CC BY
14УДК: 615.834 - 616.71:616.834 - 009.1 DOI: 10.29039/2224-6444-2023-13-1-34-39
оценка динамики клинико-лабораторных
показателей у больных детским церебральным
параличом под влиянием дельфинотерапии
Отинов М. Д.
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации» (ГБУЗ РК НИИ ДКФ и МР), 297412, ул. Маяковского 6, Евпатория, Россия
Для корреспонденции: Отинов М. Д. ГБУЗ РК «Научно-исследовательский институт детской курортологии, физиотерапии и медицинской реабилитации», е-mail: dr_otinov@inbox.ru
For correspondence: Otinov M. D., Research Institute of Children's Balneology, Physiotherapy and Medical Rehabilitation, е-mail: dr_otinov@inbox.ru
Information about authors:
Otinov M. D., https://orcid.org/0000-0002-0984-0773
РЕЗЮМЕ
Реабилитация детей с детским церебральным параличом (ДЦП) требует применения методов обладающих влиянием, как на патологические синдромы, так и на процессы нейропластичности. Проведенное исследование у 24 детей со спастической диплегией показало высокую эффективность дельфинотерапии в улучшении их двигательных возможностей. Проведенные 10 занятий с дельфинами позволили статистически достоверно увеличить обьем активных, пассивных движений, снизить спастичность, улучшить моторику конечностей. Положительная клиническая динамика подтверждена изменениями показателей нейротрофических факторов. Таким образом, положительные эффекты дельфинотерапии, оказывают влияние на восстановление нервно-мышечного аппарата, как на периферическом уровне, так и восстановлении функционирования нервной системы ребенка.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, дельфинотерапия, реабилитация, нейротрофические факторы.
EVALUATION OF THE DYNAMICS OF CLINICAL AND LABORATORY PARAMETERS IN PATIENTS WITH INFANTRY CEREBRAL PALSY UNDER THE INFLUENCE OF DOLPHIN THERAPY
Otinov M. D.
Research institute of children's balneology, physiotherapy and medical rehabilitation, Evpatoria, Russia
SUMMARY
Rehabilitation of children with cerebral palsy (CP) requires the use of methods that have an impact on both pathological syndromes and neuroplasticity processes. A study conducted in 24 children with spastic diplegia showed the high efficiency of dolphin therapy in improving their motor abilities. Conducted 10 sessions with dolphins made it possible to statistically significantly increase the volume of active, passive movements, reduce spasticity, and improve the motor skills of the limbs. Positive clinical dynamics was confirmed by changes in the parameters of neurotrophic factors. Thus, the positive effects of dolphin therapy affect the restoration of the neuromuscular apparatus, both at the peripheral level, and the restoration of the functioning of the child's nervous system.
Key words: cerebral palsy, dolphin therapy, rehabilitation, neurotrophic factors.
Согласно современным концепциям вопросы этиопатогенеза и применения различных методов лечения различных заболеваний, первопричиной которых является патология центральной нервной системы (ЦНС), рассматриваются с точки зрения механизмов нейропластичности [1; 2]. Используя различные лечебные методики и воздействуя на процессы нейропла-стичности, мы способствуем одновременному восстановлению практически всех имеющихся нарушений: не только двигательных, но и психических дисфункций. Таким образом, изучение эффективности методов реабилитации
необходимо рассматривать не только с позиции клинической эффективности, подтверждаемой определенными функциональными методами обследования (электроэнцефалографией, электромиографией и др.), но и с позиции влияния метода на процессы нейропластичности в нервной системе.
Реабилитация больных с детским церебральным параличом (ДЦП) требует применения методик, воздействующих на различные патологические синдромы заболевания. Поэтому продолжаются поиски эффективных комбинаций реабилитационных программ [3; 4].
Методы, которые используют животных в качестве инструментов для улучшения физических, психических и социальных функций, а также образовательных и социальных аспектов человека, называются вмешательствами с участием животных.
