофилов увеличивалось в 4 раза, в нейтрофилах в 96,5±0,85% наблюдался завершенный фагоцитоз, рН раны смещалось в нейтральную сторону (7,2±0,2, р<0,05). Среди мононуклеаров (34,3±1,3%) преобладали профи-бробласты (27,9±1,03%) - цитологическая картина, соответствующая переходу первой фазы раневого процесса в фазу регенерации. Внеклеточные микробы выявлялась в единичных препаратах.
При исследовании фагоцитарной активности крови (КАФ, ФЧ и ПФ) в первые сутки лечения отмечено ее снижение во всех группах исследо-
вания. Данные показатели были достоверно ниже нормальных значений. Это свидетельствовало о вторичном иммунодефицитном состоянии пациентов, обусловленным сахарным диабетом и микробиологическим фактором. ЦИК на старте лечения были достоверно выше нормальных значений. Данные изменения свидетельствовали о извращенном и неполноценном иммунном ответе в ответ на микробную агрессию.
При динамическом исследовании иммунологических показателей обратило на себя внимание, что в группе исследования с региональной иммунотерапией нормализация активности циркулирующих фагоцитов крови достоверно происходила раньше - на 2-3-и сутки лечения. В то же время в группе сравнения нормализация КАФ, ПФ и ФЧ наступала в среднем на 6-7 сутки. При динамическом исследовании ЦИК оказалось, что их значения оставались высокими практически на всем протяжении наблюдения. Нормализации значений ЦИК удалось достичь в группе исследования только к исходу второй недели лечения (р<0,05) (табл. 4).
ОБСУЖДЕНИЕ
На основании проведенного исследования выявлено, что применение экзогенного оксида азо-
Таблица 3
Результаты исследования клеточной реакции и pH- метрии ран (%, M±m)
Показатели Исследуемая группа Группа сравнения
3 сутки 7 сутки 9-11 сутки 3 сутки 7 сутки 9-11 сутки
Нейтрофилы: Из них всего нормальных дегенеративных 63,2±0,25* 92,2±0,12 7,3±0,84* 47,82±1,14* 96,5±0,85 3,32±0,64* 39,2±0,3* 98,2±0,7 1,02±0,1* 79,7±1,2* 48,6±2,1* 51,3±1,8* 66,7±2,3* 59,4±1,1* 39,4±1,9* 55,7±1,3* 82,7±0,8* 16,8±1,8*
Фагоцитоз: завершенный незавершенный извращенный 92,7±1,4 6,8±1,6* 97,4±0,8 1,96±1,1* 98,1±0,1 0,86±0,1* 41,35±1,4* 42,4±2,0* 17,5±2,6* 64,7±2,3* 29,5±1,2* 8,9±1,3* 78,7±0,6* 16,8±1,6* 3,0±0,6*
Мононуклеары 25,7±2,3* 34,3±1,3* 49,8±1,2* 16,9±2,25* 25,8±1,4* 29,7±2,02*
Полибласты 3,8±0,11* 1,7±0,41* 0,8±0,06* 4,9±0,2* 2,9±0,1** 1,9±0,14*
Профибробласты 19,82±1,62* 27,9±1,03* 43,7±0,7* 10,0±0,1* 18,8±0,1* 29,1±0,6*
Макрофаги 4,1±0,6* 2,6±0,85* 1,7±0,08* 2,2±0,7* 3,4±0,4* 4,05±0,1
Лимфоциты 1,8±0,08* 1,1±0,6* 0,6±0,02* 2,2±0,05* 1,8±0,2* 1,2±0,1**
Микрофлора «±±»,«±» «±» ед. сл. «±±±±»-«±±» «±±±», «±±» «±±»,«±»
pH-раны 5,3±0,6 7,2±0,2* 7,3±0,1* 5,2±0,4 8,4±0,3* 8,6±0,3*
Примечание: *р<0,05 сравнении с началом терапии
Таблица 4
Показатели фагоцитарной активности крови и ЦИК в группах
Показатели Группы Сроки исследования
0 сутки 2-3 сутки 6-7 сутки 9-10 сутки 13-14 сутки
КАФ (N 2,52,9 тыс. в 1мм3) исследования 1,81±0,26 2,82±0,22* 2,92±0,11 3,03±0,43 2,76±0,47
сравнения 1,71±0,31 2,14±0,33 2,41±0,56* 2,54±0,41 2,66±0,67
ФЧ (N 4,010,0) исследования 3,2±0,45 6,3±1,22* 7,6±1,51 8,8±1,92 7,9±1,44
сравнения 3,14±0,67 3,8±0,56 4,2±1,84* 5,5±1,61 6,3±2,11
ПФ ^ 6595%) исследования 54,3±2,2 71,2±2,7* 76,7±3,1 87,4±3,4 94,7±3,5
сравнения 58,3±2,8 62,4±2,5 67,7±3,3* 71,1±2,8 80,5±3,2
ЦИК ^ 0-120 у.е.) исследования 148,6±3,7 157,4±4,3 138,4±4,7 122,1±2,9 117,2±3,2*
сравнения 151,4±4,2 160,4±5,4 164,9±6,7 147,7±4,8 137,5±2,9*
Примечание: *р<0,05 в сравнении с началом терапии
та в сочетании местным ведением ран повязками пропитанными ОЛП и проведением лимфатической антибиотико- и иммунотерапии сокращает почти в два раза сроки нормализации общего состояние больных, сравнительно быстрее удается подавить активность раневой микрофлоры
