CC BY
54
Орипнальы досл1дження
Original Researches
УДК 616.711-002.5-089-036-092.9(043.3) DOI: 10.22141/1608-1706.2.20.2019.168026
Голка Г.Г., Веснiн В.В., Олiйник А.О., Фадеев О.Г., Ханик Т.Я.
Харк1вський нац1ональний медичний ун1верситет, м. Харк1в, Укра'на
Етюлопчна д1агностика туберкульозного
спондил1ту
Резюме. Актуальнсть. Одн1ею з основних умов успешного лкування туберкульозного спондилиту е своечасна диагностика цього захворювання до початку розвитку таких гр1зних ускладнень, як невролопчний дефицит, напливн\ абсцеси, нориц1, деформация хребта тощо. Мета: п1двищення ефективност диагностики хворих на туберкульозний спондилит. Матер'юли та методи. Кл1н1чним материалом даноI публ1кацИ стали протоколи кл1н1ко-рентгенолопчного обстеження, аналз результат дослдження й л1кування 30 пац1ент1в з активним туберкульозним спондилитом. Середн1й вк пац1ент1в становив 38,2 ± 9,6 року. У переважн1й к1лькост1 спостережень в1дм1чено ураження т1л двох хребцв: 25 (83,25 %). Найб1льш часто уражаеться грудопоперековий в1дд1л хребта. Сл1д зазначити, що при локал1зацИ деструктивного специфичного процесу в грудному в1дд1л1 хребта залучення в запальний процес трьох т1л хребц1в в1дм1чалося часлше. Результати. Бактерюлогчне п1дтвердження диагнозу нами отримано у 12 (39,96 %) хворих, з них у 6 (19,98 %) хворихм1кобактерИ туберкульозу (МБТ) вид^лен тальки методом посту, в ¡нших — тальки методом бактер'юскопИ, у 2 (6,72 %) випадкахпозитивна результати були отриман двома методами. Анализ ¡нформативност р1зних патолопчних матер1ал1в показав, що найб1льша юльюсть позитивних результатов, як методом посту, так / бактер1оскоп1чним, отрима-на з вм/'сту абсцес/'в — у 9 (30 %) хворих, гн!й на тампонах \ вид1лення з нориць дали суттево менш знах1док — 2 (6,66 %) хворих. Також була низькою частота вид1лення МБТ з операц/йного материалу, включно з грануляциями й казеозними масами, — 5 хворих (16,65 %). Бопайним дослдженням ¡з за-стосуванням х1рурпчних методик дагноз туберкульозного спондилиту в досл1джуван1й груп був п1дтверджений у 30 хворих. Дагноз пухлини хребта був встановлений у 9 хворих, ще 7 пациентам був встановлений дагноз неспециф1чного спондилиту. Пункц1йна бопся напливних абсцес1в дала по-зитивний результат в 11 хворих (52 %). Пункц1йна бопся дозволила в одному випадку дагностувати метастаз раку т1ла хребця, у трьох випадках — первинн1 пухлини хребта, у 9 хворих — туберкульоз \ в 4 — неспециф1чний остеомиелит хребта. За вдсутност ефекту при пункц1йн1й б1опсИ виконува-ли черезшюрну трепанобопсю т1л хребц1в. Цим методом у 5 хворих д1агностовано туберкульозний спондилит, в одного — первинну пухлину хребта, ще в одного — метастаз раку. Ужодному випадку ви-користання пункц1йноI й трепанац1йноI б1опсИ не було будь-яких ускладнень. Трепаноб1опс1я викону-валася за допомогою електронно-оптичного перетворювача заднм доступом через кор1нь дуги ура-женого сегмента. Висновки. Проведений анализ результат бактер'юлог'1чного досл1дження пац1ент1в засвдчив пор1вняно низьку ефективн1сть бактеролотних методв диагностики при туберкульозному спондилт й високу ефективн1сть пол1меразноI ланцюговоI реакцИ. Результати проведених б1опс1йних досл1джень св1дчать про високу ефективн1сть \ доц1льн1сть проведення ет'юлог'1чно1 диагностики з обов'язковим досл/'дженням чутливост/ МБТ до антибактер1альних препарат. Удосконалення ет'юлог'1чно1 диагностики туберкульозного спондилиту е важливим фактором покращення результат л1кування даного захворювання.
