CC BY
53
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 53
УДК 616.145.154-06:617.736-0.05.98-0.85.284 ББК 56.7
МАКУЛЯРНЫЙ ОТЕК ПРИ ОККЛЮЗИИ ВЕН СЕТЧАТКИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ДИНАМИКА МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ НА ФОНЕ ИНТРАВИТРЕАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ РАНИБИЗУМАБА
Д.Ю. ХОХЛОВА, ГБОУВПО ЮУГМУМинздрава России, г. Челябинск, Россия
e-mail: xoxlova.d@yandex.ru
Аннотация
В исследование включено 48 пациентов с макулярным отеком вследствие окклюзии вен сетчатки (ОВС). Цель: выявить структурные изменения в макуле в зависимости от типа ОВС, компенсации системных заболеваний, их динамику на фоне интравитреального введения (ИВВ) ранибизумаба. В результате определено, что максимальная толщина сетчатки в макуле регистрируется при ишемическом типе ОВС при декомпенсации системных заболеваний (665±177мкм). После ИВВ ранибизумаба максимум остроты зрения определялся при компенсации АД при неишемическом типе ОВС - на 0,4±0,1.
Ключевые слова: макулярный отек, ранибизумаб, артериальная гипертензия.
Актуальность. Макулярный отек - главный симптом и основная причина снижения зрения у пациентов с окклюзией вен сетчатки. Патогенез макулярного отека сложен, многогранен и недостаточно изучен. Его развитие прежде всего связывают с повреждением гематоретинального барьера, вызванного каскадом патологических реакций на фоне атеросклеротического повреждения сосудов [3, 6, 10, 12]. Возникающая при этом дисфункция эндотелия проявляется
повышением секреции вазоконстрикторов и проагрегантов, модуляторов воспаления [5].
Важную роль в формировании посттромботического макулярного отека играют провоспалительные цитокины, факторы роста эндотелия сосудов, подавление которых является основной целью современной антиангиогенной и противовоспалительной терапии [2, 4, 11].
На сегодняшний день известна роль системных заболеваний в развитии окклюзий вен сетчатки, где первое место по распространенности занимает артериальная гипертензия (80-92%), но недостаточно изученным остается влияние компенсации системных факторов риска на течение постокклюзионного макулярного отека [1, 8, 9]. В связи с чем особый интерес представляет изучение морфологических особенностей
макулярной зоны и их динамика на фоне антиангиогенной терапии.
Цель: выявить структурные изменения в макулярной зоне в зависимости от типа окклюзии, компенсации системных
заболеваний, а также определить динамику морфофункциональных показателей на фоне интравитреального введения ранибизумаба.
Материал и методы: за период 2013 - 2014 гг. в офтальмологическом отделении ГБУЗ ОКБ №3 г. Челябинска обследовано 48 пациентов с окклюзией вен сетчатки. Окклюзия центральной вены сетчатки (ЦВС) диагностирована у 20 (42%) пациентов,
окклюзия ветвей - у 28 (58%). Неишемический тип выявлен у 33 (69%), ишемический тип - у 15 (31%). Женщин - 31 (65%), мужчин - 17 (35%). Средний возраст - 63,7±1,4 года.
На основании анамнеза, медицинской документации, обследования терапевта, кардиолога выяснялось наличие системных факторов риска, группы лекарственных
средств, которые принимали пациенты, осуществлялся мониторинг артериального
давления (АД), электрокардиография. Всем пациентам проводилось стандартное
офтальмологическое обследование,
спектральная оптическая когерентная
томография - RTVue 100/СА (Optovue Inc., USA) с определением морфометрических показателей макулярной зоны по протоколам
54 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
Line scan, Cross Line, 3D Macular, 3D Reference, Grid, ЕММ5, в 15% - флюоресцентная
ангиография (TRC NW8F plus, Topcon, Япония).
Интравитреальное введение ранибизумаба осуществлялось на сроках до 1 месяца у 33 (69%) пациентов, у 15 (31%) - до 3 месяцев от начала заболевания по стандартной методике в дозе 0,5 мг. Интравитреальное введение препарата выполнялось с интервалом в 1 месяц №3 у 32 (67%), №2 - у 16 (33%) пациентов, вследствие отсутствия отрицательной динамики зрительных функций и морфометрических параметров за весь срок наблюдения. Лазеркоагуляция в зонах ишемии в периферических отделах сетчатки была выполнена у 16 (33%) пациентов после ИВВ ранибизумаба. Оценка эффективности терапии осуществлялось через 4 месяца от начала лечения.
