CC BY
26
А.Е.ГУЛЯЕВ, Т.С.НУРГОЖИН, Национальный центр биотехнологии Республики Казахстан, г. Астана, Алматинский институт усовершенствования врачей
Общность проблем фармакотерапии
ПРИ ВНЕДРЕНИИ ФОРМУЛЯРНОЙ СИСТЕМЫ В КАЗАХСТАНЕ И УЗБЕКИСТАНЕ
Этническая близость, общность социально-политического устройства в прошлом и однотипность провозглашенных принципов государственного развития в настоящем, очевидно, определяют сходство реформ здравоохранения, проводимых в постсоветских государствах Центральной Азии.
Естественно, модификация привычной клинической практики использования лекарств, проводимая в настоящее время в Казахстане и Узбекистане, должна отталкиваться от реальной оценки существующего состояния. Это предполагает проведение фармакоэпидемиологического исследования с использованием ключевых общепризнанных критериев.
Как и в большинстве стран, в Казахстане и Узбекистане общие тенденции в назначении лекарственных средств (ЛС) врачами семейной практики достаточно четко отражают закономерности функционирования современной сис-
темы здравоохранения. Их знание позволит не только прогнозировать необходимые вмешательства и корректирующие мероприятия, но и выявлять перспективы развития. Независимо от специализации врача и локальных (региональных) особенностей ведения амбулаторного приема, самые общие закономерности в практике фармакотерапии будут отражать уровень и состояние всей системы первичной медицинской помощи. Важность получения подобных сведений очевидна.
В обеих странах в качестве объектов исследования были выбраны типичные (средние по большинству показателей)
ТАБЛИЦА 1
Среднее число препаратов, назначаемых пациентам СВА
Показатели, год исследования Число пациентов Среднее кол-во назначенных препаратов Колебание показателя
Караганда 2000 451 4,3 ,2 5, — ,2 3,
2002 435 3,0 ,9 3 — ,3 2,
Фергана 2000 1350 2,9 1,9 — 4,2
2002 1335 2,б ,2 4, — ,4 1
регионы — Карагандинская область Республики Казахстан и Ферганская область Республики Узбекистан. Это обстоятельство позволяет с достаточно высокой долей вероятности экстраполировать данные настоящего исследования на привычную клиническую практику в целом по Центрально-Азиатскому региону. Оценка состояния привычной клинической практики использования лекарств семейными врачами проводилась в соответствии с директивами ВОЗ и MSH. Индикаторы, использованные для изучения практики назначения лекарств местными врачами ПМСП, были взяты из руководства ВОЗ «Как осуществлять наблюдение за использованием лекарственных средств в учреждениях здравоохранения» (1993 г.) и руководства MSH «Экспресс-обследование фармацевтического сектора: подход, основанный на индикаторах» (RPM). Сбор данных также проводился в соответствии с руководствами ВОЗ и MSH. Все диагнозы кодировались в соответствии с Международной классификацией болезней (МКБ-10) (ВОЗ, 1992.), а ЛС кодировались с использованием классификационного индекса Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) ВОЗ (Центр сотрудничества ВОЗ по методологии лекарственной статистики, 1998). Для анализа и
таблица г| Основные индикаторы назначения ЛС
Индикаторы, год исследования % препаратов, назначенных по генерическим названиям % препаратов, выписанных соответственно формуляру СВА % препаратов из СОЛС % иньекционных форм % антибиотиков
Караганда 2000 26,1% 53,7% 32,8% 22,2% 37,1%
200б 84,1% 85,0% 34,6% 21,4% 23,4%
Фергана 2000 38,3% - 79,4% 57,0% 5б,5%
200б 48,0% - 74,9% 50,3% 43,8%
68
ФАРМРЫНКИ СНГ. КАЗАХСТАН
таблица з| Сравнительная характеристика практики
использования лекарств в Казахстане и Узбекистане
Параметры Казахстан Узбекистан
Полипрагмазия +
Недостаточное применение лекарств +
Преобладание назначений лекарственных препаратов по торговым наименованиям + +
Низкий процент выбора препаратов из СОЛС или формуляра + +
Избыточное использование инъекционных форм + ++
Избыточное применение антибиотиков + ++
Недостаточно рациональный выбор лекарств при распространенных заболеваниях + +
таблица 4| Положительные тенденции в изменении практики
медикаментозных назначений, выявленные в период с 2000 по 2006 гг.
Параметры Казахстан Узбекистан
Уменьшение полипрагмазии +
Увеличение количества назначаемых препаратов +-
Увеличение частоты использования лекарственных препаратов по генерическим наименованиям + +
Повышение степени соответствия назначаемых препаратов СОЛС и формуляру + +
Уменьшение частоты применения инъекционных форм + +-
Снижение применения антибиотиков + +-
Увеличение степени рациональности выбора лекарств при распространенных заболеваниях + +-
ввода данных был использован пакет ЕрШБО V 6.04Ь (Атланта, США) феап et а1., 1994) и ЕрШБО (2002).