и уменьшить колонизацию тканей стенки ран. Более значимые положительные изменения в течение заживления гнойных ран наблюдались в исследуемой группе больных, подтвержденные определением объема раневого дефекта мягких тканей, поверхностной биопсией ран и рН-
метрией раневого экссудата. Предложенный в литературе водородный показатель (рН) и способ его определения с развитием учения о ранах и раневом процессе вошел в стандарт объективизации течения раневого процесса. Результаты использования данной методики в различных источниках имеют неоднозначную трактовку полученных результатов. Известно, что свеженанесен-ная асептическая рана имеет щелочную реакцию среды, острая гнойная - кислую (рН7). Однако в литературе нет данных о значении водородного показателя раневой среды при течении раневого процесса у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы и особенно его изменения в зависимости от фазы раневого процесса [20; 21]. По нашим данным в группах исследования на старте лечения отмечалась кислая рН (5,2-5,3), в группе исследования на 7-11 сутки кислотность приходила к нейтральным значениям (7,2-7,3), а в группе сравнения отмечалось ощелачивание (8,4-8,6), что, по нашему мнению, являлось неблагоприятным признаком хронизации раневого процесса.
Исследования иммунологических показателей у больных с сахарным диабетом с гнойно-септическими осложнениями так же порой противоречивы. Степень вторичного иммунодефицитного состояния имеет многофакторные особенности, которые обуславливаются как степенью тяжести сахарного диабета, так и выраженностью иммунной реакции на инфекцию [22]. При исследовании фагоцитарной активности крови на фоне имму-нокоррегирующей терапии отмечено, что при региональной лимфотропной иммунокоррекции в группе исследования нормализация значений КАФ, ПФ и ФЧ наступает раньше, в среднем на 2-3 сутки лечения. В то же время в группе сравнения нормализация фагоцитарной активности происходила на 6-7 сутки. Нормализации ЦИК удавалось достигнуть только в группе исследования к концу второй недели лечения. Сочетанное местное и общее воздействие нескольких антисептических методик, позволяет усилить регенеративную активность клеточных и иммунологических компонентов гнойно-раневого процесса, способствует более быстрому переходу его в фазу регенерации и позволяет сократить сроки стационарного лечения на 4-5 койко-дня.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Стимуляции репаративных процессов в гнойной ране у больных сахарным диабетом можно достичь комбинированным применением нескольких методов антисептического воздействия. Оптимальным сочетанием может являться местное лечение гнойных ран с применением экзогенного оксида азота, оксигенированных препаратов, а
также общего воздействия посредством регионального лимфотропного введения антибиотика и иммунномодулятора.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гринев М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. СПб-М;2001.
2. Craig J, Moayedi Y, Bunce PE. A purulent foot ulcer in a man with diabetes mellitus. CMA J. 2013;185(7):579-80. DOI: 10.1503/cmaj.121527/.
3. Anjana J, Rajan V.K, Biswas R, Jayakumar R. Controlled Delivery of Bioactive Molecules for the Treatment of Chronic Wounds.Curr Pharm Des. 2017;23(24):3529-3537. DOI: 10.2174/13816128236 66170503145528.
4. Yao M, Hasturk H, Kantarci A, Gu G, Garcia-Lavin S, Fabbi M, Park N, Hayashi H, Attala K, French MA, Driver VR. A pilot study evaluating non-contact low-frequency ultrasound and underlying molecular mechanism on diabetic foot ulcers.IntWoundJ. 2014 Dec;11(6):586-93.D0I:10.1111/iwj.12005.