Результаты исследований статистически обработаны с применением программы Statistica 10.0. с вычислением средних значений и стандартных отклонений. Для сравнения данных между независимыми выборками использовался критерий Манна - Уитни. Различия считались значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение. Для определения клинических особенностей макулярного отека пациенты были распределены на группы в зависимости от типа окклюзии и компенсации артериальной гипертензии, как основного фактора риска ОВС.
На основании анализа медицинской документации установлено, что все пациенты имели в анамнезе артериальную гипертензию. Длительность заболевания на момент окклюзии составляла от 1 до 5 лет - у 12 (25%) пациентов, у 14 (29%) - от 5 - 10 лет, у 22 (46%) - более 10 лет.
Компенсация уровня АД была достигнута у 25 (52%) пациентов, причем у 16 (33%) в качестве антигипертензивных препаратов использовались иАПФ, у 9 (19%) - В-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов.
Среди пациентов с компенсированным уровнем АД, у 21 (84%) был определен
неишемический тип окклюзии, у 4 (16%) -ишемический тип. При неишемическом типе средняя острота зрения до ИВВ ранибизумаба составила 0,2±0,15, толщина сетчатки в макулярной зоне - 527±147 мкм., при
ишемическом типе - 0,06±0,03 и 625±138 мкм. соответственно. При детальном анализе данных СОКТ у пациентов с неишемическим типом окклюзии кистовидный отек был выявлен у 12 (57%), сочетание кистовидного отека и отслойки нейроэпителия (ОНЭ) - у 9 (43%). Высота ОНЭ в среднем составила 180±82 мкм, протяженность - 4±3,4 мм. При ишемическом типе окклюзии данные морфологические изменения в макуле определены у 1 (25%) и 2 (50%) пациентов соответственно. Высота ОНЭ в среднем составила 241±173 мкм, протяженность - 1,8±1,3 мм. Кроме того, среди пациентов с ишемическим типом ОВС, у 1 (25%) пациента выявлен диффузный отек всех слоев.
Отсутствие компенсации уровня АД определено у 23 (48%) пациентов. Чаще
причиной этого был нерегулярный прием антигипертензивных препаратов, отсутствие самоконтроля и недостаточная коррекция АД. Среди пациентов с некомпенсированным уровнем АД, у 12 (52%) был определен неишемический тип окклюзии, у 11 (48%) -ишемический тип. При неишемическом типе средняя острота зрения до ИВВ ранибизумаба составила 0,2±0,1, толщина сетчатки в макулярной зоне - 598±196 мкм., при
ишемическом типе - 0,05±0,04 и 665±177 мкм. соответственно. При детальном анализе данных СОКТ у пациентов с неишемическим типом окклюзии кистовидный отек был выявлен у 5 (42%), сочетание кистовидного отека и ОНЭ - у 3 (25%). Высота ОНЭ в среднем составила 147±153 мкм, протяженность - 1,9±2,2 мм. Диффузный отек определен у 4 (33%)
пациентов. При ишемическом типе окклюзии преобладал кистовидный отек с ОНЭ (55%). Высота ОНЭ в среднем составила 210±197 мкм, протяженность - 3,9±2,7 мм. Диффузный отек встречался у 36%, кистовидный - у 9% пациентов.
При сравнительном анализе полученных данных выявлено, что максимальная толщина сетчатки в макулярной зоне определялась у пациентов с ишемическим типом окклюзии при декомпенсации уровня АД. Кроме того отмечено, что диффузный отек сетчатки встречался преимущественно у пациентов с отсутствием компенсации АГ (44%). Полученные результаты можно связать с выраженным повреждением
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015 55
гематоретинального барьера при длительном повышении АД, эндотелиальной дисфункцией с усиленной секрецией провоспалительных и ангиогенных факторов, вызывающих высокий отек с деструкцией слоев в макулярной зоне.
Нами была проведена оценка динамики остроты зрения на фоне интравитреального введения ранибизумаба. Полученные данные представлены в таблице 1.
