CC BY
234© ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018 УДК 616.89
Для корреспонденции
Шишков Сергей Николаевич - кандидат юридических наук,
доцент, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии
им. В.П. Сербского» Минздрава России.
Адрес: 119991, Москва, Кропоткинский пер., д. 23
Телефон: (495) 637-23-37
E-mail: [email protected]
С.В. Полубинская1, 2, С.Н. Шишков1
Закон о психиатрической помощи: 25 лет в действии
Научный обзор
1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, Москва, Россия
2 ФГБУН «Институт государства и права» Российской академии наук, Москва, Россия
В научном обзоре рассматривается история правового регулирования оказания психиатрической помощи в России, описываются концептуальные основы Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» - первого федерального закона в этой области, приводятся статистические данные о его применении. Анализ изменений, внесенных в закон за 25 лет его действия, показывает, что они не затронули ни его концепцию, ни наиболее принципиальные положения. Вместе с тем не все изменения Закона о психиатрической помощи можно признать удачными. Кроме того, принятие новых законов и внесение изменений в уже действующие ведет к увеличению числа противоречащих друг другу правовых норм, имеющих отношение к психиатрии. В этой связи одной из актуальных задач совершенствования законодательства является устранение таких противоречий.
Ключевые слова: психиатрическая помощь, закон, Российская Федерация, психическое расстройство, недобровольные меры, суд, контроль, врач, пациент
S.V. Polubinskaya1-2, S.N. Shishkov1
Law on Psychiatric Care: Twenty-Five Years in Action
Review
1 V. Serbsky National Medical Research Centre for Psychiatry and Narcology, Moscow, Russia
2 Institute of State and Law, Russian Academy of Sciences, Moscow, Russia.
The article discusses the history of the legal regulation of psychiatric care in Russia, describes the conceptual ideas of the Russian Federation Law "On psychiatric care and guarantees of citizens' rights in its provision" - the first Federal law in this area, provides statistical data on its application. Analysis of changes made to the Law over 25 years of its action shows that they did not affect either its concept, or the most fundamental provisions. However, not all changes of the Law on Psychiatric Care can be considered successful. In addition, the adoption of new laws and amendments to existing ones leads to an increase in the number of conflicting legal norms concerning psychiatry. In this regard, one of the recent tasks of improving the legislation is to eliminate such contradictions.
Keywords: psychiatric care; the law; Russian Federation; a mental disorder; involuntary measures; a court; control; doctor; patient
Четверть века назад, 1 января 1993 г., вступил в силу Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. № 33. Ст. 1913) - первый российский закон в области правоотношений и профессиональной медицинской деятельности. Юбилейная дата дает хороший повод для анализа проблем законодательного регулирования деятельности по оказанию психиатрической помощи, а также для подведения некоторых предварительных итогов. Начать необходимо с предыстории вопроса.
Законодательство советского периода
Первым российским законом, нормы которого регулировали вопросы психиатрического обеспечения граждан, можно считать Закон РСФСР «О здравоохранении» от 27.07.1971. Он предусматривал «специальные меры профилактики и лечения заболеваний, представляющих опасность для окружающих» (ст. 54). В число этих заболеваний вошли туберкулез, психические и венерические болезни, лепра, хронический алкоголизм, наркомания. Психическим заболеваниям была посвящена ст. 56 Закона. В ней говорилось, что психически больные подлежат обязательному постоянному диспансерному наблюдению и лечению, а при наличии явной опасности действий больного для окружающих или самого себя он помещается в психиатрическое учреждение «в порядке неотложной психиатрической помощи». Такая госпитализация не требовала согласия пациента, его супруга, родственников, опекуна или попечителя, т.е. неотложная психиатрическая помощь по своему характеру была принудительной. Она осуществлялась во внесудебном порядке органами и учреждениями здравоохранения, которым обязаны были оказывать содействие органы внутренних дел. В течение суток госпитализированный подлежал освидетельствованию комиссией врачей-психиатров, которая рассматривала вопрос о правильности госпитализации и определяла необходимость дальнейшего пребывания в стационаре.
Больные хроническим алкоголизмом и наркоманией также подлежали обязательному диспансерному наблюдению и лечению. В случае уклонения от добровольного лечения либо при его безуспешности эти больные направлялись судом на принудительное лечение и трудовое перевоспитание в лечебно-трудовой профилакторий (ЛТП) при условии, что они нарушали трудовую дисциплину, общественный порядок или правила социалистического общежития (ст. 59 Закона РСФСР «О здравоохранении»). Процедура рассмотрения судами данной категории дел законом не была определена, и потому судебный порядок сам по себе еще не обеспечивал гарантий надлежащего соблюдения прав и законных интересов граждан, направляемых на принудительное лечение в ЛТП. Заметим также, что эти
наркологические учреждения находились в ведении Министерства внутренних дел и были весьма неэффективны по причине их «откровенно пенитенциарного характера» [1, с. 90].
Следовательно, в рассматриваемый период основными законодательными принципами психиатрической и наркологической помощи были обязательность (обязательное и постоянное диспансерное наблюдение и лечение) и недобровольность (принудительное лечение при явной опасности психически больных и при уклонении больных алкоголизмом либо наркоманией от добровольного лечения). Оценивая оба принципа с современных позиций, их надлежит признать стигматизирующими и дискриминационными по отношению к пациенту. Кроме того, принудительное лечение и трудовое перевоспитание в ЛТП, по сути, было разновидностью принудительного труда.
Обращает на себя внимание и то, что Закон РСФСР «О здравоохранении» использовал понятие «психическое заболевание» в более узком значении по сравнению с современным термином «психическое расстройство». Во-первых, данный закон отчетливо разграничивал психиатрическую и наркологическую помощь и не относил к психически больным лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией (наркологической зависимостью). Во-вторых, под психическими заболеваниями подразумевались только тяжелые и выраженные психические расстройства. Отчасти это явствовало из самого законодательного текста, ибо трудно предположить, чтобы принудительной госпитализации мог подвергаться пациент с незначительными нарушениями психики. Данное предположение подтверждается подзаконными нормативными актами того времени.
Так, согласно нормативному документу Минздрава СССР - Инструкции по неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность, от 26.08.1971 № 06-14/43 не служили основанием для неотложной психиатрической госпитализации «аффективные реакции и антисоциальные формы поведения лиц, не страдающих психическим заболеванием, а обнаруживающих лишь такие психические аномалии, как психопатические черты характера, невротические реакции, нерезко выраженные последствия травм черепа и т.п.» (п. 3). В целом же отмеченную нечеткость законодательной терминологии следует расценить как очевидный недостаток Закона РСФСР «О здравоохранении», чреватый нарушениями прав граждан.
