CC BY
2135 Sicher H. Chenging concepts of the supporting dental structure /H. Sicher // Oral Surg Oral Med Oral Pathol 195. -№ 12. - P. 31-35.
6 Ingberg J. The «biologic widht» - A concept in periodontics and restorative dentistry / J. Ingberg, L. Rose, J. Coslet // Alpha Omegan. - 1977. - № 70. - P. 62-65.
7 Цур О., Хюрцер М. Пластическая и эстетическая хирургия в пародонтологии и имплантологии. Микрохирургический подход. - М.: Азбука стоматолога, 2014. - С. 19.
8 Коэн Э. Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии. - М.: Азбука стоматолога, 2004. - С. 65.
9 Berglundh T. Dimensions of the periimplant mucosa. Biological width revisited / T.Berglundh, J. Lindhe // J Clin Periodontal. - 1996. - № 23. - P. 971-973.
10 Палаччи П. Пластика мягких тканей в области имплантатов // Пародонтология и реставрационная стоматология. - 2012. - С. 161-197.
11 Buhler-Frey C. Evidenz fur die Bedeutung mastikatorisher Mukosa um enossale Implantate - eine kritische Literaturubersicht / C. Buhler-Frey, R. Burkhardt // Implantologie. - 2008. - № 16. - P. 155-169.
12 Патент RU 2235523, МПКА61В18/20, 30.01.2003 / Пресняк В.В. и др.
Рукопись получена: 28 октября 2017 г. Принята к публикации: 5 ноября 2017 г.
УДК 616.31
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ЗАКРЫТОГО СИНУС-ЛИФТИНГА В УСЛОВИЯХ ВЫРАЖЕННОЙ СЕПАРАЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОГО СИНУСА
© 2017 С.И. Буланов1, А.Д. Лысов2, М.В. Софронов2
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
2Стоматологическая клиника медицинского университета «Реавиз», Самара
В клинической практике врача-хирурга-имплантолога нередко встречаются нестандартные случаи, при которых проведение операции по установке дентального имплантата осложнено анатомическими особенностями пациента. Чаще всего это связано с недостаточным количеством костной ткани, особенно в боковых отделах верхней челюсти, ввиду повышенной пневматизации верхнечелюстного синуса, связанной с утратой зуба. В арсенале научных статей накоплено немало данных об успешных операциях по установке дентальных имплан-татов одномоментно с операциями закрытого или открытого синус-лифтинга. Дополнительную сложность для проведения этих манипуляций несут в себе верхнечелюстные синусы, разделенные на несколько камер.
В статье рассматривается техника хирургического вмешательства по установке дентального имплантата, совмещенного с аугументацией верхнечелюстного синуса в условиях разделения последнего на несколько камер.
Ключевые слова: дентальная имплантация, слизистая оболочка, мягкие ткани, синус-лифтинг, костная ау-гументация, верхнечелюстной синус, закрытый синус-лифтинг.
При атрофии дистального отдела альвеолярного гребня верхней челюсти реабилитация жевательной функции пациентов с использованием дентальных имплантатов в качестве опор под будущие ортопедические конструкции затруднена, вследствие уменьшения объема костной ткани дна верхнечелюстного синуса. Установка дентальных имплантатов возможна при условии проведения синус-лифтинга. Отдаленные результаты имплантации при проведении операции синус-лифтинг аналогичны таковым при установке имплантатов в интактной кости.
На сегодняшний день принято выделять три методики проведения процедуры синус-лифтинга:
• открытый синус-лифтинг в 2 этапа, (Boyne и James);
• открытый синус-лифтинг с одномоментной дентальной имплантацией, Tatum (1989)4
• закрытый одноэтапный синус-лифтинг с использованием остеотомов, Tatum (1986), Summers (1994).
