CC BY
12УДК:615.834 - 616.71:616.834 - 009.1
Отинов М. Д.
ОБОСНОВАНИЕ ВКЛЮЧЕНИЯ ДЕЛЬФИНОТЕРАПИИ В РЕАБИЛИТАЦИЮ ДЕТЕЙ
С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации»,
г. Евпатория, Республика Крым, Россия
Otinov M. D.
RATIONALE FOR INCLUDING DOLPHIN THERAPY IN THE REHABILITATION OF CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY
GBUZ RK "Scientific Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation", Evpatoria,
Republic of Crimea, Russia
РЕЗЮМЕ
На сегодняшний день клинико-лабораторных доказательств эффективности метода дельфинотерапии (ДТ) в реабилитации детей с ДЦП недостаточно. Целью настоящего исследования стало изучение эффективности ДТ в комплексной реабилитации детей с ДЦП, обоснование включения данного метода в реабилитационные программы. Под нашим наблюдением находилось 88 детей больных ДЦП, форма спастическая диплегия. Пациенты, включенные в исследование, были разделены на три группы. Основная группа (ОГ) - 27 человек, прошли курс ДТ. Группа сравнения (ГС) - 31 ребенок, занимались на роботехническом комплексе «Экзокисть», № 10. Контрольная группа (КГ) - 30 человек, прошедших курс санаторно-курортного лечения (СКЛ). Проведено клинико-лабораторное исследование. Выявлена положительная клиническая динамика во всех трех группах, наиболее выраженная в ОГ и ГС. При этом, занятия на роботехническом комплексе привели к наиболее значимым сдвигам в мануальной деятельности ребенка. Эффекты ДТ проявлялись по всем параметрам двигательных нарушений. Уровень нейротрофических факторов (НТФ) достоверно повышался в ОГ и незначительно в КГ. В ОГ уровень НТФ снизился, что связано с активностью нейропла-стических процессов, происходящих под влиянием роботизированной методики. В результате проведенного исследования установлено, что ДТ оказывает выраженный положительный комплексный клинический эффект, активизирует процессы нейрорепа-рации, что позволяет включать данный метод в курсы реабилитации детей с ДЦП.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, дельфинотерапия, робототерапия, нейротрофические факторы.
SUMMARY
To date, clinical and laboratory evidence of the effectiveness of the dolphin therapy (DT) method in the rehabilitation of children with cerebral palsy is not enough. The purpose of this study was to study the effectiveness of DT in the complex rehabilitation of children with cerebral palsy, the rationale for the inclusion of this method in rehabilitation programs. Under our supervision there were 88 children with cerebral palsy, a form of spastic diplegia. The patients included in the study were divided into three groups. The main group (MG) - 27 people, completed the course of DT. Comparison group (GS) - 31 children, were engaged in the robotic complex "Exocist", № 10. Control group (CG) - 30 people who underwent a course of sanatorium treatment (SCL). Conducted clinical and laboratory research. Positive clinical dynamics was revealed in all three groups, the most pronounced in the MG and GS. At the same time, classes at the robotic complex led to the most significant changes in the manual activity of the child. The effects of DT were manifested in all parameters of motor disorders. The level of neurotrophic factors (NTF) significantly increased in the MG and insignificantly in the CG. In the OG, the level of NTP decreased, which is associated with the activity of neuroplastic processes occurring under the influence of the robotic technique. As a result of the study, it was found that DT has a pronounced positive complex clinical effect, activates the processes of neu-rorepair, which makes it possible to include this method in the rehabilitation courses for children with cerebral palsy. Key words: cerebral palsy, dolphin therapy, robotic therapy, neurotrophic factors.
Дельфинотерапия (ДТ), как один из видов анима-лотерапии начал активно развиваться на протяжении последних 30 лет. Впервые о положительном влиянии дельфинов на человека заговорили в 1971 году. Развитие и расширение применение метода привело к официальному признанию ДТ в качестве метода нетрадиционной медицины в рамках анима-лотерапии (пет-терапии). В 2005 году был открыт Международный институт дельфинотерапии, в котором разрабатывалась уникальная методика DAT (Dolphin Assisted Therapy) Г1, 2, 31. При этом на сегодняшний день данный вид анималотерапии является нетрадиционным и относится к альтернативным направлениям медицины. В настоящее время, в мире накоплено достаточно большое количество данных доказывающих клиническую эффективность данного метода реабилитации как у пациентов с различными психическими расстройствами, так и с заболеваниями нервной системы. Однако в
последние годы появилась информация о влиянии ДТ на серотонинэргическую модулирующую систему мозга, у детей с расстройствами аутистиче-ского спектра (РАС), то есть прямое нейропротек-тивное действие Г1, 31.
