CC BY
3
Общие вопросы гигиены
® КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ. 1997 УДК 613.16:312.6]-07
А. М. Большаков, В. Н. Крутько, Е. М. Черепов, Е. Л. Скворцова, Л. N. Власова ОБОСНОВАНИЕ СИСТЕМЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ
ММА им. И. М. Сеченова
Работа посвящена одному из возможных подходов к созданию металогического фундамента системы социально-гигиенического мониторинга (СГМ) регионального уровня.
Как известно, в соответствии с "Положением о социально-гигиеническом мониторинге" (п. п. 1.3. и 1.4.) [6|, набор показателей должен давать возможность устанавливать, предупреждать, устранять или уменьшать факторы и условия вредного влияния среды обитания на здоровье человека, а также управлять этими процессами. При этом подчеркивается важность системного анализа явлений и факторов в многокомпонентной системе среда — здоровье [4].
С точки зрения основных задач и критериев СГМ наиболее предпочтительным представляется следующий набор качественно различающихся в физиологическом и социально-экономическом плане возрастных диапазонов (в годах), включаемых в анализ: 0—1, 10—15, 35—45, 55—65 (заметим, что здесь и далее рекомендуемые наборы параметров и диапазонов носят, как правило, минимально достаточный характер и могут существенно расширяться или модифицироваться в зависимости от задач, решаемых в конкретных регионах). Система показателей естественным образом делится на 2 разные по сути группы: группа целевых показателей — характеристик здоровья и группа определяющих здоровье факторов. Группа определяющих здоровье факторов делится, с одной стороны, на группы разного порядка в цепи причинно-следственных связей, детерминирующих здоровье, а с другой — на группы по признакам "антропоморфизма" и "социоморфизма". Таким образом, данная группа делится на двухмерную матрицу частных групп.
Группа показателей здоровья верхнего уровня обобщенности может включать в себя смертность, заболеваемость (острую и хроническую), инвалидность (и инвалидизацию), выраженность донозо-логических симптомов, уровень стресса, степень ограничений социальной и биологической активности, эмоциональный статус, самооценку здоровья.
Данная группа показателей достаточна для оценки зависимостей общего уровня здоровья от характеристик экологической ниши человека. Для "нозоспецифических" ведомственных задач системы здравоохранения и санэпиднадзора эти показатели должны быть дезагрегированы по основным нозологиям.
Рассмотрим некоторые аспекты определения и использования этих показателей.
Смертность является групповой, а не индивидуальной характеристикой и может определяться для отдельных достаточно больших групп риска, если стоит задача выявления вариаций в факторах, детерминирующих смертность внутри региона.
Заболеваемость может определяться, с одной стороны, методом анкетирования, а с другой — уточняться по учетно-отчетным формам.
Характеристики инвалидности (инвалидиза-ции) могут определяться как индивидуальные характеристики, однако в связи с относительной редкостью таких событий имеет смысл учитывать данные показатели для больших выборок, имеющих величины порядка десятков и сотен тысяч обследуемых. Эта группа показателей может использоваться как на федеральном, так л на региональном уровне.
Выраженность донозологических симптомов является достаточно тонким индикатором неблагоприятных воздействий окружающей среды, однако зачастую он более информативный и ранее манифестирующий, чем заболеваемость.
Уровень стресса — один из наиболее значимых проявлений нездоровья в настоящее время. С одной стороны, он достаточно хорошо коррелирует с выраженностью донозологических симптомов, например бессонницей или болями в области сердца, и может быть до некоторой степени оценен, исходя из этих показателей; с другой стороны, существуют специальные эффективные методы прямого определения уровня стресса. Например, с этой целью можно рекомендовать опросник Кеттелла 16 РР [3|, шкалы С (эмоциональной устойчивости— неустойчивости) и И (беспечности—озабоченности).
С помощью вышеназванных методик может быть оценен и уровень эмоционального статуса.
Степень ограничений социальной и биологической активности является в настоящее время наиболее популярным показателем уровня здоровья [2, 12].
Определение самооценки здоровья проводится методом анкетирования.
Последние 4 показателя могут быть использованы только на внутрирегиональном уровне.