Положение дел стало постепенно меняться ко второй половине 1980-х годов, чему способствовал ряд сопутствующих обстоятельств. К этому периоду своего апогея достигли обвинения советской психиатрии в том, что она используется в политических целях (в качестве одного из средств борьбы с политическим инакомыслием). При этом
критики обращали внимание на несовершенство советского законодательства в сфере оказания психической помощи и отсутствие в нем достаточных юридических гарантий защиты прав лиц с психическими расстройствами.
В то же самое время начавшаяся в СССР перестройка привела к пересмотру ряда основополагающих экономических, политических и государственно-правовых принципов. Руководством страны была провозглашена концепция социалистического правового государства, согласно которой правоотношения, затрагивающие основные права и свободы человека, должны регулироваться исключительно законом. Было признано, что действующее законодательство в сфере психиатрической деятельности и обращения с психически больными действительно нуждается в улучшении и приведении его норм в соответствие с общепризнанными международно-правовыми стандартами. В отечественной психиатрии начался процесс пересмотра моделей (парадигм) системы взаимоотношений психиатра со своим пациентом: традиционную и привычную для отечественных врачей патерналистскую модель сменяла модель партнерского сотрудничества [4, с. 12] (подробнее об этом будем сказано ниже).
Меняющаяся ситуация нашла свое отражение в законодательстве. Указом Президиума Верховного Совета СССР от 05.01.1988 было утверждено Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи. В нем закреплялись нормы, направленные на усиление охраны прав и законных интересов лиц с психическими расстройствами, включая возможность (хотя и весьма ограниченную) обращения граждан в суд за защитой своих прав, нарушенных в ходе психиатрической деятельности. Однако, по оценкам специалистов, эти нововведения имели половинчатый характер и далеко не в полной мере гарантировали конституционные права граждан [2]. В связи с этим вскоре началась подготовка нового законодательного акта, призванного более надежно и прочно связать психиатрию правом.
Закон о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании. Концепция и основные принципы
Первоначально работа над законопроектом проходила в Научно-исследовательском институте общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского. Затем он был передан в рабочую группу Верховного Совета СССР под руководством депутата А.Е. Себенцова, а завершала его подготовку, уже как российского закона, рабочая группа Верховного Совета РСФСР во главе с депутатом Л.И. Коганом - психиатром по профессии. На всех этапах подготовки над законопроектом работала практически постоянная по составу группа специа-
листов - юристов и психиатров. Фамилии этих специалистов перечислены в первом издании комментария к Закону о психиатрической помощи [14]. Ниже мы приводим их в алфавитном порядке:
Бородин Станислав Владимирович, доктор юридических наук, профессор Института государства и права Российской академии наук;
Гурович Исаак Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор Московского научно-исследовательского института психиатрии Минздрава России;
Коган Леонид Исаакович, депутат Верховного Совета РСФСР;
Котов Вячеслав Павлович, доктор медицинских наук, профессор Государственного национального центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского;
Полубинская Светлана Вениаминовна, кандидат юридических наук, сотрудник Института государства и права Российской академии наук;
Себенцов Андрей Евгеньевич, депутат Верховного Совета СССР;
Тихоненко Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор Государственного национального центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского;
Шишков Сергей Николаевич, кандидат юридических наук Государственного национального центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского;
Ястребов Василий Степанович, доктор медицинских наук, профессор Научного центра психического здоровья Российской академии медицинских наук.
В числе авторов первого комментария значится также кандидат юридических наук Виктор Владимирович Блажеев, однако он не входил в основной состав рабочей группы. В ее деятельности принимали участие общероссийская общественная организация «Независимая психиатрическая ассоциация России», персональный состав ее представителей неоднократно менялся. На поздних этапах подготовки законопроекта в качестве представителя общероссийской общественной организации «Независимая психиатрическая ассоциация России» выступал Семен Самуилович Гурвиц. К работе над законопроектом эпизодически привлекали других ученых и специалистов, а также представителей ряда министерств, ведомств и высших органов государственной власти (Минздрава России, Верховного Суда РФ, Генеральной прокуратуры РФ, Минюста России и др.).
Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» был принят 2 июля 1992 г. и введен в действие с 1 января следующего года. Его разработчики стали авторами первых комментариев к нему. Самый первый комментарий был опубликован в 1993 г. и своей главной целью имел разъяснение беспрецедентно новых для отечественной
психиатрической службы законодательных предписаний [14]. В 1997 г. увидел свет второй комментарий, который отражал уже накопленную к тому моменту практику применения Закона. Кроме того, данный комментарий был расширен за счет толкования некоторых относящихся к психиатрии положений Уголовного кодекса РФ, принятого годом ранее [11]. В 2002 г. вышло второе издание данного комментария, дополненное разъяснениями норм гражданского законодательства, относящихся к недееспособности, а также анализом некоторых новых правовых актов [8]. Позднее были опубликованы и другие комментарии к Закону о психиатрической помощи [9, 12, 13, 18].
Данный Закон базируется на двух концептуальных идеях. Первая из них - антидискриминационная. Смысл ее в том, что по общему правилу психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается при соблюдении условий, принципиально не отличающихся от тех, в соответствии с которыми осуществляется медицинская помощь пациентам, страдающим соматическими заболеваниями. К условиям такого рода относятся добровольность обращения за психиатрической помощью, согласие на лечение, право отказа от лечения и другие.
Надо отметить, что устранение дискриминации больных является одним из основополагающих принципов современной психиатрической помощи, отраженных в международно-правовых документах применительно к лицам с психическими расстройствами. Запрет дискриминации человека по причине наличия у него такого расстройства содержится, в частности, в Принципах защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, принятых 17.12.1991 Генеральной Ассамблеей ООН (резолюция A/RES/46/119; принцип 1); в Рекомендации Комитета министров Совета Европы, касающейся защиты прав человека и человеческого достоинства лиц с психическими расстройствами от 22.09.2004 ^ес 10; ст. 3); в Конвенции о правах инвалидов 2006 г. (резолюция A/RES/61/106; ст. 3, 5 и др.), которая была ратифицирована Россией (Федеральный закон от 03.05.2012 № 46-ФЗ).
