CC BY
53
Офлоксацын 0,3% глазные капли и мазь в современной терапии воспалительно-инфекционных заболеваний глаз (обзор литературы)
А.Е. Егоров
БОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогов!
Резюме
Описываются перспективы лечения различных бактериальных заболеваний глаза фторхинолонами на основе анализируемых данных доклинических и клинических исследований. Особое внимание уделено лекарственным формам офлоксацина. Ключевые слова: фторхинолоны, офлоксацин, бактериальные инфекции глаза.
Abstract
Ofloxacin 0.3% ophthalmologic^ solution and eye ointment in today treatment of inflammatory and infectious eye diseases. literary review
A.E. Egorov
Russian National Research University named after N.I. Pirogov, Moscow
Author gives a description of a perspectives of a treatment of various bacterial eye diseases with fluoroquinolones and particularly ofloxacin taking into consideration a data of preclinical and clinical research. Key words: fluoroquinolones, ofloxacin, bacterial eye infections
В настоящее время в России около 40,2% амбулаторных обращений и до 50% госпитализаций в год связано с воспалительными заболеваниями глаз. В 80% случаев эти заболевания приводят к временной нетрудоспособности, а в 10% случаев служат причиной стойкой потери зрительных функций [1].
Среди общего числа воспалительных поражений глаз конъюнктивиты составляют 66,7%, кератиты - 4,2% [2]. Бактериальная инфекция остается одной из главных причин их развития [1].
Количество резистентных к антибиотикам (например, к гентамицину) штаммов микроорганизмов растет, в связи с чем осложняется лечение бактериальных инфекций глаза. Инфекционные заболевания переднего отдела глаза часто сопровождаются синдромом сухого глаза, который обусловливает плохую переносимость местной антибактериальной терапии.
Фторхинолоны - антибактериальные препараты, применяемые в офтальмологии с начала 1990-х гг., имеют доказанную эффективность в лечении и профилактике глаз-
ных инфекций. Первым представителем хинолонов является налидиксовая кислота (1,8 нафтиридин), синтезированная в 1962 г. [4].
Позднее были разработаны (путем присоединения фтора) фторхинолоны - препараты широкого спектра действия, эффективные как против грамотрицатель-ных, так и против грамположительных бактерий - благодаря свойству нарушать воспроизводство бактериальной ДНК. Причем эти препараты не только вызывают гибель бактерий, но и характеризуются так называемым постантибиотическим эффектом, то есть способны подавлять рост бактерий в течение 2-6 ч после первичного воздействия [35]. Выделяют монофториро-ванные (норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) и дифторированные (ломефлоксацин) фторхинолоны [5,6].
В 1990-х гг. применение фторхинолонов ограничивалось лечением тяжелых инфекций [8,9]. Однако в настоящее время в большинстве случаев врачи выбирают именно эту группу препаратов, учитывая широкий
спектр их действия и хорошую переносимость [17,21, 22,24,25].
При местном применении фторхинолонов побочное действие в основном проявляется кратковременным местным раздражением после закапывания [21,22,26].
Наряду с относительно недавно появившимися дифторированными фторхинолонами препараты из мо-нофторированной группы, или препараты 1-го поколения, по-прежнему являются эффективными в отношении бактериальных инфекций глаза и активно назначаются офтальмологами. По данным 2011 г., в Великобритании после оценки устойчивости флоры к различным антибиотикам для эмпирической терапии микробного кератита рекомендуемыми препаратами остаются фторхинолоны именно 2-го поколения [24]. При сравнении же степени резистентности микроорганизмов к препаратам 1-го поколения фторхинолонов оф-локсацин демонстрирует преимущества перед ципро-флоксацином [10-12].
В доклинических исследованиях при сравнении эффективности предоперационной профилактики и назначения в течение 2 ч после экстракции катаракты ципрофлок-сацина и офлоксацина 0,3% глазных капель у собак минимальная ингибирующая концентрация офлоксацина превышала 90, также отмечалось лучшее проникновение его в роговицу [13].
Одним из факторов, обусловливающим высокую эффективность фторхинолонов при инфекционных заболеваниях глаза, является увеличение их абсорбции на фоне воспалительного процесса. Было доказано возрастание концентрации офлоксацина в стекловидном теле в эксперименте с ис-
кусственно вызванной воспалительной реакцией глаза у кролика. Данный эффект также был оценен в сравнении с аминогликозидами (гентамицин). Результаты свидетельствовали о двух- и трехкратном увеличении абсорбции офлоксацина при создании модели воспаления глаз. Концентрация гентамицина практически не изменялась [15,18].