Таким образом, общепринятые характеристики здоровья должны быть дифференцированно включены в список показателей для федерального и внутрирегионального мониторинга. Первые 3 показателя могут быть получены из учетно-отчет-ных форм медицинских учреждений. Информация по каждому индивидууму из репрезентативной выборки для последней группы показателей
должна собираться из нескольких источников: — личная анкета; — результаты применения специальных опросников; — медицинская документация по месту работы и проживания; — данные официальных источников, характеризующие персональную экологическую нишу индивида.
В соответствии с рассматриваемым классом задач включаем в систему показателей только факторы, имеющие внутрирегиональные вариации по группам риска и дающие заметный социально-экономической эффект. При организации конкретных исследований в конкретном регионе на основе методических указаний и классификаций прежде всего необходимо путем опроса экспертов, знающих реальную ситуацию в регионе, выявить потенциальные группы риска, например, лиц, работающих на вредных производствах, или лиц, занимающихся профессиональной деятельностью, связанной с вредными условиями труда на разных предприятиях, и далее на этой основе уже формировать репрезентативную выборку.
Приведем классификацию верхних уровней аг-регировая опрделяющих здоровье факторов, где, как указывалось выше, факторы 1-го порядка даются в "антропоморфной разбивке", а последующих порядков — в "социоморфной".
Физические факторы: ионизирующее излучение; неионизирующее излучение; шум; вибрация; СВЧ; температура; атмосферное давление; физическая нагрузка или гипокинезия.
Химические факторы: загрязнение воздуха; загрязнение воды; загрязнение почвы; загрязнение пищевых продуктов; качество питания.
Биологические факторы: инфекционные заболевания 4 стандартных типов.
Психические факторы: источники психических стрессов; сила жизненных мотиваций; информационные перегрузки; качество жизни; качество рекреации (озелененность территории проживания, степень увлеченности телевизором, доля времени, посвящаемая здоровому отдыху).
Отягощенное прошлое.
Факторы комплексного действия: психосомати-чекий тип личности реципиента; уровень образования; позиция по отношению к собственному здоровью (степень внимательности и активности в отношении к собственному здоровью, уровень знаний о здоровье); уровень жизни (доход на I человека в семье, число квадратных метров общей жилой площади на 1 человека в семье, общая или коммунальная квартира, благоустроенность квартиры); социальный статус (чувство надежности и уверенности в будущем, устойчивость жизненной позиции); накопленные профессиональные вредности; интегральная оценка условий труда; интегральная оценка качества внутренней среды жилища; интегральная оценка химической нагрузки на организм; индекс загрязнения атмосферного воздуха; комплексные показатели качества (питьевой воды, почвы, продуктов питания, пестицидной нагрузки, дозовой радиационной нагрузки); поведенческие факторы (религиозность, устойчивость морально-этических норм и образа жизни, относительная частота обращений к врачу при наличии недомоганий); эффективность службы здравоохранения (субъективная оценка качества медицинской помощи, объективная оценка качества медицинской помощи).
Прокомментируем вышеприведенную классификацию с точки зрения подходов к необходимости и методике определения показателей соответствующих групп. Заметим здесь, что на практике эффект действия влияющих на здоровье факторов выявляется сначала путем экспертных оценок наличия в регионе мест или условий наличия высокого уровня данных факторов, а также в ходе анкетирования путем выявления контактов с ними, после чего проводится определение экспозиции данных факторам.
Электромагнитное излучение, шум, вибрация, СВЧ и температура имеют практически значимый эффект в основном как факторы производственных вредностей. Кроме этого, необходимо выявление групп риска, подвергающихся высоким шумовым нагрузкам по месту жительства, а также лиц, имеющих источники СВЧ дома.
Действие атмосферного давления проявляется при наличии условий постоянных колебаний давления с достаточно высокой частотой, порядка 1/мин — 1/'ч. Такие условия могут возникнуть у жителей крайних квартир верхних этажей зданий при скученной застройке, обусловливающей резкое сужение воздушных потоков, проходящих между зданиями, возрастание их скорости и возникновение турбулентностей на краях зданий. По показателям здоровья наличие таких условий может проявляться значительным повышением заболеваемости и смертности у жителей соответствующих квартир от сердечно-сосудистых заболеваний.