Ключовi слова: етолоична диагностика туберкульозного спондилиту; бопся; пол1меразна ланцюгова реакция; бактер'юлогчна диагностика
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019 Для кореспонденци: Голка Григорм Григорович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри травматологи та ортопеди, Харшський нацюнальний медичний ушверситет, просп. Науки, 4, м. Харш, 61022, УкраТна; факс: (057) 700-41-32; е-mail: gr_golka@mail.ru
For correspondence: H. Holka, MD, Professor, Head of Department of traumatology and orthopedics, Kharkiv National Medical University, Science ave., 4, Kharkiv, 61022, Ukraine; fax: (057) 700-41-32; e-mail: gr_golka@mail.ru
Травма
Вступ
Однieю з основних умов устшного лiкувaння тубер-кульозного спондилiту (ТС) е своечасна дiагностика цього захворювання до початку розвитку таких ^зних ускладнень, як неврологiчний дефiцит, напливш аб-сцеси, норицi, деформацiя хребта тощо [2—7].
Дiагностика туберкульозу хребта будуеться на зь ставленнi клшчних, лабораторних, бактерiологiчних, рентгенологiчних даних, результапв застосування но-вих методiв променево! дiагностики [4—8].
Можна видiлити два основш типи дiагностичних методiв: виявлення характерних змш у тканинах опо-рно-рухового апарату й виявлення збудника туберкульозу. Вщповщно видiляються прямi й непрямi мето-ди дiагностики. Щодо виявлення характерних змiн у тканинах опорно-рухового апарату прямими методами будуть морфолопчш й променев^ непрямими — класичнi методи обстеження хворого, лабораторш дослiдження, методи функцюнально! дiагностики. Щодо виявлення збудника та його щентифшацп прямими методами дiагностики будуть мiкроскопiя, вида-лення культури, молекулярна дiагностика, непрямими — туберкулiнодiагностика, визначення антигенiв, протитуберкульозних антитш — iмуноферментний аналiз [5, 6, 8, 9].
Мета дослщження: тдвищення ефективностi дia-гностики хворих на туберкульозний спондилiт.
Матер1али та методи
Кшшчним мaтерiaлом дано! публшаци стали про-токоли клiнiко-рентгенологiчного обстеження, ана-лiз результaтiв дослiдження й лшування 30 пaцieнтiв з активним туберкульозним спондилггом, оперованих на бaзi вiддiлення кiстково-суглобового туберкульозу Обласного протитуберкульозного диспансеру (ОПТД) № 1 м. Харкова зпдно з договором № 1031/04-16 вщ 8 квггая 2016 р. i на клiнiчнiй бaзi кафедри травматологи й ортопеди ХНМУ у вщдтеннях травматологи й ортопеди Комунального некомерцiйного пiдприeмствa «Мюька клiнiчнa лiкaрня швидко! та невщкладно!' ме-дично! допомоги iм. проф. О.1. Мещаншова» Харив-сько! мюько! ради в перiод з 2012 по 2017 роки, де лку-вались пaцieнти з ТС, яы не становили нiякоi' загрози для оточення в ешдемюлопчному плaнi, з так званими закритими формами захворювання (без наявносп но-риць, сполучних туберкульозних уражень легень).
Критери включення пацieнтiв у до^дження: ТС в ак-тивнш фaзi (верифiковaний патоморфолопчно i/aбо бaктерiологiчно).
Критерп виключення пацieнтiв з до^дження:
— вк: понад 75 роив;
— попередш операци на хребтi;
— нaявнiсть декомпенсованих супутнiх (НЕ туберкульозних) уражень.
Середнш вiк пaцieнтiв становив 38,2 ± 9,6 року.
Розподiл хворих за локaлiзaцieю ураження й ыль-кiстю уражених хребцiв подано в табл. 1. У переважнш бтьшосп спостережень мало мiсце ураження тт двох хребцiв — 25 (83,25 %). Найбтьш часто уражався гру-допоперековий вiддiл хребта. Слiд зазначити, що при локaлiзaцii деструктивного специфiчного процесу в грудному вiддiлi хребта залучення в запальний процес трьох тл хребцiв вiдмiчaлося чaстiше.
