CC BY
51of the Ministry of Internal Affairs of Russia (Eduard-1981@yandex).
УДК 342.746:616.89
ГАБАЙ П.Г., КАРАПЕТЯН Р.Ю. ОБЩАЯ ПРАВОВАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНСТИТУТОВ НЕДОБРОВОЛЬНОГО И ПРИНУДИТЕЛЬНОГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, СТРАДАЮЩИМ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Ключевые слова: принудительные меры медицинского характера, недобровольная госпитализация в психиатрический стационар, недобровольное психиатрическое освидетельствование, диспансерное наблюдение за лицами, страдающими психическими расстройствами.
В статье представлена общая правовая характеристика ряда институтов, позволяющих осуществлять медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, помимо их воли, а именно: принудительных мер медицинского характера, недобровольной госпитализации в психиатрический стационар, а также недобровольного диспансерного наблюдения. Отмечено, что сложившаяся практика свидетельствует о том, что до недавнего времени, в России достаточным основанием для постановки на диспансерный учет являлось лишь наличие диагноза хронический алкоголизм, наркомания или токсикомания. На основании Закона № 3185-1 недобровольное диспансерное наблюдение за лицами, страдающими зависимостью от алкоголя или наркотиков, может быть установлено только в том случае, если указанные расстройства будут признаны затяжными, с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
GABAY, P.G., KARAPETYAN, R.Y. GENERAL LEGAL DESCRIPTION OF THE INSTITUTES PROVIDING INVOLUNTARY AND COMPULSORY TREATMENT
TO PERSONS WITH MENTAL DISORDERS
Keywords: compulsory measures of medical character, involuntary commitment to the psychiatric facility, psychiatric detention, clinical observation of persons with mental disorders.
The article presents a general legal description of several institutions, which enable conducting medical interventions regarding persons with mental disorders against their will, specifically conducting compulsory measures of medical character, involuntary commitment to the psychiatric facility and involuntary clinical observation. It is noted that the prevailing practice indicates that until recently, in Russia, the presence of a diagnosis of chronic alcoholism, drug addiction or substance abuse was a sufficient reason for registering for a dispensary. On the basis of Law No. 3185-1, involuntary dispensary monitoring of persons suffering from alcohol or drug addiction can be established only if these disorders are recognized as protracted, with severe, persistent or often exacerbating painful manifestations.
Действующее российское законодательство предусматривает ряд механизмов, позволяющих производить медицинское вмешательство в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, помимо их воли (воли их законных представителей). К таковым, в частности, относятся:
- применение принудительных мер медицинского характера (далее - применение ПММХ);
- госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке (далее - недобровольная психиатрическая госпитализация);
- психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке (далее -недобровольное психиатрическое освидетельствование);
- диспансерное наблюдение в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, которое может устанавливаться независимо от согласия лица (далее - недобровольное диспансерное наблюдение).
Отметим, что, в силу своей природы, все названные институты являются крайне многогранными и сочетают в себе большое количество не только медицинских, но и правовых и этических аспектов.
Сложившаяся на сегодняшний день правоприменительная практика свидетельствует о том, что реализация механизмов недобровольного/принудительного оказания медицинской помощи психически больным гражданам сопряжена с большим количеством правовых рисков для всех участников правоотношений в обозначенной области. Указанное в немалой степени связано с тем, что в правовой регламентации названных механизмов существует большое количество пробелов и неясностей. Ниже представлена общая сравнительная характеристика институтов ПММХ и недобровольной психиатрической госпитализации, исследованы основные проблемы, связанные с недобровольным диспансерным наблюдением, а также частично (в рамках недобровольной психиатрической госпитализации и недобровольного диспансерного наблюдения) рассмотрены проблемы недобровольного психиатрического освидетельствования.
О правовой природе недобровольной психиатрической госпитализации и ПММХ.
Возможность применять в Российской Федерации недобровольную психиатрическую госпитализацию и ПММХ определена Законом РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (далее - Закон № 3185-1), а также в ряде иных нормативных правовых актов. Несмотря на то, что обе названные меры применяются в отношении психически больных лиц и что формально результатом обеих является фактическое ограничение свободы психически больного лица и его принудительное лечение, в действительности данные процедуры являются совершенно различными: отличаются их регламентация, цели, основания применения и прекращения, механизмы реализации и пр.
