CC BY
68
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.89-02-082.4
Для корреспонденции
Подольский Г.Н. - кандидат медицинских наук, врач-психиатр, отдел судебной психиатрии Психиатрической службы Министерства здравоохранения Израиля
Г.Н. Подольский, А. Бауэр, Р. Хавалед
Обзор Закона Израиля «О лечении душевнобольных» (1991) по вопросам принудительного освидетельствования и госпитализации в психиатрический стационар
Отдел судебной психиатрии Психиатрической службы Министерства здравоохранения, Иерусалим, Израиль
Статья имеет целью познакомить психиатров и юристов России с основными положениями Закона Израиля «О лечении душевнобольных» (1991) и его практическим применением. Даны основные представления об этапах психиатрического освидетельствования без согласия пациента, роли лл врача-психиатра, окружного психиатра и окружной психиатрической ко- ^ миссии на этапах госпитализации. Подчеркиваются различия с Законом РФ «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992).
A review of the Israeli 1991 «Law for the treatment of the mentally ill» concerning involuntary medical examination and admission to an inpatient psychiatric facility
G.N. Podolsky, A. Bauer, R. Khavaled
The aim of this review article is to familiarize psychiatrists and legal practitioners in Russia with the basic provisions of the Israeli 1991 Mental Health Law and its practical implementation. The basic notions are presented regarding the stages of psychiatric examination against a patient's will, the role of the psychiatrist, the district psychiatrist, and the district psychiatric commission during hospitalization. Distinctions between the Israeli Law and the RF Law «On psychiatric care and guarantees of citizens' rights to its provision» (1992) are highlighted.
Вопросы, связанные с освидетельствованием и недобровольной госпитализацией психически больных, неизменно находятся в центре внимания и являются предметом мультидисциплинарного изучения психиатров и юристов, специализирующихся как в области уголовного и гражданского права, так и в сфере законодательств.
Согласно данным Национального Европейского Бюро Всемирной организации здравоохранения [10], по крайней мере 24 европейские страны имеют специальное законодательство о психиатрической помощи, в других оно находится в стадии разработки.
Право на свободу и самоопределение, являющееся фундаментальным принципом любой демократической политической системы, включает право на помощь и лечение в случае заболевания, в том числе и психического. Проблема состоит в том, что в ряде случаев проявления заболевания коренным образом влияют на способности больного к адекватной оценке действительности и принятию решений, а также меняют его поведение, делая его опасным для себя (окружающих). В этих случаях и вступают в силу вышеупомянутые законодательства.
Как известно, вопросы недобровольного помещения в психиатрический стационар и лечения законодательства разных стран решают двумя путями:
а) по заключению врача общей практики и психиатра;
б) по постановлению суда.
Психиатры Израиля с большим интересом относятся к законодательной теории и практике других стран в области психиатрии, проводя
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
сравнения между различными законодательствами с учетом рекомендаций Организации Объединенных Наций в этой области. Однако эти исследования публикуются преимущественно на английском языке и иврите [5, 7] .
Судя по доступным нам обзорам научно-психиатрической литературы на русском языке, большинство из них посвящены анализу и сравнению Закона РФ «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) (далее -Закон РФ) [1] с Законодательствами и практикой в этой области в США [4] и Великобритании [2]. В этой статье мы хотим познакомить российских коллег с основными положениями Закона Израиля «О лечении душевнобольных» (1991) (далее - Закон Израиля) [10], регламентирующими недобровольную госпитализацию в психиатрическое учреждение. При этом мы не касаемся вопросов недобровольного помещения в психиатрический стационар в рамках уголовного процесса, экспертизы военнослужащих, осужденных, госпитализации несовершеннолетних или лиц, находящихся под опекой.
Термин, подразумевающий госпитализацию лица в психиатрический стационар без его согласия, используется в различных странах несколько по-разному. Так, в США принято пользоваться понятием «compulsory» (принудительный), в странах Европы -«involuntary» (недобровольный). В Законе РФ - это «без согласия» и «недобровольный». Терминология Закона Израиля, наиболее точно соответствующая переводу с иврита, - «принудительный». Понятие же российского законодательства «принудительные меры медицинского характера» в израильском законодательстве звучит как «определение (суда) о госпитализации» в психиатрический стационар. Мы будем применять оба термина («принудительный» и «недобровольный») как взаимозаменяемые.
