CC BY
575
А. А. ШАБУНОВА,
кандидат экономических наук, доцент,
Институт социально-экономического развития территорий РАН, г. Вологда
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЕГО ИЗМЕРЕНИЕ
Статья посвящена анализу методологических подходов к измерению. Охарактеризованы методы измерения здоровья на макро- и микроуровне. Обоснована необходимость применения комплексного инструментария в измерении здоровья.
Основа существования любого государства - наличие общества (населения), на развитие которого и направлена государственная деятельность. Качество народонаселения (уровень жизни, образования, здоровья и т. д.) является важным критерием функционирования и развития страны (государства). Качество народонаселения и отдельного человека связывается с такой категорией, как «здоровье». В настоящее время «максимально достижимый уровень здоровья» признается одним из неотъемлемых прав человека и народа, выступает как важнейшее условие и средство, как одна из конечных целей общественного развития. Наоборот, низкий уровень здоровья населения осознается как прямая угроза национальной безопасности любого государства, как препятствие его социально-экономическому прогрессу. В свою очередь здоровье населения оказывает значимое влияние на развитие экономики, науки и культуры, на все процессы, происходящие в обществе. Как отмечают специалисты, «здоровье - не просто благо, это один из экономических ресурсов общества» [1, с. 8], так как здоровье прямо или косвенно влияет на эффективность труда и развитие экономики в целом. Как правило, экономический рост государства и повышение индивидуального достатка населения, совершенствование социальной инфраструктуры и организации медицинской помощи сопровождаются снижением показателей смертности и увеличением ожидаемой продолжительности жизни населения.
Государства Европейского региона одобрили совместную Европейскую политику «Здоровье для всех» на 30-й сессии Регионального комитета в 1980 г.. которая была подтверждена 51-й Всемирной ассамблеей здравоохранения. В принятой 16 мая 1998 г. «Всемирной декларации по здравоохранению» еще раз указано, что обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека и что в отношении здоровья все имеют равные права, равные обязанности и равную ответственность.
В Декларации подтверждается, что улучшение здоровья и благосостояния людей является конечной целью социального и экономического развития об-
щества. Отмечается важность нивелирования социального и экономического неравенства для улучшения здоровья всего населения, а также необходимость соблюдения этических концепций равенства, солидарности и социальной справедливости; настоятельная необходимость осуществления политики достижения здоровья для всех через соответствующие региональные и национальные политики и стратегии. По уставу Всемирной организации здравоохранения здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие физических дефектов и болезней. При этом «благополучие - динамическое состояние ума, характеризующееся некоторой психической гармонией между способностями, потребностями и ожиданиями работающего и теми требованиями и возможностями, которые предъявляет и предоставляет окружающая среда» [2]. Однако это определение не может быть использовано для оценки здоровья и на популяционном, и на индивидуальном уровне. По мнению ВОЗ, в медико-санитарной статистике под здоровьем на индивидуальном уровне понимается отсутствие выявленных расстройств и заболеваний, а на популяционном - процесс снижения уровня смертности, заболеваемости и инвалидности.
Общественное здоровье является характеристикой одного из важнейших свойств, качеств, аспектов общества как социального организма. Общественное здоровье нельзя сводить к совокупности показателей здоровья отдельных людей. О нем говорят как об общественном богатстве, т. е. факторе, без которого не может создаваться вся совокупность материальных и духовных ценностей. В современной литературе понятие «общественное здоровье» рассматривается по меньшей мере в двух аспектах. С одной стороны, общественное здоровье как система (public health as system) - это система научных и практических мер и обеспечивающих их структур медицинского и немедицинского характера, деятельность которой направлена на реализацию концепции охраны и укрепления здоровья населения, профилактику заболеваний и травм, увеличение продолжительности активной жизни и трудоспособности. С другой стороны, общественное здоровье как ресурс (public health as resource) - это медико-социальный ресурс и потенциал общества, способствующий обеспечению национальной безопасности страны [3, с. 7-9].
