CC BY
57Обзор методов реабилитации пациентов с отсутствием зубов и выраженной редукцией альвеолярного отростка верхней челюсти
Захарова Екатерина Витальевна,
студент, кафедра стоматологии хирургической и челюстно-лицевой хирургии, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова E-mail: Kat.zakharova@bk.ru
Клименко Роман Игоревич,
студент, кафедра стоматологии ортопедической с курсом ортодонтии взрослых, Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова E-mail: Romka-coast@mail.ru
Гашимов Камран Илгам оглы,
соискатель, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
E-mail: Stomsolusion@gmail.com Дзгоев Урузмаг Альбертович,
соискатель, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова
E-mail: Dr.dzgoev@mail.ru
Отсутствие зубов отражается на внешности пациента. Нижняя треть лица выглядит «осевшей», запавшей. Появляются и усугубляются носогубные складки, птоз кожи и возрастные морщины. Это объясняется отсутствием адекватного кровоснабжения беззубых отделов челюсти, уменьшением тонуса жевательных мышц. При одностороннем отсутствии боковой группы зубов, возникает нарушение окклюзии, нарушение работы сустава, асимметрия тонуса жевательных мышц, что отражается впоследствии на асимметрии лица. Кроме эстетической функции наличие зубов имеет другие функциональные значения. Одним из них является жевание. Необходимо отметить, что неправильное разжевывание пищи может быть причиной возникновения проблем желудочно-кишечного тракта. Недостаточное переваривание приводит к ухудшению усваивания питательных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов, а это отразится на функции внутренних органов и систем опорно-двигательного аппарата в целом. В данном обзоре выполнен и проведен анализ различных методов реабилитации пациентов с отсутствием зубов и выраженной редукцией альвеолярного отростка на верхней челюсти. Исследован метод протезирования ALL-ON-4 в сочетании с костной пластикой и синус-лифтингом. Определены показания и противопоказания к применению метода, особенности и этапы проведения операции и требования к костной и мягкой тканям.
Ключевые слова: непосредственное протезирование, дентальная имплантация, костная пластика, синус-лифтинг, полный съемный протез.
е
CJ
Оптимальное сохранение объема тканей для протезного ложа после операции удаления зубов является одной из актуальных проблем хирургической стоматологии на сегодняшний день. Поиск эффективных методов, способствующих снижению атрофии костной ткани, остается одной из важнейших задач ортопедической стоматологии [1].
Приблизительно в 85% случаев происходит вертикальная и горизонтальная атрофия костной ткани после удаления зубов. Убыль ткани происходит приблизительно на 1/3 от исходных параметров. Очень важно верно и точно выполнить постэкстракционные этапы, одним из которых является сведение краев десны над альвеолой удаленного зуба, что далее повлияет и на восстановление эпителиального покрова, и на замещение кровяного сгустка тканевым регенератом.
Утрата костной ткани проявляется в трех степенях: легкая - гребень сохраняется первоначальной величины, а сверху располагается слизистая оболочка плотной консистенции. Хорошо видны все бугристые элементы; среднетяжелая - слизистая тонкая, костная лунка значительно уменьшена, бугры верхней челюсти видны не очень хорошо; резкая - практически полное отсутствие альвеолярного отростка. Бугры практически отсутствуют [2-4].
Костную пластику применяют для того, чтобы увеличить ширину и/или высоту альвеолярного гребня. Для этого используется костный материал и барьерная мембрана. Костная пластика подчиняется главному принципу трансплантологии - ор-ганотипичности. Остеоиндуктивными свойствами (удержание необходимой формы) могут обладать либо плотный костный блок, либо изолирующая, но ещё и жёсткая нерезорбируемая (например, титановая) мембрана [5-7]. Остеоиндуктивные свойства (наличие мультипотентных клеток, остеобластов, костных морфогенетических белков-индукторов остеогенеза, глюкозаминогликанов, микроэлементов и т.д.) максимально выражены в аутогенном костном трансплантате и/или внутреннем слоем кровоснабжаемой аутонадкостницы [8,9]. Известно, что необходимыми условиями направленного остеогенеза (замещения трансплантата новообразованным костным регенератом) являются «чистая» среда (угроза инфицирования особенно возрастает в полости рта) и длительная (на весь срок роста и созревания костного регенерата) изоляция зоны остеогенеза от возможности прорастания эпителия между трансплантатом и реципиентским ложем.