Дельфинотерапия (ДТ) - вспомогательный метод коррекции и реабилитации, основанный на взаимоотношении человека и дельфина и направленный на улучшение двигательной, когнитивной, социальной, речевой, поведенческой и эмоционально-волевой сфер. Ученые обнаружили, что участие дельфинов в образовательном процессе повышает способности детей в процессе обучения. С 1981 года опубликовано большое количество научных публикаций, что касается ДТ, как нового метода обучения. Один из основных аргументов в пользу ДТ — физиологический эффект при помощи ультразвука. Основным его объяснением являются изменения биоэлектрической активности мозге, а также изменение среды, в которой находится ребенок. Анализ энцефалограммы показал, что дельфины расслабляют людей, и кроме того, результат показан и в эмоциональной сфере [5]. После цикла ДТ у 70 % детей негативный эмоциональный фон сменяется положительным, снижается количество страхов и проявление эмоциональных дисфункций [6]. Дельфинотерапия применяется при задержках психического и речевого развития, расстройствах аутистического спектра, церебральном параличе, синдроме Дауна и других генетических заболеваниях [7]. Общение с дельфином активизирует организм в целом и мозг в частности. Другим эффектом дельфинотерапии является гидромассаж внутренних органов и кожи, который достигается за счет зоны турбулентности, которую создают дельфины при движении [8; 9; 10]. Таким образом, исследователи фиксируют комбинирование положительных эффектов ДТ. Однако, результаты ДТ подтверждались преимущественно клиническими наблюдениями.
Особенно популярны исследования влияния ДТ на состояния детей с расстройствами аути-стического спектра. В исследованиях показаны такие результаты, как повышение уровня серотонина, норадреналина, ГАМК, дофамина и мелатонина, естественным следствием чего становится улучшение сна и нормализация цир-кадного ритма [11; 12]. Таким образом, в работе доказано влияние метода на нейрогуморальную систему организма, его нормализацию. Однако влияние метода ДТ у больных ДЦП на концентрацию нейротрофических факторов изучено недостаточно.
Целью настоящей работы стало изучение влияния дельфинотерапии на двигательные
возможности, эмоциональный статус и уровень нейротрофических факторов у больных ДЦП.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось на базе дельфи-нотерапии в научно-исследовательском центре «Государственный океанариум» в крытом морском бассейне на базе санатория Министерства обороны «Крым» в пгт. Партенит. Клинико-ла-бораторное исследование проведено в соответствии с протоколом, рассмотренным и одобренным комитетом по биоэтике. Под нашим наблюдением находилось 24 ребенка мужского и женского пола - основная группа (ОГ), в возрасте от 6 до 12 лет (средний возраст 8,3±1,2 лет) с диагнозом ДЦП, который был установлен в соответствии с критериями МКБ-10. От родителей или законных представителей всех детей получено информированное согласие на участие в данном исследовании. Контрольную группу (КГ) составили 18 детей, прошедших санаторно-курортное лечение. Все исследованные группы репрезентативны по возрасту и полу.
Все больные находились на санаторно-курортном лечении. В курс лечения входили процедуры общего (пеллоидотерапия, гидроки-незотерапия в бассейне) и местного (электростимуляция мышц, магнитотерапия, массаж) воздействий. Так же, со всеми пациентами проводилась лечебная гимнастика.
В ОГ занятия проводили в закрытом бассейне с морской водой температурой 25-28 градусов, Сеансы проводятся в игровой форме и состоят из двух частей: «сухой» - на платформе и «водной» - непосредственно в бассейне. Продолжительность «сухой» и «водной» частей и их порядок могут различаться. Терапевт составляет индивидуальную программу, исходя из особенностей развития ребенка и поставленных задач. Программа занятия состояла из нескольких частей. Введение и приветствие: установление контакта между ребенком, дельфинотерапевтом и дельфином. Игра: контакт ребенка с дельфином углубляется с помощью игры. Водная часть: контакт с дельфином в водной среде, во время которого осуществляется интенсивное сенсорное, двигательное и ультразвуковое воздействие. Прощальная часть: окончание процесса ДТ, прощание с дельфином. Все дельфины (Черноморская афалина (Tursiops truncates ponticus) - подвид одного из них, большого, или бутылконосо-го, дельфина (Tursiops truncates)) женского пола, в возрасте от 5 лет, специально подготовлены для занятий и помогают заинтересовать и мотивировать ребенка к выполнению заданий.
