CC BY
28УДК 616.211-089.168.1-085.837 doi: 10.18692/1810-4800-2017-5-97-107
ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОЧАСТОТНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ КАВИТАЦИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ РИНОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ (ОБЗОР)
Коркмазов А. М., Гизингер О. А.
ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 454092, г. Челябинск, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии - проф. М. Ю. Коркмазов)
substantiation of low frequency ultrasonic cavitation
APPLICATION IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN RHINOSuRGICAL PATIENTS (REVIEW)
Korkmazov A. M., Gizinger O. A.
Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education "South-Urals State Medical University" of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Chelyabinsk, Russia
Представлен обзор применения низкочастотной ультразвуковой кавитации в лечении отдельных заболеваний ЛОРорганов. Рассмотрены физические характеристики ультразвука с разъяснением явления кавитации и механизмов воздействия на поврежденную слизистую оболочку. На основе анализа патофизиологических изменений (клеточные, тканевые, функциональные отклонения и т. д.) в послеоперационном периоде у лиц, перенесших ринохирургические вмешательства, обосновывается необходимость дальнейшего изучения терапевтических возможностей низкочастотной ультразвуковой кавитации и расширения показаний к применению при лечении патологии ЛОРорганов.
Ключевые слова: низкочастотный ультразвук, кавитация, трансформация, риносептопластика, регенерация.
Библиография: 47 источников.
The article presents the review of application of low-frequency ultrasonic cavitation in the treatment of certain ENT diseases. The authors discuss physical characteristics of ultrasound, providing explanation of cavitation phenomenon and the mechanisms of impact on the damaged mucous membrane. Based on the analysis of pathophysiological changes (cellular, tissue, functional deviations, etc.) in the postoperative period in persons after rhinosurgical interventions the article substantiates the need for further study of therapeutic possibilities of low-frequency ultrasound cavitation and expansion of indications for its application.
Key words: low frequency ultrasound, cavitation, transformation, rhinoseptoplasty, regeneration.
Bibliography: 47 sources.
Совершенствование реабилитационных мероприятий у лиц, перенесших ринохирургические вмешательства, являясь важным разделом практической оториноларингологии, подразумевает разработку и внедрение новых методов лечения. Представляя собой сложно организованную структурированную систему, слизистая оболочка полости носа принимает активное участие в поддержании общей и местной гомеостатической регуляции организма, кондиционирует вдыхаемый воздух, задерживает и обезвреживает триггерные вещества, поступающие в организм с воздухом, обеспечивает колонизационную резистентность дыхательных путей и т. д. [1]. К настоящему времени значительно расширены представления о функциональной роли полости носа как важнейшего анатомо-физиологического образования в дыхательной цепи, изучены анатомические и ги-стофизиологические особенности слизистой обо-
лочки, выстилающей полость носа, морфогенез патологических процессов при повреждении [2]. При этом описываемое исследователями непростое анатомо-топографическое строение полости носа и околоносовых пазух (ОНП), высокая эволюционная, реактивная способность слизистой оболочки на альтерацию, вариабельность выраженности клинической симптоматики в послеоперационном периоде и ургентность состояния пациента, представляя важное прикладное значение для ЛОР-специальности, требуют от врача постоянного совершенствования лечебной тактики [2-6]. Отличающееся в различных анатомических образованиях полости носа строение слизистой оболочки и выполняемая физиологическая функция имеют существенное значение в диагностике и послеоперационном ведении пациентов, перенесших внутриносовые хирургические вмешательства. Так, под покровным эпителием рас-
полагается рыхлая волокнистая соединительная ткань с разной плотностью коллагеновых волокон, за которой следуют собственный слой желез слизистой оболочки и перихондрий. Как правило, слизистая оболочка преддверия носа покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, переходящим в области перегородки на не-ороговевающий; по мере продвижения в глубокие отделы постепенно заменяется многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием с разным количественным соотношением бокаловидных клеток. Рыхлая волокнистая соединительная ткань представляет собственный слой слизистой оболочки полости носа и содержит обычное количество клеточных элементов, волокон и сосудов капиллярного типа, которые и формируют под-эпителиальное сосудистое сплетение. Говоря о слое собственных желез, необходимо отметить, что здесь располагаются серозные железы с большим количеством сосудов, образующих так называемое железистое сосудистое сплетение, в котором встречаются артериолы и венулы, пре- и посткапилляры. Перихондральный слой представлен плотной волокнистой соединительной тканью [3, 7-10]. Слизистая оболочка носовых раковин по своей структуре имеет закономерное послойное расположение составляющих структур. Поверхностный эпителий, расположенный на базальной мембране, и собственная соединительнотканная пластинка соответствуют перегородке носа, а расположенный глубже железистый слой постепенно переходит в слой кавернозных полостей и подлежащих надкостнично-надхрящ-ничных артерий, вен, лимфатических коллекторов и нервных стволов, залегающих в волокнистой соединительной ткани [5, 7, 11, 12].
Предложенный нами краткий литературный экскурс в анатомическую и морфофункциональ-ную организацию слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП) необходим, поскольку она изначально предназначена для сохранения и защиты макроорганизма и независимо от времени, силы и характера альтерации (инфекционное, химическое, термическое, хирургическое воздействие, длительная тампонада и т. д.) в ней происходят ответные реактивные изменения, которые направлены на активацию процессов регенерации, восстановления физиологических функций [13-15]. Значимая роль отводится мерцательным и бокаловидным клеткам, а также вставочным эпителиоцитам. Мерцательная клетка на своем свободном конце имеет многочисленные реснички. Реснитчатые клетки имеют по 250-300 ресничек длиной 7 и высотой 0,3 мк. Каждая ресничка состоит из 9 пар микротрубочек, расположенных в виде кольца и окружающих две непарные центральные микротрубочки. Движение ресничек мерцательного эпителия слизистой оболочки по-
лости носа осуществляется посредством скольжения микротрубочек и строго направлено - от преддверия полости носа в сторону носоглотки.