Детский церебральный паралич (ДЦП) представляет собой значительную медицинскую и социальную проблему в детской реабилитологии. Поражение структур центральной нервной системы в перинатальном периоде приводит к различным клиническим проявлениям заболевания. Социальная адаптация ребенка, его двигательная, психологическая, бытовая независимость требуют проведения специальных мероприятий специалистами различных профессий. Процесс реабилитации непрерывен и продолжается на протяжении практически всей жизни человека. Подходы к восстановительному лечению, сочетание различных методов меняются в зависимости от возраста ребенка. До настоящего
времени продолжаются поиски новых эффективных методов реабилитации, совершенствование «старых», оптимальных сочетаний методик с целью оптимизации процесса лечения, достижения необходимых результатов Г4, 5, 61.
Анималотерапия, как один из методов реабилитации широко применяется в детской реабилитоло-гии. Общение ребенка с животным проходит на положительном эмоциональном фоне, в виде игры. При этом ребенок может выполнять задания, которые были или недоступны ранее или невозможно было заставить его выполнить во время обычного рутинного сеанса лечебной физкультуры. Гидроки-незотерапия является самостоятельным методом физиотерапевтического лечения, широко используемого в реабилитации больных ДЦП Г61. Положительные эффекты воды носят мультисистемный характер, что выражается в позитивных сдвигах во всем организме. Лечебная гимнастика, проводимая в бассейне, более эффективна в сравнении с занятиями в зале. Дельфинотерапия проводится в бассейнах с морской водой, что повышает эффективность гидрокинезотерапии за счет многократной сумма-ции положительных эффектов на нервную систему, опорно-двигательный аппарат, психологический статус ребенка. Однако, достаточных доказательств, количества исследований до настоящего времени недостаточно. Особенную актуальность данный постулат приобретает в современных условиях, когда активно развиваются роботехнические технологии реабилитации, вытесняющие «традиционные» методы. Применение роботизированных аппаратов у больных ДЦП показало, что целенаправленное систематическое повторение представления движения способствует активации сенсомо-торных зон головного мозга, активируя процесс нейропластичности. Исследования, рассматривающие эффективность применения роботизированных аппаратов в комбинации с другими реабилитационными методами, демонстрируют перспективность их использования для социальной адаптации и интеграции больных ДЦП Г7, 8, 91.
Целью настоящего исследования стало изучение эффективности дельфинотерапии в санаторно-курортной реабилитации детей с детским церебральным параличом, обоснование включения данного метода в реабилитационные программы.
Материал и методы
Исследование проводилось на протяжении 2020-2023 в ГБУ РК «Санаторий для детей и детей с родителями «Чайка» им. Гелиловичей», ФГБУ «Евпаторийский детский клинический санаторий МОРФ им. Е. П. Глинки», в научно-исследовательском центре "Государственный океанариум" в крытом морском бассейне на базе санатория Министерства обороны "Крым" в пгт. Партенит.
Под нашим наблюдением находилось 88 детей, больных ДЦП, форма спастическая диплегия, который был установлен в соответствии с критериями МКБ-10. Возраст исследуемых был от 8 до 14 лет (средний возраст 11,4±1,9 лет). Все исследованные группы репрезентативны по возрасту и полу. От родителей или законных представителей всех детей получено информированное согласие на участие в данном исследовании.
Диагноз и основные критерии включения:
1. Пациенты мужского и женского пола в возрасте от 12 лет интеллектуально сохранные или страдающие легкой степенью умственной отсталости (по МКБ-10 F-70), двигательными нарушениями вследствие заболевания нервной системы (по МКБ-10 G-70), которые получали курс комплексной реабилитации по основному заболеванию.
2. Пациенты с установленным диагнозом в соответствии с критериями МКБ 10, данными нейровизуализации, имеющие в структуре неврологических нарушений гемипарез/монопарез с уровнем двигательной активности по критериям классификации больших моторных
функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)) не более III или дизартрические нарушения, а также их сочетание.
3. Пациенты, интеллектуально сохранные или страдающие легкой степенью умственной отсталости (по МКБ-10 F-70).
4. Пациенты, проходящие курс санаторно-курортной реабилитации в условиях специализированных центров.
Критерии невключения в исследование:
1. Отсутствие гемипареза/монопареза или дизартрических нарушений, а также их сочетания.
2. Тяжелая степень умственной отсталости.
3. Уровень двигательной активности по критериям классификации больших моторных функций (Gross Motor Function Classification System for Cerebral Palsy (GMFCS)) более III.
Открытое рандомизированное сравнительное исследование в параллельных группах.
