CC BY
32
преходящей ишемии головного мозга - к повышению риска развития тромбоэмболических явлений [11]. Исходя из вышесказанного необходимо учитывать, что метаболический синдром является полиморбидным состоянием и при его сочетании с ретинальной венозной окклюзией должен использоваться мультидисци-плинарный подход к лечению для повышения эффективности и профилактики системных осложнений проводимой терапии.
Выводы
У 83% пациентов с окклюзией вен сетчатки был выявлен метаболический синдром. При множественном сочетании факторов риска чаще развиваются окклюзия ствола ЦВС (68%) и ишемический тип (40%).
Наличие метаболического синдрома снижает эффективность интравитреального введения ранибизумаба при лечении посток-клюзионного макулярного отека.
Сведения об авторах статьи: Дроздова Елена Александровна - д.м.н., профессор кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. E-mail: dhelena2006@yandex.ru.
Хохлова Дарья Юрьевна - аспирант кафедры офтальмологии ФДПО ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России. Адрес: 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. E-mail: xoxlova.d@yandex.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дроздова, Е.А. Анализ эффективности ранибизумаба в лечении макулярного отека при окклюзии вен сетчатки в зависимости от компенсации системных факторов риска / Е.А. Дроздова, Д.Ю. Хохлова // Российский офтальмологический журнал. - 2015. - Т.8, № 2. - С. 21-25.
2. Диагностика и лечение метаболического синдрома: Российские рекомендации, третий пересмотр. - М., 2013. - 22 с.
3. Тульцева, С. Н. Окклюзия ветви центральной вены сетчатки. Патогенез, прогноз зрительных функций, современные способы лечения / С.Н. Тульцева, В.С. Куликов, И.В. Ширяев, Д.А. Яровой // Офтальмологические ведомости. - 2009. - Т. 2, N° 2. - С. 30-40.
4. Capua, M. Cardiovascular risk factors and outcome in patients with retinal vein occlusion / A. Coppola, R. Albisinni, A. Tufano // Thrombolysis. - 2010. - Vol. 30. - P. 16-22.
5. Coscas, G. Macular edema a practical approach / G. Coscas, J. Cunha-Vaz, A. Loewenstein // Developments in ophthalmology. - 2010. -Vol. 47. - P. 34.
6. Despres, J.P. Intra-abdominal obesity: an untreated risk factor for type 2 diabetes and cardiovascular disease / Endocrinol. Invest. -2006. - Vol. 29, № 3. - P. 77-82.
7. Karia, N. Retinal vein occlusion: pathophysiology and treatment options / Clin. Ophthalmol. - 2010. - Vol. 4. - P. 809-816.
8. Lara, C. Retinal vein occlusion associated with stroke / Ophthalmology. - 2015. - P. 28-30.
9. Mancia, G. Metabolic syndrome in the Pressioni Arterioze Monitorane E Loro Associazioni (PAMELA) study: daily life bloodpressure, cardiac damage, and prognosis / G. Mancia, M. Bombelli, G. Corrao // Hypertension. - 2007. - Vol. 49. - P. 40-47.
10. Stem, M. A longitudinal analysis of risk factors associated with central retinal vein occlusion / M. Stem, N. Talwar, G. Comer // Ophthalmology. - 2013. - Vol. 120(2). - P. 362-370.
11. Ueta, T. Systemic vascular safety of ranibizumab for age-related macular degeneration: systematic review and meta-analysis of randomized trials / Y. Noda, T. Toyama. - Ophthalmology. - 2014. - Vol. 121, №11. - P. 2193-2203.
УДК 617.735-005.6-089.844 © Коллектив авторов, 2016
Я.В. Джалавян, Л.В. Семочкина, Т.Г. Каменских, О.А. Андрейченко, И.О. Колбенев ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ОЗУРДЕКСА У ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИСТЕНТНЫМ МАКУЛЯРНЫМ ОТЕКОМ
ПРИ ПОСТТРОМБОТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов
Проведен анализ эффективности патогенетически обоснованных схем лечения больных с посттромботическим маку-лярным отеком с использованием препарата Озурдекс и хирургического лечения (удаление эпиретинальной и внутренней пограничной мембран). Пациенты были разделены на 3 группы. Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию, тонометрию, офтальмоскопию, спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) макулы на приборе Spectralis® SRA ОСТ (Heidelberg Engineering, Германия). 32 пациентам (I группа) был введен имплантат Озурдекс, 28 пациентам (II группа) была проведена витрэктомия и введен Озурдекс, 17 пациентам (III группа) была проведена лазерная коагуляция тканей глазного дна. По данным СОКТ и визометрии после лечения в I и II группах наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения толщины сетчатки и повышения остроты зрения, в III группе значительных изменений не наблюдалось. Интравитреальное введение Озурдекса является эффективным и может применяться как монотерапия в лечении посттромботического макулярного отека, а также в сочетании с витрэктомией при наличии витреомакулярной тракции.