Если рассматривать структуру костных трансплантатов, то их можно разделить на кортикальные трансплантаты (например, подбородок), губчатые трансплантаты (например, большеберцовая кость), смешанные (например, гребень подвздошной кости) [10].
Рассматривая источник и иммунную реакцию, трансплантаты делятся на классы аутогенных, то есть тех, что получены и пересажены одному и тому же человеку, на классы аллогенных, полученных из организма уже другого человека, ксено-генных, полученных от другого вида и аллопласти-ческих, полученных искусственно [11].
Перед тем, как получить трансплантат, следует очень точно произвести оценку необходимой формы, размера. Этот этап значительно упрощает использование анализа КТ, трёхмерного моделирования и иногда изготовление стереолитогра-фической модели донорского ложа или прототипа трансплантата.
Чтобы придать костному блоку нужную форму, используют определенные инструменты, например, пилы или костные кусачки и многие другие.
Когда подготавливают реципиентное ложе, обязательно адекватно отслаивают надкостницу, очищают поверхность кости, чтобы не оставалась соединительная ткань.
По мнению многих авторов, для того, чтобы принимающий участок был активен, следует множественно перфорировать кортикальную пластинку, например, фиссурным бором. Данное действие способствует врастанию сосудов, перемещению остеогенных клеток от губчатого вещества участка к трансплантату [12-13].
Площадь реципиентного и донорского ложа должны совпадать. Фиксируют костные блоки жестко винтами. Когда не используют винты, пользуются костной проволокой.
Слизисто-надкостничный лоскут герметично ушивается. Предварительно устанавливаются им-плантаты в случае одномоментной имплантации. Очень часто при увеличении объема кости становится недостаточно мягких тканей. В таких случаях необходимо сделать послабляющие разрезы надкостницы, которые должны быть параллельны краям лоскутов. Послабляющие разрезы позволяют мобилизовать надкостницу и ушить лоскуты без натяжения [7].
Дистракционный остеогенез и установка имплантатов
В середине 1990-х годов начали применять дис-тракторы, но только в 1997 году был разработан дистрактор TRACK, благодаря которому могла проводиться вертикальная дистракция на верхней челюсти для подготовки к имплантации. TRACK сейчас является оптимальным, это комбинация двух пластинок, объединены они винтами.
С помощью экспериментов доказано, что длина, толщина восстанавливаемого участка, будут сохраняться независимо от ширины дистракции.
Было подтверждено, что при фазах дистракции образуется костная мозоль, затем происходит консолидация, и во время следующих трех месяцев образуется волокнистая костная ткань, после чего наступает ремоделирование.
Используя общую либо местную анестезию производят разрез там, где находится подвижная вестибулярная слизистая полости рта. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Проводят распилы, фиксируют пластины. Изначально фиксируется дистрактор, например, с помощью фрезы Линдеманна и обозначаются места распилов, после чего убирают аппарат, проводится распил, снова фиксируется дистрактор. Чтобы проверить исправность и функцию дистрактора, разводятся пластины дистрактора на необходимое расстояние. Потом происходит возвращение аппарата в первичное состояние, при этом сохраняется зазор, имеющий ширину 2 мм, чтобы образовалась костная мозоль. Рана ушивается, учитывая расположение головки винта. Производится контроль с помощью рентгена по окончании операции, и когда завершится дистракция. Активирование дистрактора происходит через 7 дней после того, как его установили [11].
Очень тщательное должно быть планирование и затем сохранение направления дистракции перемещаемого объема костной ткани. Так же направление дистракции будет задаваться относительно предположенного положения импланта-тов. Но так как слизистая на небе плотная, происходит язычное смещение вектора дистракции. Направить активацию можно благодаря временному протезу, а направляющими могут быть дуги из проволоки, которые усилены пластмассой, либо еще одни пластинки, фиксирующиеся на рядом стоящих зубах. Чтобы избежать увеличения патологических движений передней группы зубов, производят шинирование и укрепление зубов. Как будет достигнута планируемая высота, активная фаза завершается, но сам аппарат остается на месте не менее восьми недель. После этого аппарат удаляют. Одновременно снять дистрактор и установить имплантаты возможно не раньше, чем через 3 месяца [13].