Досодження методом полiмеразноí ланцюговоУ реакцií
Для виконання полiмеразноi' ланцюгово! реакци (ПЛР) використовували сертифiковaну ПЛР-тест-систему «АмплЮенс-100 МТБ-ком». Саме дослщжен-ня й штерпретацш результaтiв виконували вiдповiдно до шструкци (протоколу) у сертифiковaнiй лаборатори ОПТД № 1 м. Харкова зпдно з договором № 1031/0416 вщ 8 квiтня 2016 р.
Вибiр клiнiчного мaтерiaлу для дослщження визна-чaeться нaйбiльш iмовiрним мiсцем локaлiзaцii збудника. Принципово важливою e нaявнiсть контакту па-тологiчного мaтерiaлу, що дослiджуeться, з вогнищем деструкци. У нашому випадку це синовiaльнa рiдинa, гнiй iз напливних aбсцесiв, мaтерiaл норицi.
Зaбiр бiологiчного мaтерiaлу проводився в стериль-них умовах шляхом пункци напливного абсцесу. Кль-кiсть мaтерiaлу для дослщження не повинна була бути нaдмiрною, оскiльки разом зi збудником у пробу по-трапляють речовини, яы можуть викликати шпбуван-ня ПЛР або сприяти деградаци ДНК при зберианш й трaнспортувaннi.
Для постановки ПЛР необхщно вiдiбрaти 0,2—1,0 мл пунктату напливного абсцесу в суху стерильну про-бiрку, мaтерiaл для дослiдження мae бути свiжим, не охолодженим i не замороженим. Пробiрки зi зразками пaтaнaтомiчного мaтерiaлу центрифугували протягом 10—15 хвилин при 12000 об/хв, ретельно видаляли т-
Таблиця 1. Розподл хворих за локал1зац1ею й кшьюстю уражених хребшв
Локалiзацiя Ктькють уражених хребшв Усього
2 3
Абс. % Абс. % Абс. %
Грудний 7 23,31 3 9,99 10 33,3
Грудопоперековий 8 26,64 2 6,66 10 33,3
Поперековий 6 19,98 - 0 6 19,98
Попереково-крижовий 4 13,32 - 0 4 13,32
Усього 25 83,25 5 16,65 30 100
петкою верхнiй шар рiдини, залишали на дш близько 50 мкл. До рщко! суспензи, що залишилася в пробiрцi, додавали реактив iз пробiрки з набору для видiлення ДНК iз бiопроб, ретельно перемiшували за допомогою пiпетки, отриману суспензiю вмщували назад у про-бiрку з кришкою, що зaщiпaeться.
Подальше обстеження виконували згiдно з протоколом дослщження.
Методи бактерiологiчного дослiдження
Вщомо, що нaйбiльш доступним i швидким методом визначення мiкобaктерiй туберкульозу (МБТ) e мк:ро-скопiя. Бaктерiологiчними методами, що найбтьш часто використовуються для визначення МБТ, e пряма мкроскошя мaзкiв i мiкроскопiя мазков, п^дготовлених пiсля збагачення (центрифугування, флотаци, мшро-флотаци) з наступним забарвленням за Цилем — Ншь-сеном або люмшесцентними фарбниками.
Бaктерiологiчнi дослiдження й ПЛР проводили в бактерюлопчнш лаборатори ОПТД № 1 м. Харкова су-мiсно з лiкaрем-бaктерiологом.
Зaбiр i пiдготовку пaтологiчного мaтерiaлу для до-слiдження проводили в стерильних умовах. Отри-маний шприцом пунктат напливного абсцесу й па-толопчний мaтерiaл, узятий при бюпси вогнища деструкцii', помiщaли в стерильний посуд й одразу доставляли в лабораторш. Пшеткою, попередньо змоченою стерильним iзотонiчним розчином хлориду нaтрiю, забирали 2—3 мл патолопчного мaтерiaлу, переносили у флакон iз бусинами й додавали ще 2—3 мл iзотонiчного розчину хлориду нaтрiю. Флакон закри-вали пробкою й струшували у шутель-апарап протя-гом 8—10 хв. Гомогешзовану завись використовували для подальших дослiджень.
При норицевих формах ТС на бактерюлопчний ана-лiз брали видтення з норицi. При рясному видтенш гнiй збирали безпосередньо в пробiрку. При скудному видiленнi гною проводили промивання норицевого ходу стерильним iзотонiчним розчином хлориду на-трш, а зiбрaнi в пробiрку промивш води вiдпрaвляли на дослiдження.