Пациенты, включенные в исследование, были разделены на три группы. Основная группа (ОГ) - 27 человек прошли курс ДТ в течение 10 дней. Все дельфины (Черноморская афалина - Tursiops truncates ponticus) были женского пола, в возрасте от 5 лет, на протяжении не менее 5 лет проводили занятия и тренировались с инструкторами. Занятия проводили в закрытом бассейне с морской водой температурой 25-28°С, в игровой форме. Процедура начиналась непосредственно около бассейна и продолжалась в бассейне. Продолжительность "сухой" и "водной" частей и их порядок могут различаться в зависимости от подготовленности ребенка к общению с дельфином в водной среде. На первом этапе происходило установление контакта между ребенком, дельфинотерапевтом и дельфином в игровой форме, максимально эмоционально позитивно. В дальнейшем происходил контакт с дельфином в водной среде. Заключительная часть: прощание с дельфином. Первые 4 занятия были подготовительными, посвящены знакомству с дельфином, установлению контакта, разучиванию упражнений возле бассейна. Выполнялись упражнения на расслабление мышц, на сопротивление, на улучшение равновесия и двигательной координации, на ловкость и внимательность. Последующие 6 занятий заключались в работе с дельфином в воде. Первый этап занятия включал в себя постепенное привыкание пациента к воде в течение пяти минут. В последующем ребенок выполнял активные движения в суставах конечностей в условиях меньшего воздействия гравитации. В дальнейшем проводили работу пациента и дельфина, включающую поглаживание и обнимание дельфина, захват и удержание руками плавников дельфина, совместное катание на дельфине с тренером, удерживаясь руками за спинной плавник, а ногами за хвостовой отдел. Окончание занятия включало отдых в воде в течение пяти минут, проведение стабилизации дыхания. Тренер осуществлял пассивные движения в конечностях, направленных на расслабление, выход из воды.
Группа сравнения (ГС) - 31 ребенок, занимались на роботехниче-ском комплексе «Экзокисть», № 10. Каждый ребенок ГС проходил по 10 сеансов реабилитационных процедур с помощью экзоскелет кисти «Экзокисть» производства консорциума в составе НПО «Андроидная техника», Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н. И. Пирогова и Института высшей нервной деятельности и нейрофизиологии РАН. Занятия проводят ежедневно, 10 тренировок, каждая из которых состоит из 3 сессий продолжительностью 5 минут с перерывами на отдых 10 минут. Работа роботизированного комплекса осуществлялся с помощью программы, разработанной коллективом Крымского федерального университета имени В. И. Вернадского и Акционерного общества «Научно-производственное объединение «Андроидная техника» (Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2021680732 Российская Федерация. Заявл. 20.09.2021, опубл. 14.12.2021) [13-15]. Во время тренинга пациенты сидели в кресле на расстоянии полутора метров от компьютерного монитора, на котором предъявлялись визуальные инструкции. С помощью программы проводился анализ паттернов ЭЭГ, возникающих при воображении разгибания пальцев кисти, находившиеся внутри «рукавиц» экзоскелета. Взгляд фиксировался на белой метке в центре экрана. При точном выполнении пациентом задания фиксирующая взор метка окрашивалась в зеленый цвет (интенсивность цвета зависела от параметров электроэнцефалограммы). Ребенок в начале сеанса пытался расслабить руки (активировалась верхняя стрелка в течение 12 с), потом воображал движение разгибания кисти левой или правой руки (в течение 12 с активировалась левая или правая стрелки соответственно). В течение сеанса ситуация воображения движений каждой руки повторялась 24 раза. Экзоскелет выполнял соответствующее движение, и кисть руки пассивно разгибалась в результате формирования комбинированного зрительного и кинестетического сигнала обратной связи.
Контрольная группа (КГ) - 30 человек, прошедших курс санаторно-курортного лечения (СКЛ). Все больные находились на санаторно-курортном лечении, длительность которого составила 16 дней, средний срок пребывания на этапе санаторно-курортного лечения составил 15±1,9 дней. В курс лечения входили процедуры общего (пеллоидоте-рапия, гидрокинезотерапия в бассейне) и местного (электростимуляция мышц, магнитотерапия, массаж) воздействий. Также, со всеми пациентами проводилась лечебная гимнастика. При наличии высокой степени спастичности пациенту проводят расслабляющий массаж мышц предплечья, кисти, пальцев на протяжении пяти минут, а далее в положении лежа на спине проводят пассивные супинирующие движения предплечья с одновременным разгибанием в локтевом суставе, затем по очереди разгибают кисть, разводят и поднимают пальцы рук, разворачивают ладонь. Повторяют упражнения 5-7 раз.
При снижении мышечной силы у пациента с ДЦП все упражнения проводят через сопротивление, например, сгибают и разгибают предплечье, сжимают и разжимают пальцы в кулак. Проводят 5-7 повторений. Далее пациенту предлагают подержать стакан, ручку, застегнуть пуговицы, открыть и закрыть замок, сортировать различные мелкие предметы, например, крупы или разноцветные бусины. Длительность проведения комплекса упражнений составляет 25-30 минут.
Клинико-лабораторное исследование проведено в соответствии с протоколом, рассмотренным и одобренным комитетом по биоэтике (Заключение комиссии по биоэтике ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» от 14.12.2022, № 7).
