CC BY
34
УДК 616.145.154-065.6;616-056.52 © Е.А. Дроздова, Д.Ю. Хохлова, 2016
Е.А. Дроздова, Д.Ю. Хохлова ОККЛЮЗИИ ВЕН СЕТЧАТКИ И МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ: ВЗАИМОСВЯЗЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Челябинск
Статья посвящена актуальной проблеме в офтальмологии - лечению макулярного отека при окклюзии вен сетчатки во взаимосвязи с метаболическим синдромом. Для определения значения метаболического синдрома в развитии ретинальной венозной окклюзии и эффективности комплексной терапии макулярного отека проводили стандартное офтальмологическое и терапевтическое обследования 311 пациентов с окклюзией вен сетчатки, используя общеклинические, лабораторные методы диагностики метаболического синдрома и статистический анализ полученных данных. Интравитреальное введение ранибизумаба выполняли по стандартной методике 60 пациентам. При выявлении зон ишемии проводилась лазеркоагуля-ция сетчатки на периферии. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высокой распространенности метаболического синдрома среди пациентов с окклюзией вен сетчатки (83%). Кроме того, при множественном сочетании факторов риска чаще развивается окклюзия центральной вены сетчатки (68%) и ишемический тип (40%). Также установлено, что наличие метаболического синдрома снижает эффективность интравитреального введения ранибизумаба в лечении по-стокклюзионного макулярного отека.
Ключевые слова: окклюзия вен сетчатки, макулярный отек, ранибизумаб, метаболический синдром.
E.A. Drozdova, D.Yu. Khokhlova RETINAL VEIN OCCLUSION AND METABOLIC SYNDROME: INTERCONNECTION AND EFFICIENCY OF COMPLEX THERAPY
The article is devoted to an actual problem in ophthalmology - treatment of macular edema due to retinal vein occlusion and its interconnection with metabolic syndrome. To determine the role of metabolic syndrome in the development of retinal vein occlusion and efficiency of complex therapy of macular edema, we performed standard ophthalmologic, physical examination of 311 patients with retinal vein occlusion, using clinical, laboratory methods for diagnosis of metabolic syndrome, a statistical analysis of the data. We made intravitreal injections of ranibizumab in 60 patients according to standard technique, laser photocoagulation of zones retinal ischemia. Results of the study indicate a high prevalence of metabolic syndrome among patients with retinal vein occlusion (83%). Besides, patients with combination of risk factors often had central retinal vein occlusion (68%) and ischemic type (40%). Metabolic syndrome decreased the effect of intravitreal injections of ranibizumab in the treatment of macular edema due to retinal vein occlusion.
Key words: retinal vein occlusion, macular edema, ranibizumab, metabolic syndrome.
Метаболический синдром - патогенетически взаимосвязанная совокупность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний - избыточной массы тела в сочетании со снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, гиперинсулинемией, нарушением липидного пуринового обмена и артериальной гипертензией (АГ) [6,9]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность метаболического синдрома среди населения составляет 20-40%, причем чаще встречается у лиц средней и старшей возрастных групп (50-60%) [2,9].
Изучение этиологии и патогенеза ок-клюзий вен сетчатки выявило, что среди системных факторов риска первое место занимает артериальная гипертензия (42-62%), а у 37,4% пациентов диагностирован метаболический синдром [1,3,5,7].
На сегодняшний день определено, что метаболический синдром как совокупность системных факторов увеличивает риск заболеваемости и смертности от сердечнососудистых заболеваний, опосредовано являясь предиктором ретинальной венозной окклюзии [2,4,9,10]. Также существуют данные, что окклюзия вен сетчатки в ряде случаев является предвестником последующих систем-
ных тромбоэмболических осложнений [8]. В связи с этим исследование взаимосвязи данных заболеваний является актуальным в плане профилактики их развития и повышения эффективности терапии.
В соответствии с рекомендациями экспертов Российского кардиологического общества по диагностике и лечению метаболического синдрома (2013г.) сочетание системных факторов требует междисциплинарного подхода к лечению для снижения риска развития цереброваскулярных осложнений [2].
В настоящее время определена роль нарушений углеводного и липидного обмена, гипергомоцистеинемии, наследственных и приобретенных форм тромбофилий в развитии ретинальных венозных окклюзий. Однако остается неясным влияние системных факторов риска и их сочетания, объединенных в понятие «метаболический синдром» (МС), на развитие окклюзий вен сетчатки и эффективность терапии постокклюзионного макулярного отека [3].
Цель исследования - определить значение метаболического синдрома в развитии окклюзий вен сетчатки и эффективности комплексной терапии постокклюзионного маку-лярного отека.