Патоморфолопчний мaтерiaл, отриманий при опе-ративних втручаннях на хребцях, складався з гнш-но-некротичних мас, грaнуляцiй, рубцево! тканини й iнших субстрaтiв. Вивчення мaтерiaлу починали з отримання гомогенно! завись Для цього мaтерiaл помщали в стерильну ступку й ретельно здрiбнювa-ли стерильними ножицями. До здрiбненоi' зaвисi додавали стерильний рiчний пiсок у кiлькостi, рiвнiй мaсi препарату, потiм доливали 0,5—1 мл iзотонiчного розчину хлориду натрш, пiсля чого мaтерiaл енер-гшно розтирали до створення кaшоподiбноi' завиш з подальшим додаванням 4—5 мл iзотонiчного розчину хлориду нaтрiю. Отриманш мaсi давали вiдстоятися протягом 1—1,5 хв, поверхневу частину використовували для дослщження.
Для забарвлення мазив частше використовували карболовий розчин аурамшу з дозабарвлюванням кислим фуксином.
Унаслщок часто! олiгобaцилярностi, а також зни-жено! життeздaтностi й ферментно! aктивностi МБТ, видiлених з осередив, для культурально! дiaгностики застосовували широкий комплекс живильних сере-довищ.
Передпосiвну обробку патолопчного мaтерiaлу з метою кращо! гомогенiзaцi! виконували кислотами, лугом i рiзними детергентами (тризaмiсний фосфат нaтрiю, нaтрieвa сiль ацетилцисте!ну тощо). У на-шiй крa!нi iсторично склалося так, що живильнi се-редовища на яeчнiй основi (Левенштейна — бнсена, Фiннa-2, Огави, Анiкiнa, «Нова», Попеску) одержали найбшьше поширення серед щтьних живильних се-редовищ, яы застосовуються для видiлення МБТ. По-сiв мaтерiaлу на середовище Левенштейна — бнсена проводили в бактерюлопчнш лаборатори. Зростання перших колонш на класичних середовищах вщзнача-ли через 4—8 тижшв.
Оперативнi й пункцмш методики отримання бiопсiйного матерiалу
Методики хiрургiчного отримання бiопсiйного ма-терiалу застосовували пiсля проведення комплексу клшко-рентгенолопчних i лабораторних дослiджень.
Усього iз застосуванням хiрургiчно! бiопсi! нами об-стежено 47 хворих, якi надшшли в стaцiонaр iз пiдо-зрою на спондилп". У групi обстежених хворих було 27 чоловтв i 20 ж1нок. Середнiй вiк хворих становив 48,0 ± 3,5 року.
Усього вщ 30 хворих, яким був установлений дia-гноз ТС, отримано 45 зразк^в патолопчного мaтерiaлу. Бiльше число зразк^в обумовлено тим, що вщ одного пaцieнтa могли надходити калька видiв операцшного мaтерiaлу з рiзних тканин. Бюлопчний мaтерiaл, отриманий з вогнищ деструкци, що вивчали пiд час досль дження, включав гнiй, грануляци, секвестри, фрагмен-ти мiжхребцевих дисков i кiсток.
Методики хiрургiчно! бюпсшно! дiaгностики по-лягали в пункци aбсцесiв, пункцiйнiй i трепaнaцiйнiй бюпси тiл хребцiв, оперaцiйнiй (вiдкритiй) бюпси. Пункц1! паравертебральних aбсцесiв виконaнi у 21 хворого. Пункцшна бюпшя тiл хребцiв застосована в 17 хворих. Проводилась вона п!д контролем електронно-оптичного перетворювача й рентгенографи. Пункцiя заочеревинних aбсцесiв проводилась також п!д контролем ультразвукового дослщження. Черезшкiрнa тре-пaнaцiйнa бiопсiя тт хребцiв застосована в 17 хворих. Операцшна бiопсiя виконана нами в 13 хворих. У вшх випадках операци виконувалися з щадних задшх досту-пiв. Тривaлiсть обстеження з використанням х^рурпч-них методик отримання мaтерiaлу бiопсi! до встанов-лення дiaгнозу — вiд двох-трьох дшв до двох тижнiв.