Мукоцилиарный клиренс обеспечивается назальным секретом, источником которого являются слизистые железы, бокаловидные клетки, транссудация из субэпителиальных капилляров, слезных желез, а также секрет специализированных боуменовых желез из ольфакторной зоны носа [1, 14, 16]. Таким образом, знание структурных особенностей строения слизистой оболочки в норме и при различных патологических состояниях имеет важное клиническое значение, поскольку на этом базируются методологические принципы лечебной тактики, реабилитация пациентов в послеоперационном периоде, перенесших внутриносовые хирургические вмешательства. Например, при вазомоторном рините специфичными являются преимущественно дила-тационные изменения кровеносных сосудов при наличии стандартных воспалительных, склеротических и дистрофических изменений слизистой оболочки. Изменения же кровеносных сосудов со временем приводят к исчезновению свойственной для нормальной слизистой оболочки билатеральной и ростокаудальной диссимметрии. Как правило, наблюдаемые сдвиги морфометриче-ских показателей гемодинамики свидетельствуют о перераспределении кровотока в направлении поверхностных сосудов носовых раковин и перегородки носа. Сравнительная оценка эпителиальных и соединительнотканных микроструктур различных отделов слизистой оболочки полости носа при том же вазомоторном рините показывает отсутствие билатеральной и ростока-удальной диссимметрии. Этим и объясняется, по мнению Г. З. Пискунова и С. З. Пискунова (2002), стройная система функционирования носа как парного органа [1, 5, 14]. Отсюда становится понятно, что, помимо аккуратно выполненного хирургического вмешательства, огромное значение имеет послеоперационный период, включающий тщательное наблюдение за вновь сформированными структурами полости носа, профилактику возможного развития воспалительных осложнений и образования синехий, раннее восстановление до физиологической нормы функциональной активности слизистой оболочки, нарушенной вследствие хирургической травмы и посткомпрессионной ишемии от длительного нахождения тампонов в носу.
Как показывает обзор литературы, в современной ринологии до сих пор расходятся мнения о послеоперационной реабилитации больных, перенесших ринохирургические вмешательства. Это связано с общим воздействием на организм основного заболевания и хирургической травмы, которые определяют тяжесть течения и исход за-
болевания. Отсутствуют стандарты, регламентирующие оптимальные виды и формы носовых тампонов, временные периоды нахождения их в носу, замену их альтернативными методами. Нет унифицированных схем послеоперационного ведения пациентов, основанных на патофизиологических и ишемических изменениях слизистой оболочки вследствие длительной тампонады, способов ухода за раневыми поверхностями. Имеющиеся исследовательские работы по системному и местному применению лекарственных препаратов или в комбинации ограничены, иногда противоречивы или имеют низкий уровень доказательной эффективности. Такое положение требует дополнительных исследований, активного поиска и внедрения принципиально новых методов реабилитации пациентов, перенесших ринохирургические вмешательства, в раннем послеоперационном периоде [5, 17, 18].
На XIX съезде оториноларингологов России (2016) многими учеными было высказано единое мнение о том, что лечение заболеваний верхних дыхательных путей независимо от генеза, использования диагностических и лечебных мероприятий, применения медикаментозных и хирургических методик и в настоящее время сохраняет свою актуальность.
Г. З. Пискунов еще в 2002 г. отметил тенденцию к росту заболеваемости риносинуситами и ежегодное увеличение на 1,5-2% количества госпитализированных больных с патологией носа и околоносовых пазух, требующих хирургического вмешательства [1, 5, 19]. Данный процесс приобретает важное значение, когда к проводимому ринохирургическому вмешательству присоединяется длительная тампонада, нередко приводящая к неконтролируемым патофизиологическим изменениям слизистой оболочки с созданием благоприятных условий для инфицирования, образования порочного круга и формирования хронического течения [1, 19, 20]. Основным предназначением тампонады являются фиксация лепестков слизистой оболочки перегородки носа, предупреждение кровотечения.
В настоящее время оптимальной и наиболее перспективной для фиксации перегородки носа в конце операции является методика применения септальных стентов, предложенная А. И. Крюковым с соавторами (2008) [21]. Для остановки кровотечений наиболее эффективными и надежными из существующих (механические, физические, химические и биологические) являются механические способы, но исходя из особенностей анатомического строения полости носа самым распространенным остается метод тампонирования. Ограничения контроля и визуализации нахождения тампона над кровоточащей областью среднего и заднего отделов полости носа
создают определенные трудности в установке; не всегда можно достичь желаемого результата; процесс неминуемо сопровождается дополнительной травмой слизистой оболочки [20]. С учетом этого обстоятельства многие разработчики выпускают малотравматичные эластические и пневматические тампоны, которые дополнительно обладают и антиадгезивными свойствами. Недостатками являются малое соответствие конфигурации тампона анатомии полости носа, невозможность контроля сдавления тампоном внутриносовых структур (не должно превышать 42 мм рт. ст.), а следовательно, невозможность контроля посткомпрессионной ишемии, что в своих исследованиях отметили М. КН^ег, R. Siegert (1997) [22]. Кроме того, при проведении тампонады полости носа не учитывается влияние реактивного послеоперационного отека слизистой оболочки на динамику давящей силы в тампонированной полости носа, что в значительной степени определяет методику ведения баллонной тампонады [20]. Возникшая при нахождении тампонов в носовых ходах в течение суток, а иногда и более посткомпрессионная ишемия слизистых оболочек сопровождается выбросом медиаторов воспаления (эйкозаноидов - простагландинов, лейкотриенов и т. д.), по удалении которых развивается нарушение локальных циркуляторных механизмов. Тканевой отек сопровождается диапедезом, нарушением микроциркуляции, повышенной продукцией бокаловидных клеток с образованием густой вязкой слизи и формированием геморрагических корок [23]. Значительно угнетается общее состояние пациента, проявляется повышенная раневая кровоточивость, возникает необходимость использования солевых растворов, инстилляций масляных капель для размягчения и удаления образовавшихся геморрагических корок, инсуффляций противовоспалительных средств и длительного пребывания пациента в стационаре [23].