Верхнечелюстная пазуха в период внутриутробного развития имеет очень малый объем, но после рождения непрерывно увеличивается и в пубертатный период достигает нормальных размеров. Как правило, верхнечелюстная пазуха образует отдельную полость с более или менее выраженными перегородками либо состоит из нескольких отдельных камер. По мере взросления объем пазухи незначительно увеличивается и приобретает индивидуальную форму и размер для каждого человека. После утраты жевательных зубов верхней челюсти объем верхнечелюстной пазухи может резко увеличиться, в некоторых случаях от полости рта ее отделяет лишь тонкая костная пластинка. Пневматизация пазухи является физиологическим состоянием, которое зависит от нагрузки на натяжение и сжатие, т. е. наличия или отсутствия зубов. Пазуха соединена с носовым ходом через естественное анатомическое отверстие и принимает участие в дыхании. При вдохе и выдохе происходят перепады давления, которые воздействуют на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, стимулируя резор-бтивные процессы, что ведет к увеличению объема верхнечелюстной пазухи. При наличии зубов устойчивость к этим процессам сохраняется. После утраты зубов возрастает влияние повышенного давления на эту область, состоящую преимущественно из губчатой кости, что может привести к значительной потере последней. По этой причине во многих случаях перед имплантацией в области жевательных зубов верхней челюсти показано увеличение объема костной ткани.
Цель исследования: применить методику закрытого гребневого синус-лифтинга у пациента со сложной анатомией верхнечелюстного синуса для проведения дентальной имплантации.
Объект исследования: пациент К., с выраженным септом в форме капсулы в проекции зуба 2.6. высотой 7 мм, простирающийся в медиа-дистальном направлении на всем протяжении дна пазухи. Толщина альвеолярного гребня в проекции зуба 2.6. составляет 5 мм. Полученные данные дали понять, что стандартная методика открытого синус-лифтинга положительных результатов не даст. Вследствие этого было принято решение провести операцию гребневого синус-лифтинга с использованием специальных трепанов и кюрет, предназначенных для транспозиции мембраны, выстилающей данный септ.
Методы исследования. При планировании оперативного вмешательства с проведением операции гребневого синус-лифтинга и одномоментной имплантации клиническое исследование пациента дополнялось рентгенологическим исследованием (исследовались прицельные снимки, ортопантомограмма верхней и нижней челюстей), а также компьютерной томографией лицевого скелета. Пациенту до операции проведена санация полости рта. Оперативное вмешательство проводилось под местной анестезией.
В ходе хирургического вмешательства мы выделили несколько этапов:
1. Выполнение разреза с формированием вестибулярного и небного слизисто-надкостничных лоскутов, при этом каждый из лоскутов подшивался матрасными швами к мягким тканям таким образом, чтобы создать максимально комфортные условия для визуального контакта с операционным полем.
2. В проекции будущего выхода шахты дентального имплантата на альвеолярном гребне наносится отметка пенетрационной фрезой для стабильного позиционирования направляющего трепана.
3. Направляющим трепаном начинается формирование ложа под имплантат до лазерной отметки, выгравированной на трепане, с помощью которой производится контроль глубины погружения. Как правило, с помощью данного инструмента препарируется кортикальный слой костной ткани. Диаметр трепана должен соответствовать диаметру будущего дентального имплантата.
4. Препарирование трепаном со встроенным регулируемым стоппером, значение глубины погружения которого выставляется так, чтобы после препарирования до верхнечелюстного синуса оставался один миллиметр костной ткани. Необходимо это для того, чтобы не перфорировать Шнайдерову мембрану острыми зубцами трепана.
5. Далее, не вынимая трепана из альвеолярного гребня, люксирующими движениями проводится экстракция костной ткани.
6. Затем препарирование оставшегося миллиметра костной ткани безопасным бором и обнажение мембраны верхнечелюстного синуса.
7. Следующим этапом с помощью кюрет для гребневого синус-лифтинга проводится транпозиция Шнайдеровой мембраны.
8. Перемолотая с помощью костной мельницы аутокость, сформированная трепанами, замешивается с кровью пациента и ксеногенного костного материала для создания смешанного костно-пластического материала. В качестве ксеногенного материала мы использовали материал Bio-Oss® (Geistlich Farma AG) в виде гранул размером 1-2 мм, естественный ре-зорбируемый гидроксиапатит с остеокондуктивными свойствами.
9. При помощи спредера и конденсора полученный остеотропный материал размещают в субантральном пространстве и достаточно плотно утрамбовывают.
10. Далее выполняется установка дентального имплантата. При помощи динамометрического ключа измеряется первичная стабилизация.