Фактор физической нагрузки или гипокинезии действует как на производстве, так и в быту и выявляется посредством анкетирования.
Оптические воздействия проявляются в основном на производстве в условиях повышенной нагрузки на зрительный анализатор в результате плохой освещенности рабочего места или при напряжении зрения, например, при длительной работе на персональном компьютере и др. Кроме этого, как на производстве, так и вне его человек может сталкиваться с так называемыми агрессивными зрительными средами, например, работать или жить в условиях, где оптические вертикали отличаются от гравитационных, например, в доме с покосившимися стенами, или постоянно видеть перед собой монотонный, геометрически правильный урбанизированный пейзаж.
Уровень экспозиции загрязнений воздуха, воды, пищи оценивается с учетом результатов анкетирования, по данным Госсанэпиднадзора, а также расчетным путем для автотранспортных загрязнений на основе информации о том, сколько времени человек проводит в транспорте, ходит вдоль дорог с интенсивным движением или живет вблизи от них.
Качество питания, как уже указывалось ранее, является фактором не абсолютным, но зависящим не только от состава и количества потребляемых продуктов, но и от характеристик экологической ниши и антропологических данных индивида. Поэтому его оценка требует достаточно громоздких расчетов и должна производиться с использованием ЭВМ на базе специально предназначенных для этой цели экспертных систем, например, экспертной системы "Экология питания", разработанной в Институте системных исследований
РАН. Исходные данные для этих расчетов могут быть получены с помощью анкетирования.
Факторы, обусловливающие инфекционные заболевания, носят достаточно сложный системный характер и имеют свою специфику для каждого вида заболевания. Анализ этой группы факторов должен производиться с помощью специально спланированного исследования, в ходе которого для основных, наиболее значимых нозоло-гий должны быть выявлены группы и места повышенного риска инфекционных заболеваний, определены пути передачи инфекции и приняты соответствующие профилактические меры.
К основным факторам, обусловливающим психические стрессы, относятся необходимость переработки излишне большого количества информации (информационные перегрузки), ситуации необходимости принятия важных решений с серьезными последствиями в условиях сильного дефицита информации и времени, одиночество, ситуации смены экологической ниши (например, развод, перемена работы, перемена места жительства), ситуаций невозможности адаптации к ближайшему окружению (конфликтная обстановка дома или на работе), безработица, неуверенность в завтрашнем дне, отсутствие надежных друзей, бедность, необходимость проведения большого количества времени в окружении других людей, особенно посторонних или враждебно настроенных, отсутствие рекреации. Наличие и степень проявления этих факторов определяются с помощью анкетирования. Помимо этого, полезно применение специальных опросников, определяющих стрессогенные факторы жизни человека, например, опросник ^ЯЭ (шкала оценки социальной адаптации) [9].
Сила жизненных мотиваций является позитивным фактором, определяющим так называемый психологический возраст человека. Она определяется при анкетировании или с помощью специальных опросников [7].
Понятие качества жизни в отличие и в дополнение к понятию уровня жизни рассматривается в последнее время и как центральный критерий социально-экономического развития, и в то же время как один из основных детерминаторов здоровья [10, 13]. Поскольку в определении уровня качества жизни присутствует субъективная компонента, данный уровень определяется с помощью специальных опросников [1, 5, 8, 11].
Рекреация оказывает двоякое действие, обеспечивая необходимый человеку уровень физической нагрузки (в анкете он учитывается отдельно), а также главное психологическое переключение, дающее положительные эмоции, снимающее стресс, восстанавливающее работоспособность. Фактор озелененное™ региона проживания оценивается на основе градостроительной информации, причем более предпочтительно с точки зрения механизма его влияния на здоровье принимать в расчет не площадь зеленых насаждений в селитебной зоне в расчете на 1 человека, как это обычно делается, а брать процент площади зеленых насаждений от общей площади селитебной зоны.