Патоморфологiчнi досл^дження
Пaтоморфологiчнi обстеження оперaцiйного мате-рiaлу, отриманого в пaцieнтiв обох груп хворих, про-водилися на бaзi пaтологоaнaтомiчного вiддiлу ОПТД № 1 м. Харкова. У складних випадках консультативну допомогу надавала лаборатс^я морфологи сполучно!
тканини й експериментального моделювання ДУ «1н-ститут патологи хребта та суглобiв iм. проф. М.1. Си-тенка НАМН Украши».
Для гiстологiчного дослщження операцiйного мате-рiалу хворих (кiстковi секвестри, некротизованi дтян-ки ыстки, грануляци, пiогеннi оболонки напливних абсцешв тощо) патологiчний матерiал фiксували в 10% розчиш формалiну. Потiм м'яы тканини заливали в па-рафш, а кiсткову тканину декальцiювали в 5% розчиш азотно! кислоти й заливали в цело!дин. Зрiзи забарв-лювали гематоксилiном-еозином i пiкрофуксином за Ван Пзоном i виконували свгглооптичне дослiдження.
Результати та обговорення
Бактерюлопчне пiдтвердження дiагнозу нами отри-мано у 12 (39,96 %) хворих, з них у 6 (19,98 %) хворих МБТ видтеш ттьки методом пошву, в шших — ттьки методом бактерiоскопii, у 2 (6,72 %) випадках позитив-ш результати були отриманi двома методами.
Аналiз iнформативностi рiзних патологiчних ма-терiалiв показав, що найбiльша кшьысть позитивних результатiв, як методом пошву, так i бактерюскошч-ним, отримана з умюту абсцесiв — у 9 (30 %) хворих, гнш на тампонах i видiлення з нориць дали значно менше знахщок — 2 (6,66 %) хворих. Також е низькою частота видшення МБТ з операцiйного матерiалу, включно з грануляцiями й казеозними масами, — 5 хворих (16,65 %).
Отже, проведет бактерюлопчш дослщження шд-тверджують данi iнших авторiв: особливютю всього патологiчного матерiалу при ыстково-суглобовому туберкульозi е його олiгобацилярнiсть. Це обумовлюе особливе ставлення до мшробюлопчного дослщжен-ня, ретельнiсть при його проведенш й необхiднiсть удосконалення бактерюлопчних методiв дiагностики кiстково-суглобового туберкульозу.
Результати бюпайних досл1джень
Дiaгностичнi труднощi при специфiчному ураженнi хребта е загальновизнаним фактом. Частка дiaгностич-них помилок при цiй патологи становить вщ 40 до 75 %. Причиною цього е полiморфiзм специфiчного остео-мiелiту з рiзномaнiтними формами перебиу, схожими за клiнiко-рентгенологiчною картиною на цту низку захворювань опорно-рухового апарату, тривалий не-контрольований прийом рiзних aнтибaктерiaльних за-собiв до встановлення дiaгнозу.
Нaйбiльш високоiнформaтивними й часто едино вiрогiдними методами дiaгностики запального проце-су в хребтi е та, що зaсновaнi на вивченш тканинного дiaгностичного мaтерiaлу. Рiзнi методики хiрургiчного отримання бiопсiйного мaтерiaлу в наших стацюнарах застосовували пiсля проведення комплексу кшшко-променевих i лабораторних дослщжень.
Як зазначалось вище, усього iз застосуванням хiрур-пчно! бюпси нами обстежено 47 хворих, яы нaдiйшли в стaцiонaр iз тдозрою на ТС. Бiопсiйним дослiдженням iз застосуванням хiрургiчних методик дiaгноз туберку-льозного спондилiту в дослiджувaнiй груш був пдтвер-
Рисунок 1. Схема виконання трепаноб'юпсп
джений у 30 хворих. Дiaгноз пухлини хребта був вста-новлений у 9 хворих, ще 7 пaцiентaм був встановлений дiaгноз неспецифiчного спондилiту.
Пункц1! паравертебральних aбсцесiв виконaнi у 21 хворого. Позитивним результатом вважалося виявлен-ня в пунктата бaктерiaльноi флори або МБТ, однак !х вiдсутнiсть не могла свщчити проти дiaгнозу ТС.
Позитивний результат пункцшна бiопсiя напливних абсцешв дала в 11 хворих (52 %).