<1 >)И||
11. Введение заглушки, для предотвращения врастания костной либо грануляционной ткани в шахту имплантата.
12. Слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место и фиксируются матрасными швами из монофиламентной нити.
В постоперационном периоде назначали локальную гипотермию. Пациент получал комплексную противовоспалительную терапию, проводилась инсталляция полости рта 0,05 % раствором хлоргексидина биглюконата, обработка раны адгезивной мазью «Солклсерил-дента», прием мягкой и жидкой пищи в течение 10 дней. После эпитэлизации на десятые сутки после операции швы сняли. Второй этап с установкой формирователей десны проводился через шесть месяцев. Ортопедическая конструкция зафиксирована через семь месяцев после операции.
Результат. Послеоперационный период у данного пациента протекал без осложнений. Рентгенологически через 6 месяцев после операции определялась новообразованная костная ткань в области субантрального пространства септа, с остеоинтеграцией дентального им-плантата. При последующем клиническом наблюдении и рентгенологическом обследовании пациента К. отмечалось отсутствие признаков воспалительных явлений в области дентального имплантата, отсутствие его подвижности и подвижности ортопедической коронки, а также отсутствие клинических и рентгенологических признаков прогрессирующей резорбции костной ткани в области шейки имплантата. Исходя из этого результаты лечения оценивались как положительные. Пациент удовлетворен функциональными и эстетическими результатами лечения.
Заключение. Использованная методика проведения гребневого синус-лифтинга позволяет:
1. Сократить количество оперативных вмешательств и сроки реабилитации пациентов.
2. Уменьшить травматизацию верхнечелюстной пазухи.
3. Провести операцию синус-лифтинг одномоментно с установкой дентального имплан-тата в условиях анатомически сегментированного верхнечелюстного синуса, обеспечив тем самым условия для замещения утраченных зубов с помощью ортопедических конструкций с опорой на дентальных имплантатах.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Ariji Y. Computed tomographic indices for maxillary sinus size in comparison with the sinus volume / Ariji E, Yo-shiura K, Kanda S // Dentomaxillofac Radiol. - 1996. - № 25. - P. 19-24.
2 Arihi Y. Age changes in the volume of the human maxillary sinus: a study using computed tomography / Ariji E, Kanda S, Moriguchi S, Kuroki T. // Dentomaxillofac Radiol. - 1994. - № 23. - P. 163-8.
3 Dargaud J. The maxillary sinus: evolution and function in aging / Cotton F, Buttin R, Morin A. // Morphologie. -2003. - № 87. - P. 17-22.
4 Doual PA. Intraoral mandibular distraction: indications, technique and long-term results / Tomat C, Soupre V, Martinez H. // Ann Acad Med Singapure. - 1999. - № 28. - P. 634-41.
5 Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the ostetome technique // Compendium. - 1994. - № 15.
- Р. 152, 154-6,158.
6 Summers RB. The osteotome technique: Part 3- Less invasive methods of elevating the sinus floor // Compendium.
- 1994. - № 15. - Р. 698, 700, 702-4.
7 Summers RB. The ostetome technique: Part 4- Future site development // Compend Contin Educ Dent. - 1995. -№ 16. - Р. 1080, 1092.
8 Summers RB. Sinus floor elevation with osteotomes / J Esthet Dent. - 1998. - № 10. - Р. 164-71.
9 Wallace SS. Effect of maxillary sinus augumentation on the survival of endosseus dental implants. A systematic review / Froum SJ // Ann Periodontal. - 2003. - № 8. - Р. 328-43.
10 Blomqvist JE. Retrospective analysis of one-stage maxillary sinus augumentation with endosseous implants / Albe-rius P, Isaksson S // Int J Oral Maxillofac Implants. - 1996. - № 11. - Р. 512-21.
11 Buchmann R. Peri-implant conditions in periodontally compromised patients following maxillary sinus augumentation. A long-term post therapy trial / Khoury F, Faust C, Lange DE // Clin Oral Implants Res. - 1999. - № 10. -Р. 103-10.
Рукопись получена: 1 ноября 2017 г. Принята к публикации: 9 ноября 2017 г.
