CC BY
209
УДК 616.31-0.85:615.84
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ПОЛНОЙ АДЕНТИИ ЧЕЛЮСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ПО ПРОТОКОЛУ ALL-ON-4
А.А.Кондратьева
TREATMENT OF PATIENTS WITH COMPLETELY EDENTULOUS JAWS USING DENTAL IMPLANTS FOLLOWING THE ALL-ON-4 PROTOCOL
A.A.Kondrat'eva
Институт медицинского образования НовГУ, [email protected]
Представлены результаты лечения пациентов с диагнозом полная адентия челюстей с использованием дентальных имплантатов NobelSpeedy по протоколу All-on-4. Операция имплантации по хирургическому протоколу All-on-4 позволяет в кратчайшие сроки фиксировать несъемный протез на имплантатах, что способствует сохранению костной ткани на беззубом альвеолярном отростке и восстановлению функции рече-жевательного аппарата и эстетики лица. Показано, что применение одномоментной нагрузки на имплантаты сразу улучшает качество жизни пациентов. Ключевые слова: полная адентия челюстей, имплантат, хирургический протокол All-on-4
This paper presents the results of treatment of patients with completely edentulous jaws using dental implants NobelSpeedy following the All-on-4 protocol. Surgical implantation following the All-on-4 protocol allows you to fix quickly the permanent prosthesis on implants, which provides preserving the bone tissue on the edentulous alveolar bone and restoration of speech and chewing functions and facial aesthetics. It is shown that simultaneous application of load to the implants immediately improves the quality of life of patients. Keywords: completely edentulous jaws, implant, All-on-4 surgical ртtocol
Дентальная имплантация и ее стремительное развитие становится все более популярным методом лечения стоматологического пациента. Продолжающиеся обширные исследования мировых лидеров по производству дентальных имплантатов способствуют более широкому и безопасному применению последних на практике. Велика роль имплантатов в восстановлении качества жизни пациентов, улучшении их психологического состояния, в восстановлении функции и эстетики рече-жевательного аппарата. Это объясняется преимуществами данного способа лечения: сохраняется костный объем альвеолярного отростка, восстанавливается функция жевания и эстетика лица и улыбки, улучшается стабилизация ортопедических конструкций, в ряде случаев сокращаются сроки реабилитации пациентов при утрате зубов, повышается функциональная эффективность ортопедических конструкций, исчезают комплексы пациентов.
Особую группу занимают пациенты с полной адентией челюстей. У одних пациентов этот процесс закономерен и происходит постепенно, в других же случаях пациенту показано множественное удаление зубов, как, например, в случае хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени или по поводу несостоятельности ортопедических конструкций. При полной утрате зубов пациенту изготавливается временный полный съемный протез, который требует плановых перебазировок и дальнейшей замены на постоянный съемный протез. При благоприятных анатомических условиях, таких как выраженный альвеолярный гребень и глубокое преддверье полости рта, пациент может длительно эксплуатировать данный вид ортопедической конструкции. Известно, что со временем наблюдается утрата костной ткани ввиду
постоянной нагрузки на альвеолярный отросток базисом протеза, что приводит к нарушению его фиксации на протезном ложе. При начальных неблагоприятных условиях для фиксации полного съемного протеза временные рамки атрофии костной ткани значительно сокращены, и пациент начинает испытывать дискомфорт при жевании, разговоре. Значительный объем базиса съемного протеза доставляет выраженный дискомфорт пациенту, вызывает рвотный рефлекс, что приводит к отказу пациента в использовании протеза. С целью улучшения качества жизни, эстетики лица, эстетики улыбки, а также отказа от съемного протеза пациент обращается за лечением с применением дентальных имплантатов. Однако у пациентов с полной адентией челюстей утрата значительного объема костной ткани в сочетании с анатомическими особенностями представляет собой проблему при планировании и проведении имплантации. В ряде случаев горизонтальная и вертикальная утрата альвеолярного гребня не позволяет достичь желаемого эстетического результата без использования обширной костной пластики и пластики слизистой. Кроме того, соматический статус пациента, возможные осложнения оперативного лечения, длительные сроки реабилитации и финансовая составляющая лечения не всегда позволяют провести полноценное хирургическое лечение.
Пало Мало (Португалия) является автором-разработчиком концепции реабилитации пациентов с полной адентией по хирургическому протоколу All-on-4 («все на четырех»), а также имплантата NobelSpeedy и других решений для хирургии и ортопедии для разных клинических ситуаций. Данная методика позволяет избежать проведения костной пла-
стики и установить имплантаты в благоприятные для нагрузки позиции в обход таких важных анатомических структур как нижнечелюстные каналы и верхнечелюстные синусы. Данный протокол требует соблюдения всех правил ведения стоматологического пациента: тщательный сбор анамнеза, клинические анализы крови, проведение диагностических мероприятий у стоматолога-ортопеда, планирование имплантации в программном обеспечении с проведением компьютерной томографии, оценка показаний и противопоказаний к данному методу лечения, санация полости рта и мотивация пациента на проведение регулярных гигиенических мероприятий при дальнейшей эксплуатации ортопедической конструкции. Отсутствие костной ткани альвеолярного отростка или, наоборот, достаточный ее объем требуют рассмотрения других протоколов имплантации. Концепция А11-оп-4 позволяет эффективно и надежно проводить реставрацию на верхней и нижней челюсти при полной адентии с использованием всего четырех имплантатов.