Так, ПММХ представляют собой меру уголовно-правового характера (п. 2 Постановления Пленума ВС РФ от 07.04.2011 № 6 «О практике применения судами принудительных мер медицинского характера»). Применение указанных мер осуществляется в рамках уголовного судопроизводства (в соответствии с Уголовным кодексом РФ (далее - УК РФ) и Уголовно-процессуальным кодексом РФ (далее - УПК РФ)) и исключительно в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших преступления. Недобровольная психиатрическая госпитализации осуществляется в рамках административного судопроизводства и в отношении граждан с тяжелыми психическими заболеваниями, которые преступлений не совершали.
Отметим, что в международных нормах и российском законодательстве недобровольная госпитализация в психиатрические стационары отнесена к формам заключения лица под стражу. Указанную точку зрения разделяют и правоприменительные органы. Данный вывод имеет крайне важные юридические последствия и основан на следующем.
В п. «e» ч. 1 ст. 5 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (заключена в г. Риме 04.11.1950) (далее - Европейская конвенция по правам человека) законное заключение под стражу душевнобольных отнесено к одному из возможных оснований для лишения лица свободы (в т. ч. наряду с содержанием под стражей осужденного судом лица). Кроме того, согласно Своду принципов защиты всех лиц, подвергаемых задержанию или заключению в какой бы то ни было форме (принят 09.12.1988 Резолюцией 43/173 на 43-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН), под понятием «задержанное лицо» понимается любое лицо, лишенное личной свободы не в результате осуждения за совершение правонарушения.
Мнение о том, что законное заключение под стражу душевнобольных является формой лишения свободы, подтверждается также позицией Европейского суда по правам человека (далее - ЕСПЧ) (например, в Постановлении от 05.10.2004 по делу «H. L. против Соединенного Королевства») и Конституционным судом РФ (в Определении Конституционного суда РФ от 05.03.2009 № 544-О-П (далее - Определение КС № 544-О-П).
Так, в названном определении Конституционный суд указал, что, когда гражданин госпитализирован в психиатрический стационар в недобровольном порядке, он, фактически принудительно находится в ограниченном пространстве, оказывается изолированным от близких людей и общества, не может выполнять свои служебные обязанности и не в состоянии свободно передвигаться и общаться с неограниченным кругом лиц. А ЕСПЧ относит перечисленные условия к сущностным признакам лишения человека физической свободы (указанное следует из Постановлений ЕСПЧ от 01.07.1961 по делу «Лоулесс (Lawless) против Ирландии», от 06.11.1980 по делу «Гуццарди (Guzzardi) против Италии», от 28.10.1994 по делу «Мюррей (Murray) против Соединенного Королевства», от 24.11.1994 по делу «Кеммаш (Kemmache) против Франции»).
Также в Определении КС № 544-О-П сказано, что принудительная изоляция от общества лиц, страдающих психическим расстройством, происходит посредством фактического удержания последних в психиатрическом стационаре, а следовательно, затрагивает такие закрепленные в Конституции РФ права, как право на свободу передвижения и право на свободу и личную неприкосновенность. Обращаем внимание, что указанное в равной степени относится и к ПММХ, поскольку их применение также предполагает ограничение свободы больного и применение принуждения при лечении.
О принципе законности в рамках применения ПММХ и недобровольной психиатрической госпитализации.
Как следует из представленного выше, и применение ПММХ, и недобровольная психиатрическая госпитализация предполагают, хоть и во благо, ущемление таких важнейших
прав психически больных лиц, как право на свободу и личную неприкосновенность, право на свободу передвижения, право на отказ от медицинского вмешательства и пр. В связи с этим для максимальной защиты прав душевнобольных и исключения случаев злоупотреблений при недобровольном (принудительном) содержании больных в медицинских стационарах в Европейской конвенции по правам человека установлено, что допускается осуществлять исключительно законное заключение под стражу душевнобольных в установленном порядке (п. «e» ч. 1 ст. 5 Европейской конвенции по правам человека).
По мнению ЕСПЧ, заключение под стражу является законным при условии наличия «справедливого и надлежащего порядка», включая требование о том, что «любая мера лишения лица свободы должна приниматься и исполняться надлежащим органом и не должна быть произвольной» (п. 53 Постановления ЕСПЧ от 05.02.2015 «Дело «Мифобова (Mifobova) против Российской Федерации»» (жалоба № 5525/11)). При этом, ЕСПЧ пояснил, что формулировка «законное заключение под стражу» в значительной степени предполагает отсылку к внутригосударственному законодательству.
Кроме того, ЕСПЧ названы 3 следующих минимальных условия, которые должны быть выполнены для «задержания душевнобольного лица», чтобы такое задержание было законным в значении п. «e» ч. 1 ст. 5 Европейской конвенции по правам человека (Постановление ЕСПЧ от 24.10.1979 «Винтерверп (Winterwerp) против Нидерландов» (жалоба № 6301/73)):
1. За исключением чрезвычайных ситуаций, должно быть установлено, что соответствующее лицо имеет психическое расстройство, то есть реальное психическое расстройство должно быть установлено компетентным органом на основании объективных медицинских заключений.