Вторая концептуальная идея, положенная в основание Закона о психиатрической помощи, по своему содержанию в известной степени противоположна первой и исходит из специфики психических расстройств по сравнению с соматическими болезнями. При этом речь идет о такой специфике, которая имеет существенное юридическое значение и заслуживает отражения в законе.
Заключается она прежде всего в том, что в своих наиболее тяжелых формах и проявлениях психические расстройства не позволяют страдающему ими лицу адекватно воспринимать окружающее и осознанно руководить своими поступками. Говоря юри-
дическим языком, тяжелые (глубокие) психические расстройства лишают больного способности к свободному волеизъявлению и, как следствие, способности самостоятельно принимать юридически значимые решения и совершать юридически значимые действия (медицинская недееспособность). В связи с этим в определенных случаях, угрожающих здоровью и безопасности психически больного либо окружающих его лиц, врачебные решения могут приниматься независимо от воли и желания самого больного, т.е. в недобровольном порядке. Например, при необходимости провести психиатрическое освидетельствование или поместить пациента в психиатрический стационар. Задача закона в этом случае - четко описать основания и порядок принятия подобных решений и предусмотреть независимый от медицинских работников контроль их законности и обоснованности (предпочтительным в этом плане считается судебный контроль). Лица с психическими расстройствами должны иметь право на обжалование всех решений и действий, которые принимаются в ходе оказания психиатрической помощи и которые, по мнению самих больных, являются необоснованными и ущемляющими их права и законные интересы.
При таком подходе недобровольность психиатрической помощи рассматривается как исключение из общего принципа - добровольности обращения к психиатру. И это соотношение двух принципов является одной из существенных новелл российского законодательства. В итоге новый закон стал более адекватным реальности, ибо на практике большинство психиатрических мер применяется все же на добровольных началах, с согласия пациентов. Напомним, что советское медицинское законодательство 1970-х годов в ранг основного принципа отечественной психиатрии возводило именно недобровольность.
В действующем российском Законе о психиатрической помощи (ч. 1 ст. 5) провозглашено, что лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией РФ и федеральными законами, а ограничение прав и свобод граждан, связанное с психическим расстройством, допустимо лишь в случаях, установленных законами Российской Федерации. Далее, в ч. 1 ст. 4 Закона закреплен принцип добровольности при оказании психиатрической помощи, означающий, что такая помощь оказывается лицу только при его добровольном обращении или с его информированного согласия и что случаи психиатрического вмешательства, не требующие согласия самого пациента либо его законного представителя, должны быть Законом прямо оговорены.
В соответствии с ч. 1 ст. 11 лечение лица, страдающего психическим расстройством, осуществляется при наличии его информированного
добровольного согласия на медицинское вмешательство, за исключением случаев, предусмотренных ч. 4 той же статьи (случаев недобровольной психиатрической госпитализации и принудительного лечения психически больных, совершивших общественно опасные деяния). Кроме того, психиатрические пациенты наделены правом отказаться от предлагаемого лечения или потребовать его прекращения (ст. 12 Закона).
К недобровольным психиатрическим мерам Закон отнес лишь те, которые, во-первых, применяются при несогласии пациента либо его законного представителя подвергнуться им добровольно и, во-вторых, осуществляются в особом порядке, отличном от правовых процедур оказания добровольной психиатрической помощи. Под указанные признаки подпадают недобровольное психиатрическое освидетельствование (ст. 24 и 25 Закона о психиатрической помощи) и недобровольная психиатрическая госпитализация (ст. 29, 3236). Первоначально такие дела рассматривались по правилам, установленным в самом Законе. С принятием в 2002 г. Гражданского процессуального кодекса (ГПК) РФ они стали рассматриваться судами по правилам гл. 35 этого кодекса, а с вступлением в действие с 15.09.2015 Кодекса административного судопроизводства РФ процедура рассмотрения стала судебно-административной.
Основаниями применения недобровольных психиатрических мер, согласно Закону (ч. 4 ст. 23 и 29) является обязательное наличие тяжелого психического расстройства, т.е. расстройства, лишающего больного способности к свободному волеизъявлению. При этом такое расстройство должно обусловливать хотя бы одно из трех возможных обстоятельств:
а) непосредственную опасность больного для себя или окружающих;
б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;
в) существенный вред здоровью больного вследствие ухудшения психического состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи.
Перечисленные законодательные критерии породили многочисленные споры среди психиатров, юристов и представителей общественности. Мнения высказывались самые различные, иногда прямо противоположные. Так, одни полагали, что эти критерии (особенно пункт «в») чересчур неопределенны и широки и при желании их можно распространить на неоправданно большое число лиц с психическими расстройствами. Другие, напротив, считали рассматриваемые критерии слишком узкими и не позволяющими подвергнуть недобровольным психиатрическим мерам всех, кто в них нуждается. Предпринимались неоднократ-
ные попытки признать критерии недобровольности не соответствующими российской Конституции через Конституционный Суд РФ, но все эти попытки оказались тщетными [19]. Однако впоследствии содержательная трактовка этих законодательных критериев и их психопатологическое наполнение в значительной мере унифицировались.
Смена психиатрических парадигм и коллизии, порожденные ею
Мы уже отмечали, что концепция Закона о психиатрической помощи базировалась на модели (парадигме) так называемого партнерского сотрудничества врача с пациентом. Эта модель была закреплена и в Кодексе профессиональной этики психиатра, принятом на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля 1994 г., в соответствии со ст. 6 которого «психиатр должен стремиться к установлению с пациентом «терапевтического сотрудничества», основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности» [10].
Надо отметить, что начиная с 1970-х годов в ряде стран Запада медицинский патернализм стал уступать место принципу уважения прав пациента не только в законодательстве, но и в медицинской этике [22]. Правовая доктрина информированного согласия, к примеру, повлияла на профессиональные этические нормы, начавшие признавать право пациента на принятие решений, касающихся медицинской помощи. Эти изменения затронули и психиатрию - самую патерналистскую область медицины, и постепенно психиатрические пациенты стали участвовать в обсуждении вопросов своего лечения и были наделены беспрецедентным правом отказаться от него [21, с. 114-162]. Норма об автономии пациента получила закрепление и на международном уровне - в Принципах защиты лиц с психическими расстройствами и улучшения психиатрической помощи (принцип 11).