Материал и методы
За период 2013 - 2015 гг. в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ № 3 г. Челябинска обследовано 311 пациентов с окклюзией вен сетчатки. Среди них женщин - 191 (61%), мужчин - 120 (39%) в возрасте от 38 до 85 лет (средний возраст 63,1±1,2 года). На основании анамнеза и медицинской документации выяснялось наличие системных факторов риска, их длительность, группы лекарственных средств, которые принимали пациенты. Диагностика и лечение сопутствующей патологии осуществлялись терапевтом, кардиологом, эндокринологом. Специалистами терапевтического профиля проводились расчет индекса массы тела по общепринятой формуле, измерение окружности талии, общеклинические лабораторные тесты, липидограмма, уровень глюкозы в крови натощак и через 2 часа после перорального приема 75 г глюкозы (пероральный тест толерантности к глюкозе), мониторинг артериального давления (АД). Для постановки метаболического синдрома использовали критерий: наличие основного признака - абдоминального типа ожирения (окружность талии более 80 см у женщин и более 94 см у мужчин) и два из дополнительных критериев: артериальная гипертензия (АД > 140/90 мм.рт.ст.), дислипидемия - повышение уровня триглицеридов >1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (<1,0 ммоль/л у мужчин; <1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) > 3,0 ммоль/л, гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак > 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и <11,1 ммоль/л).
Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование: визо-и рефрактометрия, тонометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, спектральная оптическая когерентная томография - RTVue 100/СА (Optovue Inc., USA), флюоресцентная ангиография (TRC NW8F plus, Topcon, Япония).
Интравитреальное введение ранибизу-маба было выполнено у 60 пациентов с рети-нальной венозной окклюзией. Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) диагностирована у 25 (42%) пациентов, окклюзия ветвей ЦВС - у 35 (58%). Неишемический тип выявлен у 37 (62%), ишемический тип - у 23 (38%). Интравитреальное введение ранибизумаба проводили в сроки до 3-х месяцев от начала заболевания по стандартной методике в дозе 0,5 мг № 3. При выявлении зон ишемии прово-
дилась лазеркоагуляция сетчатки на периферии. Оценка эффективности терапии осуществлялась через 4 месяца от начала лечения.
Результаты исследований статистически обработаны с применением программы Statistica 10.0. с вычислением средних значений и стандартных отклонений. Для сравнения данных между независимыми выборками использовался критерий Манна-Уитни. Различия считались значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
По результатам анамнеза, данных медицинской документации, обследования терапевта выявлено, что у 259 (83%) из всех обследуемых пациентов был диагностирован метаболический синдром. Из них женщин -164 (53%), мужчин - 95 (47%).
Сочетание избыточной массы тела, артериальной гипертензии и дислипидемии определялось у 204 (79%) пациентов. Уровень систолического АД при развитии ретинальной венозной окклюзии у 49% был около 180 мм рт. ст, диастолическое АД - 110 мм рт. ст. У 9% АД достигло цифр выше 180 и 110 мм рт. ст. У 28% пациентов уровень АД был в пределах 159 и 100 мм рт. ст., у 14% пациентов в момент снижения зрения не измеряли АД, но заметили ухудшение общего состояния - головокружение, головную боль, общую слабость. По данным липидограммы у всех пациентов были выявлены повышение уровня общего холестерина в среднем до 6,3±1,7 ммоль/л и дислипи-демия. Средний уровень триглицеридов составил 2,1±0,8 ммоль/л, уровень ЛПВП - 1,9±0,7 ммоль/л, уровень ЛПНП - 3,5±0,4 ммоль/л. Среди пациентов данной группы окклюзия ствола ЦВС диагностирована в 39%, окклюзия ветвей ЦВС - в 61% случаев. Неишемический тип окклюзии был выявлен у 80%, ишемиче-ский тип - у 20% пациентов.
Сочетание избыточной массы тела, артериальной гипертензии, дислипидемии и гипергликемии было определено у 55 (21%) пациентов. Уровень систолического АД при развитии ретинальной венозной окклюзии у 52% больных был около 180 мм рт. ст., уровень диастолического АД - 110 мм рт. ст. У 12% АД достигло цифр выше 180 и 110 мм рт. ст., у 36% - уровень АД был в пределах 159 и 100 мм рт. ст. Уровень общего холестерина составлял в среднем 6,9±1,9 ммоль/л, средний уровень триглицеридов - 2,8±0,9 ммоль/л, уровень ЛПВП - 1,7±0,5 ммоль/л, уровень ЛПНП - 3,9±0,7 ммоль/л. У 37 (67%) пациентов был выставлен диагноз сахарный диабет (СД) 2-го типа, у 18 (33%) пациентов было выявлено нарушение толерантности к глюко-
зе. При осмотре глазного дна проявления диабетической ретинопатии (ДРП) непролифера-тивной формы выявлены у 27%, пролифера-тивной формы - у 5%, отсутствие проявлений ДРП - у 68%. Среди пациентов данной группы окклюзия ствола ЦВС диагностирована в 68%, окклюзия ветвей ЦВС - в 32% случаев. Неишемический тип окклюзии был выявлен у 60%, ишемический тип - у 40% пациентов.