Методом случайного отбора в исследование были включены 29 семейных врачебных амбулаторий (СВА) в Карагандинской области и 30 — в Ферганской области. В каждом СВА также в случайном порядке отбирали по 15 (Караганда) или по 45 (Фергана) амбулаторных карт взрослых (после 15 лет) пациентов. Анализировались данные по ведению 451 больного в 2000 г. и 435 больных в 2006 г. в Караганде, и 1350 и 1335 пациентов, соответственно, в 2000 и 2006 гг. в Фергане. В каждой амбулаторной карте выделялась информация о последнем визите в клинику с целью получения лечения, в ходе которого выписывался хотя бы один рецепт.
Количественная характеристика медикаментозных назначений пациентам СВА в Карагандинской области Казахстана и Ферганской области Узбекистана представлена в таблице 1.
Данные таблицы показывают, что в обеих странах врачи СВА назначают на приеме каждому из пациентов более одного лекарства. В Казахстане это 3—4, а в Узбекистане — 2—3.
Более подробная характеристика приведена в следующей таблице 2.
Таким образом, врачи семейных врачебных амбулаторий вне зависимости от диагностированной нозологической формы заболевания всегда назначают медикаментозное лечение. Поли-прагмазия характерна для врачей СВА в Казахстане. Среднее количество лекарственных препаратов составляет 4,3. Однако при проведении второго этапа исследования (через год после получения указанных данных) зафиксирована некоторая положительная динамика: среднее количество препаратов, назначаемых одному больному, уменьшилось в среднем более чем на 1 название (до 3). Согласно результатам первого этапа исследования 2000 г., при назначении медикаментов врачи предпочитали использовать торговые названия, игнорировалась практика генерических наименований (менее 26%). Результаты второго этапа исследования свидетельствуют о том, что частота использования генерических на-
званий увеличилась до 84%. Следование формуляру медикаментов в 2000 г. было свойственно врачам СВА в незначительной степени — 53,7% препаратов соответствовали списку. В 2006 г. этот показатель изменился: 85% препаратов, выписанных врачами СВА, входили в формуляр. При этом соответствие препаратов, назначаемых в СВА, Республиканскому списку основных средств (СОЛС) в период наблюдения (2000—2006 гг.) колеблется в пределах 33—35%. Назначение лекарственных препаратов в форме инъекций достаточно распространено среди врачей СВА. Так, в 2000 г. 22,2% назначенных лекарств составили инъекции, а в 2006 г. — 21,4%. Антибиотики назначались пациентам в 37% случаев в 2000 г., а в 2006 г. этот показатель сократился до 23%. Необходимо также отметить, что структура заболеваний за 2 года осталась неизменной.
Для практики медикаментозных назначений в СВА Ферганской области Узбе-
кистана характерно нерациональное использование лекарств, а именно:
« недостаточное во многих случаях использование ЛС (особенно это видно на примере анализа врачебных назначений больным язвенной болезнью — 1,6);
« избыточное применение ЛС в форме инъекций — более половины всех назначений;
« чрезмерное применение антибиотиков, в основном «старых» препаратов типа пенициллина и даже стрептомицина;
« малый процент ЛС, назначаемых по генерическим наименованиям;
« нечастое соответствие назначенных препаратов списку основных средств. Повторное исследование этих же параметров позволило зафиксировать следующие сдвиги в ситуации: увеличилось использование генерических средств; повысился интерес к списку основных средств и участились случаи их применения; наметились тенденции к сокращению применения антибиотиков и
уменьшению частоты назначения инъекционных форм.
Сравнение привычной клинической практики фармакотерапии в СВА Узбекистана и Казахстана позволяет определить типичные черты для системы использования лекарств в ЦентральноАзиатском регионе.
Как видно из таблицы 3, общих черт в практике использования лекарств в Казахстане и Узбекистане достаточно много. В обеих странах врачи в СВА недостаточно принимают генерическую доктрину, больше используют торговые наименования препаратов, врачи мало обращаются к СОЛС или лекарственному формуляру СВА, избыточно назначают антибиотики и инъекционные формы лекарственных препаратов. Последнее наиболее характерно для Узбекистана. Различия прослеживаются, прежде всего, в среднем количестве лекарств, назначаемых на одном приеме у врача СВА: в Казахстане наблюдается полипрагмазия, а в Узбекистане число назначаемых препаратов редко превышает 2. Таким образом, можно констатировать, что в обеих странах недостаточно рациональная система фармакотерапии.