Открытый синус-лифтинг
При наличии редукции альвеолярного отростка в боковых отделах верхней челюсти затрудняется установка винтовых имплантатов, так как не хватает объема кости от дна верхнечелюстной пазухи до края альвеолярного отростка. Благодаря этому методу возможно увеличение альвеолярного гребня, достаточного для установки обычных винтовых имплантатов.
Методика латерального окна заключается в выпиливании костного фрагмента в латеральной стенке пазухи, который обычно проталкивают вовнутрь, формируя новое дно синуса. При отслаивании слизисто-надкостничного лоскута нужно убедиться в полном обнажении костной поверх-
сз о
о Л о
о сз о в
ности без остатков надкостницы и тяжей. Костный распил делают шаровидным алмазным бором большого диаметра или пьезоэлектрическим скальпелем. Эту манипуляцию следует выполнять как можно осторожнее, поскольку толщина костной стенки может сильно варьироваться не только у разных пациентов, но и в разных участках одной и той же пазухи. Выпиленный костный фрагмент проталкивают внутрь пазухи и вверх, аккуратно отслаивая слизистую специальными кюретами.
Целостность слизистой верхнечелюстного синуса проверяют, попросив пациента сделать несколько глубоких вдохов и выдохов через нос. После этого костным материалом заполняют пространство до половины, устанавливают импланта-ты и снова заполняют пазуху костным материалом до границ костного окна. Специальные пьезоэлектрические скальпели позволяют сделать распил без значительного риска повреждения слизистой оболочки пазухи и выделить относительно большой костный фрагмент. Такой фрагмент можно адаптировать поверх заполненной костным материалом пазухи вместо резорбируемой мембраны [9].
Закрытый синус-лифтинг
Самыми основными показаниями к закрытому синус-лифтингу являются случаи, когда планируется увеличение высоты кости не более чем на 4 мм. При этом имеющаяся высота костной ткани под пазухой должна быть не меньше 5-6 мм, т.к. она обеспечивает первичную стабильность имплантата. Кроме того, этот метод применяется при планировании установки не более 1-2 имплантатов в проекции пазухи. Проводится операция таким образом, что в костной ткани формируется ложе для будущего имплантата, оно разделает слизистую оболочку десны, дно пазухи между собой. В этот момент нельзя нарушать целостность слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Мембрану Шнайдера поднимают наверх с помощью ручных либо специальных механических инструментов. Под смещенную слизистую оболочку пазухи закладывается костный материал. Затем вводится имплантат, и рана ушивается.
Использование мембран
А) Резорбируемые мембраны. Большим плюсом данной мембраны является тот факт, что ее не надо удалять. Она легко фиксируется в увлажненном виде, но не удерживает форму регенерата, поэтому ее применение ограничено. Резорбируемую мембрану применяют в том числе и в качестве защиты. Мембрана фиксируется с помощью титановых пинов [1]. Важно ее фиксировать над костным блоком без компрессии. g Б) Нерезорбируемые мембраны. Такие мем-Ц браны дают возможность удерживать необходи-S мую форму костного материала. Они бывают без ~ каркаса и с каркасом, и одни и вторые мембра-z ны инертны. Мембраны без каркаса дают возмож-
ность использовать их изолирующую функцию, а с каркасом дают возможность использовать их остеокондуктивные свойства, они применяются, когда происходит восстановление кости по горизонтали, вертикали при объеме не менее 3 мм.
Последовательность фиксации нерезорбируе-мых мембран:
- отслаивается слизисто-надкостничный лоскут, подразумевая дальнейшее правильное расположение мембраны. Ее край должен находиться на 1.5-2 мм латеральнее разреза;
- вносится костный материал;
- далее мембрана фиксируется. Технически удобно это делать с небной стороны;
- ушиваются мягкие ткани поверх мембраны, максимально сопоставляются края раны. После операции назначаются антибиотики,
противовоспалительные, антигистаминные, обезболивающие препараты, местные антисептики.