Далее, необходимость активного участия психически больных в психотерапевтических и реабилитационных мероприятиях, за последние десятилетия ставших составной частью современных стандартов оказания психиатрической помощи, также подрывала исключительное право врача-психиатра принимать медицинские решения [20]. Между тем к началу 1990-х годов в нашей стране преобладала иная, патерналистская, модель. По мнению Т.Б. Дмитриевой, ее характеризуют следующие основные постулаты.
Меры по оказанию психиатрической помощи, включая обследование, госпитализацию и лечение, рассматриваются как медико-технологические, регулируемые не законом, а научно-медицинскими методиками и ведомственными циркулярами (положениями и инструкциями Минздрава).
Гуманитарный аспект врачевания представлен профессионально-этическими принципами, опирающимися на гуманистические традиции мировой и отечественной психиатрии (традиции Пинеля, Конолли, русских психиатров земского периода), и сводится к врачебному милосердию.
Единственным компетентным лицом, способным принимать обоснованные решения в сфере психиатрического обслуживания, является врач-психиатр. Вмешательство в эту сферу профессиональной деятельности кого бы то ни было еще (судей, прокуроров, адвокатов и пр.) неуместно из-за их некомпетентности в психиатрических вопросах.
В патерналистской модели сам пациент считается не способным к принятию самостоятельных решений. Во-первых, он тоже не сведущ в вопросах психиатрии, и, во-вторых, в силу своего заболевания он, полностью или частично, лишен способности к адекватному восприятию окружающего и руководству своими поступками, что усугубляет его некомпетентность [7, с. 99-100].
В 1990-х годах профессиональный менталитет большинства отечественных психиатров был сформирован именно на принципах патерналистской модели, что наглядно проявлялось в обсуждении проекта Закона о психиатрической помощи и в первые годы его практического применения. Особые возражения и опасения многих вызывали судебные процедуры. Психиатры воспринимали как нелепую и едва ли не оскорбительную для медика идею, согласно которой, с точки зрения соблюдения прав человека, помещение больного в психиатрический стационар представляет собой разновидность лишения его свободы (в силу чего недобровольная госпитализация должна осуществляться под контролем суда). Некоторые психиатры отказывались являться в суд по искам и жалобам своих бывших пациентов, считая, что судебный спор больного с врачом этически недопустим. Выражались также опасения, что введение судебных процедур обжалования приведет к тому, что склонные к патологическому сутяжничеству больные своими бесчисленными обращениями в суды могут парализовать судебную систему. Однако опасения оказались напрасными. Так, по данным Судебного департамента при Верховном Суде, содержащимся в ежегодных обзорах судебной статистики о деятельности федеральных судов общей юрисдикции и мировых судей и в статистической отчетной форме № 7 «Отчет о работе судов общей юрисдикции по рассмотрению гражданских дел в апелляционном порядке», в 2012 г. районными судами страны было рассмотрено 41,4 тыс. дел о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар и психиатрическом освидетельствовании, а в апелляционном порядке было обжаловано 312 судебных решений, в 2013 г. из 41,5 тыс. аналогичных решений было обжалова-
но 361, в 2014 г. из 39,5 тыс. вынесенных решений обжаловано 262.
И хотя данные выборочных социологических исследований свидетельствовали о сохранении патерналистской модели среди немалой части практикующих врачей-психиатров и после вступления в действие Закона о психиатрической помощи [15], со временем число сомневающихся в правомерности произошедшей смены психиатрических парадигм неуклонно сокращалось. И в настоящее время среди российских врачей-психиатров, как мы полагаем, практически уже не осталось стойких приверженцев прежней патерналистской психиатрической модели, включающей принципиальное неприятие судебных процедур.
Статистические данные, характеризующие деятельность отечественной психиатрической службы, показывают, что доля пациентов, недобровольно госпитализированных по решению суда, постепенно возрастала. Если в целом по стране в 1994 г. такие больные составляли 18,13% среди всех недобровольно госпитализированных пациентов, то к 1998 г. их число увеличилось до 22,48% (при максимальном показателе за 5-летний период в 1995 г. - 29,36%) [3, с. 188, 205-207]. В 2006 г. этот показатель вырос до 36,56% и продолжал увеличиваться. В 2007 г. он составил 38,03%, в 2008 г. - 40,12%, в 2009 г. - 49,00%, в 2010 г. -57,33% и в 2011 г. - 51,73% [5, с. 197, 213-215].
Помимо доли госпитализаций по решению суда в общем числе всех недобровольных стационирова-ний, как индикатор выполнения предписаний Закона специалисты рассматривают и распространенность таких госпитализаций в расчете на 100 тыс. населения [3, с. 185, 187]. Динамика этого показателя также положительна и свидетельствует о постепенном освоении отечественной психиатрической службой новых правовых основ своей деятельности. К примеру, если в 1994 г. доля недобровольно госпитализированных по решению суда пациентов в целом по стране составляла 6,49 на 100 тыс. населения [4, с. 202], то к 2006 г. уже достигла 15,21, а к 2011 г. возросла до 24,76 [6, с. 7].
Закон о психиатрической помощи и психические расстройства вследствие употребления психоактивных веществ
Сразу после вступления в силу Закона о психиатрической помощи среди врачей и специалистов возникла дискуссия по вопросу о том, распространяются его нормы на лиц с наркологической зависимостью или нет. Принципиальный подход к решению данной проблемы заложен в самом Законе. В его ст. 10 говорится, что «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами». В настоящее время они закреплены в Классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)
[16]. В тексте Закона повсеместно используется термин «психические расстройства», который в соответствии с МКБ-10 в числе прочего охватывает состояния, вызванные употреблением психоактивных веществ (ПАВ). Такой подход сохранится и в МКБ-11, работа над которой ведется в настоящее время [17, с. 56-61]. Следовательно, Закон о психиатрической помощи относит состояния наркологической зависимости (зависимости от ПАВ) к числу психических расстройств, а пациенты с указанной зависимостью подпадают под действие его норм.
Однако в связи с тем, что в отечественном законодательстве психические болезни и состояния наркологической зависимости (алкоголизм, наркомания, токсикомания) традиционно регламентировались разными законодательными нормами, а зачастую и разными нормативно-правовыми актами, в Законе о психиатрической помощи желательно было бы особо подчеркнуть, что действие его норм распространяется и на лиц с наркологической зависимостью.
При более внимательном анализе проблемы выясняется, что центральным в развернувшейся дискуссии является другой вопрос: применимы ли нормы анализируемого Закона, касающиеся недобровольных психиатрических мер, к больным с наркологической патологией? Ответ на него представляется следующим.