Ключевые слова: окклюзия вен сетчатки, макулярный отек, интравитреальный имплантат Озурдекс.
Ya.V. Dzhalavyan, L.V. Semochkina, T.G. Kamenskikh, O.A. Andreychenko, I.O. Kolbenev THE EFFECTIVENESS OF INTRAVITREAL INJECTION OF OZURDEX IN PATIENTS WITH RESISTANT MACULAR EDEMA AT POST-THROMBOTIC RETINOPATHY
The purpose of the research is to analyze the efficiency of pathogenetic treatment regimens for patients with post-thrombotic macular edema with intravitreal injection of Ozurdex and surgical treatment (removal of epiretinal and internal limiting membrane). Patients were divided into three groups. All patients underwent a comprehensive eye examination: visometry, tonometry, ophthalmoscopy and spectral optical coherence tomography (SOCT) by Spectralis® SRA OCT device (Heidelberg engineering, Germany). 32 patients (group 1) were introduced with Ozurdex. 28 patients (group 2) were performed vitrectomy and introduced with Ozurdex. 17 patients (group 3) were performed laser photocoagulation of fundus tissue. According to SOCT and visometry after treatment positive dynamics was observed in first and second groups a reduction of retinal thickness and improvement of visual acuity. In 3rd group significant changes were observed. Ozurdex intravitreal administration is effective and can be used as monotherapy in the treatment of post-thrombotic macular edema, and in presence of vitreomacular traction in combination with vitrectomy. Key words: retinal vein occlusion, macular edema, intravitreal implant Ozurdex.
В последние годы окклюзии ретиналь-ных вен составляют около 60% всей острой сосудистой патологии глаза, в 15% случаев они являются причиной инвалидности по зрению [1]. Причиной ухудшения зрения при ок-клюзионных поражениях центральной вены сетчатки (ЦВС) и ее ветвей являются маку-лярный отек, ишемия макулярной зоны и не-оваскулярная глаукома [4,6]. Окклюзии ветвей ЦВС встречаются в 3 раза чаще, чем самой ЦВС [4,6]. Основной причиной снижения центрального зрения у пациентов с окклюзией ретинальных вен является посттромботиче-ский макулярный отек (ПТМО) [6]. Для определения кистозного макулярного отека и серозной отслойки нейроэпителия при окклю-зионных поражениях ретинальных вен применяют спектральную оптическую когерентную томографию (СОКТ) [5,8]. Лазерная коагуляция ишемических зон сетчатки у больных тромбозами ретинальных вен производится с целью ограничения выработки фактора роста эндотелия сосудов (УБОБ-фактор). Наиболее тяжелым состоянием является резистентный к проведению различных видов лазерной коагуляции макулярный отек, который приводит к стойкому ухудшению зрения. Для лечения таких больных применяют интравитреально препараты, относящиеся к группе ингибиторов УБОБ-фактора и кортикостероиды. Декс-аметазон - мощный кортикостероид, который оказывает выраженное противовоспалительное действие и уменьшает образование отека путем снижения проницаемости капилляров и фагоцитарной инфильтрации в ответ на воспаление, тормозит соединительно-тканные реакции в ходе воспалительного процесса и уменьшает возможность пролиферации. Озурдекс - имплантат для интравитреального введения, содержащий 700 мкг дексаметазона. Благодаря уникальной конструкции Озурдек-са (дексаметазон заключен в биодеградирую-щую капсулу) срок действия данного препа-
рата 6 месяцев. Активная субстанция Декса-метазон блокирует продукцию VEGF, проста-гландинов и соединений, обусловливающих воспаление и отек. Используемая форма препарата способствует выделению адекватной дозы дексаметазона ближе к зоне отека и воспаления. Лечение Озурдексом включено в стандарт оказания медицинской помощи при макулярном отеке на фоне посттромботиче-ской ретинопатии (ПТРП) [2,3,7].