Курс ДТ состоит из подготовительной и основной частей, подготовительная часть вклю-
чает 4 занятия, а основная - 6 занятий, каждое занятие подготовительной части проводят на помосте, осуществляют знакомство ребенка с дельфином в игровой форме, выполнение на помосте упражнений на расслабление мышц, на сопротивление, на улучшение равновесия и двигательной координации, на ловкость и внимательность, каждое занятие основной части заключается в работе с дельфином в воде, причем первый этап занятия включает в себя постепенное привыкание пациента к воде в течение пяти минут, при этом тренер держит пациента возле поручня, придерживая его за грудной и поясничный отделы позвоночника, а пациент выполняет активные движения в суставах конечностей в условиях меньшего воздействия гравитации, далее проводят работу пациента и дельфина, включающую поглаживание и обнимание дельфина, захват и удержание руками плавников дельфина, совместное катание на дельфине с тренером, удерживаясь руками за спинной плавник, а ногами за хвостовой отдел. Второй этап занятия включает отдых в воде в течение пяти минут, проведение стабилизации дыхания, пациент при этом удерживается за поручни и находится в вертикальном положении, выполнение тренером пассивных движений в конечностях, направленных на расслабление, выход из воды, снятие гидрокостюма, сухое обтирание. Для пациентов со спастическим гемипарезом длительность занятия подготовительной части составляет 15 минут, а продолжительность занятия основной части - 30 минут. Для пациентов со спастическим тетрапарезом длительность занятия подготовительной части составляет 25 минут, а продолжительность занятия основной части - 40 минут.
Всем пациентам проводилось комплексное обследование. Степень выраженности пареза -по пятибалльной шкале, степень спастичности мышц оценивалась по шкале Эшуорта. Шкала функционирования верхних конечностей MACS позволяет классифицировать манипуляторную деятельность рук детей с ДЦП от 4 до 18 лет в соответствии с возрастными особенностями. Самооценка эмоциональных состояний и степени бодрствования изучалась по методике, разработанной А. Уэссманом и Д. Риксом (Методика Уэссмана, Рикса) (Карелин А. Большая энциклопедия психологических тестов. М.:Эксмо; 2007). Оценку изменения уровня нейротрофи-ческих факторов (НТФ) проводили до и после реабилитации от каждого пациента получали образцы венозной крови, стабилизированной K3-EDTA. Плазму крови отделяли центрифугированием при 1000 g в течение 10 мин и хранили в низкотемпературной морозильной камере
(-70°С) не более 2 месяцев. Концентрацию НТФ в образцах плазмы крови пациентов определяли методом иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов SEA011Hu (Enzyme-linked immunosorbent Assay Kit For Brain Derived Neurotrophic Factor) компании Cloud-Clone Corp. (USA) в соответствии с инструкцией производителя. Проводился анализ изменений в крови: фактор роста фибробластов (FGF).
Статистический анализ данных проводили с использованием пакета программ STATISTICA v.6.0 (StatSoft Inc., USA). Сравнительный анализ количественных переменных произведен при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Данные первичного клинического осмотра определили высокий уровень спастичности мышц (3,06±0,15), что характеризовалось как значительное повышение мышечного тонуса, резко ограничивающее активные движения в суставах, однако пассивно возможно добиться полного объема движений в суставе. Патологическую картину двигательных ограничений, связанных со спастичностью отдельных мышечных групп усиливало снижение силы антагонистов (2,36±0,12).
Таким образом, у детей, включенных в обследование, двигательные нарушения характеризовались как тяжелые. Пациенты самостоятельно не передвигались, при наличии сопровождающего передвижение было возможным. Шаг был короткий, приставной с тенденцией к перекресту ног на уровне коленных суставов, колени присогнуты. Опора осуществлялась преимущественно на передневнутренний отдел стопы, без переката. Захват предметов был также нарушен, по шкале MACS составил 3,76±0,05 уровень. Ребенок мог удерживать предмет с трудом, нуждался в помощи постороннего. Захват предметов был замедлен, качество действия плохое. Ребенок нуждался в постоянной помощи и адаптирующем оборудовании, даже для частичного выполнения задания. Таким образом, двигательные нарушения, выявленные при клиническом осмотре как в верхних, так и нижних конечностях резко ограничивали самостоятельные действия ребенка, снижали его реабилитационный потенциал. Нахождение ребенка постоянно в определенном вынужденном положении, ограничение в общении, играх со сверстниками приводили к нарушениям в эмоционально-волевой сфере.