Ю. П. Лисицын, много лет изучавший общественное здоровье, определяет его как здоровье населения, обусловленное комплексным воздействием социальных и биологических факторов окружающей среды, оцениваемое социальноэкономическими, демографическими показателями, характеристиками физического развития, заболеваемости и инвалидности, при определяющем значении экономического и политического строя и зависящем от условий общественной жизни. В целом, характеризуя общественное здоровье, можно сказать, что это такое состояние, качество общества, которое обеспечивает условия для образа жизни людей, не обремененных заболеваниями, физическими и психическими расстройствами, т. е. такое состояние, когда обеспечивается формирование здорового образа жизни [4, с. 71]. Здоровье населения находится
в тесной взаимосвязи с показателями демографического развития территории. В конечном итоге здоровье - это способность популяции к воспроизводству, непрерывному возобновлению поколений и реализации их жизненного и трудового потенциала на этапах развития: от зарождения жизни до ее завершения в возрасте естественной продолжительности жизни или преждевременно от болезней и травм [5, с. 14].
Переходя к вопросу об измерении общественного здоровья, отметим, что до сих пор не существует единого, общепризнанного «измерителя» здоровья, хотя имеется множество подходов к построению интегрального индекса здоровья [6, с. 57]. С точки зрения ВОЗ здоровье людей - качество социальное, в связи с этим для его оценки эксперты Всемирной организации здравоохранения рекомендуют использовать следующие критерии:
отчисления валового национального продукта (ВНП) на здравоохранение; доступность первичной медико-социальной помощи; уровень иммунизации населения;
степень обследования беременных квалифицированным персоналом; состояние питания детей; уровень детской смертности;
средняя продолжительность предстоящей жизни; гигиеническая грамотность населения.
В отечественной науке при оценке здоровья населения чаще всего используют широко известные демографические показатели, показатели заболеваемости, инвалидности, физического развития и т. д. Величина перечисленных показателей не только определяет состояние здоровья населения, но и характеризует уровень социально-экономического развития страны в целом, степень медицинской грамотности населения, уровень и качество организации медицинской помощи населению. Знание и понимание сути показателей, характеризующих здоровье населения, определяет направление и качество проводимых исследований. Характеристика собственно здоровья популяции основывается на знаниях о его заболеваемости, инвалидности, а также величине и причинах смертности, вероятности дожития до определенного возраста, ожидаемой продолжительности жизни при рождении и т. д., при этом используются как общие, так и половозрастные показатели (см. таблицу).
Все большее число европейских стран и США одной из основных задач политики в области здравоохранения ставят увеличение числа лет здоровой жизни, откорректированных с учетом здоровья населения, и используют в качестве целевого показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни -ОПЗЖ (HALE). Этот сравнительно новый структурный показатель позволяет оценить, в какой степени ожидаемая продолжительность жизни сопровождается повышением уровня здоровья, сколько в среднем лет предстоит прожить человеку в состоянии хорошего здоровья и какую часть своей жизни люди живут с недостаточно хорошим здоровьем, измененным под воздействием социальных детерминант жизнедеятельности общества.
Показатели здоровья и смертности населения
Показатели смертности населения
Абсолютное число умерших Количество людей, умерших в данной популяции в данной возрастной группе за определенный период (обычно за год)
Общий коэффициент смертности Отношение числа умерших от данной причины в течение определенного промежутка времени (как правило, года) в изучаемой популяции к численности данной популяции: CDR = (D/P)x100 000, где CDR - общий коэффициент смертности; D - число умерших (от англ. death - смерть); Р - численность изучаемой популяции (англ. population -популяция). Обычно общий коэффициент смертности рассчитывается на 100 000 чел. населения
Преимуществом общего коэффициента смертности является простота расчета и доступность необходимой информации. Недостатком - то, что он не учитывает возрастной структуры населения. Уровень смертности значительно зависит от возраста и после 20 лет растет по мере старения в геометрической прогрессии. По этой причине общий коэффициент смертности неудобен при сравнении смертности в популяциях с различной возрастной структурой населения.