Применение концепции ALL - ON - 4
Метод был изобретен Пауло Мало в конце 80-х годов XX века. Португальский ученый провел много разработок, в результате которых была доказана эффективность данного способа. Суть его состоит в том, что восстанавливают зубы с помощью несъемного протеза, который держится благодаря четырем имплантатам, устанавливаемых в челюсть. Специальные винты помогают протезу крепиться на имплантатах, поэтому снимается протез только врачом-стоматологом, в основном для контрольного обозрения [7].
Применяется концепция, когда у пациента имеется полная адентия, в том числе, когда сохранившиеся зубы подлежат удалению. После фиксации протеза возвращается тонус мышц, некоторые морщины разглаживаются; нет необходимости наращивать кость: устанавливается конструкция под наклоном, таким образом задействуется большая площадь костной ткани; хорошая стабильность: используются глубокие, плотные отделы кости; восстанавливается состояние костной ткани: если использовать метод одномоментной имплантацией с немедленной нагрузкой, то уменьшение атрофия костной ткани, что является нормальным процессом вследствие потери зубов, нагрузка распределяется равномерно; имплантаты точно расположены в позициях, так как используется компьютерное моделирование и шаблоны.
Сравнивая метод с использованием съемных протезов, при базальной имплантации наблюдается очень мало примеров выявления травм слизистой, убыли кости, в малом количестве возникают трудности с фиксацией.
Люди, использующие съемный протез, испытывают функциональные и социальные неудобства. В процессе использования концепции нет необходимости ставить много имплантатов, лишь четыре имплантата устанавливают в намеченных позициях: во фронтальном отделе-прямо, в боковом - под углом от 35° до 45°, то есть между ними создает-
ся большое расстояние, но происходит адекватное распределение жевательной нагрузки.
Во время операции сначала пациенту производят обезболивание. Далее осуществляется наложение хирургического шаблона на челюсть, он состоит из пластики, имеет отверстия, изготавливается благодаря данным КТ, помогает хирургу точно поставить каждый имплантат в необходимое местоположение с учетом определенного угла. Таким образом, в челюсть устанавливается четыре имплантата без лишних разрезов, сверления, благодаря наличия специальной резьбы, имплантаты без труда закручиваются в кость. Швы не накладываются. Технику необходимо изготовить временный протез из акриловой пластмассы.
Скуловая имплантация
Методика использования имплантатов данной системы заключается в установке длинных винтовых имплантатов (45-60 мм) большого диаметра (4,5 мм) из чистого титана в дистальных отделах верхней челюсти, в качестве опоры используется тот объем костной ткани верхней челюсти и скуловой кости, который есть, для чего такие длинные имплантаты необходимо вводить под наклоном. Плюсы имплантатов в том, что, во-первых, они позволяют избежать необходимости трансплантации костных блоков в дистальных отделах верхней челюсти при сохранении достаточного объема кости в переднем отделе для установки стандартных винтовых имплантатов. Во-вторых, при атрофии всего альвеолярного отростка они дают возможность ограничиться пересадкой костных блоков в переднем отделе челюсти для установки стандартных имплантатов. В-третьих, при утрате моляров, пре-моляров с одной или обеих сторон челюсти и выраженной резорбции участков адентии имплантат Зигома можно комбинировать с одним или двумя имплантатами, установленными мезиально для обеспечения надежной опоры несъемного частичного протеза [9].
Диагностика, планирование и оценка качества лечения требуют трехмерной визуализации области вмешательства и прилегающих анатомических структур. Оптимальным считается компьютерная томография, конусно-лучевая компьютерная томография. В зависимости от экспозиционной дозы КТ позволяет оценить состояние как твердых, так и мягких тканей. Дифференцирование мягких тканей требует максимальной радиационной дозы. Если такая необходимость отсутствует, следует придерживаться протокола минимальной лучевой нагрузки. Помимо снижения дозы, рекомендуется ограничить и область облучения. Диагностика состояния скуловой кости допускает визуализацию участка от базальной части альвеолярного гребня до 0.5-1 см корональнее нижнего края глазницы [9].