Всем пациентам проводилось комплексное обследование. Степень выраженности пареза - по пятибалльной шкале. Выраженность спа-стичности определялась по шкале Ашворд по пятибалльной оценке (от 0 до 4). Шкала функционирования верхних конечностей MACS позволяет классифицировать манипуляторную деятельность рук детей с ДЦП от 4 до 18 лет в соответствии с возрастными особенностями. Шкала «ABILHAND-Kids» тест оценки родителями двигательной функции верхней конечности ребенка в быту. Оценка производится родителем по субъективным наблюдениям, действия классифицируется на три группы: «Невозможно» - 1 балл, «Трудно» - 2 балла и «Легко» - 3 балла.
Особенности функции равновесия и двигательной активности пациента, а также степень их нарушений измерялись по шкале двигательной активности и устойчивости Тинетти [10]. Субшкала «Общая устойчивость» - оценивались удержание равновесия с помощью или без помощи рук или вспомогательных средств, а также устойчивость при изменении положения тела. Субшкала «Походка» - оценивались темп ходьбы, устойчивость при ходьбе.
Оценку изменения уровня нейротрофических факторов (НТФ): нейротрофический фактор мозга (BDNF), фактор роста фибробластов (FGF), цилиарный нейротрофический фактор (CNTF), фактор роста нервов (NGF) проводили до и после реабилитации. От каждого пациента получали образцы венозной крови, стабилизированной K3-EDTA. Плазму крови отделяли центрифугированием при 1000 g в течение 10 мин и хранили в низкотемпературной морозильной камере (-70°С) не более 2 месяцев. Концентрацию НТФ в образцах плазмы крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов SEA011Hu (Enzyme-linked immunosorbent Assay Kit For Brain Derived Neurotrophic Factor) компании Cloud-Clone Corp. (USA) в соответствии с инструкцией производителя. Проводился анализ изменений в крови: фактор роста фибробластов (FGF). Исследование проводилось в ЦКП пользования научным оборудованием «Молекулярная биология» КФУ им. В. И. Вернадского.
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ STATISTICA v.6.0 (StatSoft Inc., USA). Сравнительный анализ количественных переменных произведен при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
При первичном осмотре были выявлены следующие патологические изменения. Уровень спастич-ности мышц в нижних конечностях составил в среднем 3,28±0,09 балла, что расценивалось как значительное повышение мышечного тонуса с развитием выраженного ограничения амплитуды пассивных движений в сегментах конечностей. Таким образом, к возрасту 11,4±1,9 лет у всех детей были сформированы патологические ограничения движений в суставах нижних конечностей. Из анамнестических данных хирургические вмешательства были проведены у 46 (52,27 %) детей, более чем у половины. В том числе повторные - у 21 ребенка, то есть практически в 45-62 % случаев возникала необходимость к повторным хирургическим вмешательствам. При исследовании уровня спастично-сти мышц в верхних конечностях степень соответствовала 1,56±0,03 балла, что в целом соответствовало повышению мышечного тонуса, проявляющееся по всему объему движения, однако конечность сгибалась или разгибалась достаточно легко. Таким образом, такая незначительно выраженная спастич-ность в верхних конечностях и высокая в нижних переключала внимание реабилитологов на восстановление движений в ногах и развитие способности к передвижению. Мышечная сила была равномерно снижена как в верхних, так и нижних (2,83±0,06, 2,76±0,17 соответственно) конечностях,
что характеризовалось как умеренный парез. Степень нарушения равновесия и двигательной активности пациентов по шкале Тинетти составила по группе общей устойчивости 9,45±0,17 балла. Таким образом, степень нарушения общей устойчивости была значительной. Удержание равновесия у больных ДЦП осуществлялось с помощью рук или вспомогательных средств. Были нарушены возможности вставания, поворотов, наклонов туловища. Количество баллов по шкале походки - 7,49±0,05. У больных ДЦП были значительно затруднены параметры начала ходьбы. Шаг был несимметричный, ходьба - прерывистой, с колебаниями во всех плоскостях, усиливающихся при поворотах. Поза туловища при ходьбе была в положении «тройного сгибания» и разгибания. Ограничения двигательной активности и способности сохранять равновесие у больных ДЦП со спастической диплегией были значительными. Данные первичного осмотра по шкале функционирования верхних конечностей MACS показали 3,7б±0,05 уровень. Ребенок мог удерживать предмет с трудом, нуждался в помощи постороннего. Схват предметов был замедлен, качество действия плохое. Нуждался в постоянной помощи и адаптирующем оборудовании, даже для частичного выполнения задания. Шкала «ABILHAND-Kids» показала в среднем по группе 1,56±0,3 балла. Ребенок испытывал затруднения по всем предлагаемым тестам. Все задания выполнялись двумя руками. Выполнение всех бытовых навыков от гигиенических процедур, одевания, питания были практически невозможными. Страдало также качество выполнения: проливалась вода, рассыпались продукты из упаковки. Таким образом, в целом клиническая картина заболевания характеризовалась выраженными патологическими синдромами, характеризующими грубую органическую патологию в центральной нервной системе. Несмотря на регулярно проводимые реабилитационные циклы, происходило рецидивирование патологической симптоматики, что значительно затрудняло социальную адаптацию ребенка. Практически всем детям требовался помощник в выполнении ежедневных рутинных манипуляций. Все включенные в исследование дети хорошо перенесли разработанные комплексы реабилитации. Патологических бальнеореакций выявлено не было. Результаты повторного клинического тестирования представлены в таблице 1.