Протокол имплантации А11-оп-4 предполагает установку четырех имплантатов в следующие позиции: два имплантата устанавливаются в объем имеющейся костной ткани во фронтальном отделе челюсти, два имплантата устанавливаются более дис-тально под углом до 45°, не затрагивая внутреннюю стенку верхнечелюстного синуса на верхней челюсти и нижнечелюстной канал и ментальное отверстие на нижней челюсти (синус-лифтинг и латерализация нижнечелюстного нерва таким образом исключается). Протокол показан для полной адентии челюстей и допускает удаление зубов в день операции имплантации. Имплантаты получают необходимую нагрузку, что способствует лучшему ремоделированию кости и ее сохранению с течением времени.
Далее изготавливается полный съемный протез или адаптируется имеющийся с укороченным зубным рядом во избежание избыточной нагрузки на консольные части протеза в дистальных отделах. Затем полный съемный акриловый протез фиксируется винтами к установленным имплантатам. Проводятся регулярные контрольные осмотры с целью снятия швов, проведения гигиенических мероприятий, коррекции протеза. Через шесть месяцев протез меняется на постоянный полный съемный протез на винтовой фиксации с возможными вариациями изготовления (акрил, титановая или циркониевая балка с облицовкой керамикой).
Базис полного съемного протеза замещает десну и эстетично вписывается в улыбку пациента, что не требует костной пластики с целью увеличения объема кости по вертикали и горизонтали. Возможна также коррекция избыточной десневой улыбки путем резекции гипертрофированного участка костной ткани. Восстанавливается эстетика лица. Пациент может принимать пищу в день операции, разговаривать. Течение послеоперационного периода не отличается от аналогичных по сложности вмешательств — операции по костной пластике, установке нескольких имплантатов.
Клинические исследования со сроками наблюдения до 10 лет подтверждают высокую краткосрочную и долгосрочную эффективность концепции лечения А11-оп-4 [1-5].
В данном обзоре описаны три клинических случая лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов NobelSpeedy по протоколу А11-оп-4. Представленные паценты проходят лечение в стоматологической клинике ООО «Нов-Дента плюс» (В.Новгород). Все пациенты санированы, обследовались у имплантолога и ортопеда, им проведены клинические анализы крови. Операция имплантации проводилась в условиях местной анестезии (подбор анестетика и его объем определялся в каждом конкретном случае и зависел от объема и длительности вмешательства, соматического статуса пациента). Первичная стабилизация имплантатов во время операции составила 30-35 Н/см2, что позволило прибегнуть к непосредственной нагрузке на имплантаты.
Снятие швов проведено на 10 день после операции, согласно протоколу А11-оп-4 и рекомендациям автора метода.
Изготовление полного съемного протеза включало общепринятый алгоритм: изготовление индиви-дульной ложки, снятие слепка с трансферами, изготовление восковых прикусных шаблонов и определение прикуса, примерка восковой композиции с постановкой зубов, изготовление и фиксация постоянного протеза, коррекция прикуса.
Клинический случай 1. Пациентка, 61 год. Без сопутствующей соматической патологии. На верхней челюсти удалены все зубы по поводу хронического генерализованного пародонтита тяжелой степени, изготовлен временный полный съемный протез (рис.1). На нижней челюсти проведено эндодонтиче-ское лечение 33 и 43 зубов, изготовлены временные коронки и частичный съемный протез на кламмерной фиксации. Через шесть месяцев проведена диагностика и планирование имплантации на верхней челюсти по протоколу А11-оп-4 (рис.2). Проведена имплантация четырьмя имплантатами NobelSpeedy диаметром 3,75 мм и длиной 10 мм во фронтальном отделе и диаметром 4.0 мм и длиной 13 мм в дистальных отделах (рис.3). В день операции изготовлен и фиксирован полный съемный акриловый протез с укреплением внутри базиса. Послеоперационный период протекал без особенностей. Со слов пациентки, вечером того же дня она могла кушать и разговаривать.