Вышесказанное выявляет необходимость поиска новых решений в регулировании патофизиологических процессов, уменьшении реактивных явлений после операции, сокращении сроков реабилитации, качественном улучшении жизни пациента. К настоящему времени накоплен значительный опыт и широко используется медикаментозная терапия, направленная на ликвидацию посткомпрессионной ишемии слизистой оболочки полости носа, адаптированы местные антибактериальные и противовоспалительные препараты. Широко применяются секретолитические, секре-томоторные препараты, доведены до совершенства симптоматическое лечение, методы купирования болевых симптомов и т. д. [6, 13, 23].
Однако мало внимания уделяется немедикаментозным (физиотерапевтическим) методам
лечения, а они имеют важное значение на этапе ранней реабилитации оперированных больных. В этом ключе определенный интерес у оториноларингологов вызывает возможность использования низкочастотной ультразвуковой кавитации (НУЗ) как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими методами. Связан этот интерес прежде всего с биологическим действием ультразвука на поврежденные ткани. Общеизвестно, что ультразвуковые волны в зависимости от формы и вида доставки к поврежденному органу способны вызывать разнонаправленные биологические эффекты, характер которых определяется многими факторами:
- интенсивностью ультразвуковых колебаний;
- частотой;
- временными параметрами колебаний (постоянный, импульсный и т. д.);
- длительностью воздействия;
- чувствительностью тканей.
Например, частота ультразвуковых колебаний определяет глубину проникновения излучаемых волн: чем выше частота, тем большая часть энергии поглощается тканями, но при этом ультразвуковые колебания проникают на меньшую глубину. Такие проявления физических характеристик послужили предпосылкой для применения НУЗ-терапии в лечении хронического тонзиллита; получены положительные результаты и сведено к минимуму использование дополнительной медикаментозной терапии [24].
Нужно понимать, что поглощаемые ультразвуковые волны, попадая на поврежденные ткани, не всегда подчиняются общим биофизическим закономерностям, потому что в биологических тканях существует линейная, а не квадратичная зависимость поглощения от частоты доставляемых ультразвуковых волн. Детальное изучение анатомических, патофизиологических и физических изменений поврежденных органов и тканей, измерение степени и выявление разности поглощения ими ультразвуковых волн (жировая ткань вдвое меньше поглощает ультразвуковые волны, чем мышечная; серое вещество мозга более восприимчиво к ультразвуку, чем белое; самой большой поглощающей способностью обладает костная ткань и т. д.) позволили ученым создать ультразвуковые аппараты с разными техническими характеристиками и применить их на практике [25].
Положительный опыт использования низкочастотной ультразвуковой подачи лекарственных растворов в виде кавитации позволил внедрить в оториноларингологическую практику целый ряд новых лечебных подходов. Так, имеются работы, отражающие хорошую результативность НУЗ-терапии в лечении обострений хронического аденоидита, достигающую 78%, а при прове-
дении профилактических курсов - 68% у часто болеющих детей. Применение НУЗ-терапии, как отмечает автор, позволяет свести к минимуму побочные эффекты от проводимого медикаментозного лечения (дисбиоз, в том числе и слизистых оболочек, аллергические реакции, антибиотико-резистентность и т. д.), пролонгировать период ремиссии при хроническом процессе, а полученные результаты лечения рецидивирующего аде-ноидита позволяют внедрить метод ультразвукового струйного воздействия в рутинную практику врачей-оториноларингологов [26].
Интересной представляется исследовательская работа, доказывающая эффективность и отсутствие зафиксированных побочных эффектов лечения воспалительных заболеваний урогени-тального тракта с использованием НУЗ-терапии на основе клинико-иммунологических показателей. Проведенный анализ механизмов НУЗ показывает, что биологические эффекты ультразвука, как правило, связаны со сложными электронно-квантовыми изменениями, происходящими на молекулярном уровне при действии ультразвука низкой частоты, что на клеточном и тканевом уровнях выражается в увеличении образования внеклеточных и внутриклеточных биологически активных веществ, стабилизации процессов в системе перекисного окисления липидов клеточных структур. Выявление на основе указанной работы иммунологических показателей и биохимической трансформации слизистой оболочки полости носа при применении НУЗ-терапии в послеоперационном периоде может значительно ускорить период выздоровления больных, улучшая качество их жизни, и расширить знания оториноларингологов [27].
В течение длительного времени дискутировался вопрос об установлении наиболее адекватных и безопасных лечебно-профилактических дозировок ультразвукового излучения на поврежденные участки тела. На сегодняшний день установлена дозировка не более 1,2 Вт/см2. Именно столь небольшие физические характеристики, по мнению ученых, способны проявлять антиспастическое, противовоспалительное, десенсибилизирующее, рассасывающее и болеутоляющее действие. Например, функциональное состояние нервных волокон в результате воздействия ультразвуковых колебаний высокой интенсивности проявляется понижением проводимости, блокадой нервных синапсов, что неминуемо приводит к анальгезирующему эффекту. Кроме того, в зоне воздействия локально улучшаются гемодинамика и микроциркуляция, повышается фагоцитоз, активируются механизмы общей и иммунологической реактивности, ускоряются процессы репаративной регенерации. Это подтверждает компенсаторно-адаптивный характер течения
альтеративного процесса, повышение неспецифической резистентности и расширяет показания для применения НУЗ-терапии во многих медицинских специальностях [28].