Исследование проникающей способности офлоксацина (зона фильтрационной подушки) после проведенной операции у пациентов показало, что она превышает таковую у ципрофлоксацина в 10 раз [19]. Причем инстилля-ции сочетались с пероральным приемом обоих сравниваемых препаратов, однако назначение комбинации двух лекарственных форм офлоксацина было более эффективным.
Опыт по моделированию стафилококкового кератита у кролика, однако, показал равную эффективность ципрофлоксацина и офлоксацина [14,16].
Офлоксацин обладает низкой токсичностью, что было подтверждено в доклинических исследованиях на кроликах. Исследовалось влияние на сетчатку 8 форсированных инстилляций в течение 4 ч. Несмотря на достижение значимых и эффективных концентраций офлоксацина во влаге передней камеры и стекловидном теле, проявлений ретинотоксичности препарата отмечено не было [17].
Фторхинолоны применяют для лечения бактериальных заболеваний глаза, а также трахомы и паратрахомы. Бактериальные конъюнктивиты можно отнести к наиболее часто встречающимся инфекционным заболеваниям, вызываемым грамположительными и грамотрицательными бактериями: коагулазонегативными стафилококками (S. epidermidis и др.), S. aureus, S.pneumoniae, H. influenzae и Ps.
aeruginosa. Они же выступают в качестве наиболее частых возбудителей послеоперационных эндофтальмитов [20].
Одним из преимуществ фторхинолонов является то, что назначение их в качестве монотерапии сравнимо по эффективности с комбинацией двух антимикробных препаратов. Можно привести данные двух исследований монотерапии бактериальных конъюнктивитов в сравнении с терапией комбинацией цефазолина и тобрамицина [21,22]. Наряду с равной эффективностью лечения офлоксацином и комбинацией препаратов было отмечено меньшее количество осложнений и жалоб пациентов на жжение, чувство дискомфорта при закапывании.
Однако офлоксацин может конкурировать по своим антибиотическим свойствам и с представителями более поздних поколений фторхинолонов. В мультицентровом исследовании с участием 423 пациентов с бактериальными конъюнктивитами назначение 0,3% офлоксацина и 0,5% левофлоксацина показало, что хотя левофлоксацин и характеризовался большей степенью эрадикации микроорганизмов, был достигнут сравнимый процент излечения пациентов в обеих группах. Частота же возникновения побочных эффектов была низкой при лечении обоими препаратами [23].
После выполнения хирургических вмешательств самым грозным из инфекционных осложнений является эндофтальмит. Для того чтобы добиться максимального снижения риска его возникновения в послеоперационном периоде, рекомендуется назначение противомикробной терапии как до операции, так и сразу после нее. Одним из вариантов профилактики операционных осложнений является введение ванкомицина, цефалоспоринов, амино-гликозидов в переднюю камеру глаза на заключительном этапе операции. Применение этого метода остается на усмотрение врача, так как это может вызывать развитие токсического синдрома переднего сегмента глаза [28].
Фторхинолоны обладают способностью проникать во влагу передней камеры глаза в высоких концентрациях. При дооперационном применении офлоксацина 0,3% его концентрация в передней камере глаза значительно превышала таковую у аминогликозидов (тобра-мицин, эритромицин) [27]. Согласно другим данным, оф-локсацин проникает во влагу передней камеры лучше, чем другие фторхинолоны (ципрофлоксацин и норфлок-сацин) [31-33].
При назначении пациентам офлоксацина в виде мази или при сочетании двух лекарственных форм (мази и офтальмологического раствора) можно добиться еще более длительной экспозиции концентрации антибиотика в слезной жидкости, а следовательно, и более выраженного противомикробного эффекта [30]. Глазная мазь офлокса-цина с успехом может применяться как в комбинации с глазными каплями, так и в монотерапии при лечении инфекционных заболеваний глаза, включая хламидийные. Также доказана ее эффективность в профилактике и лечении инфекций после хирургических вмешательств [34].
Для достижения профилактического эффекта общая продолжительность назначения офлоксацина с начала до-операционного периода не должна превышать 2 нед.