Пункцшна бюпшя дозволила в одному випадку дia-гностувати метастаз раку тта хребця, у 3 випадках — первинш пухлини хребта, у 9 хворих — туберкульоз i в 4 — неспецифiчний остеомiелiт хребта.
За вщсутносп ефекту при пункцiйнiй бiопсii виконували наступний етап хiрурriчноi' методики дia-гностики — черезшкiрну трепанобюпсш тiл хребцiв. Цим методом у 5 хворих дiaгностовaно туберкульозний спондилп", в одного — первинна пухлина хребта, ще в одного — метастаз раку. У жодному випадку викорис-тання пункцшно! й трепанацшной бiопсii ми не мали будь-яких ускладнень. Трепaнобiопсiя виконувалася за допомогою електронно-оптичного перетворювача iз заднього доступу через коршь дуги ураженого сегмента. Схема виконання дано! маншуляци подана на рис. 1.
Лабораторш обстеження з використанням хiрургiч-них методик отримання мaтерiaлу бiопсil до встановлення дiaгнозу тривали вiд двох дшв до двох тижнiв.
Отже, використання хiрургiчних методик отримання бюпсшного мaтерiaлу при спондилiтi й шших захво-рюваннях хребта в ушх випадках, що викликають будь-яю труднощi при визнaченнi етiологil патолопчного процесу в хребтi, дозволяе уникнути дiaгностичних помилок i суттево скоротити термши дiaгностичного обстеження до 2 тижшв зaмiсть 2—4 мiсяцiв, що витра-чаються зазвичай для дiaгностичного динaмiчного спо-стереження за хворими.
Результати молекулярно-генетичних MeTOAiB eTioAori4Hoi Aiarnocrn^
Дослiдження для виявлення ДНК M.tuberculosis-complex проведенi в 45 зразках. Видiлення тотально! ДНК i3 кшшчних зразив проводили з використанням набору для видтення нукле!нових кислот «Амплпуб-РВ М-сорб-туб-2» вiдповiдно до шструкци виробника.
ДНК M.tuberculosis-complex була виявлена методом ПЛР у реальному чаш (ПЛР-РЧ) у 40 (88,8 %) iз 45 зраз-ыв операцшного матерiалу пацieнтiв з гiстологiчно тдтвердженим дiагнозом ТС.
У цiлому шдтвердження дiагнозу ТС результатами ПЛР-РЧ i культуральними методами було отримано в 93,7 % випадках.
Слщ шдкреслити значну перевагу методу ПЛР-РЧ як щодо чутливостi, так i щодо швидкостi отримання результату аналiзу.
Отже, з огляду на унiкальнiсть дагностичного матерiалу й необхщшсть отримання культури M.tuberculosis не тльки для верифшац!! диагнозу туберкульозного спондилiту, а й для визначення лкарсько! чутливосп штамш необхщний комплексний пщхщ до вибору способш видтення збудника.
Сукупно позитивний результат — виявлення збудника культуральним i/або молекулярно-генетичним методами — було отримано при дослщженш зразив операцiйного матерiалу у 28 пащентав (93,7 %) iз гюто-лопчно верифiкованим дiагнозом ТС.
При порiвняннi дiагностично! ефективностi моле-кулярно-генетичний метод показав безперечну перевагу щодо чутливосп (88,8 %) над бактерюлопчними методами (39,96 % сумарно при посiвi на щтьш й рщке живильнi середовища).
При цьому позитивний результат, отриманий методом пошву, при негативному результат методу ПЛР-РЧ отримано лише в одному випадку.
Аналiз рiзних видiв операцiйного матерiалу виявив однакову дiагностичну iнформативнiсть як матерiалу, що мiстить гнiй i грануляци, так i матерiалу, що вклю-чае кiстковi фрагменти.
Висновки
Проведений аналiз результатiв бактерiологiчного дослщження пацieнтiв засвiдчив порiвняно низьку ефективнють бактерiологiчних методiв дiагностики при ТС i високу ефективнiсть ПЛР.
Результати проведених бюпсшних дослiджень свщ-чать про високу ефективнють i доцтьнють !х вико-ристання при проведенш етiологiчно! дiагностики з обов'язковим дослщженням чутливостi МБТ до анти-бактерiальних препаратiв.
Вдосконалення етiологiчно! дiагностики ТС е важ-ливим фактором покращення результатiв лiкування даного захворювання.