При сравнительном анализе полученных данных в исследуемых группах выявлено, что при сочетании АГ, дислипидемии и сахарного диабета чаще был диагностирован ишемический тип окклюзии, что может быть связано с многофакторным влиянием на эндотелий с развитием его дисфункции, выраженным повреждением гематоретинального барьера и нарушением капиллярной перфузии.
Для оценки влияния метаболического синдрома на течение макулярного отека пациенты были распределены на группы в зависимости от типа окклюзии и сочетания системных факторов риска.
Среди пациентов, которым было проведено интравитреальное введение ранибизума-ба, избыточная масса тела была выявлена в 100% случаев. По заключению терапевта, отсутствие метаболического синдрома было определено у 22 (36%) пациентов, сочетание избыточной массы тела, АГ и дислипидемии -у 19 (32%). Сочетание избыточной массы тела, дислипидемии, АГ и СД - у 19 (32%).
Нами была проведена оценка динамики остроты зрения на фоне интравитреального введения ранибизумаба. Полученные данные отражены в табл. 1.
Таблица 1
Динамика остроты зрения на фоне интравитреального введения ранибизумаба
Заболевания Тип ОВС Острота зрения
до введения препарата после введения препарата разница
Отсутствует метаболич. синдром (МС) Неишем. (п=17) 0,25±0,1 0,57±0,2 0,32±0,1*
Ишемич. (п=5) 0,04±0,02 0,3±0,2 0,26±0,1*
МС (АГ+дислипидемия) Неишем. (п=13) 0,16±0,08 0,24±0,1 0,08±0,06
Ишемич. (п=6) 0,03±0,01 0,09±0,02 0,06±0,02
МС (АГ+дислипидемия+СД) Неишем. (п=7) 0,2±0,1 0,36±0,2 0,16±0,08
Ишемич.(п=12) 0,04±0,03 0,1±0,08 0,06±0,01
*р<0,05.
Из данных таблицы 1 следует, что после интравитреального введения ранибизумаба максимальный прирост остроты зрения был зарегистрирован у пациентов с отсутствием метаболического синдрома на 0,32±0,1 при неишемическом типе и на 0,26±0,1 при ише-мическом типе, что является статистически
достоверным. У пациентов с наличием метаболического синдрома прирост остроты зрения был незначителен.
Также была проведена оценка динамики макулярного отека на фоне интравитреально-го введения ранибизумаба. Полученные данные отражены в табл. 2.
Таблица 2
Заболевания Тип ОВС Толщина, мкм
до введения препарата после введения препарата разница
Отсутствует метаболический синдром (МС) Неишем. (п=17) 516,3±167,2 295,4±101,3 221,3±72,4
Ишемич. (п=5) 577,4±63,1 218,2±7,1 359,3±87,2
МС (АГ+дислипидемия) Неишем. (п=13) 494,3±112,4 433,3±115,4 61,1±23,1
Ишемич. (п=6) 694,1±235,3 243,4±96,3 451,2±96,1
МС (АГ+дислипидемия+СД) Неишем. (п=7) 562,2±204,1 392,2±246,2 170,2±89,3
Ишемич. (п=12) 661,3±185,4 362,3±219,3 299,3±89,2
При оценке динамики толщины сетчатки в макулярной зоне определено, что уменьшение макулярного отека наблюдалось у всех пациентов вне зависимости от типа окклюзии, наличия факторов риска, без статистически значимой разницы между группами.
Полученные данные могут свидетельствовать о том, что сочетание факторов риска, особенно СД, может ухудшать прогноз зрительных функций после антиангиогенной терапии макулярного отека, что должно учитываться перед началом лечения. Для достижения максимального эффекта интравитреаль-ных инъекций антиУБОБ-препаратов необхо-
димо совместно с врачами терапевтического профиля добиваться максимальной коррекции системных факторов риска.