Если злоупотребление ПАВ вызывает тяжелое психическое расстройство, когда больной утрачивает способность к свободному волеизъявлению (например, алкогольный психоз), такие болезненные состояния подпадают под критерии, содержащиеся в ст. 29 Закона о психиатрической помощи. Они могут служить основанием для недобровольной госпитализации. При менее тяжелом (глубоком) характере наркологической по своей природе психопатологии недобровольные психиатрические меры неприменимы. К этой категории расстройств относится подавляющее большинство состояний зависимости от ПАВ.
Распространение недобровольной психиатрической госпитализации, которая, согласно Закону о психиатрической помощи, применяется к лицам с тяжелыми психическими расстройствами, на лиц с наркологической зависимостью приведет к существенному расширению границ понятия «тяжелое психическое расстройство». Оно станет охватывать уже не только психопатологию психотического уровня, но и пограничные психические нарушения. Тогда категория «тяжелое психическое расстройство» обретет иное качество, лишившись при этом тех характеристик, которые юридически значимы в аспекте применения недобровольных психиатрических мер. Тяжелое психическое расстройство, как уже отмечалось, делает страдающее им лицо неспособным к свободному волеизъявлению, что исключает возможность самостоятельного при-
нятия больным юридически релевантных решений и не позволяет возложить на него юридическую ответственность. Поэтому в определенных ситуациях в целях защиты прав и интересов самого больного, а также прав и законных интересов других лиц, которые могут пострадать от его действий, решения за больного принимают другие субъекты, независимо от его согласия и даже вопреки его желанию.
Лица с зависимостью от ПАВ не лишены способности к свободному волеизъявлению и не освобождаются от юридической ответственности, а потому приведенное выше концептуальное обоснование возможности применения недобровольных психиатрических мер в отношении наркозависимых не срабатывает.
Более того, расширение границ понятия «тяжелое психическое расстройство» чревато необоснованным расширением контингента больных, подлежащих недобровольным психиатрическим мерам, за счет лиц с пограничными психическими нарушениями. Ведь тогда, к примеру, некоторые психопатические личности с антисоциальными установками («криминальные психопаты») могут быть объявлены опасными по критериям пункта «а» ст. 29 Закона о психиатрической помощи и подлежащими недобровольной госпитализации. Такая же участь может постичь нуждающихся в лечении лиц с невротическими расстройствами, которые могут подпасть под критерии пункта «в» той же статьи и т.п. В итоге круг лиц, подлежащих недобровольной госпитализации, окажется неоправданно широким.
Главное отличие добровольных мер в психиатрии от мер недобровольных заключается в том, что в первом случае отсутствие согласия пациента делает невозможным психиатрическое вмешательство, а если оно уже начато, отказ пациента влечет за собой его немедленное прекращение. Недобровольное психиатрическое вмешательство не зависит от несогласия пациента, не отменяется и не прекращается им. Однако в случаях, когда больной отказывается от такого вмешательства путем активного противодействия ему, возникает вопрос о средствах обеспечения реализации недобровольных психиатрических мер (проблема принуждения пациента к сотрудничеству с врачом). Разумеется, психиатр должен попытаться убедить больного подвергнуться медицинским мерам, ибо они необходимы для его же блага. Но методы убеждения не всегда помогают. Как поступать, если они оказались неэффективными?
В крайних ситуациях психиатры вправе прибегать к прямому медицинскому насилию: изоляции, фиксации, удерживанию и т.п. Это право предоставлено им Законом о психиатрической помощи (ч. 2 ст. 30). Применение насильственных мер к больным с тяжелыми нарушениями психики для психиатрии традиционно и не вызывает прин-
ципиальных возражений (по отношению к больному, неспособному к разумению и не отвечающему за свои поступки, они в определенных ситуациях безальтернативны). Однако использование их по отношению к пациентам с психическими нарушениями пограничного круга в высшей степени сомнительно с правовых, этических и терапевтических позиций.
В правовом аспекте сомнения вызывает применение прямого медицинского насилия к лицам, не лишенным способности к разумению.
В аспекте профессионально-этическом возникает вопрос: совместимо ли такое насилие, имеющее заметный оттенок немедицинской (поли-цейско-принудительной) меры, со статусом медицинского работника?
Наконец, может ли быть эффективной терапия, проводимая насильственным путем или под угрозой применения физического насилия? Многие психиатры-наркологи считают залогом терапевтического успеха выработку у больного положительной психологической установки на лечение и желание избавиться от наркологической зависимости. Сомнительно, чтобы насильственные меры могли этому способствовать.
Изменения закона о психиатрической помощи и их оценка
За время действия Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан» было принято 18 законодательных актов, внесших 97 изменений в его текст, многие из них носят технико-юридический характер. Например, в соответствии с Федеральным законом от 25.11.2013 № 317-ФЗ психиатрические и психоневрологические учреждения стали именоваться медицинскими организациями, оказывающими психиатрическую помощь; психиатрический стационар был переименован в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, медицинский персонал в медицинских работников.
Важно отметить, что внесенные изменения не затронули концептуальную основу и наиболее принципиальные положения Закона. Более того, в результате некоторых законодательных новелл охрана прав лиц с психическими расстройствами и судебный контроль врачебных решений при оказании психиатрической помощи были усилены. Речь идет в первую очередь о закреплении в Законе возможности получения от недееспособного лица согласия на оказание ему психиатрической помощи (Федеральный закон от 06.04.2011 № 67-ФЗ).
Данное нововведение распространяется только на лиц, признанных судом недееспособными вследствие психического расстройства на основании ст. 29 ГК РФ. До этого все решения, касающиеся медицинского (психиатрического) вмешательства,
принимал за недееспособного пациента его опекун или иной законный представитель. Теперь же законный представитель принимает решение за своего недееспособного подопечного только в том случае, когда тот по своему состоянию не способен самостоятельно дать согласие. В этом случае, в соответствии с ч. 3 ст. 11 Закона, законный представитель обязан известить орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о том, что согласие было дано не самим недееспособным пациентом, а его законным представителем. Сделать это необходимо «не позднее дня, следующего за днем указанного согласия». Такое же правило предусмотрено и в отношении отказа от медицинского вмешательства, а также в ряде других случаев (ст. 23, 28, 41, 44).