5. Rupert P.Human acellular dermal wound matrix for complex diabetic wounds.J Wound Care. 2016 Apr;25(4):S17-8, S20-1. doi: 10.12968/jowc.
6. Tewarie L, Chernigov N, Goetzenich A, Moza A, Autschbach R, ZayatR.The Effect of Ultrasound-Assisted Debridement Combined with Vacuum Pump Therapy in Deep Sternal Wound Infections. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018 Jun 20;24(3):139-146. DOI: 10.5761/atcs.oa.17-00244.
7. Ефименко H.A., Хрупкин В.И., Марахонич Л.А. Воздушно-плазменные потоки и NO-терапия новая технология в клинической практике военных врачебно-профилактических учреждений. Военно-медицинскийжурнал.2005;5:51-54.
8. Blessing Nimasajai XS. Review on General Effective & Therapeutic Diabetic Wound Management. Curre Res Diabetes & Obes J. 2018; 8(4): 555743. DOI: 10.19080/CRDOJ.2018.08.555743/
9. Sood A, Granick MS, Tomaselli NL. Wound Dressings and Comparative Effectiveness Data. Adv Wound Care (New Rochelle). 2014;3(8):511-529. DOI: 10.1089/wound.2012.0401/
10. Han G., Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. AdvTher (2017) 34: 599. DOI: 10.1007/s12325-017-0478-y.
11. Akimov V.P., Smirnov G.A., Gvazava T., Parshin D.S., Nurmagomedov A.G. Complex stage by stage treatment experience of purulent necrotic complication of diabetic foot syndrome. Астраханский медицинский журнал. 2015;10(2):86-93.
12. Панченков Р.Т., Выренков Ю. Е., Ярема И.В., Щербакова Э. Г.Эндо-лимфатическая анти-биотикотерапия. М.: Медицина; 1984.
13. Ярема И.В., Мержвинский И. А., Шишло В. К. Метод лекарственного насыщения лимфатической системы. Хирургия.1999;1:14-16.
14.Christine M. Jones; Alexis T. Rothermel; Donald R. Mackay. Evidence-Based Medicine: Wound Management. Plastic and Reconstructive Surgery. 140(1):201e-216e. DOI: 10.1097/ PRS.0000000000003486
15. Шевхужев З.А., Вторенко В.И., Богодаров М.Ю. Эндолимфатическая иммунотерапия. Вестник лимфологии.2012;3:39-40.
16. Кузин М.И., Колкер И. И., Костюченок Б. М. Количественный контроль микрофлоры гнойных ран. Хирургия.1980;11:3-7.
17. Покровская М. П., Макаров М. С. Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны. М.: Медгиз;1942.
18. Nau G., Richmond J., Schbesinger A. et al. Human macrophage activation programs induced by bacterial pathogens. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.2002; 99(3):1503-1508. DOI: 10.1073/pnas.022649799
19. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиа Сфера; 2002.
20. Ивануса С.Я., Рисман Б.В., Иванов Г.Г. Современные представления о методиках оценки течения раневого процесса у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2016;2(54):190-194.
21. Андреев А.А., Глухов А.А., Остроушко А.П., Карапитьян А.Р., Чуян А.О. Влияние кислотности на динамику репаративных процессов в мягких тканях. Вестник экспериментальной и клинической хирургии 2017;10:1:64-71. DOI: 10.18499/2070-478X2017-10-1-64-71.
22. Кисляков В. А., Оболенский В. Н., Юсупов И. А. Синдром диабетической стопы: комплексный подход к лечению. Российский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2016;12:768-770.
REFERENCES
1. Grinev M.V., Gromov M.I., Komrakov V.E. Khirurgicheskii sepsis. SPb-M;2001. (In Russ)
2. Craig J, Moayedi Y, Bunce PE. A purulent foot ulcer in a man with diabetes mellitus. CMA J. 2013;185(7):579-80. DOI: 10.1503/cmaj.121527/.
3. Anjana J, Rajan V.K, Biswas R, Jayakumar R. Controlled Delivery of Bioactive Molecules for the Treatment of Chronic Wounds.Curr Pharm Des. 2017;23(24):3529-3537. DOI: 10.2174/13816128236 66170503145528.
4. Yao M, Hasturk H, Kantarci A, Gu G, Garcia-Lavin S, Fabbi M, Park N, Hayashi H, Attala K, French MA, Driver VR. A pilot study evaluating non-contact
low-frequency ultrasound and underlying molecular mechanism on diabetic foot ulcers. Int Wound J. 2014 Dec;11(6):586-93.DOI:10.1111/iwj.12005.