2. Психическое расстройство должно быть такого характера или степени, которые требуют обязательной госпитализации.
3. Обоснованность длительности госпитализации зависит от сохранения такого расстройства.
Отметим, что в целом представленные выше требования нашли свое отражение в российском законодательстве, регламентирующем как процедуру недобровольной психиатрической госпитализации, так и процедуру применения ПММХ. Так, в отношении обеих процедур предусмотрена необходимость их судебного санкционирования, а решения судов по обеим категориям дел должны быть мотивированы и приняты с учетом мнения компетентных специалистов, выраженного либо в виде заключения судебно-медицинской экспертизы — в случае с ПММХ, либо в виде заключения комиссии врачей-психиатров — в случае с недобровольной психиатрической госпитализацией.
Однако все не так просто. Например, действующий в настоящее время механизм недобровольной психиатрической госпитализации предусматривает возможность (а точнее, необходимость) недобровольно госпитализировать лицо в психиатрический стационар на некоторый срок и без наличия соответствующего судебного решения (на основании решения врача психиатра).
Сравнительная характеристика оснований для применения ПММХ и осуществления недобровольной психиатрической госпитализации.
Напомним, что ПММХ применяются в отношении лиц, которые страдают психическими расстройствами и совершили преступление, а недобровольная психиатрическая госпитализация осуществляется в отношении лиц, которые страдают тяжелыми психическими расстройствами, но преступлений не совершали (при наличии определенных оснований).
В представленной ниже таблице (далее - Таблица оснований) отражены установленные действующим законодательством Российской Федерации основания для применения ПММХ и осуществления недобровольной психиатрической госпитализации.
Основания для применения ПММХ Основания для осуществления недобровольной психиатрической госпитализации
ПММХ могут быть назначены в отношении следующих лиц при условии, что их психические Недобровольная психиатрическая госпитализация осуществляется в
расстройства связаны с возможностью причинения отношении психически больного
ими иного существенного вреда либо с опасностью гражданина при одновременном наличии
для себя или других лиц (ч. 1 и 2 ст. 97 УК РФ): следующих оснований (ст. 29 и 33 Закона
1. Лиц, совершивших предусмотренное уголовным № 3185-1):
законом общественно опасное деяние в 1. Обследование или лечение больного
состоянии невменяемости. возможно только в стационарных
2. Лиц, у которых после совершения преступления условиях.
наступило психическое расстройство, делающее 2. Психическое расстройство является
невозможным назначение или исполнение тяжелым.
наказания. 3. Психическое расстройство
3. Лиц, совершивших преступление и страдающих обусловливает одно или несколько
психическими расстройствами, не следующих состояний:
исключающими вменяемости. a. непосредственную опасность
4. Лиц, совершивших в возрасте старше 18 лет больного для себя или
преступление против половой окружающих;
неприкосновенности несовершеннолетнего, не Ь. беспомощность больного, т. е.
достигшего четырнадцатилетнего возраста, и неспособность самостоятельно
страдающих расстройством сексуального удовлетворять основные жизненные
предпочтения (педофилией), не исключающим потребности;
вменяемости. ^ существенный вред здоровью
Из указанного следует, что ПММХ могут больного вследствие ухудшения
назначаться судом только при условии установления психического состояния, если
одновременного наличия следующих трех больной будет оставлен без
оснований [1]: психиатрической помощи.
• лицо совершило преступление;
• лицо страдает психическим расстройством (при
этом, психическое расстройство у лица могло
быть как на момент совершения
преступления, так и возникнуть после);
• психическое расстройство лица связано с
возможностью причинения им иного
существенного вреда либо с опасностью для
себя или других лиц.
Обращаем внимание, что сложившаяся правоприменительная практика свидетельствует о том, что основная сложность в определении наличия или отсутствия представленных выше оснований для применения ПММХ и недобровольной психиатрической госпитализации заключается в том, что в законодательстве отсутствуют нормы, характеризующие в должной мере указанные выше основания. Так, что касается оснований для недобровольной психиатрической госпитализации, неясно, в случае наличия каких конкретно заболеваний и состояний обследование и лечение больного возможны исключительно в стационарных условиях. Также отсутствуют понятия тяжелого психического расстройства, основных жизненных потребностей, существенного вреда здоровью и опасности больного для себя и окружающих.