Имеется сообщение об использовании НУЗ в лечении острого риносинусита у детей в комплексе с лекарственными препаратами. Воздействие на поврежденную слизистую оболочку полости носа лекарственным веществом, озвученным ультразвуком, как отмечает автор, позволило достичь хорошего лечебного эффекта, минимизировать побочные реакции и тем самым подтвердить высокую эффективность метода. Его дополнительными преимуществами по сравнению с общепринятой санацией очага воспаления являются беспрепятственное поступление лекарственных препаратов за счет механического разрушения биопленок бактерий и ускорение сроков выздоровления. Полученные результаты являются основанием для проведения дальнейших исследований по разработке комбинированных методов лечения острого риносинусита у детей [29].
Перспективность применения низкочастотного ультразвука для лечения воспалительных заболеваний полости носа и в предоперационной подготовке больных была отмечена на Научном сообществе студентов XXI столетия, проходившем в Новосибирске в 2016 г. Коллективом авторов экспериментально были определены оптимальные акустические и технологические параметры ультразвука для воздействия на слизистую оболочку полости носа и антимикробное воздействие заданных частот на основные возбудители риносинусита. Лечение заболеваний ВДП низкочастотным ультразвуком, по мнению авторов, может проводиться как в виде монотерапии, так и в сочетании с традиционными методами, легко переносится пациентами, исключает микробную контаминацию слизистой оболочки полости носа. Результатом применения НУЗ-терапии у пациентов с острым ринитом явилось более быстрое купирование воспалительных процессов по сравнению со стандартными методиками; предупреждение в 95,6% случаев потери трудоспособности и улучшение качества жизни [30].
Получение новых сведений о функциональной активности слизистой оболочки полости носа и ОНП в ответ на применение низкочастотной ультразвуковой кавитации при альтерации различного генеза послужило мотивацией технологического усовершенствования аппаратов. К настоящему времени показания для применения НУЗ-терапии значительно расширены, она используется не только при острых и хронических риносинуситах, но и у пациентов с другой патологией. Например, лечение пациентов с верифицированным диагнозом вазомоторного ринита - одного из самых распространенных патологических
состояний ВДП - сопряжено со многими трудностями, а использование НУЗ-терапии в лечении пациентов, страдающих вазомоторным ринитом, с дополнительным применением топических гор-монсодержащих препаратов позволило в ранние сроки улучшить носовое дыхание, снизить рино-рею, улучшить обоняние и сон, повысить трудоспособность и на более длительные сроки получить ремиссию [31].
В результате клинических наблюдений было обнаружено, что НУЗ-терапия с кавитацией лучше и быстрее элиминирует патологическое содержимое оперированных полостей, механически (дезинтеграция клеточных стенок) разрушает мембраны бактериальных клеток, улучшая трофику, благоприятствует репаративным процессам слизистых оболочек, восстанавливает мукоцили-арный клиренс. Эти результаты были получены группой авторов в ходе лечения 40 пациентов с хроническими риносинуситами в стадии обострения орошением полостей носа озвученными лекарственными растворами от 30 с до 1 мин. На третьи-четвертые сутки у пациентов улучшилось самочувствие, уменьшились выделения из носа, а положительная динамика подтверждалась данными осмотра, лабораторными исследованиями [32].
Доказано, что в тканях организма могут с различной скоростью и затуханием распространяться упругие колебания, в том числе и ультразвуковые волны. В зависимости от сгущения и частоты излучаемых волн можно получить желаемый результат, например бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука. В. С. Улащик (2008) объясняет бактерицидные свойства ультразвуковых волн повреждающим действием на клеточные мембраны микроорганизмов, приводящим к набуханию и последующему разрушению под окислительным воздействием кислорода, активированным самим низкочастотным ультразвуком [28]. Важная роль в скорости распространения ультразвука, по мнению В. А. Сафроненко, М. З. Гасанова (2015), отводится плотности и упругости тканей; немаловажное значение имеют температура подаваемой жидкости и интенсивность ультразвуковых колебаний, которая варьирует от 0,05-0,1 до 1-1,2 Вт/см2, глубина проникновения и т. д. Физическое и химическое воздействие ультразвука на поврежденные ткани объясняется проявлением генерации свободнора-дикальных соединений, активацией окислительно-восстановительных процессов, изменением рН, конформационных структурных переходов и т. д. Например, при использования малых интен-сивностей ультразвука (в пределах 0,05-0,7 Вт/ см2) с большим импульсным воздействием с короткими экспозициями до нескольких минут наблюдается ускорение физико-химических про-
цессов, а под влиянием малых интенсивностей с умеренным импульсным воздействием отмечаются улучшение микроциркуляции, повышение проницаемости мембран. Таким образом, в лечении заболеваний ЛОРорганов при правильной подборке можно проводить одновременное комплексное воздействие на поврежденные участки НУЗ-терапии в сочетании с лекарственными средствами как в виде фонофореза (ультрафонофорез, сонофонофорез), так и в кавитации. В первом случае озвучивание происходит через контактные среды, в которые вводятся лекарственные вещества, а во втором жидкость, выходя под давлением из сопла наконечника аппарата, создает облако мелкодисперсных кавитированных частиц [33].
Изучение ультразвука и его практического применения берет начало в конце XVI века, когда итальянец Спаланцани, опираясь на свои наблюдения, высказал мысль о существовании звуковых колебаний, благодаря которым летучие мыши ориентируются в темноте. Пьер Кюри в 1880 г. описал пьезоэффект, что позволило конструировать механические устройства, создающие различной частоты звуковые волны. Практическое же применение ультразвука в виде эхолокаторов для обнаружения и идентификации вражеских кораблей было реализовано спустя немногим более тридцати пяти лет.