Повозрастные коэффициенты смертности Рассчитываются отдельно для каждой возрастной группы (обычно пятилетней): Mi = Di/Pi, где Mi - коэффициент смертности (от англ. morality - смертность) в возрастной группе i; Di - число умерших в возрастной группе i; Pi - численность возрастной группы i в популяции
Повозрастные коэффициенты смертности можно с успехом использовать при анализе смертности в различных возрастных группах и сравнивать повозрастные коэффициенты смертности в различных популяциях. Однако большое количество таких коэффициентов (Росстат обычно использует 22 возрастные группы) делает анализ смертности громоздким и неудобным. Поэтому более желательным было бы использование одного агрегированного показателя смертности, который бы учитывал возрастную структуру населения. Таким показателем является стандартизованный по возрасту коэффициент смертности.
Стандартизованный коэффициент смертности За стандарт могут применяться различные возрастные структуры населения, в том числе разработанные ВОЗ европейский (обобщенная возрастная структура ряда европейских стран) и всемирный стандарты. Когда повозрастные коэффициенты смертности в изучаемой популяции применяются к стандартной популяции, мы получаем коэффициент смертности, стандартизованный с помощью прямого метода: ADR = XiTsiMui/Ps), где ADR - стандартизованный коэффициент смертности; Psi - численность возрастной группы и в стандартной популяции; Ps - общая численность стандартной популяции; Mui - коэффициент смертности в возрастной группе и изучаемой популяции.
Коэффициент младенческой смертности Для расчета коэффициентов младенческой смертности применяют несколько методов. Наиболее распространенным является отношение числа детей, умерших в данном году в возрасте до 1 года, к числу родившихся живыми в том же календарном году, %о: Число смертей в возрасте до года х 1000 Число живорожденных
Продолжение таблицы
Показатели смертности населения
Коэффициент материнской смертности Коэффициент материнской смертности рассчитывается по формуле: Число материнских смертей х 1000 Число живорожденных
Потерянные годы потенциальной жизни (potential years of life lost, PYLL) Этот показатель рассчитывает число лет, недожитых популяцией до некоторого нормативного возраста, обычно равного 70 или 65 годам. Предполагается, что каждый индивидуум имеет 70 лет «продуктивной» жизни, и поэтому смерть в возрасте а приводит к потере 70-а лет жизни при а < 70. При использовании 5 или 10-летних возрастных интервалов предполагается, что все смерти происходят в середине интервала. В качестве первого шага рассчитываются так называемые недожитые годы: аi = Т-х^ где Т - верхний предельный возраст, до которого рассчитывается недо-житие (обычно 70 или 65 лет); х - середина соответствующего возрастного интервала. Потерянные годы потенциальной жизни рассчитываются как сумма произведений числа умерших на недожитые годы в каждой возрастной группе: PYLL = ^хаг Коэффициент потерянных лет потенциальной жизни рассчитывается соответственно: RatePYLL = PYLL/Pu, где Ри - численность изучаемого населения в возрасте от 1 до Т.
Показатели на основе модели таблиц дожития (смертности)*
Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (ОПЖ) Показатель таблиц смертности, означающий среднее число лет, которое предстоит прожить дожившему до возраста х лет, при условии, что на протяжении предстоящей ему жизни сохранится повозрастная смертность данного календарного периода ех = Тх /1х, где ю - начало последнего возрастного интервала; х = 0, 1,..., ю; Тх - для каждого возрастного интервала суммарное время жизни для всех членов когорты в возрасте х и старше; 1х - число доживших до возраста х в таблице смертности.
Показатель ожидаемой продолжительности предстоящей жизни в агрегированном виде характеризует, с одной стороны, сам уровень смертности, с другой - дает возможность адекватного сопоставления уровня смертности между любыми территориями. Ожидаемая продолжительность жизни рассматривается в качестве одного из базовых индикаторов социальноэкономического благополучия населения.