Следует заметить, что нами обследованы типичные области Казахстана и Узбекистана, со средними статистическими параметрами здравоохранения, поэтому полученные данные можно распространять с большой долей вероятности на значительный регион Центральной Азии.
Оптимизация системы использования лекарств на уровне СВА являлась целью основных программ проектов «Здрав-Плюс», проводимых с нашим участием в 2000—2006 гг. в Узбекистане и Казахстане.
Проследить эффективность реализации образовательных программ можно по данным таблицы 4.
Таким образом, сдвиги в сторону оптимизации фармакотерапии достаточно заметны. В обеих странах изменилось отношение врачей СВА к генерическим препаратам, спискам СОЛС и формулярам. В Казахстане положительные изменения произошли по всем параметрам. В Узбекистане наметилась лишь слабая тенденция к снижению назначений ан-
тибиотиков и инъекционных форм лекарственных препаратов.
Различия в практике использования лекарств на уровне СВА в Казахстане и Узбекистане могут быть связаны и с особенностями внедрения образовательных программ.
Сопоставление образовательных программ, проводимых в Карагандинской области Казахстана и Ферганской области Узбекистана, позволяет выявить следующие отличия: в Ферганской области в основном распространялись теоретические знания на семинарах по основам доказательной медицины и формулярной системы, в Карагандинской области теоретические знания закреплялись на тренингах руководителей здравоохранения и практических врачей. Если обучение в Карагандинской области проводилось на фоне практического внедрения формулярной системы в здравоохранение в полном объеме, то обучение в Ферганской области проведено на фоне внедрения только отдельных элементов формулярной системы. Можно считать, что основное отличие между обучающими программами, реализованными в Казахстане и Узбекистане, заключается в условиях их проведения. Так, в Карагандинской области одновременно внедрялась формулярная система, включавшая следующие элементы: областной формулярный список, формулярный справочник, формуляры в каждом ЛПУ и формуляр семейного врача, клиническое руководство по ведению больных с артериальной гипертензией и руководство по антибиотикопрофилактике в хирургии, формулярно-терапевтические комитеты в ЛПУ и при ассоциации семейных врачей (внедрившие программы оценки использования лекарств и мониторинга побочных эффектов). Теоретические знания, полученные врачами в процессе обучения, постепенно превратились в умения, поскольку для этого существовали организационные условия — практически существующая формулярная система. Таким образом, больший успех в модификации медикаментозной терапии в Казахстане был обеспечен внедрением формулярной системы в более полном объеме.
Ф
ВЛАДИМИР ПУТИН ПОДДЕРЖИТ ОТЕЧЕСТВЕННУЮ ФАРМОТРАСЛЬ
Российский премьер Владимир Путин на встрече со студентами и преподавателями Дальневосточного госуни-верситета назвал фармацию перспективной отраслью и пообещал ей поддержку государства. Как отметил глава Правительства РФ, отечественная фармпромышленность находится сегодня в зачаточном состоянии. Ее почти не существует. «По количеству наименований отечественные препараты занимают достаточно заметное место, а если посмотреть по шкале цен, то выясняется, что по импорту мы получаем все, что востребовано населением», — подчеркнул он. По словам Путина, отечественная фармпромышленность сегодня выпускает лишь самые элементарные ЛС, которые можно смело назвать препаратами прошлого века, такие как зеленка, бинты, пирамидон, а все высокотехнологичные и современные лекарства закупаются за рубежом. «В фармацевтической промышленности норма прибыли гораздо выше, чем, скажем, в нефтянке или газовой сфере. Это очень доходный вид деятельности, а значит, и очень перспективный с рыночной точки зрения», — подчеркнул Владимир Путин, заметив, что фармация является высокодоходной отраслью, а такие сферы обычно не поддерживаются государством. В то же время премьер отметил, что в правительстве уже подготовлен целый ряд программ по поддержке отечественной фармотрасли.
ВАКЦИНА ЦЕРВАРИКС СТАНЕТ ДОСТУПНА РОССИЯНКАМ
В России зарегистрирована вакцина Церварикс для профилактики папил-ломавирусной инфекции. Церварикс используется в мире с 2007 г. и зарегистрирован более чем в 70 странах мира. Безопасность и иммуноген-ность вакцины продемонстрированы в многочисленных клинических исследованиях, проводившихся во всем мире. Вакцина сконструирована на основе вирусоподобных частиц (VLP) вируса папилломы человека (ВПЧ) 16 и 18 типов и содержит инновационную адъювантную систему АС 04. Она показана для профилактики рака шейки матки. Существуют около сотни типов ВПЧ, но только 15 типов являются вирусами высокого онкоген-ного риска. При этом вирусы типов 16 и 18 ответственны более чем за 70% случаев рака шейки матки. Вакцина Церварикс будет доступна в России с октября 2008 г.
Материалы в рубрику подготовила Динара МАШКЕЕВА