Таблица 1
Динамика остроты зрения в зависимости от компенсации артериальной гипертензии на фоне интравитреального введения ранибизумаба__________________________________________________
Артериальная гипертензия Тип окклюзии
Неишемический (n=33) Ишемический (n=15)
До После Разница До После Разница
АГ комп. 0,2±0,15 0,6±0,2* 0,4±0,1 0,06±0,03 0,2±0,1 0,14±0,06
АГ некомп. 0,2±0,1 0,3±0,1 0,1±0,1 0,05±0,04 0,1±0,04 0,05±0,02
*p<0,01
Из данных таблицы следует, что максимальный прирост остроты зрения зарегистрирован у пациентов с компенсированным уровнем АД - на 0,4±0,1 при неишемическом типе окклюзии (p<0,01), на 0,14±0,06 при ишемическом типе окклюзии.
Также была проведена оценка динамики толщины сетчатки в макулярной зоне на фоне интравитреального введения ранибизумаба, по данным спектральной оптической когерентной томографии. Полученные данные отражены в таблице 2.
Таблица 2
Динамика толщины сетчатки в макулярной зоне в зависимости от компенсации артериальной гипертензии на фоне интравитреального введения ранибизумаба______________________________
Артериальная гипертензия Тип окклюзии
Неишемический (n=33) Ишемический (n=15)
До После Разница До После Разница
АГ комп. 527±147 304±107 223±101 625±138 264±99 361±97
АГ некомп. 598±196 370±117 228±97 665±177 420±180 245±86
Из данных таблицы следует, что у всех пациентов после интравитреального введения ранибизумаба наблюдалось уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне без статистически значимой разницы между группами.
При проведении детального анализа данных СОКТ у пациентов с компенсированным уровнем АД установлено, что полная резорбция отека наблюдалась у 72% пациентов, у 20% сохранялись мелкие кистовидные полости во внутреннем ядерном слое. ОНЭ сохранялась у 8% пациентов, но зарегистрировано уменьшение ее высоты в среднем до 90±12 мкм и протяженности до 1,5±0,9 мм.
Среди пациентов с некомпенсированным уровнем АД полная резорбция макулярного отека зарегистрирована у 35% пациентов, у 47% сохранялись мелкие и средние кистовидные полости во внутреннем ядерном слое. ОНЭ сохранялась у 18% пациентов, но зарегистрировано уменьшение ее высоты в
среднем до 110±13 мкм и протяженности до 1,9±1,1 мм с деструкцией слоя фоторецепторов, линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов.
Также было отмечено, что после трехкратных инъекций препарата, у 12 (25%) пациентов с достигнутой компенсацией системных заболеваний морфофункциональные параметры оставались стабильны в течение последующих 9 месяцев. У 29 (60%)
наблюдался рецидив отека в макуле через 1 месяц после проведенной терапии, у 3 (7%) -через 2 месяца, у 4 (8%) - через 3 месяца, что требовало повторных инъекций ранибизумаба.
При проведении корреляционного анализа показателей остроты зрения и толщины сетчатки в макулярной зоне после интравитреального введения ранибизумаба установлена отрицательная корреляционная взаимосвязь указанных параметров у пациентов с неишемическим типом окклюзии (г =-0,5). Полученные данные говорят о зависимости
56 Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т. 2 2015
остроты зрения от высоты макулярного отека: чем меньше толщина сетчатки в макуле, тем выше острота зрения у пациентов с неишемическим типом ретинальной венозной окклюзии. При ишемическом типе не установлена четкая зависимость указанных параметров (г =-0,1).
Выводы:
1. Максимальная толщина сетчатки в макулярной зоне определяется у пациентов с ишемическим типом окклюзии при декомпенсации системных заболеваний -665±177 мкм.
2. При компенсации артериальной
гипертензии преобладает кистовидный
макулярный отек (52%). При декомпенсации уровня АД - кистовидный отек в сочетании с ОНЭ (39%).
3. Максимальный прирост остроты зрения
после интравитреального введения
ранибизумаба определялся у пациентов с компенсированным уровнем АД - на 0,4±0,1 при неишемическом типе окклюзии и на 0,14±0,06 при ишемическом типе.