Прирост ожидаемой продолжительности жизни при устранении причины смерти Показатель, который может быть рассчитан на основании таблиц смертности при устранении данной причины смерти. Расчет производится следующим образом: 1. Построить обычную таблицу смертности для всех причин смерти. 2. Рассчитать значения коэффициентов пропорциональности для смертности от всех причин, кроме устраняемой: г(-к)х = 1-фх^).
Продолжение таблицы
Показатели на основе модели таблиц дожития (смертности)*
Прирост ожидаемой продолжительности жизни при устранении причины смерти 3. Рассчитать значения условных вероятностей дожития при устранении причины к путем возведения в степень г(-к) условных вероятностей дожития из обычной таблицы смертности: Р-к = рг(-к). Далее следуют стандартные процедуры вычисления таблицы дожития. После того как мы рассчитали значения ожидаемой продолжительности жизни при рождении, можно оценить прирост ожидаемой продолжительности жизни при устранении данной причины смерти: Дек = ео - е(-к).
Прирост ожидаемой продолжительности жизни при устранении причин смерти является разностью между средней продолжительностью жизни при устранении данной причины смерти и средней продолжительностью жизни. Он характеризует эффект устранения смертности от данной причины для всего населения [7].
Показатели на основе таблиц (моделей) заболеваемости и инвалидности
Первичная заболеваемость (incidence) Показатель, определяющий совокупность заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на конкретной территории. Исчисляется количеством заболеваний на 1000 жителей; рассчитывается как отношение числа вновь возникших заболеваний (заболеваний с впервые установленным диагнозом) к средней численности населения, умноженное на 1000 (00).
Общая заболеваемость (болезненность) Показатель, определяющий распространенность зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, по поводу которых были обращения в календарном году.
Частота первичной инвалидности по группам инвалидности При статистическом изучении инвалидности определяются следующие показатели: Частота первичной инвалидности по группам инвалидности = Общее число лиц (лиц трудоспособного возраста) за год, впервые признанных инвалидами х 10 000 / Общая численность лиц (лиц трудоспособного возраста) административной территории.
Общая (накопленная) инвалидность Общая (накопленная) инвалидность = Число лиц, получающих пенсии и пособия по инвалидности (контингенты инвалидов) х 10 000 / Общая численность рабочих и служащих административной территории (или отрасли промышленности). Показатели рассчитываются по отдельным половозрастным группам, причинам, группам и категориям инвалидности [8].
Возрастные показатели заболеваемости, госпитализации, инвалидности При исследовании общей заболеваемости принято рассчитывать отдельно показатели для детей (0-14 лет), подростков (15-17 лет) и взрослых (18 лет и старше). При исследовании заболеваемости в отношении видов патологии, учитываемых особо, принята более детальная возрастная дифференциация, специфичная для каждого вида патологии. Так, при исследовании инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), акцент делается на группы подростков и молодежи, при исследовании онкологических заболеваний - на пожилые возраста, туберкулеза - трудоспособный период жизни. Аналогичным образом индивидуальная возрастная шкала для расчета возрастных показателей принята при анализе инвалидности и госпитализации. Кроме того, дифференциация традиционных показателей касается расчета показателей для отдельных причин, будь то заболевае-
Продолжение таблицы
Показатели на основе таблиц (моделей) заболеваемости и инвалидности
Возрастные показатели заболеваемости, госпитализации, инвалидности мость, инвалидность или госпитализация. Для выделения классов причин и отдельных заболеваний или состояний, для которых рассчитываются показатели, служит Международная классификация заболеваний, травм и причин смерти (МБК 10).
Показатель DALY -годы жизни с поправкой на здоровье (disability-adjusted life year) Показатель DALY получают путем суммирования двух компонент - потерянных лет жизни (YLL) и лет, прожитых в состоянии инвалидности (YLD). Формула расчета YLL составляет: YLL = XDx-ex, где Dx - число умерших в возрасте х; ex - ожидаемая продолжительность жизни в возрасте х (обычно берется из модельных таблиц смертности). Таким образом, для расчета YLL необходимо иметь данные о повозрастных числах умерших за изучаемый период и подходящие модельные таблицы смертности. YLD рассчитывают по следующей формуле: YLD = Xnx-ix-Lx-D, где n - численность населения в возрасте x; i - заболеваемость данной болезнью в возрасте х; L - среднее время пребывания в группе х; D -уровень инвалидности.