Законодательное регулирование психиатрической помощи в Израиле
Как известно, любое действующее законодательство той или иной страны возникает не на пустом месте, а является плодом развития и совершенствования законотворчества этих стран, отправными стандартами для которого, как правило, являются англо-саксонская и римская системы права. Если российское законодательство основывается на римской системе, то израильское базируется на англосаксонских принципах. Несмотря на то что государство Израиль существует с 1948 г. и большинство его законов являются современными как по демократическому содержанию, так и по времени создания, в стране еще сохранились архаичные законодательные акты, относящиеся ко временам Британского Мандата и даже Османской Империи. Первый закон государства Израиль «О лечении душевноболь-
ных» был датирован 1955 г. В 1991 г. данный законодательный акт был отменен, а вместо него был принят ныне действующий закон под тем же названием, в который до сих пор вносятся изменения и дополнения. Одно из таких дополнений, принятое в 2004 г., стало очень важным для решения проблемы принудительной госпитализации.
Принудительное обследование
Процесс принудительной госпитализации можно условно разделить на три этапа:
а) психиатрическое обследование (принудительное или по согласию лица);
б) принудительные госпитализация и лечение;
в) продление принудительной госпитализации, или получение согласия лица на госпитализацию и лечение, или выписка пациента.
При решении вопроса о принудительной госпитализации Закон Израиля делегирует право принудительного психиатрического обследования пациента врачу-психиатру -специалисту. Уточним, что под таковым подразумевается врач, прошедший не менее чем 4-летнюю специализацию по психиатрии и подтвердивший свою квалификацию успешной сдачей двухступенчатого профессионального экзамена.
Согласно Закону Израиля, психиатрическое обследование в принудительном порядке проводится психиатром только по письменному распоряжению окружного психиатра или его заместителя (в дальнейшем - окружного психиатра), который в свою очередь руководствуется письменным обращением к нему семейного врача, полиции, родственников или других лиц, непосредственно имеющих отношение к делу. В соответствии с параграфом 6 Закона, окружной психиатр имеет право выдать письменное распоряжение на срочную (неотложную) психиатрическую проверку пациента при наличии трех условий:
а) если пациент психически болен и результатом этого является серьезное нарушение способности к адекватному суждению и критике к происходящему;
б)если существует непосредственная физическая опасность пациента для себя и/или окружающих;
в) если больной отказался от обследования психиатром. В соответствии с параграфом 7 Закона Израиля,
окружной психиатр вправе выдать письменное распоряжение и о недобровольной психиатрической проверке пациента в несрочном порядке при следующих условиях:
а) если пациент болен, и как следствие болезни у него серьезно нарушены способности к адекватному суждению и критике к происходящему;
б) если он может быть опасен физически для себя или окружающих, но непосредственной опасности не представляет;
в) если прослеживается резко сниженная способность к выполнению базисных жизненных фун-
Г.Н. Подольский, А. Бауэр, Р. Хавалед
кций (имеется в виду контроль за физиологическими отправлениями, самообслуживание);
г) если пациент причиняет тяжелые душевные страдания окружающим вследствие нарушения нормального образа жизни;
д) если пациент причиняет вред имуществу;
е) если пациент отказывается от психиатрического обследования.
В то же время, согласно ст. 23 и 24 Закона РФ, если у пациента наличествуют признаки непосредственной опасности для себя и окружающих, врач-психиатр принимает решение о его освидетельствовании самостоятельно, в случаях же беспомощности или невозможности оставления без психиатрической помощи - с санкции судьи.
В Израиле, при необходимости доставить пациента в приемный покой психиатрической больницы для принудительного обследования, эту роль по распоряжению окружного психиатра выполняет специальный фельдшер, который прибывает на дом к больному, а при отказе пациента имеет право воспользоваться помощью полиции. Данное распоряжение окружного психиатра действительно в течение 10 дней с момента его вынесения.
В России, как известно, существуют психиатрические бригады «скорой помощи», укомплектованные психиатром, проводящим первичное психиатрическое освидетельствование пациента, а затем (при необходимости) осуществляются его доставка и госпитализация.
Согласно Закону Израиля, если по результатам проведенного психиатрического обследования врач не усматривает показаний для принудительной госпитализации, он обязан выписать пациента, независимо от выставленного диагноза, сообщив о результатах письменно в бюро окружного психиатра. Если показания для недобровольной госпитализации имеются, психиатр, обследовавший пациента, немедленно высылает в адрес окружного психиатра обоснованную просьбу о вынесении распоряжения о принудительной госпитализации, указывая характер ее срочности.