При подготовке к хирургическому вмешательству необходимо получить следующую информацию: ширина и длина скуловой костив области
имплантации; соотношение кортикальной кости и губчатого вещества скуловой кости; контур латерального края верхнечелюстной пазухи и наружный контур верхнечелюстной кости корональ-нее пазухи, а также их анатомические особенности и пространственное соотношение со скуловой костью; размеры альвеолярного отростка и участка твердого нёба в области платформы имплан-тата, а также состояние окружающих тканей; состояние верхнечелюстной пазухи; ширина и высота альвеолярного гребня в переднем отделе верхней челюсти. При местной анестезии седация (перорально или внутривенно) облегчает лечение, но показана только при достаточной квалификации хирурга и продолжительности операции не более 1,5 часов.
Установка скуловых имплантатов подразумевает формирование протяженного лоскута, в том числе в целях безопасности. В ходе подготовки ложа имплантата необходимо защищать глазницу и глазное яблоко пациента. Ткани отслаивают так, чтобы визуализировать скулолицевую ветвь лицевого нерва и тело скуловой кости до скуловой вырезки. Стерильная салфетка должна закрывать только область носа, в ходе операции необходимо иметь доступ к латеральному участку глазницы [8]. На вестибулярной поверхности верхней челюсти проводят разрез от первого моляра до первого моляра. Иссечение полости носа гарантирует более детальную визуализацию рабочего поля. Обнажают медиальную поверхность тела скуловой кости и скуловую дугу [9]. Полнослойный лоскут отслаивают с обнажением центрального/дис-тального участка скуловой дуги, избегая контакта с краем глазницы, латеральной стенкой верхнечелюстной пазухи и альвеолярным гребнем. В верхней части латеральной стенки верхнечелюстной пазухи на одной линии с нижнескуловым гребнем формируют окно 5*10 мм. Слизистую пазухи отслаивают, не прилагая усилий для сохранения ее целостности. Таким образом визуализируют свод пазухи и определяют точку введения сверла в скуловую кость. Для профилактики кровотечения в пазуху на несколько минут помещают пропитанную адреналином марлевую салфетку.
После отслаивания нёбного лоскута определяют путь введения имплантата. Иногда нёбные лоскуты предлагают сшивать друг с другом для ретракции мягких тканей. Рекомендуется ограничиться минимальным отслаиванием слизистой твердого нёба во избежании избыточного обнажения кости. Ложе имплантата начинают препарировать шаровидным бором с нёбной стороны верхней челюсти, перфорируя скуловую кость. Заданной траектории следуют при прохождении верхнечелюстной пазухи, визуально контролируя направление бора через окно в проекции нижнескулового гребня, до перфорации внутреннего кортикального слоя скуловой кости.
Самонарезающий имплантат вводят в ложе с использованием переходника механически или вручную. Обычно последние обороты делают ди-
сз о
о Л о
о сз о в
в u
намометрическим ключом. Изгибающее усилие приведет к деформации платформы импланта-та, ослаблению или перелому винта переходника. Особое внимание уделяют правильному позиционированию платформы имплантата параллельно окклюзионной плоскости и с учетом особенностей реставрации. При необходимости на участке вмешательства получают аутогенную кость и устраняют зазор между имплантатом и стенками ложа. Первичную стабильность можно измерить прибором Periotest или с помощью частотно-резонансного анализа. Переходник отвинчивают с последующей фиксацией заглушки. Края полно-слойного лоскута сопоставляют с помощью простых узловых швов (например, 4/0 Vicryl).
После имплантации пациентам назначают антибактериальные (амоксициллин по 750 мг трижды в день в течение 7 дней) и противовоспалительные препараты (ибупрофен по 600 мг каждые 6-8 часов). Начиная со следующего дня рекомендуют полоскать полость рта физиологическим раствором после каждого приема пищи [12]. Швы снимают через 1 неделю. Через 1, 3 и 6 месяцев выполняют клиническое обследование и контрольный рентген. Примерно через полгода после установки имплантата фиксируют стандартный прямой абатмент. В условиях местной анестезии проводят срединный горзонтальный разрез между первыми молярами. Тактильно определяют положение платформы имплантата и на соответствующем участке в нёбном направлении выполняют полулунный разрез. С внутренней поверхности лоскута иссекают жировую ткань для снижения подвижности слизистой вокруг абатмента. Протезирование проводят по стандартному протоколу.