Анализ самооценки эмоциональных состояний и степени бодрствования, по методике разработанной А. Уэссманом и Д. Риксом по-
казал выраженные нарушения. В блоке «Спокойствие - тревожность» средний балл составил 3,16±0,06. Ребенок был неуверенный, боялся всего нового, любых предлагаемых к выполнению задач. При этом в блоке «Энергичность-усталость» средний балл составил 2,15±0,04. Неинициативный, пассивный, инертный, безынициативный, вялый, апатичный, безразличный, медлительный- характеризовали состояние энергетического баланса. В результате ребенок больной ДЦП был беспомощен (блок чувство беспомощности- 3,24±0,06 балла), подавлен своей слабостью и недостатком способностей. При таком психоэмоциональном состоянии добиться адекватной активности ребенка не представлялось возможным.
Все проводимые реабилитационные мероприятия проводились пассивно со стороны больного, без активного участия и заинтересованности в успехе восстановительного лечения. В результате эффективность санаторно-куротного лечения была незначительной. Все показатели, характеризующие двигательный потенциал в КГ показали положительную динамику, однако изменения были статистически недостоверны (р>0,05).
Проведение курса дельфинотерапии способствовало нормализации психоэмоционального статуса ребенка. Практически с первого занятия в обстановке бассейна, общения с животным у детей отмечалось улучшение настроения, повышение активности, возрастал энергетический потенциал, практически не фиксировались жалобы на усталость, нежелание общения.
Показатели в блоках были достоверно выше после курса реабилитации в ОГ, и достоверно отличались от таковых в КГ после лечения. Блок «Спокойствие - тревожность» - 6,06±0,27 баллов (КГ-4,83±0,28, р<0,05), в блоке «Энергичность-усталость» средний балл составил-7,21±0,34 (4,18±0,47, р<0,01), блок «Чувство уверенности в себе- чувство беспомощности» 8,37±0,48 (4,64±0,48, р<0,05). Соответственно значительно изменился характер проведения занятий и их результативность. Ребенок охотно занимался, не уставал и выдерживал в активном тренировочном режиме весь период. В результате произошли изменения в двигательном статусе. Степень спастичности стала достоверно ниже в ОГ - 2,16±0,07 (КГ- 3,83±0,28, р<0,01), обьем пассивных движений достиг незначительной степени ограничения, легко преодолеваемый исследователем. Увеличение двигательной активности ребенка привело к увеличению мышечной силы в конечностях, и составила в ОГ-3,41±0,34 (КГ-2,63±0,28, р<0,05), так же на фоне активизации общей активности произошли качествен-
ные сдвиги в манипулятивной функции рук, однако достоверно выраженной положительной динамики добиться не удалось (ОГ -3,16±0,05, КГ- 3,25±0,05, р>0,05).
Динамика показателей нейротрофического фактора была положительной. Так фактор роста фибробластов (FGF) показал увеличение в обеих группах, статистически недостоверное (в ОГ с 122,09±52,82 до 128,10±53,64 пг/мл, в КГ с 111,22±63,53, до 115,58±63,70 пг/мл, р>0,05). Таким образом, процесс реабилитации, направленный на увеличение двигательной активности, сопровождается увеличением выработки нейротрофического фактора, отвечающего за нейрогенез, дифференцировку нейронов, стимуляцию роста аксонов, процессы обучения и памяти.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Реабилитация больных с ДЦП представляет собой многолетний, постоянный процесс. Существует множество различных методов и подходов к развитию возможностей ребенка, его социальной адаптации. Органическое поражение ЦНС в клинической картине выражается в уникальном сочетании разнообразных патологических синдромов: двигательных нарушений, интеллектуально-мнестических, речевых расстройств и других. Поэтому в настоящее время преобладает мультидисциплинарный подход к реабилитации. Локально-ориентированные методики сочетаются между собой, при этом они должны приводить к увеличению выраженности и продолжительности положительных эффектов. Так, снижение спастичности с помощью локальных воздействий на мышцы в сочетании с роботизированными методами выработки нового двигательного стереотипа приводят к формированию социально-бытовой самостоятельности ребенка. Однако только лишь снижение мышечного тонуса может привести к его обездвиженности и исчезновении ранее наработанных навыков. Таким образом, поиск наиболее оптимальных сочетаний различных методик является актуальной проблемой. Кроме того, учитывая, что сам процесс реабилитации достаточно монотонный процесс и результаты не всегда достигают желаемого уровня, происходит своеобразное «выгорание» пациента, потеря интереса и веры в успешность выработанной тактики. Данное положение особенно актуально в детской практике. Для ребенка положительный эмоциональный настрой, желание заниматься, является важнейшим условием результативности выбранного курса.