Принудительная госпитализация в психиатрический стационар
В соответствии с параграфом 9 Закона Израиля, если, проанализировав полученную просьбу, окружной психиатр усматривает, что имеются критерии для недобровольной госпитализации (критерии, изложенные в параграфах 6 и 7 Закона) и существует причинная связь между двумя условиями (наличие заболевания и признаки опасности пациента для себя/окружающих или причинение вреда имуществу), он имеет право издать распоряжение о недобровольной госпитализации больного в психиатрический стационар неотложно или в несрочном порядке, т.е. в течение ближайших 24 ч (п. 13 Закона). Это
распоряжение главного психиатра действительно в течение 10 дней с момента вынесения.
Статья 29 Закона РФ, регламентирующая основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, предполагает тяжесть психического расстройства, при котором обследование и лечение возможны только в стационарных условиях, а также непосредственную опасность пациента для себя или окружающих, или его беспомощность, или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния и оставления без психиатрической помощи.
По Закону Израиля, период принудительной госпитализации пациента по распоряжению окружного психиатра не может превышать 7 дней. В случае, если причины для недобровольной госпитализации в течение этого периода не исчезли, окружной психиатр вправе продлить ее еще на 7 дней, руководствуясь при этом мотивированным письменным ходатайством заведующего отделением, в котором больной получает лечение.
Нужно отметить, что параграф 5 (пункт а), Закона Израиля предусматривает еще один путь недобровольной неотложной госпитализации в психиатрический стационар. Согласно этому пункту, руководитель (имеется в виду руководитель рангом не ниже заведующего отделением психиатрического учреждения. -Прим. авт.) вправе госпитализировать больного в принудительном порядке и без распоряжения окружного психиатра при условии, что при психиатрическом освидетельствовании у него выявлены необходимые критерии для срочной (неотложной) госпитализации в психиатрический стационар. Период срочной госпитализации по распоряжению заведующего отделением не может превышать 48 ч, после чего необходимо запрашивать распоряжение окружного психиатра. Следует отметить, что этот путь применяется на практике только в отдельных случаях, когда по каким-то причинам связь с окружным психиатром недостижима, а больной нуждается в неотложной помощи.
Согласно Закону РФ, больной, помещенный в психиатрический стационар в недобровольном порядке, должен быть освидетельствован комиссией врачей-психиатров данного лечебного учреждения в течение 48 ч. Если госпитализация признается обоснованной и пациент не выражает желания остаться в психиатрическом стационаре, заявление врачей передается в суд в течение 24 ч. Принимая заявление, судья одновременно дает санкцию на пребывание лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде (согласно ст. 34 -в течение 5 дней). Пациенту предоставляется право участвовать в судебном заседании, которое по необходимости может быть проведено и в лечебном учреждении. Участие прокурора, представителя медицинского учреждения, ходатайствующего о госпитализации, представителя самого госпитализированного, регламентируется как обязательное.
-е-
СУДЕБНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Окружная психиатрическая комиссия
По Закону Израиля, если в течение 14 дней с момента госпитализации больного необходимость для недобровольной госпитализации сохраняется, вопрос о ее продлении выносится на заседание окружной психиатрической комиссии (ОПК). Данная комиссия является органом при окружном психиатре и состоит из председателя и двух членов. Председатель - юрист по образованию, имеющий опыт работы в своей области, члены комиссии - врач-психиатр, представляющий государственное психиатрическое учреждение, и врач-психиатр - не государственный служащий. ОПК принимает к рассмотрению мотивированное ходатайство лечащих врачей пациента о продлении сроков недобровольной госпитализации, а также в обязательном порядке проводит обследование самого больного и выслушивает заинтересованных лиц (родственников, официальных представителей). ОПК вправе продлить срок недобровольной госпитализации пациента еще на 14 дней. При повторном рассмотрении период продления не может превышать 3 мес, затем (согласно формулировке Закона, «иногда, если это необходимо») недобровольная госпитализация может быть продлена на периоды, каждый из которых не превышает 6 мес.
Следует отметить, что функции ОПК отнюдь не исчерпываются продлением сроков недобровольной госпитализации. Она занимается также вопросами обжалования пациентами недобровольной госпитализации по решению заведующего отделением или окружного психиатра, вопросами продления или отмены недобровольного лечения по постановлению суда, вопросами амбулаторного принудительного лечения, предоставления отпусков пациентам, находящимся на принудительном лечении.
Согласно ст. 36 Закона РФ, после судебного решения, регламентирующего недобровольную госпитализацию пациента в психиатрический стационар, в течение первых 6 мес он должен быть не реже одного раза в месяц освидетельствован комиссией психиатров учреждения. При продлении недобровольной госпитализации свыше 6 мес также необходимо постановление судьи. В дальнейшем частота освидетельствований врачебной комиссии определена как один раз в 6 мес, а продление судом постановления о недобровольной госпитализации принимается ежегодно.