В медицинской практике диагностические и терапевтические ультразвуковые аппараты применяются с первой половины XX века. Интересными представляются разработанные С. Я. Соколовым (1929) для технических нужд и промышленности ультразвуковые дефектоскопы, позволявшие обнаружить скрытые дефекты в металлических изделиях, бетонных блоках и т. д. Впоследствии созданные им специальные ультразвуковые устройства и послужили прототипами диагностических и лечебных медицинских ультразвуковых аппаратов. Со временем постоянно совершенствующиеся технические решения, создающаяся сложная аппаратура позволили перейти на новый высокий уровень, а ультразвуковые технологии использовать практически во всех областях медицины.
Немецкие оториноларингологи в 1928 г. впервые применили ультразвук для лечения острых воспалительных заболеваний уха и получили удовлетворительные результаты. В дальнейшем по результатам проведенных экспериментов ученые отметили значительно более быстрое заживление заранее пораненного уха кролика при трехразовой по 5 мин обработке раны низкочастотным ультразвуком, слегка превышающим 20-килогерцовый порог чувствительности. Усиление скорости регенерации поврежденных тканей, по общему мнению, было связано с уве-
личением обмена веществ, усилением синтеза белков и нуклеиновых кислот, повышением проницаемости клеточных мембран [25].
В последующие годы расширялись познания о лечебных свойствах низкочастотного ультразвука. Так, в результате лечения пациентов с хроническим тонзиллитом Б. С. Байер (1958) отметил проявление бактерицидного эффекта НУЗ-воздействия. По его мнению, микроскопические полости, образующиеся в процессе кавитации, создают электрический заряд, необходимый для возникновения химических реакций, разрушающих мембрану микроорганизмов.
Под руководством Л. А. Феркельмана, по праву считающегося первым сторонником, пропагандирующим необходимость внедрения ультразвукового оборудования в оториноларингологиче-скую практику, в 70-х годах прошлого столетия было разработано несколько типов ультразвуковых аппаратов, в том числе комбинированного действия, для лечения патологических состояний ВДП, продемонстрировавших достаточно высокую терапевтическую и клиническую эффективность [28, 31, 34]. Из-за громоздкой конструкции первых ультразвуковых аппаратов врачами в процессе клинического применения был выявлен ряд проблемных моментов, таких как сложность использования их у пациентов различных возрастных групп, определенная трудоемкость и неудобство выполнения процедур, наличие противопоказаний при сопутствующих заболеваниях, ограниченное применение на амбулаторном приеме, относительно высокая цена аппаратуры и т. д. Но время шло, и к настоящему моменту появились усовершенствованные терапевтические низкочастотные ультразвуковые аппараты, лишенные указанных недостатков, которые широко используются не только в практической оториноларингологии, но и в других специальностях, демонстрируя высокую терапевтическую эффективность.
Говоря о физических преобразованиях, нужно отметить, что при воздействии ультразвука на жидкости наблюдается явление кавитации - образование микроскопических пузырьков газа или пара в озвучиваемой среде, особенно легко возникающих в жидкостях на границе двух различных по акустической плотности сред. Проведенный анализ биологических эффектов ультразвуковой кавитации доказал, что ультраакустические волны при прохождении через жидкости образуют полые пространства в виде маленьких пузырьков - «полостей кавитации», которые, «захлопываясь», образуют так называемые ударные волны, а они, в свою очередь, вызывают тепловые и механические повреждающие воздействия на мембраны клеток. Так объясняется получаемый бактерицидный эффект ультразвуковой ка-
витации, который возникает при прохождении волн больших интенсивностей сквозь жидкость. Накопленный опыт предыдущих лет позволил понять механизмы повреждающего воздействия ультразвука на микроорганизмы, напрямую зависящего от мощности и интенсивности излучения, и в настоящее время для получения желаемого результата разработаны аппараты, позволяющие изменять физические характеристики ультразвукового излучения, увеличивать и кратность, и продолжительность проведения НУЗ-терапии [35-37].
Расширение возможности получения различных бактерицидных эффектов в зависимости от используемой частоты и интенсивной мощности позволило Н. В. Мишенькину с коллегами еще в 1984 г. впервые применить метод кавитационной НУЗ-терапии в лечении хронического гнойного отита [36].
Интересными представляются обнародованные M. R. Williamson (1996) - в дополнение к бактерицидному воздействию - противовоспалительные, обезболивающие, десенсибилизирующие и фибринолитические свойства НУЗ-воздействия на поврежденные ткани [38]. Стимулирующее влияние низкочастотной ультразвуковой кавитации на проницаемость и деполяризацию клеточных мембран, усиление активации сво-боднорадикального окисления позволили значительно ускорить процессы регенерации слизистой оболочки полости носа при выполнении ринохирургических вмешательств в комбинации с дополнительной медикаментозной коррекцией. В дополнение к клиническим показателям эффективности НУЗ-терапии были отмечены достоверное улучшение показателей последствия окислительного стресса и нормализация дисфункции в системе перекисного окисления липидов [39].
А. Weissler было установлено, что поврежденная ткань с явлениями воспалительного процесса реагирует на ультразвук уменьшением ацидоза, кислотности среды, что, в свою очередь, пролонгирует противовоспалительный эффект. Образующиеся в большом количестве свободные радикалы Н+ и ОН- свободно вступают в окислительно-восстановительные реакции, не провоцируя явления оксидативного стресса [40].
