CC BY
31
Мкарю, що практикуе
To General Practitioner
УДК 616.711-002.5-07 DOI: 10.22141/1608-1706.3.18.2017.105369
Голка Г.Г., BecHiH В.В., Фадеев О.Г., Бурлака В.В., Олйник А. О., Гаркуша М.А.
Харювський нацюнальний медичний унверситет, м. Харюв, Украна
Загальш принципи д1агностики туберкульозного спондил1ту
Резюме. Актуальнсть. Епдемолопчна ситуаЦя щодо кстково-суглобового туберкульозу (КСТ) характеризуется значною клькстю невиявлених хворих. Метою даноi публкацП е привернення уваги практичних лкар'ю до важливоiпроблемидагностики туберкульозного спондил'1ту (ТС) iпдвищення iiефективност. Ма-тер'юли та методи. В основу дослдження покладен дан протоколiв обстежень та медична документаця 175 хворих, як у перод з 2006 по 2015рк знаходились у в'1ддленн'1 кютково-суглобового туберкульозу КЗОЗ «Обласна туберкульозна лкарня № 1» Харквськоi обласноiради та х'рург'чному в'1ддленн'1 КЗОЗ «Облас-ний протитуберкульозний диспансер № 1» Харквськоi обласноi ради з активним уперше дагностованим ТС. Ус1 пролкован хвор'1 були розподлен на двi групи. До першоi групи ввйшли 93 (53,1 %) хворi, у яких лкування проводилося з оперативним втручанням на уражених специф'чним деструктивним процесом хребцях, до другоi — 82 (46,9 %) хворi, яких лкували без оперативних втручань, тобто консервативно. Вк хворих був у межах вд 17 до 75рокв. Результати. При ретельному збор'1 анамнезу у пацентв, яких обсте-жували, вдалося визначити наявнсть контакт iз хворими на туберкульоз, особливо з бактеровидленнями, у 14 хворих I групи (15,1 %) i 16 — II групи (19,5 %), отриманi вдомост про перенесен захворювання (про туберкульоз ншихлокал'зацй) у 8 пацентв I групи (8,6 %) i 10 — II групи (12,2 %). Псля значного загального переохолодження захворли 3 паценти I групи (3,2 %) i 2 — II групи (2,4 %). Травма i тяжка фiзична робота передували першим ознакам ТС у 9 хворих I групи (9,7 %) i 7 — II групи (8,5 %). У результат обробки бази даних серед уперше виявлених хворих на ТС нами вiдiбранi та проаналзован'! провокуюч'1 фактори для розвитку захворювання, що зустр'чалися в обстежениххворих. Ц фактори умовно подлялися на дв'1 групи: А — органн (клiнiчнi), Б — соцальн. Наявнсть органнихфактор'в було виявлено у 72пацентв I групи (77,4 %) i 68 — II групи (82,9 %). Рзн комбiнацii цих фактор'в визначали один iз трьох ступенв ризику — високий, середнй, низький. Нозологчна дагностика ТС включала в ус'к випадках оглядову рентгенографю у двох площинах, яка виконувалась на основ'1 даних огляду хворого. Подальша дагностика поглиблювалась за задачами хруртного лкування. Розробка ряду нових технологй променевоi дагностики хребта значно поширила дагностичн можливост ТС. До традицйного рентгенолог'чного методу додалися контрастна мiелографiя, комп'ютерна томограф'я, магнтно-резонансна томограф'я. За вдсутност бактеролотного, цитолог'чного та nстолотного пдтверджень дагнозу останнй встановлювали за всею сукупнстю результат дослджень. Використання запропонованих принципв дагностики ТС з урахуванням групи ризику дозволило значно скоротити кльксть запущених та ускладнених форм цього захворювання. Якщо у 2005р. серед хворих, якнадйшлидо спецал'зованихв'1ддлень КСТiз вперше дагностованим активним ТС, запущен та ускладнен форми були в 77,6 %, то у 2012 р. — у 39,2 % пацентв (зниження майже у 2 рази), що свдчить про високу ефективнсть цих методв дагностики. Дагностика ТС базувалася на зставленн клнчних, лабо-раторних, бактеролопчних i рентгенологчних даних, нових методв променевоi дагностики. Враховували характер розвитку захворювання, звичайно поступовий i тривалий, попередн або супутн туберкульозн ураження нших органв або систем, наявнсть умов, що сприяють контакту з туберкульозними хворими. Ви-сновки. Таким чином, дагноз туберкульозу хребта пор'вняно легко встановити, якщо своечасно подумати про можливсть цього захворювання, здйснити первинне обстеженняхворого в межах дагностичного мiнi-муму i, при необхдност, запросити вдповдного спецалста для консультацП.