Юридическое представительство больных
В 2004 г. в Закон Израиля было внесено важное дополнение. Согласно параграфу 29, было регламентировано право больного на представительство адвоката в заседании ОПК. Специально для этих целей в стране были учреждены региональные юриди-
ческие бюро, финансирование которых осуществляется Министерством юстиции Израиля. Каждый больной, госпитализированный в психиатрический стационар в недобровольном порядке и требующий выписки, вправе обратиться к адвокату юридического бюро и получить бесплатную юридическую помощь и представительство во время рассмотрения его вопроса в ОПК. Информация о бюро и контактные телефоны доступны каждому больному в любом психиатрическом учреждении Израиля.
Заключение
Таковы в общих чертах положения Закона Израиля «О лечении душевнобольных» (1991), касающиеся недобровольной госпитализации. Важно отметить, что, являясь достаточно строгой в плане ограничения критериев недобровольной госпитализации, данная система обеспечивает строгое соблюдение прав больного. Она «не пробуксовывает» при практическом применении (например, из-за очередности рассмотрения дел в суде), так как все ее элементы реально существуют и эффективно работают. Особо следует отметить, что высокий уровень профессиональной подготовки врачей-психиатров в Израиле способствует глубокому анализу и оценке психического состояния и степени опасности больного и что психиатр в своей оценке абсолютно независим от любого источника давления. Окончательный анализ ситуации и вынесение решения относятся к компетенции окружного психиатра. Контроль за продлением сроков недобровольной госпитализации проводится ОПК. Адвокаты же юридического представительства, не имея права решающего голоса, тем не менее заставляют членов ОПК относиться к анализу ситуации и принятию решений с особой требовательностью.
Участие адвоката вносит в заседание ОПК атмосферу состязательного процесса, близкого по накалу страстей к знаменитым романам Э.С. Гарднера. Тема о пользе или вреде, приносимым деятельностью бюро как самим больным, так и обществу, служит предметом ожесточенных дискуссий между психиатрами и юристами.
Особо отметим, что кроме обжалования решений о недобровольной госпитализации в ОПК каждый пациент или его представитель имеет право обжаловать действие психиатров через суд. Согласно представленному на обсуждение в Кнессет документу под названием «Недобровольная госпитализация» (2002) [7], суды принимают к рассмотрению от 24 до 40% поданных им, минуя ОПК, заявлений граждан.
Защитой прав душевнобольных пациентов в Израиле занимается также значительное число общественных организаций. ■
Литература
Г.Н. Подольский, А. Бауэр, Р. Хавалед
Закон «О психиатрической помощи гражданам и гарантиях прав граждан при ее оказании». - Москва, 2 июля 1992. № 3185-1.
Деменева А.В. Обзор законодательства и судебной практики Великобритании по вопросам защиты прав пациентов психиатрических учреждений // Независимый психиатр. журн. -1996. - 4 квартал.
Казаковцев Б.А. Защита прав пациентов психиатрических учреждений в Европейских странах // Там же. - 1996. -4 квартал.
Лапшин О.В. Недобровольная госпитализация психически больных в Законодательстве России и Соединенных Штатов // Там же. - 2003. - 4 квартал.
Bauer A., Rocka P., Grinshpoon A. et al. Regional psychiatric boards in Israel: Expectations and realities // Int. J. Law Psychiatry. - 2005. - Vol. 28. - P. 661-669. Grinshpoon A., Naisberg Y., Dashevski I., Mester R. Has Israel
10
and the Russian Federation Legislation a full set of laws securing the protection of mental patients relative to United Nations' proposals and do they require modification? // Med. Low. - 2001. -Vol. 20. - P. 267-282.
Ishpuz kafui: mugash le vaadat avaada, aravaha uabriut. Knesset Israel. Merkaz mehkar vemeida. 29.04.2002. (Принудительная госпитализация: данные для Комиссии занятости, благосостояния и здоровья (населения). Кнессет государства Израиль. Центр исследований и информации. 29.04.2002). Jensen K. Mental Health Legislation in Europe. - World Health Organization, Europe National Agency, April 1993. Laws of the State of Israel - treatment of Mental Patients Law. Sefer Hahukkim 1339 of the 22-nd tevet 5751 (8 January, 1991). - P. 58.
Ofir G., Melamed Y., Elizur A. Characteristics of districts psychiatric committee decisions regarding discharge from compulsory hospitalization // Med. Low. - 2004. - Vol. 23, N 3. - P. 615-24.
"O"