Выполнив данный обзор, были разобраны трансплантационные методы реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти, к ним относятся: применение костных блоков, направленная костная регенерация, открытый и закрытый синус-лифтинг, а также дополнительные методы в виде ALL-ON-4 и базальных имплантатов.
Проанализировав вышеописанные методики, можно сделать следующие выводы:
1) все типы операций имеют свои преимущества и недостатки, и их применение целесообразно при соблюдении показаний и противопоказаний;
2) материалы, используемые для восстановления дефектов альвеолярного гребня, необходимо использовать в комбинации между собой;
3) методов решения поставленной проблемы не мало, но использование одного или другого из них будет зависеть и от клинической ситуации, и от опыта врача, и от желания и возможностей пациента
Литература
1. Жарков А.В. Направленная костная регенерация. Условия успеха // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2007/2008. -№ 1/4(II)(17/20). - С. 22-26.
2. Кулаков А.А., Гветадзе Р.Ш., Вербо Е.В., Бу-цан С.Б., Брайловская Т.В., Абрамян С.В. Клинические возможности применения дентальных имплантатов в стоматологической реабилитации пациентов с дефектами и атрофией костной ткани челюстей (научно-аналитический обзор клинической практики) // Российский вестник денталь-нойимплантолгии. - 2010. - № 1(21). - С. 12-20.
3. Лосев Ф.Ф., Жарков А.В. Применение метода направленной тканевой регенерации для костной пластики при различной степени атрофии альвеолярного отростка челюстей. // Российский вестник дентальной имплантологии. -2005. - № 3/4. - С. 80-85.
4. Лосев Ф.Ф., Смурова Л.Ф. Буланнико-ва А.С. Предварительное планирование костной пластики и имплантации при дефектах и атрофии альвеолярных отростков челюстей // Российский вестник дентальной имплантологии. - 2003. - № 3/4. - С. 34-36.
5. Рыбаков П.А., Минеев С.В., Зотанин П.В. Костная пластика с использованием лиофилизированно-го губчатого аллотрансплантата. Сравнительный анализ результатов без мембранной техники и с использованием барьерных мембран // Российский вестник дентальной имплантологии. -2007/2008. - № 1/4(lI)(17/20). - С. 16-21.
6. Бениашвили Р.М. Десневая и костная пластика в дентальной имплантологии // - М.: ГЭО-ТАР-медиа, 2017.-240с.: ил.
7. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология: Основы теории и практики. - 3-е изд.-М.: ООО «Медицинское информационное аген-ство», 2011. - 400 с.: ил.
8. Какачи К., Шлегел А. Справочник по дентальной имплантологии; Пер. с нем. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 208с.: ил.
9. Карлос Апарисио. Скуловые имплантаты. Анатомический подход. - ООО «Азбука стоматолога», 2017. - 254 с.
10. Кулаков А.А. Аутокостная пластика перед выполнением дентальной имплантации: учеб. пособие. - М.: ГЭОТАР-медиа, 2017. - 112 с.
11. Коэн Э.С. Атлас косметической и реконструктивной хирургии пародонта; пер. с англ. под общей ред. О.О. Янушевича. - М.: Практическая медицина, 2012. - 512 с.
12. Альфаро Ф.Э. Костная пластика в стоматологической имплантологии. Описание методик и их клиническое применение. - Издательский дом «Азбука», 2006. - 235 с.
13. Кури Ф., Кури Ч., Нойгебауэр Й. Регенеративные методы в имплантологии; Пер. снем. - М.: Азбука, 2013. - 514 с.: ил.
REVIEW OF REHABILITATION METHODS FOR
PATIENTS WITH NO TEETH AND MARKED REDUCTION
OF THE ALVEOLAR PROCESS OF THE MAXILLA
Zakharova E.V., Klimenko R.I., Gashimov K.I. ogly, Dzgoev U.A.