Конфлжт 1нтерес1в. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлшту iнтересiв при пiдготовцi дано! стати.
Список л1тератури
1. Вишневская Е.Б. Разработка и применение молеку-лярно-генетических методов для идентификации мико-бактерий — возбудителей заболеваний человека: Автореф. дис... докт. биол. наук / НИИ фтизиопульмонологии МЗ РФ. — СПб,, 2000.
2. Голка Г.Г., Фадеев О.Т., 1стомт Д.А., Весшн В.В. Шстково-суглобовий туберкульоз як складова частина проблеми хвороби // Туберкульоз. Легеневi хвороби. В1Л-тфекщя. — 2015. — 21. — 111-115.
3. Диагностика и лечение внелегочного туберкулеза. Практическое руководство / Под ред. Перельмана М.И., Левашева Ю.Н. — М. : Медицина и жизнь, 2002.
4. Левашев Ю.Н, Репин Ю.М. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. — СПб.: Элби-СПб, 2008.
5. Перельман М.И. Фтизиатрия: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
6. Фещенко Ю.1., Мельник В.М. Оргашзащя лжування хворих на туберкульоз. — К.: Здоров 'я, 2009.
7. Amin I., Idrees M., Awan Z., Shahid M., Afzal S., Hus-sain A. PCR could be a method of choice for identification of both pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis // II BMC Research Notes. — 2011. — 4. — 332.
8. Lawn S.D., Zumla A.I. Diagnosis of extrapulmonary tuberculosis using the Xpert® MTB/RIFassay //Expert Rev. Anti. Infect. Ther. — 2012. — 10(6). — 631-635.
9. Merino P., CandelF.J., Gestoso I., Baos E., Picazo J. Microbiological diagnosis of spinal tuberculosis // Int. Orthop. — 2012. — 36(2). — 233-238.
Отримано 13.02.2019 ■
Голка Г.Г., Веснин В.В., Олейник А.А., Фадеев О.Г., Ханик Т.Я. Харьковский национальный медицинский университет, г. Харьков, Украина
Этиологическая диагностика туберкулезного спондилита
Резюме. Актуальность. Одним из основных условий успешного лечения туберкулезного спондилита является своевременная диагностика этого заболевания до начала развития таких грозных осложнений, как неврологический дефицит, натечные абсцессы, свищи, деформация позвоночника и т.д. Цель: повышение эффективности диагностики больных с туберкулезным спондилитом. Материалы и методы. Клиническим материалом данной публикации стали протоколы клинико-рентгенологического обследования, анализ ре-
зультатов исследования и лечения 30 пациентов с активным туберкулезным спондилитом. Средний возраст пациентов составил 38,2 ± 9,6 года. В подавляющем числе наблюдений отмечены поражения тел двух позвонков: 25 (83,25 %). Наиболее часто поражается грудопоясничный отдел позвоночника. Следует отметить, что при локализации деструктивного специфического процесса в грудном отделе позвоночника вовлечение в воспалительный процесс трех тел позвонков отмечалось чаще. Результаты. Бактериологическое подтверж-
дение диагноза получено нами у 12 (39,96 %) больных, из них у 6 (19,98 %) больных микобактерии туберкулеза (МБТ) выделены только методом посева, в других — только методом бактериоскопии, в 2 (6,72 %) случаях позитивные результаты были получены двумя методами. Анализ информативности различных патологических материалов показал, что набольшее число положительных результатов, как методом посева, так и бактерио-скопическим, получено из содержимого абсцессов — у 9 (30 %) больных, гной на тампонах и отделяемое из свищей дали значительно менше находок — у 2 (6,66 %) больных. Также была низкой низкая частота выделення МБТ из операционного материала, включая грануляции и казеозные массы — у 5 больных (16,65 %). Биопсийным исследованием с применением хирургических методик диагноз туберкулезного спондилита в исследуемой группе был подтвержден у 30 больных. Диагноз опухоли позвоночника был установлен у 9 больных, а 7 пациентам был установлен диагноз неспецифического спондилита. Пункционная биопсия натечных абсцессов дала положительный результат у 11 больных (52 %). Пункционная биопсия позволила в одном случае диагностировать метастаз рака тела позвонка, в трех случаях — первичные опухоли позвоночника, у 9 больных — туберкулез и у 4 — неспецифический остеомиелит позвоночника. При отсутствии эффекта пунк-
ционной биопсии выполняли чрескожную трепанобиопсию тел позвонков. Этим методом у 5 больных диагностирован туберкулезный спондилит, у одного — первичная опухоль позвоночника, еще у одного — метастаз рака. Ни в одном случае применения пункционной и трепанационной биопсии мы не имели каких-либо осложнений. Трепанобиопсия применялась с помощью электронно-оптического преобразователя задним доступом через корень дуги пораженного сегмента. Выводы. Проведенный анализ результатов бактериологического исследования пациентов засвидетельствовал сравнительно низкую эффективность бактериологических методов диагностики при туберкулезном спондилите и высокую эффективность полиме-разной цепной реакции. Результаты проведенных биопсийных исследований свидетельствуют о высокой их эффективности и целесообразность проведения этиологической диагностики с обязательным исследованием чувствительности МБТ к антибактериальным препаратам. Усовершенствование этиологической диагностики туберкулезного спондилита является важным фактором улучшения результатов лечения данного заболевания.