Отметим, что отсутствие законодательно зафиксированного определения опасности больного для себя и окружающих в равной степени создает сложности и при решении вопроса о применении или неприменении ПММХ (примечание: в соответствии с ч. 2 ст. 443 УПК РФ если лицо по своему психическому состоянию не представляет опасности, то ПММХ ему не назначаются).
Сообщаем, что исследованная нами судебная практика свидетельствует о том, что суды при разрешении вопросов о наличии или отсутствии критерия опасности и иных оснований медицинского характера, необходимых для применения ПММХ или недобровольной психиатрической госпитализации, основываются в первую (и в главную) очередь на заключении судебно-психиатрической экспертизы (при ПММХ) и заключении комиссии врачей-психиатров, вынесенного по результатам психиатрического освидетельствования лица (при недобровольной психиатрической госпитализации).
О возможности применения ПММХ и недобровольной госпитализации к лицам, страдающим алкоголизмом и наркоманией.
В завершение считаем необходимым остановиться также на вопросе о возможности применения ПММХ и недобровольной психиатрической госпитализации к лицам, которые страдают алкоголизмом и наркоманией (расстройства отнесены к числу психических расстройств и расстройств поведения; в Международной классификации болезней МКБ-10 психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ, приведены под кодами F10-F19).
Ранее (а точнее до 16 декабря 2013 года) в отношении лиц, которые совершили преступление, и при этом нуждаются в лечении от алкоголизма или наркомании, УК РФ была установлена необходимость применения ПММХ (данная норма была исключена с указанной даты на основании Федерального закона от 08.12.2003 № 162-ФЗ и, соответственно, более не применяется). В настоящее время продолжает действовать ч. 5 ст. 73 УК РФ, предусматривающая возможность возложения судом на условно осужденного обязанности пройти курс лечения от алкоголизма, наркомании или токсикомании (но данное лечение, с юридической точки зрения, не относится ни к механизму ПММХ, ни к недобровольной психиатрической госпитализации).
Относительно лечения алкоголизма и наркомании в рамках процедуры недобровольной госпитализации необходимо учитывать следующее. Верховный суд РФ в своем Обзоре судебной практики № 4 (2015) (утв. Президиумом Верховного суда РФ 23.12.2015) указал на то, что действующее законодательство не предусматривает возможности недобровольной госпитализации лиц, которые страдают зависимостью от алкоголя, наркотических или токсических средств. По мнению Верховного суда РФ, сами по себе такие заболевания, как алкоголизм, наркомания и токсикомания, к категории тяжелых психических расстройств не относятся и не могут служить основанием для недобровольной госпитализации. В связи с этим больные алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией подлежат недобровольной госпитализации только в случае наличия тяжелого психического расстройства, а не по причине с их нуждаемостью в лечении как таковом.
Авторы статьи согласны с указанной позицией Верховного суда РФ, при этом считают важным сделать два дополнения:
• недобровольная психиатрическая госпитализация возможна в случае такого тяжелого осложнения алкоголизма или наркомании, как, например, абстинентное состояние с делирием (т.н. алкогольный синдром отмены с делирием («белая горячка»)) [2];
• если существуют основания для недобровольной психиатрической госпитализации больного алкоголизмом или наркоманией, то такая госпитализация может осуществляться исключительно в психиатрический стационар.
В наркологических стационарах, в которых, как правило, и проходит лечение пациентов указанного профиля, так же, как и в иных медицинских организациях, осуществление недобровольной психиатрической госпитализации является недопустимым. В них пациенты могут лечиться только на добровольных началах (исключением является общее для всех основание для оказания медицинской помощи без согласия пациента, установленное п. 1 ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ № 323-ФЗ), когда экстренная медицинская помощь может быть оказана пациенту без его согласия, если он не в состоянии выразить волю или отсутствуют его законные представители) [2].
Общая сравнительная характеристика порядков применения и прекращения ПММХ и недобровольной психиатрической госпитализации.
Решение вопросов о применении, продлении, изменении и прекращении ПММХ может быть принято исключительно судом и в соответствии с УК РФ и УПК РФ.
В Законе № 3185-1 и в КАС РФ установлено, что принятие решения о недобровольной психиатрической госпитализации лица также должно осуществляться судом (в порядке административного судопроизводства). Однако из обозначенных законов следует и то, что недобровольная госпитализация, на определенных ее этапах, может осуществляться и без судебного санкционирования, только на основании решения врача-психиатра.