Ключовi слова: дагностика туберкульозного спондилту; лабораторн, клiнiчнi, променев'1 методи дослi-дження
Травма
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Голка Григорм Григорович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри травматологи та ортопедп, Харювський нацюнальний медичний уыверситет, просп. Науки, 4, м. Харюв, 61022, УкраТна; факс (057) 700-41-32; е-mail: [email protected] For correspondence: Grigory Golka, MD, Professor, Head of Department of traumatology and orthopedics, Kharkiv National Medical University, Science ave., 4, c. Kharkiv, 61022, Ukraine; fax (057) 700-41-32; e-mail: [email protected]
Вступ
Згiдно з офщшною статистикою захворюваностi на туберкульоз, в нашш кра!ш вiдмiчаeться вiдносна сприятлива захворюванють на юстково-суглобовий туберкульоз (КСТ) [6], що, на думку провщних фахiвцiв з позалегеневого туберкульозу, як в нашш кра!ш, так i за Н межами не вщповщае реальнiй ситуаци [1, 2, 7]. Це пояснюеться як шзшми клiнiчними проявами КСТ, дiагностикою щодо звернення, так i великою питомою вагою хворих iз специфiчними враженнями опорно-рухового апарату, що знаходяться пiд наглядом лiкарiв загальнол^вально! мережi (ЗЛМ) iз помилковим дia-гнозом. Таким чином, ешдемюлопчна ситуацiя з КСТ характеризуеться значною кiлькiстю невиявлених хворих [3, 5, 7].
Одшею з найважливших умов ефективност ль кування туберкульозного спондилiту (ТС) е рання дiагностика цих захворювань до початку розвитку таких ^зних ускладнень, як неврологiчний дефь цит, велик напливнi абсцеси, норицi, деформацп хребта. ТС, якщо його дiагностовано на початко-вому етапi свого розвитку, за умови використання сучасних методик мае добрi результати лшування [2, 4, 5, 7].
На наш погляд, труднощi дiагностики початко-вих форм туберкульозу хребта обумовлеш не стшь-ки прихованим характером розвитку специфiчного процесу i безсимптомшстю перебiгу, скiльки не-правильним трактуванням клшшо-рентгенолопч-них ознак хвороби, а також даних лабораторних до-слшжень.
Метою дано! публшаци е звернення уваги практич-них лiкарiв до важливо! проблеми дiагностики ТС i пщ-вищення И ефективностi.
Матер1али та методи
В основу дослшження поклaденi данi протоко-лiв обстежень та медична документащя 175 хворих, як у перiод з 2006 по 2015 рш знаходились у вщ-дiленнi кiстково-суглобового туберкульозу КЗОЗ «Обласна туберкульозна лiкaрня № 1» Харшвсько! обласно! ради та хiрургiчному вiддiленнi КЗОЗ «Обласний протитуберкульозний диспансер № 1» Харшвсько! обласно! ради з активним вперше дia-гностованим ТС.
Ус пролiковaнi хворi були розподiленi на двi групи. До першо! групи ввшшли 93 (53,1 %) хвор^
у яких лiкувaння проводилося з оперативним втру-чанням на уражених специфiчним деструктивним процесом хребцях, до друго! — 82 (46,9 %) хвор^ яких лшували без оперативних втручань, тобто консервативно.
Розподш хворих за статтю та вiком наведено у табл. 1. Вш хворих був у межах вш 17 до 75 роив. Треба вшмиити, що у нaйбiльш працездатному ввд вiд 20 до 50 роив серед хворих I групи було 56 (60,2 %), оаб старше 50 роив — 34 (36,6 %), а серед пaцieнтiв II групи — вщповщно 44 (53,6 %) i 34 (41,5 %).
При порiвняннi вiкових покaзникiв в обох трупах виявлена наступна особливють. Встановле-но, що пащенти молодого вiку (вiд 17 до 30 ро-шв) менш схильш до захворювання ТС, нiж особи старше 40 роив. У пащенпв похилого вiку захворювання спостер^алося також порiвняно рiдко. Таким чином, розвиток ТС найбшьш характерний для оаб зрiлого вiку.