Применение фторхинолонов позволяет снизить частоту осложнений и госпитализаций при инфекционных заболеваниях глаза. В данной группе препаратов высокой эффективностью в отношении возбудителей бактериальных инфекций обладают не только недавно разработанные препараты, но и представители более ранних поколений фторхинолонов. Эти препараты отличает низкий уровень частоты побочных эффектов и хорошая переносимость па-
циентами. Таким образом, фторхинолоны соответствуют требованиям к современным антимикробным средствам местного применения.
Литература
1. Майчук Ю.Ф. Успехи и проблемы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз // Рус. офтальмол. журн. 2000. № 1. С. 13-17.
2. Майчук Ю.Ф. Глазные инфекции //Рус. мед. журн. 1999. Т. 7. № 1. С. 16-19.
3. Майчук Ю.Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных инфекций //Клин. офтальмол. 2000. Т. 1. № 2. С. 48-51.
4. Lesher G.Y., Froelich E.D., GruetM.D. et al. 1,8-Naphthyridine derivates. A new class of chemotherapeutic agents //J. Med. Pharm. Chem. 1962. Vol. 5. P. 1063.
5. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. М.: Литтерра, 2004.953 с.
6. ЕгоровЕ.А., АстаховЮ.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармако-логия. М.: Гэотар-Мед, 2004. 463 с.
7. Pan X.S., Fisher L.M. Cloning and characterization of the parC and parEgenes of Streptococcus pneumoniae encoding DNA topoisomerase IV: role in fluoroquinolone resistance //J. Bacteriol. 1996. Vol. 178. P. 4060-4069.
8. Bloom P.A., Leeming J.P., Power W. et al. Topical ciprofloxacin in the treatment of blepharitis and blepharoconjunctivitis // Eur. J. Ophthal-mol. 1994. Vol. 4. P. 6.
9. Steinert R.F. Current therapy for bacterial keratitis and bacterial conjunctivitis // Am. J. Ophthalmol. 1991. Vol. 112. P. 10.
10. Околов И.Н., Гурченок П.А., Вохмяков А.В. Резистентность коагулазонегативных стафилококков, выделенных у больных с конъюнктивитами и послеоперационными эндофтальмитами к антибактериальным препаратам. // Рецепт. VII съезд офтальмологов Республики Беларусь. Минск, 23-24 ноября 2007. С. 452-457.
11. Alexandrakis G., Alfonso E.C., Miller D. Shifting trends in bacterial keratitis in south Florida and emerging resistance to fluoroquinolones. // Ophthalmology 2000. Vol. 107, № 8. P. 1497-1502.
12. Goldstein M.H., Kowalski R.P., Gordon YJ. Emerging fluoroquinolone resistance in bacterial keratitis: a 5-year review. // Ophthalmology. 1999. Vol. 106, № 7. P. 1313-1318.
13. Yu-Speight A.W., Kern T.J., Erb H.N. Ciprofloxacin and ofloxacin aqueous humor concentrations after topical administration in dogs undergoing cataract surgery // Vet. Ophthalmol. 2005, May-Jun.Vol. 8. № 3. P. 181-187.
14. Dajcs J.J., Moreau J.M., Thibodeaux B.A., Traidej M., Austin M.S., Marquart M.E., Stroman D.W., O 'Callaghan R.J. Effectiveness of ciprofloxacin and ofloxacin in a prophylaxis model of Staphylococcus keratitis // Cornea. 2001, Nov. Vol. 20. № 8. P. 878-880.
15. Ozt rk F., Kortunay S., Kurt E., Inan U.U., Ilker S.S., Basci N., Boz-kurt A. The effect of long-term use and inflammation on the ocular penetration of topical ofloxacin // Curr Eye Res. 1999 Dec. Vol. 19 (6). Р. 461-464.
16.MoreauJ.M., GreenL.C.,EngelL.S.,HillJ.M., O'CallaghanRJ.Ef-fectiveness of ciprofloxacin-polystyrene sulfonate (PSS), ciprofloxa-cin and ofloxacin in a Staphylococcus keratitis model. // Curr. Eye Res. 1998, Aug. Vol. 17. № 8. P. 808-812.
17. Cohen R.G., Raizman M., Callina C, Lahav M. Retinal safety of oral and topical ofloxacin in rabbits //J Ocul Pharmacol Ther. 1997. Aug,. Vol. 13. № 4. P. 369-379.
18. Behrens-Baumann W. Absorption of topically administered ci-profloxacin, ofloxacin and gentamicin in the inflamed rabbit eye // Ophthalmologica. 1996. Vol. 210. - № 2. P. 119-122.