Поэтому включение дельфинотерапии как важного психоэмоционального фактора, будет
способствовать успешности курсового лечения. Гидрокинезотерапия с дельфинами приводит так же, к выраженным положительным сдвигам в двигательной сфере, нормализуя активности антагонистов, формируя физиологический нор-мотонус с помощью которого вырабатываются новые двигательные навыки. Изменение концентрации нейротрофического фактора в крови детей с ДЦП, больше выраженное в ОГ, прошедших курс ДТ показывает правильность выработанной тактики реабилитации. Активно взаимодействуя с нейротрофинами, клетки-предшественники трансформируются в нейроны нужного медиаторного назначения, активируются структуры мозга, обеспечивающие стабильный и долговременный эффект восстановительного лечения, в нашем случае - с применением комбинированного лечения дельфинотерапии и комплексного санаторно-курортного лечения. Полученные нами результаты взаимоотношения изменений концентрации НТФ в крови параллельно с достоверной, подтвержденной клиническим обследованиям и родителями пациентов с ДЦП, положительной динамикой двигательной функции, может рассматриваться как доказательство происходящих в ЦНС процессах нейропластич-ности, формирования новых функциональных связей между структурами нервной системы и периферического моторного аппарата.
ЛИТЕРАТУРА
1. Живолупов C. А., Самарцев И. Н., Сыроежкин Ф. А. Современная концепция нейропластичности (теоретические аспекты и практическая значимость) Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013;113(10):102-108.
2. Нуволи А. В., Каладзе Н. Н., Лысенко В. И. Нейропротективное действие дельфино-терапии как эффект влияния на серотонинерги-ческую модулирующую систему мозга у детей с аутизмом. VI Междисциплинарная научно-практическая конференция с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движений у детей»: матер. конф. М., 2016:110-111.
3. Sadowska M., Sarecka-Hujar B., Kopyta I. Cerebral Palsy: Current Opinions on Definition, Epidemiology, Risk Factors, Classification and Treatment Options. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2020;16:1505-1518. doi:10.2147/NDT.S235165.
4. Rocío Llamas-Ramos, Juan Luis Sánchez-González, Inés Llamas-Ramos Robotic Systems for the Physiotherapy Treatment of Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review Int J Environ Res Public Health. 2022 May;19(9):5116. doi:10.3390/ijerph19095116.
5. Лукина Л. Н. Механизмы терапевтических эффектов процедур дельфинотерапии. Таврический медико-биологический вестник. 2012;15(3-2):162-165.
6. Dilts R. A Summative Evaluation of a Dolphin Assisted Therapy Program for Children with Special Needs: Dissertation Doctor of Philosophy. Oregon State University (USA); 2008.
7. Гундаренко С. В. , Селезнёв С. Б., Ко-сенко В. Г. Клинико-психологические аспекты развития дельфинотерапии как метода психологической коррекции психических и поведенческих расстройств у детей с ограниченными возможностями здоровья (аналитический обзор литературы). Часть 1. Медицинская психология в России. 2019;11(2):5. doi:10.24412/2219-8245-2019-2-5.
8. Brensing K. Expert Statement on „Swim with the Dolphin Programs and Dolphin Assisted Therapy". Third Meeting of the Scientific Committee. Cairo. 14-17 May; 2005.
9. Griffioen R., Van der Steen S., Cox R. F.
A., Verheggen T., Enders-Slegers M.-J. Verbal interactional synchronization between therapist and children with autism spectrum disorder during dolphin assisted therapy: Five case studies. Animals. 2019;9:716. doi:10.3390/ani9100716.