Ключевые слова: этиологическая диагностика туберкулезного спондилита; биопсия; полимеразная цепная реакция; бактериологическая диагностика
G.G. Golka, V.V. Vesnin, A.O. Oliynyk, O.G. Fadeev, T.Ya. Khanyk Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine
Etiological diagnosis of tuberculous spondylitis
Abstract. Background. One of the main conditions for successful treatment of tuberculous spondylitis is the timely diagnosis of this disease before the development of such severe complications as neurological deficiency, congestive abscesses, fistulas, spinal deformation, etc. The purpose of the study was to improve diagnostic efficiency in patients with tuberculous spondylitis. Materials and methods. The protocols of clinical and radiological examination, assessment of the findings and treatment of 30 patients with active tuberculous spondylitis served as clinical materials for this article. The average age of patients was 38.2 ± 9.6 years. The vast majority of patients had lesions of two vertebral bodies: 25 (83.25 %). Thoracolumbar spine was the most often affected area. It should be noted that when destructive specific process was located in thoracic part of the spine, three bodies of vertebrae were involved in the inflammation more often. Results. Bacteriological confirmation of the diagnosis was obtained in 12 (39.96 %) patients, of whom Mycobacterium tuberculosis were identified only by culture in 6 (19.98 %), in others — only by bacterioscopy and in 2 (6.72 %) cases, positive results were obtained by both methods. Assessment of information content of different pathological material showed that the highest number of positive results, both by culture and bacterioscopy, was obtained from the abscess contents — 9 (30 %) cases, pus in tampons and secretion from the fistulas were detected significantly less frequently — only in 2 (6.66 %) patients. Moreover, the frequency of Myco-bacterium tuberculosis detection in the operating material, including granulations and caseous masses, was low — 5 cases (16.65 %).
Biopsy using surgical techniques was applied to confirm tuberculous spondylitis in 30 patients in the study group. The diagnosis of spine tumors was established in 9 persons, and other 7 patients were diagnosed with nonspecific spondylitis. Fine-needle aspiration of congestive abscesses was positive in 11 patients (52 %). Fine-needle aspiration allowed diagnosing metastasis of the vertebral cancer in one case, the primary tumor of the spine in three cases, tuberculosis in 9 patients and non-specific vertebral osteomyelitis in 4 cases. If puncture biopsy was ineffective, percutaneous core-needle biopsy of the vertebral bodies was performed. This method allowed diagnosing tuberculous spondylitis in 5 patients, primary tumor of the spine in one and cancer metastasis in another patient. The use of fine-needle and core-needle biopsy did not result in any complications. Core-needle biopsy was performed under electronic image converter guidance in posterior approach through the root of the arc of the affected segment. Conclusions. The conducted analysis of bacteriological findings in patients showed a relatively low effectiveness of bacteriological methods of diagnosis in tuberculous spondylitis and high efficiency of polymerase chain reaction. The results ofbiopsy studies indicate the high efficiency and expediency of etiological diagnosis with obligatory research of Mycobacterium tuberculosis sensitivity to anti-bacterial agents. Improvement of etiological diagnosis of tuberculous spondylitis is an important factor in improving the treatment outcomes in this disease.
Keywords: etiological diagnosis of tuberculous spondylitis; biopsy; polymerase chain reaction; bacteriological diagnosis