Согласно данным таблицы, ДТ и робототерапия привели к снижению спастичности в мышцах верхних конечностей, статистически более выраженной в сравнении с группой детей, прошедших курс СКЛ. Мышечный тонус в нижних конечностях статистически достоверно снизился после гидрокине-зотерапии в бассейне и занятиями с дельфинами. Сила мышц статистически достоверно выросла в ОГ и ГС, в результате целенаправленных занятий по ее увеличению, необходимого для развития навыков мануальной деятельности. Соответственно возросли показатели по шкале MACS, практически все дети ОГ и ГС достигли второго уровня, использования всех предметов с незначительно сниженной скоростью и моторной неловкостью. Наиболее существенные изменения произошли в ГС по результатам повторного тестирования
«ABILHAND-Kids». Таким образом, роботизированные технологии в сочетании с занятиями с педагогами, способствуют развитию у ребенка навыков бытового самообслуживания более эффективно в сравнении с пациентами, прошедших курс ДТ или СКЛ. По-видимому, данные технологии обладают способностью стимулировать процессы функцио-
нальной перестройки нервной деятельности, формирую более прочные нейрогенные системы, отвечающие за мануальную деятельность человека. Активизация механизмов нейропластичности подтверждается данными содержания нейротрофиче-ских факторов в крови до и после проведенного лечения (таблица 2).
Таблица 1
Динамика клинических показателей у детей с ДЦП, прошедших различные виды реабилитационных программ, (M±m)
Шкалы Группы больных
ОГ (n=27) ГС (n=31) КГ (n=30)
Уровень спастичности, нижние конечности (баллы) 3,28±0,09 1,53±0,05^* 3,18±0,09 3,19±0,36" 3,21±0,09 1,67±0,05^
Уровень спастичности, верхние конечности (баллы) 1,56±0,03 0,23±0,09^ д 1,46±0,03 0,42±0,05^ 1,51±0,03 1,13±0,05
Степень выраженности пареза, (баллы) 2,34±0,22 4,57±0,24^* д 2,36±0,22 3,19±0,36^ 2,32±0,22 2,57±0,24
MACS (уровень) 3,26±0,4 2,03±0,15^ 3,23±0,4 2,32±0,12^ 3,24±0,4 3,03±0,15
«ABILHAND-Kids» , (баллы) 1,26±0,3 1,53±0,15* 1,23±0,3 2,43±0,15^ 1,26±0,3 1,33±0,12
Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до лечения и после: ■ - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ОГ и ГС: * - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ОГ и КГ: д - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ГС и КГ: • - динамика статистически достоверна.
Таблица 2
Динамика содержания нейротрофических факторов в крови у детей с ДЦП, прошедших различные виды реабилитационных программ,
(M±m)
Показатели Группы больных
ОГ (n=27) ГС (n=31) КГ (n=30)
Фактор роста фибробластов (FGF-1), пг/мл 20,1±4,8 28,3±3,4^* 19,7 ±4,8 18,2±4,07 20,1±4,8 22,6±4,2
Фактор роста головного мозга (BDNF), пг/мл 158,4±5,7 225,9±9,9^*д 152,3±4,5 120,5±3,3^ 158,4±5,7 165,2±5,9
Фактор роста нервов (NGF), пг/мл 20,1±6,0 21,5±4,5 19,0 ±6, 2 18,4 ±3,4 20,1±6,0 20,5±5,5
Цилиарный нейротрофический фактор (CNTF), пг/мл 28,2±4,9 25,3±4,4 29,9 ±4,8 25,9 ±4,4 28,2±4,9 27,3±3,7
Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до лечения и после: ■ - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ОГ и ГС: * - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ОГ и КГ: д - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ГС и КГ: • - динамика статистически достоверна.