10. Humphries T. L. Effectiveness of dolphin-assisted therapy as a behavioral intervention for young children with disabilities. Bridges: Practice-Based Research Synthesis. 2003;1(6):1-9.
11. Нуволи А. В., Каладзе Н. Н., Бычкова
B.Н. Динамика нейротрансмиттерных механизмов циркадного ритма у детей с аутизмом в процессе дельфинотерапии. II Международный Конгресс «Санаторно-курортное лечение»: c6. тезисов под ред. М.Ю. Герасименко. М., 2016:433-434.
12. Лысенко В. И. Новое направление в дельфинотерапии. VI Междисципли-нарная научно-практическая конференция с международным участием «Детский церебральный паралич и другие нарушения движений у детей»; Октябрь 7-8, 2016; Москва. Доступно по: http:// dvm-reab.ru/info/information_for_physicians/ sbornik-tezisov-2016.pdf. Ссылка активна на 23.01.2023.
REFERENCES
1. Zhivolupov C. A., Samartsev I. N., Syroezhkin F. A. Modern concept of neuroplasticity (theoretical aspects and practical significance) Journal of Neurology and Psychiatry named after S.S.Korsakov. 2013;113(10):102-108. (In Russ.).
2. Nuvoli A. V., Kaladze N. N., Lysenko V. I. Neuroprotective effect of dolphin therapy as an effect on the serotonergic modulating system of the
brain in children with autism. VI Interdisciplinary scientific and practical conference with international participation «Cerebral palsy and other movement disorders in children»: mater. conf. M., 2016:110111. (In Russ.).
3. Sadowska M., Sarecka-Hujar B., Kopyta I. Cerebral Palsy: Current Opinions on Definition, Epidemiology, Risk Factors, Classification and Treatment Options. Neuropsychiatr. Dis. Treat. 2020;16:1505-1518. doi:10.2147/NDT. S235165.
4. Rocío Llamas-Ramos, Juan Luis Sánchez-González, Inés Llamas-Ramos Robotic Systems for the Physiotherapy Treatment of Children with Cerebral Palsy: A Systematic Review Int J Environ Res Public Health. 2022 May;19(9):5116. doi:10.3390/ijerph19095116.
5. Lukina L. N. Mechanisms of therapeutic effects of dolphin therapy procedures. Tavrichesky medico-biological bulletin. 2012;15(3-2):162-165. (In Russ.).
6. Dilts R. A Summative Evaluation of a Dolphin Assisted Therapy Program for Children with Special Needs: Dissertation Doctor of Philosophy. Oregon State University (USA); 2008.
7. Gundarenko S. V., Seleznev S. B., Kosenko V. G. Clinical and psychological aspects of the development of dolphin therapy as a method of psychological correction of mental and behavioral disorders in children with disabilities (analytical literature review). Part 1. Medical psychology in
Russia. 2019; 11( 2):5. doi:10.24412/2219-8245-2019-2-5 (In Russ.).
8. Brensing K. Expert Statement on „Swim with the Dolphin Programs and Dolphin Assisted Therapy". Third Meeting of the Scientific Committee. Cairo;14-17 May 2005.
9. Griffioen R., Van der Steen S., Cox R. F. A., Verheggen T., Enders-Slegers M.-J. Verbal interactional synchronization between therapist and children with autism spectrum disorder during dolphin assisted therapy: Five case studies. Animals. 2019;9:716. doi:10.3390/ani9100716.
10. Humphries T.L. Effectiveness of dolphin-assisted therapy as a behavioral intervention for young children with disabilities. Bridges: Practice-Based Research Synthesis. 2003;1(6):1-9.
11. Nuvoli A. V., Kaladze N. N., Bychkova V. N. Dynamics of neurotransmitter mechanisms of circadian rhythm in children with autism in the process of dolphin therapy. II International Congress «Sanatorium treatment»: collection of theses. Edited by M.Yu. Gerasimenko. M., 2016:433-434. (In Russ.).
12. Lysenko V. I. New direction in dolphin therapy. VI Interdisciplinary scientific and practical conference with international participation «Cerebral palsy and other movement disorders in children»; October 7-8, 2016; Moscow. Available at: http://dvm-reab.ru/info/information_for_ physicians/sbornik-tezisov-2016.pdf. Accessed January 23, 2023. (In Russ.).