19. Cantor L.B., Donnenfeld E., Katz LJ., Gee W.L., Finley C.D., Lak-hani V. K., Hoop J., Flarty K. Penetration of Ofloxacin and Ciproflo-
xacin into the aqueous humor of eyes with functioning filtering blebs //Arch. Ophthalmol. 2001. Vol. 119. P. 1254-1257.
20. Околов И.Н., Гурченок П.А., Вохмяков А.В. Резистентность коагулазонегативных стафилококков, выделенных у больных с конъюнктивитами и послеоперационными эндофтальмитами к антибактериальным препаратам. // Рецепт. VII съезд офтальмологов Республики Беларусь. Минск, 23-24 ноября 2007. С. 452-457.
21. O'Brien T.P., Maguire M.G., Fink N.E. et al. Efficacy of ofloxacin vs cefazolin and tobramycin in the therapy of bacterial keratitis // Arch. Ophthalmol. 1995. Vol. 113. P. 1257.
22. Bower K.S., Kowalski R.P., Gordon M.S., Gordon YJ. Fluoroquinolones in the treatment of bacterial keratitis // Am.J. Ophthalmol. 1996. Vol. 121. P. 712.
23. Schwab I.R., Friedlaender M., McCulley J, Lichtenstein SJ., Moran C.T. The Levofloxacin bacterial conjunctivitis active control study group. A phase III clinical trial of 0.5% Levofloxacin ophthalmic solution versus 0.3% Ofloxacin ophthalmic solution for the treatment of bacterial conjunctivitis // Ophthalmology. 2003. March. Vol. 110. № 3. P. 457-465.
24. Shalchi Z, Gurbaxani A., BakerM., NashJ. Antibiotic Resistance in Microbial Keratitis:Ten-Year Experience of Corneal Scrapes in the United Kingdom // Ophthalmology. 2011. Vol. 118. № 11. P. 2161-2165.
25. Егоров В.В., Савченко Н.В., Барабанова Г.И., Боровских Е.В., Смолякова Г.П. Эффективность применения глазных капель «Оф -таквикс» в лечении инфекционных конъюнктивитов. //Клиническая офтальмология. 2008. № 2.
26. Hwang D.G., Schanzlin D.J, Rotberg M.H. et al. A phase III, placebo controlled clinical trial of 0,5% Levofloxacin Ophthalmic Solution for the treatment of bacterial conjunctivitis. // Br.J. Ophthalmol. 2003. Vol. 87. P. 1004-1009.
27. Kirsch L.S., Jackson W.B., Goldstein D.A., Discepola M.J. Perioperative ofloxacin vs. tobramycin: efficacy in external ocular adnexal sterilization and anterior chamber penetration // Can. J. Ophthalmol. 1995. Vol.30. № 1. P. 11-20.
28. Chang D.F., Braga-Mele R., Mamalis N. et al. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis after cataract surgery: results of the 2007 ASCRS member survey //J Cataract Refract Surg. 2007. Vol. 33 (10). P. 1801-1805.
29. Lofoco G, Quercioli P., Ciucci F., Bardocci A, De Gaetano C, Steigerwalt R. Jr. Fusidic acid vs ofloxacin prophylaxis before cataract surgery //Eur. J .Ophthalmol. 2005. Vol. 15. № 6. P. 718-721.
30. Zhou J.S. Ofloxacin content in tears following topical use of 0.3% ointment [Article in Chinese]// Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 1991. Mar. 27 (2). P. 115-117.
31. Мошетова Л.К., Чернакова Г.М. Флоксал в терапии воспалительных заболеваний переднего отдела глаза //Клиническая офтальмология. 2002. Т. 3. № 3. С. 158-161.
32. Tang-Liu D.D., Schwob D.L., Comparative tear concentrations over time of ofloxacin and tobramycin in human eyes // Clin Pharmacol Ther. 1994. Mar. Vol. 55 (3). Р. 284-292.
33. Wilhelmus K.R., Abshire R.L. Ciprofloxacin precipitation during bacterial keratitis // Am. J. Ophthalmol. 2003. Dec. Vol. 136 (6). Р. 1032-1037.
34. Еременко А.И., Бойко А.А. Применение магнитотерапии и мази «Флоксал» при нестандартном течении послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты // Клиническая офтальмология. 2010. № 4. С. 142-143.
35. Neu H.C. Microbiologic aspects of fluoroquinolones//Am.J. Ophthalmol. 1991. Vol. 112 (4 Suppl.) P. 15-24.