Показатель ожидаемой продолжительности здоровой жизни - ОПЗЖ (HALE, Healthy life expectancy) По определению ВОЗ ОПЗЖ - это «показатель демографической статистики, характеризующий ожидаемую продолжительность здоровой жизни человека на том отрезке его жизненного пути, который, согласно общепринятым нормам и представлениям, а также заключениям специалистов, ассоциируется со здоровьем и благополучием или с отсутствием каких-либо расстройств, болезней, инвалидности». Расчет производится на основе данных демографической статистики о смертности и данных выборочных обследований о доле лиц, испытывающих определенные ограничения в своей повседневной жизни из-за определенных проблем с физическим или психическим здоровьем, заболеванием или инвалидностью (по самооценке). В расчете HALE, проводимом ВОЗ, были учтены сведения о распространенности 135 заболеваний или видов несчастных случаев и о смертности от них. Для расчета были привлечены сведения из исследования 2000 Global Burden of Disease (Глобальное бремя болезней), которое ставило целью оценить распространенность упомянутых 135 заболеваний по регионам и странам. Эти 135 болезней были разбиты на 5 групп, для каждой группы был разработан свой метод расчета потери лет здоровой жизни, связанной с этой болезнью или видом несчастных случаев [9].
Используемый в качестве меры здоровья показатель в виде среднего ожидаемого числа лет здоровой жизни в конкретных возрастах для различных групп населения, включающий в себя информацию о смертности, заболеваемости и потере трудоспособности (инвалидности), является естественным сводным показателем здоровья населения и начинает применяться в качестве целевого, поскольку более конкретно описывает эффективность системы здравоохранения в различных странах [10, с. 79-84].
* Таблица смертности содержит важную информацию, которую невозможно получить из других источников. Значения таблицы смертности не зависят от возрастной структуры сравниваемых популяций, поэтому они выступают в качестве инструмента для проведения международных сравнений, а также для проведения исторических сопоставлений смертности в изучаемой популяции. Таблица смертности не является свободной от недостатков и ее показатели зависят от точности оценок повозрастной численности населения, точности указания возраста и полноты регистрации смерти. Проблема точности указания возраста особенно остра в старших возрастных группах, где возможна соответствующая аккумуляция значений вокруг круглых цифр.
Методы и подходы к изучению и оценке общественного здоровья. Изучение общественного здоровья как социальной ценности и показателя социального прогресса позволяет определить приоритеты социальной политики государства. Здесь сходятся интересы целого ряда наук: философии, социологии, политологии, экономики, психологии, медицины [11]. В настоящее время предложено много показателей, стандартов и других характеристик для оценки здоровья населения. Условно источники информации можно разделить на объективные (данные официальной статистики) и субъективные (идущие от субъекта информации, социологические). Объективно состояние здоровья оценивается на основании анализа демографических показателей, таких как коэффициенты смертности по возрастам и причинам смерти, ожидаемая продолжительность жизни и т. д.; медицинской документации и показателей, например заболеваемости острыми и хроническими болезнями, обращаемости в медицинские учреждения, сведений о проведенных профосмотрах и диспансеризациях и т. д. Но медицинская статистика дает сведения скорее о случаях нездоровья человека, чем о его общем самочувствии, не учитывает тех граждан, которые не обращаются за медицинской помощью в государственные учреждения (частные и платные приемы слабо подвержены статистическому учету). Субъективная оценка здоровья отражает физическое и психическое состояние индивидуума, выявленное на основании данных социологического исследования. С одной стороны, социологическая информация в контексте мониторинга здоровья может рассматриваться в качестве дополнительной к массиву медико-статистических данных, традиционно используемых в сфере здравоохранения. С другой стороны, эта информация уникальна, так как она отражает явления социальной реальности, которые имеют субъективную природу. Статистическая информация позволяет быстро охватить проблемную ситуацию и увидеть закономерности и противоречия того или иного явления, но в то же время она оценивает состояние здоровья населения лишь по фактическим уровням заболеваемости. При этом не учитывается латентная заболеваемость, по поводу которой население не обращается за медицинской помощью. Кроме того, при сугубо статистическом подходе за рамками учета оказывается множество социально значимых факторов, оказывающих существенное влияние на общественное здоровье. Следовательно, для полноценного и достоверного анализа общественного и индивидуального здоровья необходим консолидирующий принцип, объединяющий в себе как объективные, так и субъективные критерии оценки его состояния.