Ранее гарантией защиты прав пациентов выступало обязательное комиссионное освидетельствование, предусмотренное в ст. 31 Закона, для помещенных в психиатрический стационар по просьбе или с согласия их законных представителей лиц, признанных по решению суда недееспособными, и несовершеннолетних до 15 лет, поскольку психиатрическая госпитализация этих двух категорий пациентов осуществлялась во внесудебном порядке. Теперь же недееспособные психически больные исключены из ст. 31, и ее новая редакция целиком посвящена освидетельствованию несовершеннолетних до 15 лет с сохранением прежнего порядка их госпитализации.
Для лиц с психическими расстройствами, признанных судом недееспособными на основании ст. 29 ГК РФ, Федеральный закон от 06.04.2011 № 67-ФЗ установил иной порядок психиатрической госпитализации, дополнив с этой целью ст. 28 Закона о психиатрической помощи частью 4.1. Она предусматривает, что недееспособные психически больные помещаются в психиатрический стационар по их просьбе или с их согласия. И лишь те недееспособные психически больные, которые по своему состоянию не могут дать согласие, помещаются в психиатрический стационар в судебном порядке по правилам, предусмотренным для недобровольной психиатрической госпитализации (ст. 32-36 Закона).
Указанные изменения порядка недобровольной госпитализации недееспособных пациентов вытекали из постановления Конституционного Суда РФ от 27.02.2009 № 4-П «По делу о проверке конституционности ряда положений статей 37, 52, 135, 222, 284, 286 и 379.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации и ч. 4 ст. 28 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» в связи с жалобами граждан Ю.К. Гудковой, П.В. Штукатуро-ва и М.А. Яшиной. Положение ч. 4 ст. 28 в прежней редакции, по которому лицо, признанное в установленном законом порядке недееспособным, поме-
щалось в психиатрический стационар по просьбе или с согласия его законного представителя, было расценено Конституционным Судом РФ не соответствующим Конституции РФ «в той мере, в какой данное положение предполагает помещение недееспособного лица в психиатрический стационар без судебного решения, принимаемого по результатам проверки обоснованности госпитализации в недобровольном порядке» (Вестник Конституционного Суда РФ. 2009. № 2).
Кроме того, Федеральным законом от 21.11.2011 № 326-ФЗ гражданам при оказании им психиатрической помощи предоставлено право на получение бесплатной юридической помощи. В этой связи был дополнен перечень лиц, обладающих правом осуществлять защиту прав и законных интересов граждан при оказании им психиатрической помощи. Таким правом наряду с лицами, выбранными самим больным, и его адвокатами теперь наделены также «работники государственных юридических бюро или иные лица, уполномоченные государственным юридическим бюро оказывать бесплатную юридическую помощь» (ч. 3 ст. 7 Закона).
Необходимо указать также изменения Закона о психиатрической помощи, повлиявшие на систему ее организации. В связи с разграничением предметов ведения между органами власти различных уровней финансовое обеспечение психиатрической помощи (ст. 17 Закона) было отнесено к расходному обязательству Российской Федерации и субъектов РФ (Федеральный закон от 22.08.2004 № 122-ФЗ). Прежняя редакция ст. 17 Закона предусматривала возможность финансирования указанного вида медицинской деятельности «...из фонда здравоохранения, фонда медицинского страхования и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.». Кроме того, контроль за деятельностью психиатрических и психоневрологических учреждений был возложен на уполномоченный федеральный орган исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.
Таким образом, деятельность по оказанию психиатрической помощи населению оказалась изъятой (за отдельными исключениями) из системы муниципального здравоохранения и передана в систему государственного здравоохранения, имеющую два уровня: федеральный и уровень субъектов РФ. Частная система здравоохранения была сохранена. Ныне она представлена медицинскими организациями, оказывающими психиатрическую помощь, и врачами-психиатрами, зарегистрированными в качестве индивидуальных предпринимателей. Оказание психиатрической помощи любым ее субъектом (медицинской организацией любой организационно-правовой формы, врачом-психиатром, зарегистрированным в качестве индивидуального предпринимателя) допускает-
ся лишь при наличии лицензии на осуществление этого вида медицинской деятельности (ч. 1 ст. 18 Закона).
К сожалению, не все изменения Закона о психиатрической помощи можно признать удачными. Так, наделение недееспособных психически больных правом на самостоятельное принятие медицинских решений не подкреплено нормами, необходимыми для практической реализации данного права. Отсутствуют критерии, по которым можно было бы провести разграничение между двумя группами недееспособных пациентов - теми из них, кто может воспользоваться таким правом, и теми, кто не способен на принятие самостоятельных решений в сфере оказания психиатрической помощи. Отсутствуют также юридические процедуры, в соответствии с которыми следует решать подобные вопросы, не вполне ясны правовые последствия возможных нарушений. К примеру, какие правовые последствия должны наступать, если опекун, принявший решение за своего подопечного, не сообщил об этом в орган опеки и попечительства или сообщил, но позже установленного Законом срока («не позднее дня, следующего за днем указанного согласия»)?
Далее, Кодекс административного судопроизводства (КАС) РФ, который, как уже отмечалось, регламентирует ныне судебные процедуры рассмотрения дел о недобровольном психиатрическом освидетельствовании и недобровольной психиатрической госпитализации, решает вопрос о представительстве в суде лиц, подвергаемых указанным недобровольным мерам, иначе, чем прежде это делал ГПК РФ. Согласно ч. 1 ст. 55 КАС, «представителями в суде по административным делам могут быть адвокаты и иные лица, обладающие полной дееспособностью, не состоящие под опекой или попечительством и имеющие высшее юридическое образование». Следовательно, представителем в суде по делам о применении недобровольных психиатрических мер может быть только лицо с высшим юридическим образованием. Оно обязано предъявить суду помимо документов, удостоверяющих его полномочия, также документы о своем образовании (ч. 3 ст. 55 КАС). Названное ограничение сужает круг лиц, которые могут представлять интересы лиц с психическими расстройствами в судах, но распространяется только на административно-судебные процедуры рассмотрения дел о недобровольном психиатрическом освидетельствовании и недобровольной психиатрической госпитализации и в рамках иных процедур, и в сфере иных правоотношений, связанных с психиатрической деятельностью, не действует.
Следует обратить внимание и на то, что в связи с принятием новых законодательных актов и внесением изменений в уже действующие законы растет число противоречащих друг другу правовых
норм, имеющих отношение к психиатрии. В качестве примера можно привести норму Закона о психиатрической помощи (ч. 2 ст. 14), согласно которой «принудительные меры медицинского характера осуществляются в медицинских организациях государственной системы здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь».