Для полного понимания терапевтического воздействия НУЗ необходимо разобрать его физические основы. Так, по определению ультразвук -это упругие колебания и волны, не слышимые человеческим ухом, с частотой от 20 кГц до 10 ГГц. Они занимают в диапазоне звуковых волн положение между звуком и гиперзвуком. Поскольку ультразвуковые волны по своей природе не отличаются от упругих волн слышимого диапазона, то их распространение подчиняется основным законам, общим для акустических волн любого диапа-
зона частот. Распространение ультразвука в среде представляет собой последовательное чередование участков сжатия и разрежения. Важнейшей характеристикой ультразвука является его частота. Она показывает число полных колебаний в секунду и измеряется в герцах (Гц), кратных единицах килогерцах (1 кГц = 103 Гц) и мегагерцах (1 МГц = 103 кГц = 106 Гц). Частоты ультразвука условно подразделяют на три области: ультразвук низких частот (104-105 Гц), средних частот (105107 Гц) и высоких частот (107-1010 Гц). Высокая частота ультразвуковых колебаний и малая длина волн обусловливают ряд специфических свойств, присущих только ультразвуку. Ввиду малой длины ультразвуковые волны хорошо фокусируются, что позволяет получить направленное излучение [41, 42]. Низкочастотный ультразвук обладает хорошей способностью распространяться в воздушной среде, в то время как ультразвук высокой частоты в воздухе практически не распространятся. Как физиотерапевтическое воздействие используется ультразвук определенных (фиксированных) частот: 880, 2640, 22, 44 кГц и др. Не менее важной физической характеристикой ультразвука является амплитуда волны. Чем выше амплитуда, тем глубже распространяется ультразвук и больше изменений вызывает в тканях. Силу (интенсивность) - энергию, проходящую за одну секунду через площадь в один квадратный сантиметр, - в физиотерапии выражают во внесистемных единицах: Вт/см2 [42, 43]. Отсюда применяемые показатели интенсивности ультразвука подразделяются на высокие (3,0-10,0 Вт/см2), средние (1,5-3,0 Вт/см2) и низкие (до 1,5 Вт/см2), а полезные способности НУЗ находятся в интервале от легкого нагрева тканей, ускорения обменных процессов в организме до микромассажа. Кроме того, низкоинтенсивный ультразвук сохраняет морфологические изменения внутри клеток, поэтому эта экспозиция ультразвука рассматривается как катализатор физиологических процессов [43].
Зарегистрированные при применении ультразвуковых аппаратов механические, физико-химические, термические, кавитационные и другие эффекты и их воздействие на поврежденные ткани объясняют положительное влияние на процессы регенерации НУЗ-терапии. Аппараты универсальны в применении, могут быть использованы при многих патологических состояниях, как острых, так и хронических [28, 42-44]. Что касается механических эффектов, отмечено, что знакопеременные смещения среды, давление, сила потока при относительно малых интенсив-ностях (до 2-3 Вт/см2 и на частотах 105-106 Гц) колебаний вызывают микромассаж поврежденных тканей, способствуя улучшению обмена веществ. Катализация скорости биологических ре-
акций связана с физико-химическим ускорением диффузных процессов через мембраны клеток. Как указывалось выше, способность тканей поглощать ультразвуковую энергию с выделением теплоты приводит к повышению локальной температуры, дополнительное использование кавитации приводит к разрыву молекулярных связей [28, 33, 40, 43]. Неоспоримым преимуществом НУЗ является ускорение деполимеризация крупномолекулярных белков и процессов биохимического окисления, приводящее к повышению окислительного фосфорилирования. Например, в момент кавитационного озвучивания растворов, в том числе лекарственных, наблюдается частичный радиолиз воды с образованием перок-сида водорода в незначительных концентрациях. Одновременно с пероксидом водорода образуется другой продукт радиолиза - гидратирован-ный электрон, который, являясь одним из самых сильных восстановителей, вступает в реакцию с лекарственными веществами и продуктами радиолиза воды и изменяет физико-химическую структуру воды. Одновременно отдельные нитевидные кластеры, содержащие от 400 до 600 молекул, мгновенно превращаются в шаровидные с меньшим числом молекул (4, 6, 8 и т. д.), которые и катализируют скорость химических реакций с водой и улучшают проникающую способность воды и лекарственных растворов в клеточное и межклеточное пространство. Этим объясняется, например, очищение ран с применением НУЗ, разрушение при кавитации клеточных элементов и выделение энзимов лизосом, катионных белков, биогенных стимуляторов [33, 42, 44, 45].
Применение ультразвукового излучения средней и высокой интенсивности из-за способности угнетать или разрушать ткани в физиотерапии имеет ограничения. В лечебных и профилактических целях принято использовать ультразвук интенсивностью от 0,05 до 1,2 Вт/см2 в связи с его доказанной клинической эффективностью.
К настоящему времени разработчиками медицинского оборудования выпускаются аппараты для кавитационной НУЗ-терапии различных модификаций. При этом основной механизм действия сводится к подаче заранее подготовленной жидкости в автоматически подогретом состоянии под небольшим давлением непосредственно на пораженную слизистую оболочку, ожоговую или раневую поверхность и т. д. [46]. На кончике наконечника жидкость, выходя из сопла, образует распыляемую струю в виде облака, состоящего из
мелкодисперсных частиц, которая и контактирует с поврежденными участками. Таким образом, излучатель ультразвука, не контактируя с больным органом, позволяет проводить механическую очистку пораженного участка от патологического содержимого, микромассаж тканей, улучшить гемодинамические показатели и локальный иммунитет и т. д. Активированная жидкость или кавитированный раствор легко проникает через клеточные мембраны, а содержащиеся в ней лекарственные средства создают длительное депо в тканях. Все это происходит благодаря таким физическим преобразованиям, как переменное звуковое давление, акустические течения, кавитация озвучиваемой жидкости, ускорение протекания химических процессов, активация лекарственных водных растворов, изменение их структуры и т. д. [34, 44].
Подводя итоги краткого обзора применения НУЗ-терапии, необходимо отметить, что воспалительные заболевания верхних дыхательных путей остаются одними из наиболее распространенных во всех возрастных группах, как в структуре обращаемости, так и госпитализации в стационары, а использование низкочастотного ультразвука в комплексной терапии неоспоримо занимает лидирующее место среди существующих физиотерапевтических методик.