Pavlov First St. Petersburg State Universit, S.M. Kirov Military Medical Academy
The absence of teeth affects the appearance of the patient. The
lower third of the face looks sank. Nasolabial folds, skin ptosis and
age wrinkles appear and worsen. This is due to the lack of adequate blood supply to the toothless parts of the jaw, a decrease in the tone of the chewing muscles. In the unilateral absence of a lateral group of teeth, there is a violation of occlusion, a violation of the joint, asymmetry of the tone of the chewing muscles, which subsequently affects the asymmetry of the face. In addition to the aesthetic function, the presence of teeth has other functional meanings. One of them is chewing. It should be noted that improper chewing of food can cause gastrointestinal problems. Insufficient digestion leads to a deterioration in the absorption of nutrients, vitamins, macro- and trace elements, and this will affect the function of internal organs and musculoskeletal systems in general. In this review, various methods of rehabilitation of patients with no teeth and pronounced reduction of the alveolar process on the upper jaw were analyzed and analyzed. The method of prosthetics of ALL-ON-4 in combination with bone plastic and sinus lifting has been investigated. Indications and contraindications to application of method, peculiarities and stages of operation and requirements to bone and soft tissues are determined.
Keywords: immediate prosthetics, dental implantation, bone grafting, sinus lift, full removable denture.
References
1. Zharkov A.V. Guided bone regeneration. Conditions for success // Russian Bulletin of Dental Implantology. - 2007/2008. -No. 1/4 (II) (17/20). - S.22-26.
2. Kulakov A.A., Gvetadze R. Sh., Verbo E.V., Butsan S.B., Brailovskaya T.V., Abramyan S.V. Clinical possibilities of using dental implants in dental rehabilitation of patients with defects and atrophy of the jaw bone tissue (scientific and analytical review of clinical practice). // Russian Bulletin of Dental Implantology. - 2010. - No. 1 (21). - P. 12-20.
3. Losev FF, Zharkov AV Application of the method of directed tissue regeneration for bone grafting with varying degrees of atrophy of the alveolar process of the jaws. // Russian Bulletin of Dental Implantology. - 2005. - No. 3/4. - S. 80-85.
4. Losev F.F., Smurova L.F. Bulannikova A.S. Preliminary planning of bone grafting and implantation in case of defects and atrophy of the alveolar processes of the jaws. // Russian Bulletin of Dental Implantology. - 2003. - No. 3/4. - P. 34-36.
5. Rybakov P.A., Mineev S.V., Zotanin P.V. Bone grafting using lyophilized spongy allograft. Comparative analysis of the results without membrane technique and with the use of barrier membranes. // Russian Bulletin of Dental Implantology. -2007/2008. - No. 1/4 (II) (17/20). - S.16-21.
6. Beniashvili R.M. Gingival and bone grafting in dental implantology. // - M .: GEOTAR-media, 2017.-240s.: Ill.
7. Paraskevich V.L. Dental Implantology: Fundamentals of Theory and Practice. - 3rd ed.-M .: LLC "Medical Information Agency", 2011. - 400s.: Ill.
8. Kakachi K., Schlegel A. Handbook of dental implantology; Per. with him. - M .: MEDpress-inform, 2011. - 208p .: ill.
9. Carlos Aparicio. Zygomatic implants. Anatomical approach. -LLC "Azbuka Stomatologa", 2017. - 254p.
10. Kulakov A.A. Autoosseous plastic before performing dental implantation: textbook. - M .: GEOTAR-media, 2017. - 112 p.
11. Cohen E.S. Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery; per. from English. under the general ed. OO Yanushe-vich. - M .: Practical Medicine, 2012. - 512 p.
12. Alfaro F.E. Bone grafting in dental implantology. Description of techniques and their clinical application. - Publishing house "Azbuka", 2006. - 235p.
13. Kuri F., Kuri Ch., Neugebauer J. Regenerative methods in implantology; Per. let's take off. - M .: Azbuka, 2013. - 514 p .: ill.