Серед хворих переважали особи з ураженням тш хребцiв. Тiльки у 2 пащенпв I групи були урaженi задш вiддiли хребцiв: поперечнi та суглобовi вiдрос-тки, дуги.
Розподiл хворих за локаизащею ураження та кшь-кiстю уражених хребщв надано у табл. 2. У переваж-нiй кiлькостi спостережень в обох групах вiдмiчено ураження тш двох хребцiв: у I груш — 85 (93,4 %), у II груш — 78 (95,1 %) пашенпв. Найбшьш часто як у першш, так i в другш групах уражалися грудний i поперековий вшдши хребта: I група — 28 (36,6 %) та 30 (47,6 %) хворих; II група — 23 (31,8 %) i 39 (47,6 %) хворих вщповщно. При ураженш грудного вшдшу хребта залучення у запальний процес трьох тш хреб-щв вiдмiчaлося бiльш часто.
У двох хворих II групи мали мюце ураження хребта на двох рiвнях: у грудному та поперековому вш-дiлaх.
Поeднaнi туберкульознi ураження встановлеш у 16 хворих (9 пащенпв I групи та 7 — II групи) (табл. 3). Як наведено у табл. 3, серед хворих I групи 4 мали ураження легень, 5 — сечостатево! системи, а серед хворих II групи 6 були з легеневим туберкульозом, 1 — з туберку-льозом сечостатево! системи.
Описаш в публшаци методи дослщження застосо-вувалися з дотриманням прав людини вщповщно до чинного в Укра'!ш законодавства, вщповщають мiж-
Таблиця 1. Розподл хворих за статтю та в1ком
Вш, роки Усього
Стать 17- 20 21- -30 31- -40 41- -50 51- -60 > 60 Абс. %
1 II I II I II I II I II I II I II I II
Ч 2 2 6 4 7 5 20 16 20 16 3 4 58 47 62,4 53,7
Ж 1 2 2 3 6 4 15 12 9 10 2 4 35 35 37,6 42,7
Усього Абс. 3 4 8 7 13 9 35 28 29 26 5 8 93 82
% 3,2 4,8 8,6 8,5 14,0 11,0 37,7 34,2 31,2 31,7 5,3 9,8 100
народним етичним вимогам i не порушують етичних норм у науш та стандартiв проведення бюмедичних до-слiджень.
Результати та обговорення
На початковому етапi розвитку ТС звичайно проявлявся загальними симптомами штоксикацп у виглядi слабкостi, швидко! стомлюваносп, по-рушення сну, зниження апетиту, субфебрилитету, нiчних потiв. Достатньо часто захворювання пере-бiгало малосимптомно зi стертою клiнiчною симптоматикою. Виражешсть загально! симптоматики коливалася в значних межах залежно вщ обсягу, поширеност та тривалостi патологiчного процесу, вшу пащента, порушення функци уражених сусщ-нiх органiв, масивностi i вiрулентностi туберку-льозно! шфекци та реактивност макроорганiзму. Оскiльки вона не патогномошчна для туберкульо-зу, а спостер^аеться i при iнших захворюваннях, то нарiжним каменем установлення специфiчно! етюлоги хвороби були контакт пацiента з хвори-ми на туберкульоз, наявшсть туберкульозу в шших органах або анамнеза
При ретельному зборi анамнезу у пащенпв, яких обстежували, вдалося визначити наявшсть контакпв iз хворими на туберкульоз, особливо з бактерювидшеннями, у 14 хворих I групи (15,1 %) i 16 — II групи (19,5 %), отримаш вщомосп про пе-ренесенi захворювання (щодо туберкульозу iнших локалiзацiй) у 8 пащенлв I групи (8,6 %) i 10 — II групи (12,2 %). Шсля значного загального пере-охолодження захворiли 3 пашенти I групи (3,2 %) i 2 — II групи (2,4 %).
Травма i тяжка фiзична робота передували першим ознакам ТС у 9 хворих I групи (9,7 %) i 7 — II групи (8,5 %).
У результат обробки бази даних серед уперше вияв-лених хворих на ТС нами вщбраш та проаналiзованi провокукш фактори для розвитку захворювання, що зусщчалися в обстежених хворих. Щ фактори умовно подiлялися на двi групи: А — органнi (клшчш), Б — соцiальнi.