Изучение субъективных характеристик здоровья населения, полученных в ходе социологических обследований, все чаще применяется отечественными и зарубежными учеными. Несмотря на некоторые ограничения метода самооценок, он признан достаточно надежным и рекомендован ВОЗ для мониторинга здоровья и внутри отдельных стран, и для межстрановых сравнений. Поэтому использование социологической информации о состоянии здоровья населения вполне оправданно и полезно в качестве дополнительного инструмента
для оценки общественного здоровья и результативности политики здравоохранения. Таким образом, с учетом сложности и многогранности категории «общественное здоровье» изучать ее будет более правильным с использованием комплексных источников информации. Это статистические данные, позволяющие проводить сравнения, характеризовать здоровье на макроуровне (мира, страны, региона) и социологические данные, дающие возможность изучить «здоровье здоровых», понять закономерности формирования здоровья на микроуровне.
Литература
1. Щепин, О. П. Медицина и общество / О. П. Щепин, Г И. Царегородцев, В. Г. Ерохин. -М. : Медицина, 1983. - 185 с.
2. Устав ВОЗ, 2005 [Электронный ресурс] / Всемирная организация здравоохранения. -N. Y., 2010. - Режим доступа : http://apps. who. int/gb/bd/PDF/bd47/RU/constitution-ru. pdf. - Дата доступа : 03.03.2010.
3. Калинина, Т. В. Качество жизни населения как важнейшая составляющая общественного здоровья / Т. В. Калинина // Медицина. - 2008. - №4. - С. 7 - 9.
4. Лисицын, Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение / Ю. П. Лисицын. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 271 с.
5. Соломонов, А. Д. Научные основы мониторинга здоровья населения на региональном уровне (на примере Ставропольского края): автореф. дис. ... д-ра мед. наук / А. Д. Соломонов. -М., 1998. - 44 с.
6. Женщина, мужчина, семья в России: последняя треть XX века. Проект «Таганрог» / под ред. Н. М. Римашевской. - М. : Изд-во ИСЭПН, 2001. - 357 с.
7. Практическая демография / под ред. Л. Л. Рыбаковского. - М. : ЦСП, 2005. - 280 с.
8. Экономическое управление здравоохранением: учебник / Л. Ю. Трушкина [и др.]. - 5-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д. : Феникс, 2007. - 501 с.
9. Развитие человеческих способностей [Электронный ресурс]. - Киев, 2009. - Режим доступа: http://www. humandev. org. ua/glava8/glava8z8. html. - Дата доступа : 27.11.2009.
10. Андрюшина, Е. В. Современные мониторинговые оценки динамики здоровья населения / Е. В. Андрюшина // Реформы российского здравоохранения в условиях глобального экономического кризиса: бремя решений: сб. мат. «кругл. стола», 19 февр. 2009 г. / под ред. А. Ю. Шевя-кова. - М.: ИСЭПН РАН, 2009. - С. 79-84.
11. Социальная гигиена (медицина) и организация здравоохранения: учеб. рук. / Ю. П. Лисицын [и др.]. - М. : Медицина, 1998. - 698 с.
A. A. SHABUNOVA PUBLIC HEALTH AND ITS MEASUREMENT
Summary
The article is devoted to the analysis of methodological approaches to measurement. Methods of health measurement on macro- and micro level are characterized. The necessity of application of complex instruments for health measurement is proved.