Цель исследования - провести анализ эффективности патогенетически обоснованных схем лечения больных с наличием маку-лярного отека вследствие тромбоза центральной вены сетчатки с использованием интра-витреального введения препарата Озурдекс и хирургического лечения.
Материал и методы
В ходе исследования было сформировано 3 группы больных с посттромботической ретинопатией. Критериями, положенными в основу формирования I группы, являются наличие диффузного или кистозного маку-лярного отеков вследствие тромбоза ЦВС при отсутствии витреоретинальных тракций, давность тромбоза 4-6 месяцев. В эту группу вошло 32 пациента (18 женщин, 14 мужчин, средний возраст 56,8±6,6 лет), которым было проведено интравитреальное введение препарата Озурдекс (ИВВО). Во II группу вошли 28 пациентов с кистозным макулярным отеком, выраженной эпиретинальной мембраной (ЭРМ) при наличии витреомакулярных тангенциальных тракций (12 женщин, 16 мужчин, средний возраст 61,6±4,5 лет, давность тромбоза 8-12 месяцев). Им проводилось двухэтапное лечение: витрэктомия (ВЭ) с удалением ЭРМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и ИВВО через 2-4 недели. III группа включала 17 пациентов с посттром-ботической ретинопатией (8 женщин и 9 мужчин, средний возраст 56,2±3,9 года, давность тромбоза 4-6 месяцев), которым были
проведены лазерная коагуляция тканей глазного дна (ЛТГД) по типу «решетки» и лазерная коагуляция зон капиллярной окклюзии с помощью диодного лазера LightLaz-532 фирмы Dixion с удвоением частоты (длина волны 532 нм). Для выполнения лазерной коагуляции использовали размеры пятна 300-500 мкм (в зависимости от удаленности от макулы). Наносили 750-1000 коагулятов. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию заднего отрезка глаза, визометрию и рефрактометрию, СОКТ макулы на приборе Spectralis® SRA ОСТ (Heidelberg Engineering, Германия). Пациенты I группы получали Озурдекс интравитреально. Пациентам II группы выполняли витрэктомию с удалением ЭРМ и ВПМ, а через 2-4 недели интравитре-ально вводили Озурдекс. Пациентам III группы выполняли ЛТГД через месяц от начала наблюдения. Исследования выполняли в I группе через месяц после ИВВО и через 2 месяца от начала наблюдения. Во II группе через месяц после витрэктомии и через месяц после ИВВО. Пациентам III группы - через месяц после ЛТГД и через 2 месяца от начала наблюдения. Пациентам I группы с макуляр-ным отеком без витреоретинальных тракций вводили Озурдекс (1 имплантат, содержащий 0,7 мг активной субстанции дексаметазона) в стерильных условиях под местной анестезией в нижненаружном квадранте в области плоской части цилиарного тела после формирования склерального тоннеля. Пациентам с вит-реоретинальными тракциями в макулярной области выполнялась микроинвазивная субтотальная витрэктомия с удалением ЭРМ, пи-лингом ВПМ, тампонадой газом. Основными критериями эффективности проведенного ле-
Выводы. Интравитреальное введение препарата Озурдекс является эффективным в лечении посттромботического макулярного отека. Препарат может применяться как монотерапия, так и в сочетании с витрэктомией при наличии витреомакулярной тракции.
чения были улучшение остроты зрения и снижение высоты макулярного отека. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием методов вариационной статистики. Для количественных показателей вычисляли среднее значение (М) и среднее квадратичное отклонение (о), оценку достоверности различий проводили по критерию Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
Динамика максимальной корригированной остроты зрения и толщины сетчатки в I группе через месяц после интравитреального введения Озурдекса была статистически значима по сравнению с исходными данными (р<0,05), через 2 месяца от начала наблюдения положительный эффект сохранялся. Во II группе после первого этапа лечения (витрэк-томии) динамика показателей остроты зрения и толщины сетчатки статистически значимо не отличалась по отношению к исходным данным, что можно объяснить хирургической травмой. ИВВО через месяц после витрэкто-мии улучшило исследуемые показатели, что можно объяснить противовоспалительным и противоотечным действиями препарата. В III группе значимого улучшения показателей остроты зрения и толщины сетчатки после ЛТГД не наблюдалось, через 2 месяца от начала лечения эффект также был незначимым. Умеренная динамика зрительных функций и морфометрических показателей сетчатки после ЛТГД, вероятно, обусловливает рациональность дополнения этого вида лечения ИВВО. В ходе лечения, а также в отдаленном периоде каких-либо осложнений, в том числе повышения внутриглазного давления, отмечено не было ни у одного пациента. Информация о динамике состояния больных представлена в таблице.