Ппроцедура недобровольной госпитализации начинается с того, что врач-психиатр проводит психиатрическое освидетельствование больного и самостоятельно принимает решение о необходимости осуществить недобровольную психиатрическую госпитализацию, если находит, что основания для такой госпитализации существуют. Затем комиссия врачей-психиатров психиатрического стационара, в который был доставлен госпитализированный, в течение 48 часов проводит его психиатрическое освидетельствование и принимает решение об обоснованности такой госпитализации. Если госпитализация признается обоснованной, то в суд подается исковое заявление о недобровольной психиатрической госпитализации. Такое исковое заявление подлежит подаче либо представителем медицинской организации, либо прокурором (срок рассмотрения судом указанной категории дел - 5 дней со дня принятия иска к производству) [3].
Отметим, что в период, когда недобровольная психиатрическая госпитализация осуществлена без судебного санкционирования, все юридические риски, связанные с верной квалификацией состояния пациента и принятием решения о его недобровольной госпитализации, ложатся на плечи медицинских работников и медицинской организации (обращаем внимание, что действующее законодательство предусматривает возможность привлечения к уголовной ответственности за незаконную госпитализацию в психиатрический стационар (ст. 128 УК РФ). Кроме того, если пациент полагает, что госпитализация в психиатрический стационар была незаконной и причинила ему вред (как материальный, так и моральный), он вправе обратиться в суд с гражданским иском о компенсации указанного вреда).
Что касается порядка выписки «недобровольного» пациента из психиатрического стационара, то она осуществляется (ст. 40 Закона № 3185-1):
• по заключению комиссии врачей-психиатров (т. е. без судебной санкции) - если не ставился вопрос о продлении срока госпитализации;
• по постановлению судьи - если был подан иск о продлении недобровольной госпитализации, а суд в таком продлении отказал.
О недобровольном психиатрическом освидетельствовании.
Проведение психиатрического освидетельствования также сопряжено с рядом правовых сложностей. Указанное связано с тем, что по общему правилу психиатрическое освидетельствование, как и психиатрическая госпитализация, проводится при наличии информированного добровольного согласия обследуемого. Однако п. 4 ст. 23 Закона № 3185-1 предусмотрено, что психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено и без согласия в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обусловливает:
a. его непосредственную опасность для себя или окружающих,
b. его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности,
^ существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи (данные состояния полностью совпадают с теми состояниями больного, которые являются основаниями для недобровольной психиатрической госпитализации).
Важно учитывать, что без судебного решения врач-психиатр может недобровольно провести освидетельствование только в одном случае - при состоянии а, т. е. если пациент представляет непосредственную опасность для себя или окружающих. В случаях же, предусмотренных только пунктами Ь и с, решение о психиатрическом освидетельствовании без согласия освидетельствуемого может быть принято врачом-психиатром только с санкции судьи (ст. 25 Закона № 3185-1) (производство по делам о недобровольном психиатрическом освидетельствовании осуществляется в рамках административного судопроизводства в соответствии со ст. 280 КАС РФ). При этом следует учитывать, что, по мнению Минздрава России, в тех случаях, когда условия неблагоприятны (в частности, отсутствует необходимое наблюдение за больным лицом, больному не предоставляется необходимый уход, больной пребывает вне семьи, на улице и т. д.), беспомощный пациент (критерий Ь) и пациент с плохим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической помощи (критерий с) становятся опасными для себя, т. е. в этих случаях критерии Ь и с совпадают с критерием а и
пациент подлежит недобровольному освидетельствованию сразу же, т. е. без получения на это разрешения от суда (указанное следует из Методических рекомендаций по организации работы бригад скорой психиатрической помощи, утв. Приложением № 4 к Приказу Минздрава РФ от 08.04.1998 № 108 «О скорой психиатрической помощи»).
О правовых проблемах, связанных с недобровольным диспансерным наблюдением.
О проблемах в регламентации недобровольного диспансерного наблюдения.
Диспансерное наблюдение представляет собой проводимое с определенной периодичностью необходимое обследование лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В случаях, установленных законодательством РФ, прохождение диспансерного наблюдения является обязательным (ч. 5 и 6 ст. 46 ФЗ № 323-ФЗ).
Общие нормы о диспансерном наблюдении за лицами, страдающими психическими расстройствами (в т. ч. основания установления недобровольного диспансерного наблюдения за названными лицами), установлены в Законе № 3185-1.
Так, в соответствии с ч. 1 ст. 27 указанного закона диспансерное наблюдение (в т. ч. независимо от согласия пациента (его законного представителя)) может быть установлено за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
При этом сообщаем, что в соответствии с ч. 5 ст. 27 Закона № 3185-1 порядок диспансерного наблюдения за лицами, страдающими хроническими и затяжными психическими расстройствами с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, подлежит утверждению Минздравом России (полномочие по утверждению такого порядка предоставлено Минздраву РФ и на основании п. 5.2.72 (1) Положения о Министерстве здравоохранения РФ, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 (далее - Положение о Минздраве)).