Фактор отягощенного прошлого выделен в отдельный класс, поскольку он может быть любой природы и характеризует наличие в прошедшей
жизни тяжелых, достаточно длительных заболеваний, сильных физических и психических диском-фортов, после которых не удалось полностью восстановиться и др.
Факторы комплексного действия оказывают влияние на экспозицию комплекса факторов различной природы, давая интегральный позитивный или негативный эффект. Например, различия в психосоматическом типе индивида, определяющие его характеристики как реципиента факторов среды, т. е. его чувствительность к воздействиям среды, может обусловить существенную разницу в показателях здоровья при одних и тех же условиях социальной и природной сред. Вопрос психосоматической типологизации и ее реального учета в организации социально-гигиенического мониторинга прдставляется исключительно важным, но в настоящее время требует дополнительной проработки. Фактор "уровень образования" определяет общую активность позиции индивида по отношению к своему здоровью, а также степень грамотности поведения в случаях контакта с факторами, представляющими угрозу здоровью. Фактор "накопленные профессиональные вредности" должен оцениваться в несколько этапов. Сначала с помощью опроса экспертов, а также с помощью анкетирования определяется сам факт наличия вредности. Далее с помощью анкетирования определяется период контакта индивида с вредностями и на основе санитарно-эпидемиологических данных оценивается уровень вредного воздействия. И, наконец, на основе всего вышеизложенного определяется экспозиция индивида к вредному фактору. Из сказанного следует, что иногда может потребоваться дополнительное повторное анкетирование по отдельным вопросам. Факторы "интегральная оценка условий труда", "интегральная оценка качества внутренней среды жилища", "интегральная оценка химической нагрузки на организм", "индекс загрязнения атмосферного воздуха", комплексные показатели качества питьевой воды, почвы, продуктов питания, пестицидной нагрузки, дозовой радиационной нагрузки оцениваются для каждого представителя репрезентативной выборки самим санитарным врачом-исследователем по стандартным методикам.
Оценка качества службы здравоохранения, с которой соприкасается конкретный индивид, может производиться, с одной стороны, методом анкетирования (субъективная оценка), а с другой — методом экспертной оценки и анализа показателей вылечиваемое™ и другой информации, который должен осуществляться специалистами-медиками, в частности, такими задачами занимаются медицинские страховые агентства.
Таким образом, общее число принимаемых во внимание показателей здоровья и определяющих его факторов, приведенных в настоящей работе, имеет величину порядка 50. Для выявления значимости данных факторов необходимо сформировать репрезентативную выборку из 750 человек для каждой принимаемой в рассмотрение половозрастной группы, стараясь, как отмечалось выше, иметь представителей с контрастными значениями данных факторов и провести определение уровней воздействия факторов путем как анкетирования и применения опросников, так и пря-
мых измерений и расчетов интенсивностей воздействия. Можно ожидать, что в результате анализа собранной информации многие показатели окажутся сильно коррелированными и в дальнейшем число базовых показателей для постоянно действующей системы мониторинга может быть существенно сокращено.
В соответствии с приведенным в статье алгоритмом нами предложен один из возможных вариантов анкеты, которая позволит определить конкретные численные значения включенных в рассмотрение показателей как для характеристик здоровья, так и для определяющих его факторов.
Литсратурп
1. Гундаров И. А.. Полесский В. А. // Вапеология: Диагностика, средства и практика обеспечения здоровья. — СПб., 1993. - С. 25-32.
2. Кудрявцева Е. Н. // Вопр. философии. — 1987. — № 12. - С. 98-109.
3. Мельников В. М., Ямпольский Л. Т. Введение в экспериментальную психологию личности. — М., 1985.
4. О создании системы социально-гигиенического мониторинга в России / Семенов С. В., Мелехин А. И.. Чибурасв В. И. и др. - М„ 1995.
5. Орлов В. А.. Гиляровский С. Р. Проблемы изучения качества жизни в современной медицине. — М., 1992.
6. Положение о социально-гигиеническом мониторинге: Приказ Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ от 24.1 1.1994 № 145 (Приложение 1). - М., 1994.
7. Тарабртш М. В. Экспериментально-психологическое и биохимическое исследование состояния фрустрации с помощью стресса при неврозах: Авторсф. дис. ... канд. мед. наук. — Л., 1973.