Положительное влияние реабилитации на процессы нейропластичности подтверждаются данными исследованиями содержания НТФ в крови. Наиболее выраженная динамика выявлена по уровню BDNF. Этот НТФ присутствует во многих областях мозга (например, в коре гиппокампа), в клетках микроглии, лимфоцитах, моноцитах, в клетках скелетных мышц; он может преодолевать гематоэнцефалический барьер. Процессы обучения и памяти связаны со структурными изменениями дендритных шипиков в гиппокампе, коре и миндалевидном теле, и BDNF модулирует их количество и структуру. BDNF поддерживает долговременную потенциацию, которая является основной формой синаптической пластичности, что связано с улучшением памяти и когнитивных функций [2, 3, 9, 1119]. Таким образом, статистически значимая динамика, выявленная в группах, доказывает важность любых реабилитационных мероприятий, с точки зрения их влияния на процессы нейропластично-сти. Такая же динамика зафиксирована и по другим
НТФ. Однако, в группе детей ГС фиксируется снижение уровня НТФ при исходно одинаковом уровне в группах сравнения, что косвенно может характеризовать интенсивность процессов, происходящих в нервной системе. У пациентов, занимающихся на роботизированном устройстве, интенсивность процессов нейрорегенерации высока, что требует значительного количества НТФ. Таким образом, включение в курс реабилитации занятий на роботехни-ческом комплексе «Экзокисть» может значительно интенсифицировать курс ДТ, проводимая у детей в ОГ, стимулирует выработку НТФ, достоверно (р<0,001) (по BDNF) выше в сравнении с КГ. Поэтому включение в курсы реабилитации детей с ДЦП ДТ обосновано. Результаты проводимых ранее клинических наблюдений за детьми, занимающихся с дельфинами, показали положительное влияние ДТ на психо-эмоциональное состояние ребенка. Нарушение в его регуляции может привести к структурным и функциональным изменениям в участках мозга, ответственных за эмоциональное
состояние. Показано, что стресс снижает экспрессию BDNF в гиппокампе посредством активации 5-НТ2А-рецепторов Г111. Таким образом, значительное повышение уровня BDNF помимо положительных изменений в мануальных функциях, способствует улучшению психо-эмоционального состояния ребенка (таблица 3).
Анализируя полученные данные, у пациентов ОГ и КГ отмечалась статистически достоверная (р<0,05) положительная динамика показателей общей устойчивости и ходьбы. Дети стали увереннее присаживаться на стул, вставать из положения лежа.
Динамика в ОГ была более выраженной в сравнении с ГС и КГ. Таким образом, гидрокинезотерапия с привлечением ДТ оказывает благоприятное воздействие на все функциональные системы организма, отвечающие за двигательную активность ребенка. Следует отметить, что в курс санаторно-курортного лечения у пациентов КГ входили индивидуальные занятия лечебной физкультуры. Однако эффективность их была ниже, в сравнении с ОГ. Незначительно выраженная положительная динамика была отмечена и у пациентов ГС, что может характеризовать общую активизацию нервной системы.
Таблица 3
Характеристика показателей устойчивости и удержания равновесия в группах после проведенного лечения, баллы (М±т)
Группы больных
Показатели ОГ ГС КГ
(n=27) (n=31) (n=30)
Суммарный балл по субшкале «Общая устойчивость» 9,45±0,17 14,85±0,19^*д 9,37±0,2 9,85±0> 9,42±0,17 12,85±0,2^
Суммарный балл по субшкале «Походка» 7,49±0,05 11,78±0,07^*д 7,43±0,06 7,78±0,06^ 7,45±0,06 9,63±0,1^
Примечания: в числителе - показатели до лечения, в знаменателе - после. Достоверность отличий в группах с показателями до лечения и после: ■ - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ОГ и ГС: * - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ОГ и КГ: д - динамика статистически достоверна; достоверность отличий показателей после лечения между ГС и КГ: • - динамика статистически достоверна.
Заключение
Спастическая диплегия, согласно традиционному представлению, представляет собой форму ДЦП при которой в клинической картине заболевания отмечаются выраженные изменения в нижних конечностях. Органическим субстратом заболевания является перивентрикулярная лейкомаляция, затрагивающая преимущественно проводящие пути к нижним конечностям. Нередуцированные патологические рефлексы, нарушение мышечного тонуса, формирование патологических двигательных стереотипов определяет клиническую картину заболевания, задержку двигательного развития ребенка. Разработаны эффективные методики реабилитации, позволяющие нивелировать патологические симптомо-комплексы, выработать навыки передвижения. Однако конечной целью реабилитационного процесса является социальная адаптация, независимость человека с учетом его реабилитационного потенциала. Зачастую развитие двигательных навыков не приводит к ожидаемым эффектам. По-видимому, необходимо уделять особое внимание функции верхних конечностей, причем методы реабилитации должны носить достаточно универсальный характер, оказывать воздействие на всю биомеханическую цепочку от коры головного мозга, через проводники к конечностям. Методика робототерапии
на данный момент является наиболее эффективным методом стимулирующим развитие мануальных навыков у ребенка с органическим поражением ЦНС. Происходящие в организме сдвиги носят системный характер через активизацию механизмов нейрорегенерации. Однако результативность ДТ практически не уступает занятиям на роботехниче-ском комплексе «Экзокисть». При этом положительные эффекты в двигательном развитии ребенка фиксируются и на уровне нижних конечностей. Таким образом, ДТ является более универсальной методикой восстановительного лечения пациентов с органическим поражением нервной системы, двигательными расстройствами. Поэтому, если в определении реабилитационных целей необходимо добиваться результатов общего двигательного развития ребенка ДТ является методикой выбора. При необходимости акценты в реабилитационной программе сместить на активизацию мануальных навыков в приоритете является робототерапия. Следует также учитывать, что курсы реабилитации предусматривают сочетание нескольких методик. Так в курсах санаторно-курортного лечения традиционно назначаются процедуры общего воздействия (ванны, пеллоидотера-пия), а также местного (различные виды физиотерапии). Поэтому необходимо сочетать все виды терапии с учетом переносимости процедур, отсутствия негативного влияния на организм ребенка.