Однако несмотря на то, что данная норма была введена в Закон № 3185-1 еще в 2013 году (Федеральным законом от 25.11.2013 № 317-ФЗ), до настоящего времени такой порядок так и не был утвержден, в связи с чем при практической реализации диспансерного наблюдения за указанной категорией граждан возникает значительное количество вопросов.
В то же время Минздравом РФ в 2015 году был принят Приказ от 30.12.2015 № 1034н, утвердивший Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (далее -Порядок ДН № 1034н). Данным порядком определены применяемые в настоящее время Правила организации диспансерного наблюдения за больными наркоманией и иными лицами, обратившимися за медицинской помощью по профилю «психиатрия-наркология».
При этом обращаем внимание на то, что основания и цели принятия данного порядка являются не совсем ясными. Дело в том, что в перечне нормативных правовых актов, которые уполномочен принимать Минздрав РФ (на основании Положения о Минздраве), такой порядок отсутствует, но предусмотрен Порядок диспансерного наблюдения за больными наркоманией и учета больных наркоманией, который должен быть принят Минздравом РФ по согласованию с МВД РФ, Генеральной прокуратурой РФ и Минюстом РФ (п. 5.2.57 Положения о Минздраве). Нет упоминания о таком порядке, как Порядок ДН № 1034н, и в Законе № 3185-1. Кроме того, ряд норм Порядка ДН № 1034н о правилах установления и снятия диспансерного наблюдения не соответствует Закону № 3185-1. Например, в соответствии с п. 6 Порядка ДН № 1034н наличие оснований для организации диспансерного наблюдения определяется врачом — психиатром-наркологом (участковым врачом — психиатром-наркологом), в то время как в ч. 2 ст. 27 Закона № 3185-1 установлено, что вопросы о необходимости установления диспансерного наблюдения должны разрешаться комиссией врачей-психиатров. Кроме того, в Порядке ДН № 1034н вообще не упоминается о возможности установления диспансерного наблюдения помимо воли лица, более того, в п. 5 данного порядка императивно указано, что такое наблюдение организуется при наличии информированного добровольного согласия в письменной форме.
Отдельный ряд проблем существует и в сфере регламентации диспансерного наблюдения, устанавливаемого в отношении лиц с хроническим алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.
Об общих проблемах недобровольного диспансерного наблюдения.
Согласно ч. 2 ст. 27 Закона № 3185-1 решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения.
При этом, как нами было указано выше, Закон № 3185-1 позволяет комиссии врачей-психиатров устанавливать диспансерное наблюдение за больным без его согласия (без согласия его законного представителя) (ч. 3 ст. 26 Закона № 3185-1).
Однако установить такое недобровольное диспансерное наблюдение на практике достаточно затруднительно по следующим причинам.
Во-первых, указанное связано с тем, что диспансерное наблюдение допускается устанавливать не при всех психических расстройствах, а только в случаях, когда такие психические расстройства являются хроническими и затяжными, с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-1). Во-вторых, для того чтобы комиссия врачей-психиатров могла составить заключение о необходимости диспансерного наблюдения за больным, данного больного необходимо предварительно осмотреть. Напомним, что по общему правилу для психиатрического освидетельствования необходимо наличие согласия пациента (его законного представителя), а случаи, при которых освидетельствование может осуществляться без согласия, весьма ограничены. Т. е., за редкими исключениями, возникает замкнутый круг: диспансерное наблюдение невозможно без психиатрического освидетельствования, а психиатрическое освидетельствование в большинстве случаев невозможно без согласия пациента. Кроме того, пациент может обжаловать такое решение в суде или прокурору [4].
Обращаем внимание, что если пациент все же оказался на диспансерном наблюдении, то, согласно ч. 5 ст. 23 Закона № 3185-1, последующие психиатрические освидетельствования можно проводить уже без согласия.
Однако множество проблем существует и на этапе реализации недобровольного диспансерного наблюдения, когда по закону психиатрическое освидетельствование уже может осуществляться вне зависимости от согласия больного. Так, в частности, неясно, каким образом врач может провести указанное освидетельствование, если, например, пациент не является в медицинскую организацию в назначенное время или же отказывается открыть дверь своего жилища врачу, пришедшему для осуществления освидетельствования. Указанные сложности связаны с тем, что медицинские работники не правомочны применять какое бы то ни было принуждение к пациентам, в отношении которых установлено диспансерное наблюдение. А для пациентов не существует ответственности за уклонение от медицинских вмешательств в рамках недобровольного диспансерного наблюдения. В связи с существованием обозначенной ситуации, в которой принуждение пациента в рамках недобровольного диспансерного наблюдения в настоящее время фактически является невозможным, получается, что диспансерное наблюдение не влечет значительного ограничения прав пациента на свободу и личную неприкосновенность.