Рис.1. Пациентка 1. Компьютерная томография. Полная адентия верхней челюсти, частичная вторичная адентия нижней челюсти
Рис.2. Пациентка 1. Планирование установки имплантатов во фронтальном и дистальном отделах верхней челюсти. Дистальный имплантат устанавливается под углом до 45°
Рис.3. Пациентка 1. Контрольная ортопантомограмма установки имплантатов и фиксации полного съемного протеза
Клинический случай 2. Пациентка, 62 года. Без сопутствующей соматической патологии. Поражена слизистая полости рта — красный плоский лишай, ремиссия. Ортопедические конструкции верхней и нижней челюстей несостоятельны, нарушена фиксация коронок на нижней челюсти, частичный бю-гельный съемный протез не соответствует протезному ложу, пришеечный кариес, мелкое преддверье полости рта. Проведено планирование предстоящего лечения: диагностика в артикуляторе SAM, анализ компьютерной томографии. Выбран план поэтапного лечения по челюстям. Ввиду длительного отсутствия зубов и использования частичного съемного протеза на нижней челюсти по компьютерной томографии определено высокое положение нижнечелюстных каналов, что делает невозможным имплантацию в дистальных отделах на нижней челюсти (рис.4). Проведено планирование имплантации и протезирования по протоколу All-on-4 (рис.5). Пациентке проведено удаление всех зубов на нижней челюсти, проведена коррекция альвеолярного края костной ткани, установлено четыре имплантата No-belSpeedy диаметром 4.0 мм и длиной 11,5 мм во фронтальном отделе, диаметром 4.0 мм и длиной 13 мм в дистальном отделе под углом около 40°, не повреждая ментальное отверстие. Изготовлен и фиксирован полный съемный акриловый протез (рис.6). Послеоперационный период протекал без особенностей.
Рис.4. Пациентка 2. Клиническая ситуация. На нижней челюсти определяется атрофия костной ткани по высоте в дис-тальных отделах. Пришеечный кариес опорных зубов
К),.*
Рис.5. Пациентка 2. Планирование имплантации на нижней челюсти
Рис.6. Пациентка 2. Контрольная ортопантомограмма установки имплантатов и фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти
Клинический случай 3. Пациент, 58 лет. Сахарный диабет второго типа (нормализуется инъекциями инсулина), гипертоническая болезнь 2 стадии (регулярный прием гипотензивных препаратов). На верхней челюсти полная утрата зубов. Пациент пользуется полным съемным протезом и жалоб не предъявляет. На нижней челюсти опорные зубы 43, 42 и 33 подвижны вместе с мостовидным протезом. Пациенту проведено планирование имплантации и ортопедической конструкции по протоколу All-on-4 (рис.7). Во время операции удалены зубы 42, 43, 33, проведена коррекция альвеолярного гребня, установлены четыре имплантата NobelSpeedy диаметром 4.0 мм и длиной 13 мм во фронтальном отделе, диаметром 4.0 мм и длиной 15 мм под углом до 45° в дистальных отделах (рис.8). Изготовлен и фиксирован полный съемный акриловый протез. Послеоперационный период также протекал без особенностей.
Рис.7. Пациент 3. Планирование имплантации на нижней челюсти
Рис.8. Пациент 3. Контрольная ортопантомограмма установки имплантатов и фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти
Наблюдение представленных пациентов составляет три месяца. На данный момент все пациенты соблюдают рекомендации по гигиене полости рта, посещают контрольные осмотры, жалоб не предъявляют. Полные съемные протезы функциональны, без нарушения целостности и фиксации. Мягкие ткани в области имплантатов и зонах, граничащих с протезом, спокойны, без видимых патологических явлений.
В раннем послеоперационном периоде не утрачено ни одного имплантата. В первом и третьем случаях так же планируется лечение противоположной челюсти по протоколу А11-оп-4. У пациентки 2 имплантация и протезирование верхней челюсти будут проведены по общепринятым протоколам.
Вывод
Хирургический протокол А11-оп-4 автора Пало Мало при отсутствии противопоказаний к имплантации является быстрым, безопасным, прогнозируемым и функциональным способом лечения у пациентов с полной адентией челюстей. Метод позволяет применить имплантации данного вида у пациентов с неблагоприятными костными условиями и близко расположенными анатомическими структурами, такими как верхнечелюстные синусы и нижнечелюстные каналы. Имплантация и фиксация полного съемного протеза в кратчайшие сроки после операции сокращают общие сроки реабилитации пациентов.
Francetti L., Agliardi E., Testori T. et al. Immediate rehabilitation of the mandible with fixed full prosthesis support by axial and tilted implants: interim results of a single cohort prospective study. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2012, vol. 14, no. 5, pp. 646-654. Malo P., de Araujo Nobre M., Lopes A. et al. All-on 4 immediate function concept for completely edentulous maxillae: a clinical report on the medium (3years) and long term (5 years) outcomes. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2012, vol. 14, iss. Suppl. s1, pp. e139-e150. Malo P., de Araujo Nobre M., Lopes A., Moss S.M., Molina G.J. Longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. Journal of the American Dental Association, 2011, v.142, no.3, p.310-320.
1.
2.
3.