При принятии в 1992 г. названного Закона данная норма соответствовала действовавшей тогда системе принудительных медицинских мер, предусмотренных УК РСФСР. Они применялись только к лицам с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими уголовную ответственность и/ или наказание. Причем в 1992 г. все психиатрические учреждения, предназначавшиеся для данного контингента психически больных, подчинялись органам управления здравоохранением. Изначально психиатрические больницы специального типа находились в ведении другого министерства - МВД СССР, но в 1988 г. было принято принципиальное решение о том, что принудительное лечение лиц с тяжелыми психическими расстройствами должно проводиться исключительно в учреждениях ор-
ганов здравоохранения. Этот принцип следовало закрепить в федеральном законодательстве. В результате в ч. 2 ст. 14 Закона о психиатрической помощи появилась процитированная нами норма.
Однако со временем уголовное законодательство тоже менялось. УК РФ 1996 г. предусмотрел беспрецедентно новую для Российской Федерации разновидность принудительных мер медицинского характера - принудительное лечение осужденных, соединенное с исполнением наказания (ст. 104 УК РФ). Такое лечение осуществляется уже не в медицинских организациях органов здравоохранения, а в учреждениях уголовно-исполнительной системы, подведомственных Федеральной службе исполнения наказаний Минюста России. В связи с этим после введения в действие УК РФ (с 01.01.1997) ч. 2 ст. 14 Закона о психиатрической помощи вступила в противоречие с положениями нового Уголовного кодекса РФ.
Устранение подобных противоречий является, на наш взгляд, одной из актуальных задач совершенствования законодательства, касающегося вопросов психиатрии.
Сведения об авторах
Полубинская Светлана Вениаминовна - кандидат юридических наук, доцент, ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва), ведущий научный сотрудник ФГБУН «Институт государства и права Российской академии наук» (Москва) E-mail: [email protected]
Шишков Сергей Николаевич - кандидат юридических наук, доцент, главный научный сотрудник ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected]
Литература
1. Блюдина У. Борьба с наркоманией в современной России: взгляд социолога права. Ульяновск, 2006. 300 с.
2. Бородин С.В., Полубинская С.В. Правовое регулирование оказания психиатрической помощи // Советское государство и право. 1988. № 5. С. 72-79.
3. Гурович И.Я., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Динамика показателей деятельности психиатрической службы России (1994-1999 г.). М., 2000. 508 с.
4. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: организационно-методический аспект // Социальная и клиническая психиатрия. 2005. Т. 15, № 4. С. 12-17.
5. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Голланд В.Б., Зайченко Н.М. Психиатрическая службы в Российской Федерации в 2006-2011 гг. (динамика показателей и анализ процессов развития). М., 2012. 600 с.
6. Гурович И.Я. Состояние психиатрической службы в России: актуальные задачи при сокращении объема стационарной помощи // Социальная и клиническая психиатрия. 2012. Т. 22, № 4. С. 5-9.
7. Дмитриева Т.Б. Альянс права и милосердия. О проблеме защиты прав человека в психиатрии. М., 2001. 156 с.
8. Законодательство Российской Федерации в области психиатрии: Комментарий к Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», ГК и УК РФ (в части, касающейся лиц с психическими расстройствами) / Под общ. ред. Т.Б. Дмитриевой. Изд.2-ое, испр. и доп. М., 2002. 383 с.
9. Захарова Н.А., Белянинова Ю.В., Савина Л.В., Колоколов Г.Р., Егоров Ю.В. Научно-практический комментарий к Закону РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» / под ред. Л.В. Воробьевой; изд. второе, перераб. и доп. Специально для системы ГАРАНТ, 2017. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.garant.ru (дата обращения: 27.12.2017 г.).
10. Кодекс профессиональной этики психиатра [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://psychiatr.ru/about/code (дата обращения: 4.01.2018 г.).
11. Комментарий к законодательству Российской Федерации в области психиатрии / Колл. авторов. Под общ ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 1997. 363 с.
12. Никулинская Н.Ф., Новикова Е.Е., Корнеева О.В., Вахрушева Ю.Н.
Литература
Комментарий к Закону РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (постатейный) // СПС КонсультантПлюс. 2013. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://cons-plus.ru (дата обращения: 27.12.2017).
13. Никулинская Н.Ф., Новикова Е.Е., Корнеева О.В., Вахрушева Ю.Н. Комментарий к Закону РФ от 02 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Специально для системы ГАРАНТ, 2014. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://www.garant.ru (дата обращения: 27.12.2017).
14. О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Постатейный комментарий к Закону России / Под ред. С.В. Бородина, В.П. Котова. М., 1993. 239 с.
15. Полотнянко А.Н., Терещенко И.С., Вологжанина Г.А. Модели взаимодействия «врач-пациент» в остром психиатрическом стационаре // Правовые и этические проблемы психиатрической помощи. Материалы научно-практической конференции (30 ноября 2009 г.). М., 2009. С. 143-144.
16. Психические расстройства и расстройства поведения ^00^99). Класс V МКБ-10, адаптированный для использования в Российской Федерации. М., 1998. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://psychiatr.ru/download/1998?view=1&name=МКБ-10_с_гиперссылками.pdf (дата обращения: 11.01.2018 г.).
17. Рид Дж.М., Краснов В.Н., Кулыгина М.А. Подготовка МКБ-11:
основные задачи, принципы и этапы пересмотра классификации психических и поведенческих расстройств // Социальная и клиническая психиатрия. 2013. Т. 23Э № 4. С. 56-61.
18. Рождествина А.А. Комментарий к Закону РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (постатейный) // СПС КонсультантПлюс. 2006. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://cons-plus.ru (дата обращения: 27.12.2017).
19. Шишков С.Н., Гречишкина Н.А. Рассмотрение Конституционным Судом РФ жалоб на несоответствие Конституции некоторых положений Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», предусматривающих применение недобровольных психиатрических мер // Психическое здоровье. 2014. Т. 12, № 1 (92). С. 3-8.
20. Ястребов В.С. Современная модель отношений в психиатрии - партнерство или патернализм? // Материалы научно-практической конференции «Правовые и этические проблемы психиатрической помощи» (30.11.2009 г.). М., 2009. С. 211-214.