При этом наличие диспансерного наблюдения (при условии наличия некоторых дополнительных условий) все-таки влечет определенные социальные сложности для лица, в отношении которого оно установлено.
Так, например, наличие у лица психического заболевания с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями и приравненных к ним состояний, подлежащих обязательному диспансерному наблюдению в психоневрологических диспансерах, является абсолютным противопоказанием к допуску последнего к работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) (а перечень таких работ обширен). Указанное ограничение установлено в п. 48 Порядка проведения обязательных предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, утвержденного Приложением № 3 к
Приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».
При этом следует учитывать, что решение о признании лица непригодным вследствие психического расстройства к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности может быть принято исключительно врачебной комиссией медицинской организации и при этом на срок не более 5 лет с правом последующего переосвидетельствования (ч. 1 ст. 6 Закона № 31851). Т. е. пожизненное отстранение от определенных работ не допускается. Гражданам предоставлено право на последующее переосвидетельствование, и если психическое состояние пациента улучшилось, если достигнуты выздоровление или стойкая ремиссия, с него может быть снято диспансерное наблюдение и, соответственно, он может быть переосвидетельствован и допущен к работам.
О правовых проблемах, связанных с диспансерным наблюдением за лицами, страдающими алкоголизмом, наркоманией и токсикоманией.
Как нами было указано выше, регламентация вопросов диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами осуществляется в настоящее время на основании Закона № 3185-1 и Порядка ДН № 1034н.
При этом, Порядок ДН № 1034н предусматривает только добровольное диспансерное наблюдение за лицами с психическими расстройствами (в т.ч. за лицами с наркологическими расстройствами, т.е. расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, в частности, наркотиков и алкоголя). То есть установление недобровольного диспансерного наблюдения за лицами, страдающими наркологическими расстройствами, на основании Порядка ДН № 1034н является невозможным.
Закон № 3185-1 же предполагает установление недобровольного диспансерного наблюдения, однако исключительно в том случае, если лицо страдает хроническим затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями. Таким образом, учитывая, что такие расстройства, как алкоголизм и наркомания относятся к числу психических расстройств, в настоящее время, недобровольное диспансерное наблюдение за лицами, страдающими зависимостью от алкоголя или наркотиков, может быть установлено только на основании Закона № 3185-1, т.е. только в том случае, если указанные расстройства будут признаны затяжными, с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями.
Между тем, сложившаяся практика свидетельствует о том, что до недавнего времени, в России достаточным основанием для постановки на диспансерный учет являлось лишь наличие диагноза хронический алкоголизм, наркомания или токсикомания.
Указанное связано с тем, что вопрос об установлении недобровольного диспансерного наблюдения за больными алкоголизмом и наркоманиями решался на основании Приказ Минздрава СССР от 12.09.1988 № 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» (далее - Приказ № 704).
Названным актом была утверждена инструкция, в которой было предусмотрено следующее:
• диспансерному учету и динамическому наблюдению в амбулаторных наркологических учреждениях (подразделениях) подлежат все лица, которым установлены диагнозы: хронический алкоголизм, наркомания, токсикомания (исключение составляют только лица, обращающиеся за наркологической помощью в кабинеты (отделения) для анонимного лечения больных алкоголизмом и хозрасчетные наркологические амбулатории (кабинеты));
• профилактическое наблюдение организуется за лицами, обратившимися за наркологической помощью самостоятельно или по направлению различных общественных организаций, лечебно-профилактических учреждений, предприятий и организаций, органов внутренних дел, у которых злоупотребление алкоголем, наркотическими и другими одурманивающими средствами не сопровождается клиническими проявлениями заболевания.
По мнению авторов статьи, постановка лиц на диспансерный учет на основании Приказа № 704 являлась абсолютно незаконной, поскольку указанный акт времен СССР существенным образом противоречит действующим нормативным правовым актам, в т.ч. Закону № 3185-1, имеющему большую юридическую силу. По нашему мнению, наиболее серьезное противоречие между Приказом № 704 и Законом № 3185-1 заключалось в основаниях установления диспансерного наблюдения (как было указано выше, Закон № 3185-1 позволяет устанавливать диспансерное наблюдение исключительно за лицами, которые страдают хроническим затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в то время как по Приказу № 704 достаточным основанием для постановки на диспансерный учет являлось наличие диагноза хронический алкоголизм, наркомания или токсикомания, несмотря на то, что указанные диагнозы не предполагают a priori наличия тяжелых, стойких или часто обостряющихся болезненных проявлений).