Ультразвуковые приборы и инструменты постоянно модернизируются, появляются новые поколения аппаратов, у которых отрицательное воздействие (термическое, механическое т. д.) на ткани сводится к минимуму, повышается лечебный эффект. Безопасность проведения процедур позволяет применять метод в детских дошкольных и школьных учреждениях.
Заключение. В заключение отметим, что литература, посвященная изучению влияния ультразвуковой кавитации на слизистую оболочку полости носа в раннем послеоперационном периоде, ограничена. Например, мало исследованными остаются влияние низкочастотной ультразвуковой кавитации на процессы иммуномодуляции, состояние факторов врожденного иммунитета слизистых оболочек полости носа в раннем послеоперационном периоде, особенности репарации и регенерации и т. д. [47]. Дальнейшее исследование клинической эффективности применения низкочастотной ультразвуковой кавитации расширит имеющиеся представления и позволит перейти на новый, более высокий уровень оказания медицинского пособия при заболеваниях ЛОРорганов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. М.: Миклош, 2002. 390 с.
2. Молдавская А. А., Храппо Н. С., Левитан Б. Н. Особенности организации слизистой оболочки и сосудистой системы полости носа: морфофункциональные и клинические аспекты // Успехи современного естествознания. 2006. № 5. С. 18-22.
3. Анатомический атлас для студентов и врачей / Сост. К. Тодт. СПб.: Практическая медицина, 1923. Вып. V. С. 618, 621.
4. Гайворонский И. В. Нормальная анатомия человека. Т. 2. СПб. : Спецлит, 2000. С. 187-195.
5. Пискунов С. З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух // Рос. ринология. 1993. № 3. С. 1939.
6. Пальчун В. Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2016. 1024 с.
7. Харченко В. В., Пискунов В. С. К микроанатомии слизистой оболочки полости носа // Морфогенез и регенерация: сб. науч. тр. Курск, 1999. С. 90-91.
8. Храппо Н. С., Тарасова Н. В. Нос в системе целого черепа. Медицина, 1999. 256 с.
9. Lacroix J. S., Correia F. Nasal vasoconstriction and hyporeactivity // Acta Oto-Laryngologica. 1997. Vol. 117, N 4. P. 609-613.
10. Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. М.: Медицина, 2002. 576 с.
11. Марков Г. И. Транспортная функция мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа при воспалительных заболеваниях // Вестн. оториноларингологии. 1985. № 4. С. 36-37.
12. Харченко В. В. Морфология сосудов притока различных зон слизистой оболочки носа // Рос. ринология. 2003. № 2. С. 19.
13. Свистушкин В. М., Синьков Э. В. Воспалительные заболевания полости носа и околоносовых пазух. Роль средств местной терапии // Мед. совет. 2016. № 18. С. 42-44.
14. Петров В. В., Аведисян В. Э. Особенности морфологии слизистой оболочки полости носа при некоторых формах патологии // Современные наукоемкие технологии. 2007. № 3. С. 56-57.
15. Satir P. How cillia move // Scientific American. 1974. Vol. 231. P. 45-46.
16. Гаращенко Т. И. Современные подходы к лечению риносинуситов и отитов как осложнений острых заболеваний верхних дыхательных путей у детей // Рос. оториноларингология. 2010. № 1 (44). С. 168-172.
17. Воробьев А. А. Ведение послеоперационного периода при функциональных внутриносовых хирургических вмешательствах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 44 с.
18. Лопатин А. С., Шемпелев О. А. Лазерная доплеровская флоуметрия в оценке влияния различных методов хирургического воздействия на микроциркуляцию слизистой оболочки нижней носовой раковины // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 5: Материалы VII Всерос. конф. оторинолар. С. 181-182.
19. Пальчун В. Т. Оториноларингология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 960 с.
20. Крюков А. И. Оптимизация послеоперационной тампонады больных, перенесших септопластику и конхото-мию: метод. рек. М., 2015. 17 с.
21. Крюков А. И., Царапкин Г. Ю., Туровский А. Б., Кириленко Е. Г. Септальные стенты - перспектива бестампо-надного ведения пациентов, перенесших септопластику // Вестн. оториноларингологии. 2008. № 3. С. 45-46.
22. Klinger M., Siegert R. Microcirculation of the nasal mucosa during use of balloon tamponade // Journal Laryngorhinootologie. 1997. Vol. 76, N 3. P. 127-130.
23. Шпигель А. С., Середавина Н. Ю. Эффективность сопутствующей терапии при травмах и хирургических вмешательствах на ЛОР-органах // Рус. мед. журн. 2016. № 4. С. 262-269.
24. Коркмазов М. Ю. Хронические тонзиллиты и анализ физических методов воздействия // Вестн. оториноларингологии. 2006. № 5. С. 299.
25. Резников И. И. Физические основы использования ультразвука в медицине: учеб. пособие. М., 2015. 99 с.
26. Коленова И. Е. Новые возможности кавитирующей струи лекарственного раствора в лечении слизистых оболочек // Поликлиника. 2011. № 3. С. 67-68.
27. Гизингер О. А., Летяева О. И. Ультразвуковая кавитация в терапии женщин с кандидозно-микоплазменной инфекцией генитального тракта // Врач. 2014. № 1. С. 83-87.
28. Улащик В. С. Физиотерапия. Универсальная медицинская энциклопедия. Минск: Книжный Дом, 2008. 640 с.
29. Маркова Ю. А. Современная низкочастотная ультразвуковая терапия в лечении острых синуситов у детей // Практическая медицина. 2015. № 7. С. 62-65.