Органнi фактори — це наявшсть в анамнезi сумшв-них дiагнозiв: пухлин хребта, радикултв, спондилiтiв, спондильозiв, мiжреберних невралгш, мiозитiв, а та-кож синдромiв, пов'язаних iз рефлекторним порушен-ням функци внутрiшнiх органiв неясно! етюлоги. Наявшсть органних факторiв було виявлено у 72 пащентав I групи (77,4 %) i 68 — II групи (82,9 %).
Фактори групи Б — це сошальш фактори, що най-бтьш часто зусщчалися в обстежених пащенпв: не-компенсоване нетуберкульозне захворювання: меш-кання або праця у шидливих умовах; низький рiвень доходiв; шкiдливi звички — алкоголiзм, наркоманiя, палшня; контакт iз хворим на вщкриту форму тубер-кульозу.
Без сумнiву, особлива вщповщальшсть при дiа-гностицi специфiчного ураження хребта лежить в першу чергу на ортопедах, хiрургах, невропатологах, а також на шших спешалютах загальнолшуваль-но! мережi, до яких в першу чергу звертаються хворi з початковими проявами ТС. При ви!здах у райони област лiкарiв-фтизiоортопедiв завжди шдкреслю-вали, що першочерговим завданням лiкарiв ЗЛМ е правильний i цiлеспрямований вiдбiр осiб, якi шд-пали пiд вплив факторiв ризику, у яких потенцшно
Таблиця 2. Розподл хворих за локал1зац1ею та клькстю уражених хребцв
Число хребщв Усього
Локалiзацiя 2 3
1група II група Iгрупа II група Iгрупа II група
Шийний 6 2 2 1 8 3
Грудний 28 23 6 3 34 26
Грудопоперековий 18 12 - - 18 12
Поперековий 30 39 - - 30 39
Попереково-крижовий 3 2 - - 3 2
Усього 85 78 8 4 93 82
Таблиця 3. Поеднан'1 туберкульозн ураження удослджених хворих
Локалiзацiя уражень Кшькють хворих
Iгрупа1 п = 93) II група [п = 82)
Легеневий туберкульоз 4 4,3 % 6 7,3 %
Туберкульоз сечостатево! системи 5 5,3 % 1 1,2 %
Усього 9 9,6 % 7 8,5 %
висока ймовiрнiсть розвитку цих захворювань: при роботi з контингентами лшарсько! (фельдшерсько!) дiльницi полiклiнiки, сшьсько! амбулаторп, фель-дшерсько-акушерського пункту; при проведенш профiлактичних перiодичних оглядiв населення, а також робггаишв пiдприeмств, оргашзацш, закла-дiв. А для своечасного виявлення або виключен-ня туберкульозно! природи захворювання кожний хворий iз наявнiстю факторiв ризику, особливо з атиповим переб^ом захворювання i недостатньою ефективнiстю лiкування, повинен бути обстежений з урахуванням характерних особливостей клшки туберкульозу хребта.
Важливо пiдкреслити, що в умовах попршення ет-демiчноí' ситуаци з туберкульозу значення медичних i сощальних факторiв у виникненнi та переб^у захворювання залишаеться дуже значним.
Таким чином, встановлеш двi групи факторiв, що пiдвищують ризик захворювання на ТС, яы представ-леш групами А i Б.
Рiзнi комбiнацií цих факторiв визначали один з трьох ступешв ризику — високий, середнш, низький (лiкарями ЗЛМ).
Якщо у хворого мали мюце органнi (клiнiчнi) факто-ри ризику, то далi вирiшували питання про поеднання двох або бтьше ознак з групи Б. У випадку, коли у па-цieнта було поеднання цих критерив, встановлювався високий ступень ризику, який потребував консультаци i спостереження фтизiатра з перiодичнiстю не рiдше 1 разу на пiврiччя.
За наявностi органних факторiв i вiдсутностi ознак з групи Б визначали середнш ступень ризику захво-рювання, при якому рекомендували спостереження вузького фахiвця пол^Щки загально! лкувально-профтактично! мереж! й обстеження на туберкульоз iз перiодичнiстю 1 раз на рш.
Вiдсутнiсть органних або клшчних факторiв давала тдставу визначити низький ступень ризику, який не потребував спещального обстеження на туберкульоз.