Литерату ра/References
1. Гундаренко С. В., Селезнёв С. Б., Косенко В. Г. [и др.]. Клинико-психологические аспекты развития дельфинотерапии как метода психологической коррекции психических и поведенческих расстройств у детей с ограниченными возможностями здоровья (аналитический обзор литературы). Часть 2. // Медицинская психология в России. - 2019. - T. 11. - № 2 - C.5. TGundarenko S. V., Seleznev S. B., Kosenko В. G. [and others]. Clinical-psychological aspects of the development of dolphin therapy as a method of psychological rehabilitation of children with limited health (analytical review of the literature). Part 2. Medicinskaya psihologiya v Rossii. 2019;11(3):3. (in Russ.)]. doi:10.24412/2219-8245-2019-2-5
Цукурова Л. А., Базилевская Н. В., Нуволи А. В., Лысенко В. И. Нейропротективное действие дельфинотерапии как эффект влияния на серотонинергическую модулирующую систему мозга у детей с аутизмом. // Медицинский алфавит. - 2018. - Т. 1. - № 1 -С.75-76. [Tsukurova L. A., Bazilevskaya N. V., Nuvoli A. V., Ly-senko V. I. Nejroprotektivnoe dejstvie del'finoterapii kak effect vliyaniya na serotoninergicheskuyu moduliruyushchuyu sistemu mozga u detej s autizmom. Medicinskij alfavit. 2018;1(1):75-76. (in Russ.)].
3. Цукурова JI. А. Нейропротективный подход к оптимизации ле-чебно-коррекционных мероприятий у детей с расстройствами
аутистического спектра. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2018. - Т. 118. - №№5-2 - С.51-56. [Tsuku-rova L. A. A neuroprotective approach to optimizing treatment and correction activities in children with autism spectrum disorders. Zhur-nal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2018;118(5-2):51-56. (in Russ.)]. https://doi.org/10.17116/jnevro20181185251 Батышева Т. Т., Гузева В. И., Гузева О. В., Гузева В. В. Совершенствование доступности качества медицинской помощи и реабилитации детей с детским церебральным параличом. // Педиатр. -2016. - Т. 7. - № 1 - С.65-72. [Batysheva T. T., Guzeva V. I., Guz-eva O. V., Guzeva V. V. Improving the availability and quality of medical care and rehabilitation of children with cerebral palsy. Pediatr. 2016;7(1):65-72. (in Russ.)] https://doi.org/10.17816/PED7165-72 Patel D., Neelakantan M., Karan Pandher K., et al.: Cerebral palsy in children: a clinical overview. Transl Pediatr.2020 Feb;9(Suppl 1):S125-S135.doi: 10.21037/tp.2020.01.01.
Коданева Л. Н., Адиятуллина Н. В. Возможности гидрокинезоте-рапии в реабилитации детей с болезнью Литтля. // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта. - 2018. - № 1(155). - С.122-126. [Kodaneva L. N., Adijatullina N. V. Vozmozhnosti gidrokinezoterapii v reabilitacii detej s bolezn'yu Littlya. Uchenye zapiski universiteta im. P. F. Lesgafta. 2018;1(155):122-126. (in Russ.)] Фролов А. А., Бобров П. Д. Интерфейс мозг-компьютер: нейрофизиологические предпосылки и клиническое применение. // Журнал высшей нервной деятельности им. И. П. Павлова.- 2017.