8. Gallup G. // РпЫ. Opinion Quart. - 1976-1977. - Vol. 40. N 4. - P. 353-364.
9. Holmes T. N.. Rahe R. H. //J. Res. Nort. Ireland. - 1967. -Vol. I I. - P. 213-218.
10. Quality of Life: Problems of Assessment and Measurement. UNESCO. - Paris, 1983. - P. 9-48.
11. Torrance С,. IV. // J. Chron. Dis. - I9S7. - Vol. 40, N 6. -P. 593-600.
12. Ware J. E. // Ibid. - P. 473-480.
13. Wood С. U J. Roy. Soc. — 1987. - Vol. 80, N 6. - P. 354-358.
Поступила 31.05.96
© А. И. ВУРХЛНОВ. Т. Л. МУ1ДиНКО.|997 УДК 612.21-057.875.08
А. И. Бурханов, Т. А. Муценко ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ У СТУДЕНТОВ
Педагогический институт, г. Тольятти
Внешнее дыхание является одним из важнейших критериев здоровья. Его показатели позволяют судить о физическом развитии детей и подростков и функциональных резервах организма, осуществлять медицинский контроль за спортсменами, играют важную роль в диагностике заболеваний органов дыхания и т. д. И если учесть, что болезни органов дыхания занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости с временной утратой трудоспособности, то становится очевидным повышенный интерес к его исследованию.
Как свидетельствует анализ литературы, подавляющее большинство исследований посвящено изучению функции дыхания детей и подростков, больных с различными формами легочной патологии, спортсменов и т. д., а информации об особенностях показателей дыхания у студентов мало [1, 2, 3, б, 8, 11]. Между тем ее наличие позволяет судить о физическом развитии организма, а также разработать мероприятия по коррекции этой важнейшей функции средствами физической культуры в период обучения в вузе. Немаловажное значение подобных исследований заключается в установлении нормативов дыхания для обследуемых возрастно-половых групп.
С учетом вышеизложенного мы поставили перед собой задачу изучить особенности функции внешнего дыхания у студентов педагогического вуза.
Обследовано 376 студентов I курса различных факультетов педагогического института Караганды, относящихся к основной группе. Наряду с возрастно-половой характеристикой внешнего дыхания изучали его параметры у лиц коренной национальности (контролем служили лица русской национальности), а также у студентов в за-
висимости от места проживания до поступления в вуз (село, город).
Функцию внешнего дыхания изучали с помощью электронного спирометра "ПУЛМА", позволяющего определять следующие показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объемы форсированного выдоха за 1, 2 мин и в течение всего выдоха (ОФВ|, ОФВ2, ОФВ), максимальные скорости 25, 50, 75%, на отрезке 25—75 и 75—85% выдохнутого воздуха (МСВ25, МСВ5-), МСВ75, МСВ25—75, МСВ75_85), время форсированного выдоха (Вфжел) и отношения частных объемов к ЖЕЛ и ФЖЕЛ (ОФВ|/ЖЕЛ, ОФВ2/ЖЕЛ, ОФВ2/ ФЖЕЛ), а также их должные величины, вычисленные с учетом пола, возраста и роста в абсолютных и относительных показателях |9|. Дополнительно проводили математический анализ отклонений от должных величин и рассчитывали средний арифметический уровень их отклонения. Сравнительную оценку проводили методом вариационной статистики с использованием таблиц достоверности Стыодента.
Анализ результатов исследования свидетельствует, что уровень основных параметров дыхания у юношей был достоверно выше, чем у девушек (табл. 1).
При оценке внешнего дыхания на практике широко используется показатель ЖЕЛ. Большинство авторов считают, что ЖЕЛ хорошо отражает функциональное состояние аппарата внешнего дыхания. Согласно данным литературы, ее показатели колеблются в широких пределах, составляя в среднем у женщин 2,4—4,0 л, а у мужчин — 3,5—5,0 л ¡12]. В наших исследованиях средняя ЖЕЛ у юношей составила 4,7 ± 0,3 л, у девушек