Дiагностичнi рiвнi встановлення дiагнозу специфiч-них захворювань хребта
Перший дiагностичний рiвень (заклади загальноль кувально! мережi) — тут поглиблене обстеження пащ-eнтiв здшснювалося наявними клiнiчними та спещаль-ними методами, обов'язково дослщжують доступний бюлопчний матерiал (видiлення нориць, пунктати тканин та ш.) на мтэбактери (МБТ). Хворих з пiдозрою на ТС направляли у протитуберкульозний диспансер (ПТД) для подальшого обстеження.
Другий дiагностичний рiвень — протитуберкульоз-ний диспансер (у центральнш районнiй лiкарнi — ль кар-фтизiатр), де проводилось необхщне обстеження з використанням трикратного мшроскошчного i культу-рального дослiдження на МБТ доступного бюлопчно-го матерiалу, туберкулiнодiагностика. З урахуванням локалiзацií процесу проводилось рентгенолопчне i спецiальне обстеження.
Третш дiагностичний рiвень — спецiалiзоване в!д-дiлення обласного ПТД, в яке направляють хворих з
встановленим дiагнозом або за наявностi шдозри на специфiчне ураження опорно-рухового апарату.
У цьому вщдтенш проводять поглиблене обстеження на базi сучасних технологiй.
На нашу думку, первинне виявлення хворих на ТС необхщно проводити:
— у л^вальних закладах загально! медично! мережi серед пащентав будь-якого вiку (дiти, пiдлiтки, дорос-лi), якi вiдносяться до певних груп ризику;
— серед хворих, як звернулись за медичною до-помогою в лiкувальнi заклади зi скаргами i симптомами ТС;
— серед ошб, якi стоять на облшу у протитуберку-льозних закладах i мають ознаки патологГ! хребта.
Туберкульозний спондилп" принципово характе-ризуеться деструкщею кiстковоí' тканини тiл хребцiв або !х вiдросткiв, вторинним залучанням у процес мiжхребцевих дискiв, формуванням м'якотканинного компонента запалення у паравертебральних м'яких тканинах та епщуральному просторi, з формуванням у частиш випадк^в напливних абсцешв.
Нозологiчна дiагностика ТС включала в уах ви-падках оглядову рентгенографш у двох площинах, яка виконувалась на основi даних огляду хворого. При цьому встановлювався точний рiвень ^вш) ураження, основнi характеристики ысткових та паравертебральних змiн. Томографiя уточнювала характер патологiчних змiн i виконувалась при-цiльно на залучеш у процес хребцi. При спондилт шийного, грудного та поперекового вщдшв хребта найбiльш iнформативною була бокова (саптальна) проекцiя томографП, для субкаштального та по-переково-крижового рiвнiв — пряма (фронтальна) проекщя томограм. При вперше виявлених поверх-невих абсцесах i норицях виконували контрастне дослщження (абсцесографiя, фiстулографiя) для виявлення !х можливого зв'язку з кiстковими структурами хребта.
Подальша дiагностика поглиблювалась за задачами хiрургiчного лiкування. Для шийного, грудного, поперекового вщдшв, окрiм саптально! томографП, виконувалась прицiльна фронтальна томографiя у тих випадках, коли необхщно було уточнити поло-ження та обсяг деструктивно! порожнини, а також при нерiвномiрному руйнуваннi тiл хребцiв та !х вклинюваннi, для виявлення стану корешв дужок, для виявлення й уточнення меж паравертебральних абсцесiв, при пiдозрi на !х взаемозв'язок з прилегли-ми органами. При плануванш хiрургiчного втручання на попереково-крижовому вщдш пряма томографiя доповнювалась бiчною. При контрастуваннi абсце-сiв i норицевих ходiв для уточнення !х сполучення з шстковими деструктивними порожнинами оглядова рентгенографiя доповнювалась томографieю у бiльш вигiднiй проекцп.
Розробка ряду нових технологiй променево! дiа-гностики хребта значно розширила дiагностичнi мож-ливостi ТС. До традицшного рентгенологiчного методу додалися контрастна мieлографiя, комп'ютерна томо-
графiя, магнiтно-резонансна томографiя. Рамки дано! публшаци не дозволяють дати широку характеристику даних методiв дослщження.
Слiд зазначити, що поява нових високотехнолопч-них методiв викликала надш з !х допомогою виконати вш дiагностичнi задачi. Накопичений свiтовий досвщ та нашi данi показують, що жоден вказаний метод при його iзольованому використанш не вирiшуе вшх даа-гностичних проблем.