Кроме того, по данным литературы, интравитреальное введение антиУБОБ-препаратов может оказывать системные побочные эффекты: снижение активации N0-синтазы, оксида азота, повышение уровня эн-дотелина-1, сопровождающееся повышением периферического сопротивления, увеличением жесткости сосудистой стенки, что в совокупности может приводить к прогрессированию повреждения сосудов при артериальной гипер-тензии, а при наличии в анамнезе инсульта или
преходящей ишемии головного мозга - к повышению риска развития тромбоэмболических явлений [11]. Исходя из вышесказанного необходимо учитывать, что метаболический синдром является полиморбидным состоянием и при его сочетании с ретинальной венозной окклюзией должен использоваться мультидисци-плинарный подход к лечению для повышения эффективности и профилактики системных осложнений проводимой терапии.
Выводы
У 83% пациентов с окклюзией вен сетчатки был выявлен метаболический синдром. При множественном сочетании факторов риска чаще развиваются окклюзия ствола ЦВС (68%) и ишемический тип (40%).
Наличие метаболического синдрома снижает эффективность интравитреального введения ранибизумаба при лечении посток-клюзионного макулярного отека.
Сведения об авторах статьи: Дроздова Елена Александровна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. E-mail: dhelena2006@yandex.ru.
Хохлова Дарья Юрьевна - аспирант кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. E-mail: xoxlova.d@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дроздова, Е.А. Анализ эффективности ранибизумаба в лечении макулярного отека при окклюзии вен сетчатки в зависимости от компенсации системных факторов риска / Е.А. Дроздова, Д.Ю. Хохлова // Российский офтальмологический журнал. - 2015. - Т.8, № 2. - С. 21-25.
2. Диагностика и лечение метаболического синдрома: Российские рекомендации, третий пересмотр. - М., 2013. - 22 с.
3. Тульцева, С. Н. Окклюзия ветви центральной вены сетчатки. Патогенез, прогноз зрительных функций, современные способы лечения / С.Н. Тульцева, В.С. Куликов, И.В. Ширяев, Д.А. Яровой // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2, N° 2. - С. 30-40.
4. Capua, M. Cardiovascular risk factors and outcome in patients with retinal vein occlusion / A. Coppola, R. Albisinni, A. Tufano // Thrombolysis. - 2010. - Vol. 30. - P. 16-22.
5. Coscas, G. Macular edema a practical approach / G. Coscas, J. Cunha-Vaz, A. Loewenstein // Developments in ophthalmology. - 2010. -Vol. 47. - P. 34.
6. Despres, J.P. Intra-abdominal obesity: an untreated risk factor for type 2 diabetes and cardiovascular disease / Endocrinol. Invest. -2006. - Vol. 29, № 3. - P. 77-82.
7. Karia, N. Retinal vein occlusion: pathophysiology and treatment options / Clin. Ophthalmol. - 2010. - Vol. 4. - P. 809-816.
8. Lara, C. Retinal vein occlusion associated with stroke / Ophthalmology. - 2015. - P. 28-30.
9. Mancia, G. Metabolic syndrome in the Pressioni Arterioze Monitorane E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life bloodpressure, cardiac damage, and prognosis / G. Mancia, M. Bombelli, G. Corrao // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 40-47.
10. Stem, M. A longitudinal analysis of risk factors associated with central retinal vein occlusion / M. Stem, N. Talwar, G. Comer // Ophthalmology. - 2013. - Vol. 120(2). - P. 362-370.
11. Ueta, T. Systemic vascular safety of ranibizumab for age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis of randomized trials / Y. Noda, T. Toyama. - Ophthalmology. - 2014. - Vol. 121, №11. - P. 2193-2203.
УДК 617.735-005.6-089.844 © Коллектив авторов, 2016
Я.В. Джалавян, Л.В. Семочкина, Т.Г. Каменских, О.А. Андрейченко, И.О. Колбенев ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ОЗУРДЕКСА У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНЫМ МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ
ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Проведен анализ эффективности патогенетически обоснованных схем лечения больных с посттромботическим маку-лярным отеком с использованием препарата Озурдекс и хирургического лечения (удаление эпиретинальной и внутренней пограничной мембран). Пациенты были разделены на 3 группы. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, офтальмоскопию, спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) макулы на приборе Spectralis® SRA ОСТ (Heidelberg Engineering, Германия). 32 пациентам (I группа) был введен имплантат Озурдекс, 28 пациентам (II группа) была проведена витрэктомия и введен Озурдекс, 17 пациентам (III группа) была проведена лазерная коагуляция тканей глазного дна. По данным СОКТ и визометрии после лечения в I и II группах наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения толщины сетчатки и повышения остроты зрения, в III группе значительных изменений не наблюдалось. Интравитреальное введение Озурдекса является эффективным и может применяться как монотерапия в лечении посттромботического макулярного отека, а также в сочетании с витрэктомией при наличии витреомакулярной тракции.
Ключевые слова: окклюзия вен сетчатки, макулярный отек, интравитреальный имплантат Озурдекс.