21. Appelbaum P.S. Almost a Revolution: Mental Health Law and the Limits of Change. Oxford University Press, 1991. 233 р.
22. Rothman D.J. Strangers at the Bedside: a History of How Law and Bioethics Transformed Medical Decision Making. USA: BasicBooks, 1991. 303 р.
References
1. Blyudina U. Bor'ba s narkomaniey v sovremennoy Rossii: vzglyad sociologa prava. Ul'yanovsk; 2006. 300 p. Russian.
2. Borodin SV, Polubinskaya SV. Pravovoe regulirovanie psykhiatricheskoy pomoshh. Sovetskoe gosudarstvo i pravo. 1988;(5):72-9. Russian.
3. Gurovich lYa, Golland VB, Zaychenko NM. Dinamika pokazateley deyatel'nosti psikhiatricheskoy sluzhby (1994-1999 g.). Moscow; 2000. 508 p. Russian.
4. Gurovich lYa. [Reform of Psychiatric Care System: Organizational aspect]. Social'naya i klinicheskaya psykhiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2005;15(4):12-7. Russian.
5. Gurovich lYa, Shmukler AB, Golland VB, Zaychenko NM. Psykhiatricheskaya sluzhba v Rossiyskoy Federatsii v 2006-2011 gg. (dinamika pokazateley i analiz processov razvitiya). Moscow; 2012. 600 p. Russian.
6. Gurovich lYa. [The State of Psychiatric Care System in Russia: Current Challenges against Background Shrinking of the In-patient Care]. Social'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2012;22(4):5-9. Russian.
7. Dmitrieva TB. Al'yans prava I miloserdiya: O probleme zashhity prav cheloveka v psikhiatrii. Moscow; 2001. 156 p. Russian.
8. Dmitrieva TB (ed). Zakonodatel'stvo Rossiyskoy Federatsii v pblasti psikhiatrii: Kommentariy k Zakonu RF «0 psikhiatricheskoy pomoshhi I garantiyakh prav grazhdan pri ee okazanii», GK I UK RF (v chasti, kasayushheysya lic s psikhicheskimi rasstroystvami). Moscow; 2002. 383 p. Russian.
9. Zakharova NA, Belyaninova YuV, Savina LV, Kolokolov GR, Egorov YuV. Nauchno-practicheskiy kommenariy k Zakonu RF ot 2 iyulya 1992 g. N 3185-I «0 psikhiatricheskoy pomoshhi I garantiyakh prav grazhdan pri ee okazanii». 2017. Available at: http://www.garant.ru (Assessed: 27.12.2017). Russian.
10. Kodeks professional'noy etiki psikhiatra. Available at: http://psychiatr. ru/about/code (Assessed: 4.01.2018). Russian.
11. Kommentariy k zakonodatel'stvu Rossiyskoy Federtsii v oblasti psikhiatrii / Koll. avtorov. Pod obshh. red. TB Dmitrievoy. Moscow;1997. 363 p. Russian.
12. Nikulinskaya NF, Novikova EE, Korneeva OV, Vakhrusheva YuN. Kommentaiy k Zakonu RF ot 2 iylya 1992 g. N 3185-1 «0 psikhiatricheskoy pomoshhi i garantiyakh prav grazhdan pro ee okazanii» (postateynyi). SPS KonsultantPlus. 2013. Available at: http:// cons-plus.ru. (Assessed: 27.12.2017). Russian.
13. Nikulinskaya NF, Novikova EE, Korneeva OV, Vakhrusheva YuN. Kommentaiy k Zakonu RF ot 2 iylya 1992 g. N 3185-1 «O psikhiatricheskoy pomoshhi i garantiyakh prav grazhdan pro ee okazanii». Special'no dlya sistemy GARANT. 2014. Available at from: http://www.garant.ru (Assessed: 27.12.2017). Russian.
14. Borodin SV, Kotova VP. (Eds). O psikhiatricheskoy pomoshhi i garantiyakh prav grazhdan pri ee okazanii: Postateynyi kommentariy k Zakonu Rossii. Moscow; 1993. 239 p. Russian.
15. Polotnyanko AN, Tereshhenko IS, Vologzhanina GA. Modeli vzaimodeystviya «vrach-pacient» v ostrom psikhiatricheskom stacionare. In: Pravovye i eticheskie problemy psykhiatricheskoy pomoshhi: materially nauchno-prakticheskoy ronferencii. 30 november 2009 g. Moscow; 2009. p. 143-144. Russian.
16. Psikhicheskie rasstroystva i rasstroystva povedeniya (F00 - F99). Klass V MKB-10, adaptirovannyi dlya ispol'zovaniya v Rossiyskoy Federatsii. Moscow; 1998. Available at: http://psychiatr.ru/ download/1998?view=1&name=MKE-10_c_rMnepccbmKaMM.pdf (Assessed: 11.01.2018). Russian.
17. Reed GM, Krasnov VN, Kulighina MA. [Preparation of ICD-11: Key Tasks, Principles and Stages of Revision Concerning the Classification of Mental and Behavioral Disorders]. Social'naya i klinicheskaya psikhiatriya [Social and Clinical Psychiatry]. 2013;23(4):56-61. Russian.
18. Rozhdestvina AA. Kommentaiy k Zakonu RF ot 2 iylya 1992 g. N 31851 «O psikhiatricheskoy pomoshhi i garantiyakh prav grazhdan pro ee okazanii» (postateynyi). SPS KonsultantPlus. 2006. Available at: http://cons-plus.ru. Assessed: 27.12.2017. Russian.
19. Shishkov SN, Grechishkina NA. [Consideration of the appeals by the Constitutional Court of the Russian Federation Law «On Psychiatric Care and Guarantees of Citizens Rights in Its Provision» concerning the involuntary psychiatric measures]. Psikhicheskoe zdorov'e [Mental Health]. 2014;12(1): 3-8. Russian.
20. Yastrebov VS. Sovremennaya model' otnosheniy v psikhiatrii -partnerstvo ili paternalism? In: Pravovye i eticheskie problemy psykhiatricheskoy pomoshhi: materially nauchno-prakticheskoy ronferencii. 30 november 2009 g. Moscow; 2009. p. 211-4. Russian.
21. Appelbaum PS. Almost a Revolution: Mental Health Law and the Limits of Change. Oxford University Pres; 1991. 233 p.
22. Rothman DJ. Strangers at the Bedside: a History of How Law and Bioethics Transformed Medical Decision Making. USA: BasicBooks; 1991. 303 p.