За вiдсутностi бактерiологiчного, цитолопчно-го та гiстологiчного пiдтверджень дiагнозу останнiй встановлювали за всiею сукупшстю результатiв до-слiджень.
Впровадження методiв дiагностики ТС, що описа-ш вище, здiйснювалось пiд час проведення декадни-кiв з дiагностики туберкульозу серед лiкарiв загаль-нолiкувально! мережi у районах Харкiвсько! областi, проведення цикшв тематичного удосконалення з КСТ на базi кафедри травматологи та вертебрологи ХМАПО, а також у процеш занять з лшарями-кур-сантами сумiжних циклiв (травматологами-ортопедами, невропатологами, нейрохiрургами, рентгенологами, лiкарями-iнтернами та лшарями сiмейно! медицини), до яких звертаються пащенти з першими проявами захворювання.
Використання запропонованих принцишв дiа-гностики ТС з урахуванням групи ризику дозволило значно скоротити кшьшсть запущених та ускладнених форм цього захворювання. Якщо у 2005 р. серед хворих, яш надiшли до спецiалiзова-них вiддiлень КСТ iз вперше дiагностованим ак-тивним ТС, запущеш та ускладненi форми були в 77,6 %, то у 2012 р. — у 39,2 % пащенпв (зниження майже у 2 рази), що свщчить про високу ефектив-шсть цих методiв дiагностики.
Дiагностика ТС базувалася на зютавленш клшч-них, лабораторних, бактерiологiчних i рентгеноло-гiчних даних, нових методiв променево! дiагности-ки. Враховували характер розвитку захворювання, звичайно поступовий i тривалий, попередш або супутнi туберкульозш ураження iнших органiв або систем, наявшсть умов, що сприяють контакту з ту-беркульозними хворими.
Разом iз тим останнiми роками у зв'язку з пато-морфозом захворювання зустрiчаються суттевi вщ-хилення вщ типово! клiнiчно! картини з гострими запальними проявами на момент початку дiагнос-тики, включаючи лабораторнi даш, зi стертими iмунологiчними показниками на фош послаблено-го iмунiтету, а також з нетиповими рентгенолопч-ними проявами.
Для верифшаци таких уражень часто була необхщна пробна терапiя, трепанобiопсiя осередюв деструкци.
Висновки
Таким чином, дiагноз туберкульозу хребта порiв-няно легко встановити, якщо своечасно подумати про можливють цього захворювання, здiйснити первинне обстеження хворого в межах дiагностичного мшмуму
i, за необхiдностi, запросити вщповщного спецiалiста для консультацй'. Пд поняттям едагностичний mí-шмум обстеження» розумшть той початковий обсяг клшчних, рентгенологiчних, лабораторних та iнших дослщжень, що вiдповiдаe реальним можливостям вщповщного рiвня медично! допомоги i достатнш для первинного вiдбору хворих, яы направляються на по-ширене спещальне обстеження для пiдтвердження або виключення туберкульозно! етiологi! захворювання.
Необхiдно шдкреслити, що, яким би важливим не було значення специфiчних лабораторних аналiзiв, результати цих дослiджень завжди розглядали у комп-лексi кпiнiко-рентгенологiчних обстежень хворих. На наш погляд, навггь при найбтьш вдосконалених лабораторних методах у розшзнаванш ТС клiнiчне i рентгенолопчне дослiдження залишаються базовими.
Досвщ пiдказуe, що тiльки розумне поеднання цих принципiв може забезпечити усшшне проведення заходiв щодо раннього виявлення туберку-льозу хребта.
Конфлжт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вiд-сутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! стати.
¡нформащя про внесок кожного з автор1в
Голка Г.Г. — концепщя та дизайн дослiдження, на-писання тексту; Веснш В.В., Бурлака В.В. — збiр та обробка матерiалу; Фадеев О.Г., Гаркуша М.А. — ста-тистичне опрацювання даних; Олшник А.О. — редагу-вання тексту.
Список л1тератури
1. Внелегочной туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. А.В. Васильева. - СПб, 2000. - 327 с.
2. Голка Г.Г., Веснш В.В. Сучасш тдходи до лкування туберкульозного спондилту / Ортопедия, травматология и протезирование. Научно-практический журнал. — 2016 — № 3. — С. 85-89.
3. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза: практическое руководство / Под ред. М.И. Перельма-на, Ю.Н. Левашева. — М.: Медицина и жизнь, 2002. — 600 с.
4. Корнев П.Г. Хирургия костно-суставного туберкулеза: В 3 т. / П.Г. Корнев. — Л.: Медицина, 1971. — 810 с.
5. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю.Н. Левашева и Ю.М. Репина. — СПб.: Элби-СПб, 2008. — 516с.
6. Туберкульоз в Украш: аналтично-статистичний довiдник за 2004-2014/ Вiдn. ред. Н.М. Шзова, М.В. Голубчиков. — К., 2015. — 116 с.
7. Global tuberculosis control 2011. Доклад о глобальной борьбе с туберкулезом 2011: World Health Organization [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.who. int/tb/publications/global_report/2011/.
Отримано 20.05.2017 ■
Д Лкарю, що практикуе / To General Practitioner
Голка Г.Г., Веснин В.В., Фадеев О.Г., Бурлака В.В., Олейник А.А., Гаркуша М.А. Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Общие принципы диагностики
Резюме. Актуальность. Эпидемиологическая ситуация по костно-суставному туберкулезу (КСТ) характеризуется значительным количеством невыявленных больных. Целью данной публикации является привлечение внимания практических врачей к важной проблеме диагностики туберкулезного спондилита (ТС) и повышения ее эффективности. Материалы и методы. В основу исследования положены данные протоколов обследований и медицинская документация 175 больных, находящихся в период с 2006 по 2015 год в отделении костно-суставного туберкулеза КУЗ «Областная туберкулезная больница № 1» Харьковского областного совета и хирургическом отделении КУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер № 1» Харьковского областного совета с активным впервые диагностированным ТС. Все пролеченные больные были разделены на две группы. В первую группу вошли 93 (53,1 %) больных, у которых лечение проводилось с оперативным вмешательством на пораженных специфическим деструктивным процессом позвонках, во вторую — 82 (46,9 %) больных, которых лечили без оперативных вмешательств, то есть консервативно. Возраст больных был в пределах от 17 до 75 лет. Результаты. При тщательном сборе анамнеза у пациентов, которых обследовали, удалось определить наличие контактов с больными туберкулезом, особенно с бактериовыделением, у 14 больных I группы (15,1 %) и 16 — II группы (19,5 %), получены сведения о перенесенных заболеваниях (о туберкулезе других локализаций) у 8 пациентов I группы (8,6 %) и 10 — II группы (12,2 %). После значительного общего переохлаждения заболели 3 пациента I группы (3,2 %) и 2 — II группы (2,4 %). Травма и тяжелая физическая работа предшествовали первым признакам ТС у 9 больных I группы (9,7 %) и 7 — II группы (8,5 %). В результате обработки базы данных среди впервые выявленных больных ТС нами отобраны и проанализированы провоцирующие факторы для развития заболевания, которые встречались у обследованных больных. Эти факторы условно делились на две группы: А — органные (клинические), Б — социальные. Наличие органных факторов было выявлено у 72 пациентов I группы (77,4 %) и 68 — II группы (82,9 %). Различные комбина-
туберкулезного спондилита
ции этих факторов определяли одну из трех степеней риска — высокую, среднюю, низкую. Нозологическая диагностика ТС включала во всех случаях обзорную рентгенографию в двух плоскостях, которая выполнялась на основе данных осмотра больного. Дальнейшая диагностика углублялась по задачам хирургического лечения. Разработка ряда новых технологий лучевой диагностики позвоночника значительно расширила диагностические возможности ТС. К традиционному рентгенологическому методу добавились контрастная миелография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. При отсутствии бактериологического, цитологического и гистологического подтверждения диагноза последний устанавливали по всей совокупности результатов исследований. Использование предложенных принципов диагностики ТС с учетом группы риска позволило значительно сократить количество запущенных и осложненных форм этого заболевания. Если в 2005 г. среди больных, которые пришли в специализированные отделения КСТ с впервые диагностированным активным ТС, запущенные и осложненные формы были у 77,6 %, то в 2012 г. — у 39,2 % пациентов (снижение почти в 2 раза), что свидетельствует о высокой эффективности этих методов диагностики. Диагностика ТС основана на сопоставлении клинических, лабораторных, бактериологических и рентгенологических данных, новых методов лучевой диагностики. Учитывали характер развития заболевания, обычно постепенный и длительный, предшествующие или сопутствующие туберкулезные поражения других органов или систем, наличие условий, способствующих контакту с туберкулезными больными. Выводы. Таким образом, диагноз туберкулеза позвоночника сравнительно легко установить, если своевременно подумать о возможности этого заболевания, осуществить первичное обследование больного в пределах диагностического минимума и, при необходимости, пригласить соответствующего специалиста для консультации.