5. Rupert P. Human acellular dermal wound matrix for complex diabetic wounds. J Wound Care. 2016 Apr;25(4):S17-8, S20-1. doi: 10.12968/jowc.
6. Tewarie L, Chernigov N, Goetzenich A, Moza A, Autschbach R, Zayat R. The Effect of Ultrasound-Assisted Debridement Combined with Vacuum Pump Therapy in Deep Sternal Wound Infections. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2018 Jun 20;24(3):139-146. DOI: 10.5761/atcs.oa.17-00244.
7. Efremenko H.A., Khrupkin V.I., Marakhonich L.A. Vozdushno-plazmennye potoki i NO-terapiya novaya tekhnologiya v klinicheskoi praktike voennykh vrachebno-profilakticheskikh uchrezhdenii. Voenno-meditsinskii zhurnal.2005;5:51-54. (In Russ)
8. Blessing Nimasajai XS. Review on General Effective & Therapeutic Diabetic Wound Management. Curre Res Diabetes & Obes J. 2018; 8(4): 555743. DOI: 10.19080/CRD0J.2018.08.555743/
9. Sood A, Granick MS, Tomaselli NL. Wound Dressings and Comparative Effectiveness Data. Adv Wound Care (New Rochelle). 2014;3(8):511-529. DOI: 10.1089/wound.2012.0401/
10. Han G., Ceilley R. Chronic Wound Healing: A Review of Current Management and Treatments. AdvTher (2017) 34: 599. DOI: 10.1007/s12325-017-0478-y.
11. Akimov V.P., Smirnov G.A., Gvazava T., Parshin D.S., Nurmagomedov A.G. Complex stage by stage treatment experience of purulent necrotic complication of diabetic foot syndrome. Astrakhanskii meditsinskii zhurnal. 2015;10(2):86-93. (In Russ)
12. PanchenkovR.T., Vyrenkov Yu. E., Yarema I.V., Shcherbakova E. G. Endolimfaticheskaya antibiotikoterapiya. M.: Meditsina; 1984. (In Russ)
13. Yarema I.V., Merzhvinskii I. A., Shishlo V. K. Metod lekarstvennogo nasyshcheniya limfaticheskoi sistemy. Khirurgiya.1999;1:14-16. (In Russ)
14.Christine M. Jones; Alexis T. Rothermel; Donald R. Mackay.Evidence-Based Medicine: Wound Management. Plastic and Reconstructive Surgery. 140(1):201e-216e. DOI: 10.1097/ PRS.0000000000003486
15. Shevkhuzhev Z.A., Vtorenko V.I., Bogodarov M.Yu. Endolimfaticheskaya immunoterapiya. Vestnik limfologii.2012;3:39-40. (In Russ)
16. Kuzin M.I., Kolker I. I., Kostyuchenok B. M. Kolichestvennyi kontrol' mikroflory gnoinykh ran. Khirurgiya.1980;11:3-7. (In Russ)
17. Pokrovskaya M. P., Makarov M. S. Tsitologiya ranevogo ekssudata kak pokazatel' protsessa zazhivleniya rany. M.: Medgiz;1942. (In Russ)
18. Nau G., Richmond J., Schbesinger A. et al. Human macrophage activation programs induced by
bacterial pathogens. Proc. Natl. Acad. Sci. USA.2002; 99(3):1503-1508. DOI: 10.1073/pnas.022649799
19. Rebrova O.Yu. Statisticheskii analiz meditsinskikh dannykh. M.: Media Sfera; 2002. (In Russ)
20. Ivanusa S.Ya., Risman B.V., Ivanov G.G. Sovremennye predstavleniya o metodikakh otsenki techeniya ranevogo protsessa u bol'nykh s gnoino-nekroticheskimi oslozhneniyami sindroma diabeticheskoi stopy. Vestnik Rossiiskoi voenno-meditsinskoi akademii. 2016;2(54):190-194. (In Russ)
21. Andreev A.A., Glukhov A.A., Ostroushko A.P., Karapit'yan A.R., Chuyan A.O. Vliyanie kislotnosti na dinamiku reparativnykh protsessov v myagkikh tkanyakh. Vestnik eksperimental'noi i klinicheskoi khirurgii 2017;10:1:64-71. DOI: 10.18499/2070-478X2017-10-1-64-71. (In Russ)
22. Kislyakov V. A., Obolenskii V. N., Yusupov I. A. Sindrom diabeticheskoi stopy: kompleksnyi podkhod k lecheniyu. Rossiiskii meditsinskii zhurnal. Meditsinskoe obozrenie. 2016;12:768-770. (In Russ)