Существовал и ряд иных противоречий. Например, в Законе № 3185-1 установлено, что решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения принимается комиссией врачей-психиатров, а согласно Приказу № 704 - участковым врачом-психиатром-наркологом. При этом многочисленная судебная практика (в т.ч. за 2018 год) уверенно демонстрирует законность применения Приказа № 704 и установление на его основании диспансерного учета за больными хроническим алкоголизмом, наркоманией или токсикоманией, вызывало, как минимум, удивление (см. Апелляционное определение Верховного суда РФ от 21.04.2016 № 35-АПУ16-2сп, Решение Свердловского районного суда города Белгорода от 20.03.2018 по делу № 2а-1119/2018, Решение Ленинского районного суда г. Нижнего Новгорода от 13.06.2018 по делу № 2а-1962).
Однако в конце 2018 года данная казусная ситуация все-таки была решена - Приказ № 704 был официально признан не действующим на территории РФ (на основании Приказа Минздрава России от 13.12.2018 № 877). Полагаем, что отменой Приказа № 704 из российского правового поля должен окончательно исчезнуть институт недобровольного диспансерного учета за больными алкоголизмом и наркоманией. При этом, значительное количество затронутых в настоящей статье правовых проблем в области регламентации диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами (и которые в равной степени относятся к правоотношениям в области диспансерного наблюдения за лицами, страдающими наркологическими расстройствами) продолжают сохранять свою актуальность.
Литература и источники
1. Габай П.Г., Карапетян Р.Ю. Недобровольная госпитализация в психиатрический стационар и применение принудительных мер медицинского характера (сравнительное правовое исследование) // Юридический мир. 2019. №4. С.38-43.
2. [Электронный ресурс]. URL: https://www.kormed.ru/dialogi-meditsiny-i-prava/mify-o-karatelnoj-psihiatrii-i-prinuditelnoe-psihiatricheskoe-lechenie-v-21-veke/ (дата обращения: 14.11.2018).
3. Габай П.Г., Карапетян Р.Ю. О проблемах уголовной ответственности за незаконную госпитализацию лица в психиатрический стационар // Медицинское право. 2019. № 2. С.20-28.
4. [Электронный ресурс]. URL: https://www.kormed.ru/dialogi-meditsiny-i-prava/psihiatricheskoe-osvidetelstvovanie-i-osmotr-dispansernyj-uchet-i-novye-polnomochiya-prokurora/ (дата обращения: 14.11.2018).
References and Sources
1. Gabaj P.G., Karapetyan R.Yu. Nedobrovol'naya gospitalizaciya v psihiatricheskij stacionar i primenenie prinuditel'nyh mer medicinskogo haraktera (sravnitel'noe pravovoe issledovanie) // Yuridicheskij mir. 2019. №4. S.38-43.
2. [Elektronnyj resurs]. URL: https://www.kormed.ru/dialogi-meditsiny-i-prava/mify-o-karatelnoj-psihiatrii-i-prinuditelnoe-psihiatricheskoe-lechenie-v-21-veke/ (data obrashcheniya: 14.11.2018).
3. Gabaj P.G., Karapetyan R.Yu. O problemah ugolovnoj otvetstvennosti za nezakonnuyu gospitalizaciyu lica v psihiatricheskij stacionar // Medicinskoe pravo. 2019. № 2. S.20-28.
4. [Elektronnyj resurs]. URL: https://www.kormed.ru/dialogi-meditsiny-i-prava/psihiatricheskoe-osvidetelstvovanie-i-osmotr-dispansernyj-uchet-i-novye-polnomochiya-prokurora/ (data obrashcheniya: 14.11.2018).
ГАБАЙ ПОЛИНА ГЕОРГИЕВНА - руководитель ООО «Факультет медицинского права», старший преподаватель кафедры общественного здоровья и здравоохранения Академии постдипломного образования ФБГУ Федерального научно-клинического центра Федерального медико-биологического агентства России. КАРАПЕТЯН РИММА ЮРИКОВНА - юрисконсульт ООО «Факультет медицинского права».
GABAY, POLINA G. - - Head of Faculty of Medical Law LLC, Senior Lecturer, Department of Public Health and Healthcare, Academy of Postgraduate Education, Federal State Medical University Federal Scientific and Clinical Center of the Federal Medical and Biological Agency of Russia (polina.gabay@kormed.ru).
KARAPETYAN, RIMMA Y. - legal adviser of Faculty of Medical Law LLC (rimma.karapetyan@kormed.ru).