Ключевые слова: диагностика туберкулезного спондилита; лабораторные, клинические, лучевые методы исследования
G.G. Golka, V.V. Vesnin, O.G. Fadeev, V.V. Burlaka, A.A. Olejnik, M.A. Garkusha Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
General principles of diagnosis of tuberculous spondylitis
Abstract. Background. Epidemiological situation with osteoar-ticular tuberculosis (OAT) is characterized by a significant number of non-diagnosed cases. The purpose of this study is to draw the attention of medical practitioners to the important problem of tuberculous spondylitis (TS) diagnosis and to increase its effectiveness. Materials and methods. The study included the assessment of examination protocols and medical documentation of 175 patients with active newly diagnosed TS, who underwent treatment from 2006 to 2015 at the department of osteoarticular tuberculosis of the Municipal Healthcare Institution "Regional Tuberculosis Hospital N 1" of Kharkiv Regional Council and at the department of surgery of the Municipal Healthcare Institution "Regional Antituberculosis Dispensary N 1" of Kharkiv Regional Council. All
treated patients were divided into two groups. Group 1 consisted of 93 (53.1 %) persons, whose treatment included surgical intervention on vertebrae affected by a specific destructive process, and group 2 — of 82 (46.9 %) individuals, who received conservative treatment. The age of the patients was from 17 to 75 years. Results. Thorough history taking in patients under investigations allowed to determine previous contacts with tuberculosis patients, especially with bacterial excretion in 14 patients of group 1 (15.1 %) and in 16 patients of group 2 (19.5 %), and to receive data on previous diseases (tuberculosis of other localization) in 8 patients of group 1 (8.6 %) and in 10 patients of group 2 (12.2 %). Significant general hypothermia triggered the development of the disease in 3 patients of group 1 (3.2 %) and 2 patients in group 2 (2.4 %). Trauma
and heavy physical load preceded the first TS signs in 9 patients of group 1 (9.7 %) and in 7 patients of group 2 (8.5 %). Assessing the database among the newly diagnosed TS cases, we selected and analyzed the triggering factors of the disease in patients under investigation. These factors were conventionally divided into two groups: A — organic (clinical), B — social. Organic factors were detected in 72 patients of group 1 (77.4 %) and in 68 patients of group 2 (82.9 %). Various combinations of these factors determined one of the three risk degrees, namely high, medium or low. Nosological TS diagnosis in all cases included a survey radiography in two planes, which was performed on the basis of the patient's examination findings. Further diagnosis was extended according to the objectives of surgical treatment. A number of new technologies for imaging diagnosis of the spine have significantly extended the possibilities in diagnosis of exudative TS. Apart from the traditional X-ray method, the patient's state can be assessed by contrast myelography, computed tomography and magnetic resonance imaging. In the absence of bacteriological, cytological and histological confirmation of the diagnosis, the latter was established for the whole
set of examination findings. Use of the proposed principles of TS diagnosis taking into account risk group allowed to reduce significantly the number of advanced and complicated forms of the disease. If in 2005 the percentage of neglected and complicated forms among the patients admitted to specialized OAT departments with newly diagnosed active form was 77.6 %, then in 2012 it comprised 39.2 % (almost 2-fold decrease), which indicates a high efficiency of these diagnostic methods. Diagnosis of TS is based on a comparison of clinical, laboratory, bacteriological and radiographic data and new methods of imaging diagnosis. The study implied consideration of the nature of the disease development, usually gradual and prolonged, previous or concomitant tuberculous lesions of other organs or systems, the presence of conditions promoting contact with tuberculosis patients. Conclusions. Thus, diagnosis of spinal tuberculosis is relatively easy if rendered in a timely manner and includes initial examination within the diagnostic minimum and, if necessary, consultation of a relevant specialist. Keywords: diagnosis of tuberculous spondylitis; laboratory, clinical, radiation research methods