- Т. 67(4) - С.365-376. [Frolov A. A., Bobrov P. D. Interfejs mozg-komp'yuter: nejrofiziologicheskie predposy'lki i klinicheskoe prime-nenie. Zhurnal vy'sshej nervnoj deyatel'nosti im. I. P. Pavlova. 2017;67(4):365-376. (in Russ)]. doi:10.7868/S0044467717040013 Левицкая О. С., Лебедев М. А. Интерфейс мозг-компьютер: будущее в настоящем. // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. - 2016. - Т. 2. - С.4-16. [Leviczkaya O. S., Lebe-dev M. A. Interfejs mozg-komp'yuter: budushhee v nastoyashhem. Vestnik Rossijskogo Gosudarstvennogo Medicinskogo Universiteta. 2016;2:4-16. (in Russ)]. doi: 10.24075/brsmu.2016-02-01
Ларина Н. В., Павленко В. Б., Корсунская Л. Л., Дягилева Ю. О., Фалалеев А. П., Михайлова А. А., Орехова Л. С., Пономарева И. В. Возможности реабилитации детей с синдромом ДЦП с применением роботизированных устройств и биологической обратной связи. // Бюллетень сибирской медицины. - 2020. - Т. 19.
- № 3- С.156-165. [Larina N. V., Pavlenk V. B., Korsunskaya L. L., Dyagileva Yu. O., Falaleev A. P., Mikhailova A. A., Orekhova L. S., Ponomareva I. V. Rehabilitation possibilities for children with cerebral palsy through the use of robotic devices and bio feed back. Bulletin of Siberian Medicine. 2020;19(3):156-165. (in Russ.)] https://doi.org/10.20538/1682-0363-2020-3-156-165
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Tinetti M. E., Williams T. F., Mayewski R. Fall Risk Index for elderly patients based on number of chronic disabilities. Am J Med 1986:80:429-434
Панова М. С., Панченко А. С., Зиганшин А. М., Мудров В. А. Нейроспецифические маркеры поражения головного мозга у детей раннего возраста. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2022. - Т. 67. - № 5- С.55-61. [Panova M. S., Pan-chenko A. S., Ziganshin A. M., Mudrov V. A. Neurospecific markers of brain damage in infants. Rossiyskiy VestnikPerinatologii i Pediatrii (Russian Bulletin of Perinatology and Pediatrics). 2022;67(5):55-61. (in Russ.)] https://doi.org/10.21508/1027-4065-2022-67-5-55-61 Hansen S., Lorentzen J., Pedersen L. et al.: Suboptimal Nutrition and Low Physical Activity Are Observed Together with Reduced Plasma Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) Concentration in Children with Severe Cerebral Palsy (CP). Nutrients. 2019;11:620 doi:10.3390/nu11030620
Houlton J., Abumaria N., Hinkley SFR. et al.: Therapeutic Potential of Neurotrophins for Repair After Brain Injury: A Helping Hand from Biomaterials. Front. Neurosci. 2019;13:790.
doi:10.33 89/fnins.2019.00790
Siang N. T., Coughlan C., Heyn P. et al.: Increased plasma brain-derived neurotrophic factor (BDNF) as a potential biomarker for and compensatory mechanism in mild cognitive impairment: a case-control study AGING. 2021;13(19). doi:10.18632/aging.203598 Li E. Y., Zhao P. J., Jian J. et al. Vitamin B1 and B12 mitigates neuron apoptosis in cerebral palsy by augmenting BDNF expression through MALAT1/ miR-1 axis. Cell Cycle. 2019;18(21):2849-2859. doi:10.1080/15384101.2019.1638190
Stavsky M., Mor O., Mastrolia S. A. et al.: Cerebral palsy trends in epidemiology and recent development in prenatal mechanisms of disease, treatment, and prevention. Front. Pediatr. 2017;5:21. doi:10.3389/fped.2017.00021
Magalhaes R. C., Moreira J. M., Lauar A. O. et al. Inflammatory bi-omarkers in children with cerebral palsy: A systematic review. Res DevDisabil. 2019;95:103508. doi: 10.1016/j.ridd.2019.103508 Вялова Н. М., Левчук Л. А. Роль BDNF в формировании депрессивных расстройств // Фундаментальные исследования. - 2014. -№ 10-4 - С. 771-775. [Vyalova N. M., Levchuk L. A. The role of BDNF in the formation of depressive disorders. Fundamental Research. 2014;(10-4):771-775. (in Russ.)] https://fundamental-re-search.ru/ru/article/view?id=35621
Andreska T., Rauskolb S., Schukraft N. et al. Induction of BDNF expression in layer II/III and layer V neurons of the motor cortex is essential for motor learning. The Journal of Neurosci-ence.2020;40(33):6289-6308. https://doi.org/10.1523/jneurosci.0288-20.2020 (in English)
Сведения об авторе:
Отинов Максим Дмитриевич - н. с. ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», 297412, ул. Маяковского, 6, г. Евпатория, Республика Крым, Россия; телефон:+7(978)-84-43-495, e-mail: dr_otinov@inbox.ru
Information about author
Otinov M. D. - https://orcid.org/0000-0002-0984-0773
Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.
Conflict of interest. The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.
Поступила 04.04.2023 г.
Received 04.04.2023