4. На фоне интравитреального введения ранибизумаба у всех пациентов зарегистрировано уменьшение толщины сетчатки в макулярной зоне с отрицательной корреляцией с остротой зрения у пациентов с неишемическим типом окклюзии (г =-0,5).
5. У 25% пациентов с достигнутой компенсацией артериальной гипертензии морфофункциональные параметры оставались стабильны в течение 9 месяцев после трехкратного введения ранибизумаба.
Список литературы
1. Дроздова, Е.А. Анализ эффективности ранибизумаба в лечении макулярного отека при окклюзии вен сетчатки в зависимости от компенсации системных факторов риска / Е.А. Дроздова, Д.Ю. Хохлова // Российский офтальмологический журнал. - 2015. - Т.8. - №2. - С. 21-25.
2. Тульцева, С.Н. Роль воспаления в патогенезе посттромботического макулярного отека. Современные направления медикаментозного лечения / С.Н. Тульцева, Ю.С. Астахов // Офтальмологические ведомости. - 2012. - Т. V. - №4. -
C. 35-44.
3. Coscas, G. Macular edema a practical approach / G. Coscas, J. Cunha-Vaz, A. Loewenstein // Developments in ophthalmology. - 2010. - Vol. 47. - P. 34.
4. Heier, S. Ranibizumab for macular edema due to retinal vein occlusions / S. Heier, P. Campochiaro et al. // Ophthalmology. - 2012. - P.802-809.
5. Higashi, Y. Endothelial function and oxidative stress in cardiovascular diseases / Y. Higashi, K. Noma, M. Yoshizumi et al. // Circulation Journal. - 2009. - Vol. 3. - Р. 411-415.
6. Karia, N. Retinal vein occlusion: pathophysiology and treatment options / Clin. Ophthalmol. - 2010. - №4. - Р. 809-816.
7. Keane, P. Retinal vein occlusion and macular edema - critical evaluation of the clinical value of ranibizumab / P. Keane, R. Sadda // Clinical Ophthalmology. - 2011. - P. 771-781.
8. Kida, T. Treatment of systemic hypertention is important for improvement of macular edema associated with retinal vein occlusions / T. Kida, S. Morishita // Clinical Ophthalmology. - 2014. - P. 955-958.
9. Martmez, F. Risk factors associated with retinal vein occlusion / F. Martinez, E. Furio, M. J. Fabia, A. V. International Journal of Clinical Practice. - 2014. - Vol. 68(7). - Р. 871-881.
10. Muraoka, Y. Morphologic and functional changes in retinal vessels associated with branch retinal vein occlusion / Y. Muraoka, A. Tsujikawa, T. Murakami // Ophthalmology. - 2012. - Vol. 120. - P. 91-99.
11. Pieramici, D.J. Ranibizumab for the treatment of macular edema associated with perfused central retinal vein occlusions /
D. J. Pieramici, M. Rabena, A.A. Castellatin et al. // Ophthalmology. - 2008. - Vol. 115 (10). - P.47-54.
12. Stem, M.S. A longitudinal analysis of risk factors associated with central retinal vein occlusion / M.S. Stem, N. Talwar, G.M. Comer, J.D. Stein // Ophthalmology. - 2013. - Vol. 120(2). - P. 362-370.
Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области №4 (11) Т.2 2015 57
MACULAR EDEMA DUE TO RETINAL VEIN OCCLUSION: CLINICAL FEATURES AND DYNAMICS MORPHOLOGICAL AND FUNCTIONAL PARAMETERS AFTER INTRAVITREAL INJECTIONS OF RANIBIZUMAB
D.YU. KHOKHLOVA, SUSMU, Chelyabinsk, Russia
Abstract
We investigated 48 patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Purpose: to determine structural changes in the macula depending on the type of the retinal vein occlusion, compensation of systemic diseases, effect of intravitreal injections of ranibizumab. Methods: we performed standard and modern methods examination, made of intravitreal injections of ranibizumab according to standard (0,5 mg). Results: patients with decompensation of systemic hypertension had maximum macular edema (thickness - 665±177 mkm). After intravitreal injections of ranibizumab mean best-corrected visual acuity increased in patients with compensation of systemic hypertension: 0,4±0,1 in group with nonischemic type and decrease of macular edema due to retinal vein occlusion.
Keywords: macular edema, ranibizumab, systemic hypertension.