Таблица
Озурдекс у пациентов с макулярным отеком вследствие посттромботической ретинопатии показал высокую эффективность как в динамике повышения остроты зрения, так и в улучшении морфологических параметров сетчатки.
Средние диагностические показатели больных с посттромботическим макулярным отеком (М±р)
Группы Сроки исследования показателей Острота зрения (Vis) Средняя толщина сетчатки, мкм
I (n=32) До лечения 0,1±0,12 483,85±106,26
После ИВВО (через месяц) 0,4±0,25* 327,69±96,14*
Через 2 месяца от начала наблюдения 0,5±0,3* 294,91±86,94**
II (n=28) До лечения 0,09 ±0,07 656,76±157,59
После витрэктомии (через месяц) 0,2±0,09 531,83±113,47
После ИВВО (через 2 месяца от начала наблюдения) 0,3±0,05* 415,32±104,73**
III (n=17) До лечения 0,3±0,04 309,67±64,85
После ЛТГД (через месяц) 0,4±0,07 270,41±53,26
Через 2 месяца от начала наблюдения 0,3±0,06 267,64±48,71
* Статистически значимое различие по отношению к исходным данным, р<0,05.
Сведения об авторах статьи: Джалавян Яна Владимировна - клинический интерн кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. E-mail: yanad1991@mail.ru.
Семочкина Лилия Валерьевна - клинический интерн кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. E-mail: lilit-lv@inbox.ru.
Каменских Татьяна Григорьевна - д.м.н., зав. кафедрой глазных болезней ГБОУ ВПО СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. E-mail: kamtanvan@mail.ru.
Андрейченко Ольга Александровна - ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112. E-mail: Andrejchenko250@mail.ru.
Колбенев Игорь Олегович - ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ВПО СГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России. Адрес: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.
ЛИТЕРАТУРА
1. Астахов, Ю.С., Этиологические факторы развития тромбоза вен сетчатки у пациентов молодого возраста / Ю.С Астахов. CH Тульцева// Региональное кровообращение и микроциркуляция - 2004. - № 4. - С. 39-42.
2. Самойлов, АЛ. Описание опыта клинического применения препарата Озурдекс / АЛ. Самойлов О.В Артемьева. С.В Жернаков //РМЖ Клиническая Офтальмология. - 2013. - №3. - С. 104.
3. Озурдекс, имплантат для интравитреального введения: инструкция, применение, описание препарата. Медицинский справочник лекарств [Электронный ресурс.] - URL: http:// www.ros-med.info/reestr-ls (дата обращения: 09.12.15).
4. Микшина, Е.Ю. Современные методы лечения тромбозов ретинальных вен / Е.Ю. Микшина //Клин. офтальмол. - 2008. - № 2. -С. 66-68.
5. Optical coherence tomography of branch retinal vein occlusion / R.F. Spaide, [et al.] // Retina. - 2003. - Vol. 23, № б. - P. 343-347.
6. Тульцева, CH Окклюзии вен сетчатки. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение: монография / С.КТульцева, Ю.С. Астахов. - СПб.: Изд-во ИЛ, 2010. - 112 с.
7. Тульцева, CH. Использование интравитреального имнлантата Озурдекс в терании постокклюзионного макулярного отека / CH Тульцева, П.А. №чипоренко, А.И Титаренко // Офтальмол. ведомост. - 2014. - № 3. - С. 5-16.
8. Structural changes of the retina in retinal vein occlusion. Imaging and quantification with optical coherence tomography / R.C Lerche [et al.]// Ophthalmic Surg. Lasers. - 2001.- Vol. 32, № 5.- P. 272-280.