30. Насретдинов И. Г., Крючкова А. В., Ишкинин Р. Э. Низкочастотная ультразвуковая терапия при воспалительных заболеваниях полости носа и околоносовых пазух // Научное сообщество студентов XXI столетия. Естественные науки: электронный сб. ст. по материалам XXXVIII Междунар. студ. науч.-практ. конф. № 2 (37). Новосибирск, 2016. С. 58-63. URL: http://www.sibac.info/archive/nature/2(37).pdf (дата обращения: 04.02.2017).
31. Кочеткова А. П., Коркмазов М. Ю. Ультразвуковая терапия вазомоторного ринита с применением топических кортикостероидов // Вестн. оториноларингологии. 2012. № 3. С. 50-52.
32. Юсупова Д. Р., Абдулкеримов Х. Т., Полянская А. С. Применение низкочастотного ультразвука в лечении синуситов // Материалы IV Петербургского форума оториноларингологов России. СПб., 2016. С. 363-364.
33. Сафроненко В. А., Гасанов М. З. Физиотерапия и физиопрофилактика: учеб. -метод. пособие. Ростов н/Д: Изд-во РостГМУ, 2015. 107 с.
34. Пономаренко Г. Н. Физические методы лечения: справ. для врачей. СПб., 1999. 250 с.
35. Драчук А. И. Низкочастотная ультразвуковая терапия при хроническом гнойном среднем отите // Хирургия. 2001. № 3. С. 3.
36. Мишенькин Н. В. Современные тенденции и возможности при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита // Вестн. оториноларингологии. 2000. № 5. С. 13-17.
37. Макарочкин А. Г. Использование низкочастотного ультразвука в лечении хирургической инфекции: учеб.-метод. пособие для врачей. Екатеринбург: УГМУ, МГМСУ, 2016. 82 с.
38. Williamson M. R. Essentials of ultrasound. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996.
39. Ленгина М. А., Коркмазов М. Ю., Синицкий А. И. Биохимические показатели оксидативного стресса слизистой оболочки полости носа при риносептопластике и возможности их коррекции // Рос. оториноларингология. 2012. № 6. С. 96-100.
40. Weissler A. Formation of hydrogen peroxide by ultrasonic waves: free radicals // Jum. Am. Chem. Soc. 1959. Vol. 81. P. 1077-1081.
41. Bachur N. Biological test of ultrasound // Surg. 1982. Vol. 51, № 5. P. 142-165.
42. Измерова Н. Ф., Кириллова В. Ф. Гигиена труда. М.: Мед. лит., 2010. 592 c.
43. Абрамович С. Г., Адилов В. В., Антипенко П. Физиотерапия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 864 с.
44. Коркмазов М. Ю., Поклонский В. И. Об ультразвуковой кавитационной терапии аппаратом «Кавитар» заболеваний ЛОР-органов // Вестн. Челябинской обл. клинической больницы. 2014. № 3. С. 19-23.
45. Чмырев И. В., Степаненко А. С., Рисман Б. В. Применение ультразвуковой кавитации при лечении ожоговых и гнойных ран, пролежней, язв и отморожений // Вестн. Санкт-Петербургского ун-та. 2011. № 4. С. 86-92.
46. Глухов Е. Ю., Обоскалова Т. А., Лаврентьева И. В., Плотко Е. Э., Судаков Е. Ю., Нефф Е. И. Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов с использованием лекарственных растворов, кавитирован-ных низкочастотным ультразвуком. Екатеринбург: Вип-Урал, 2012. 32 с.
47. Долгушин И. И., Гизингер О. А. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на нейтрофилы цервикаль-ного секрета у женщин с микоплазменной инфекцией // Вопр. курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. 2008. № 4. С. 29-31.
Коркмазов Арсен Мусосович - ассистент каф. оториноларингологии Южно-Уральского ГМУ. Россия, 454092,
г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64, тел. 8-932-010-00-06, e-mail: [email protected]
Гизингер Оксана Анатольевна - доктор медицинских наук, профессор каф. микробиологии, вирусологии, иммунологии и клинической лабораторной диагностики Южно-Уральского ГМУ Минздрава России. Россия, 454092,
г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64, тел. 8-919 -319-46-04.
REFERENCES
1. Piskunov G. Z., Piskunov S. Z. Klinicheskaya rinologiya [. Clinical rhinology]. M.: Miklosh, 2002. 390 (in Russian).
2. Moldavskaya A. A., Khrappo N. S., Levitan B. N. Osobennosti organizatsii slizistoi obolochki i sosudistoi sistemy polosti nosa: morfofunktsional'nye i klinicheskie aspekty [The peculiarities of nasal cavity mucosa and vascular system structure: morphofunctional and clinical aspects]. Uspekhi sovremennogo estestvoznaniya; 2006; 5: 18-22 (in Russian).
3. Anatomicheskii atlas dlya studentov i vrachei; sost. K. Todt [Anatomic atlas for students and doctors. Compiled by K. Todt]. SPb.: Prakticheskaya meditsina, 1923. V. V. S. 618, 621 (in Russian).
4. Gaivoronskii I. V. Normal'naya anatomiya cheloveka [The normal anatomy of human]. T. 2. SPb. : Spets-lit, 2000. 187-195 (in Russian).
5. Piskunov S. Z. Fiziologiya i patofiziologiya nosa i okolonosovykh pazukh [Physiology and pathophysiology of nose and paranasal sinuses]. Rossiiskaya rinologiya. 1993. № 3. S. 19-39 (in Russian).
6. Pal'chun V. T. Otorinolaringologiya: natsional'noe rukovodstvo [Otorhinolaryngology: The national guidelines]. M.: GEOTAR-MED, 2016. 1024 (in Russian).
7. Kharchenko V. V., Piskunov V. S. K mikroanatomii slizistoi obolochki polosti nosa. Morfogenez i regeneratsiya: sb. nauch. tr. [To the microanatomy of nasal cavity mucosa. Morphogenesis and regeneration: Collection of scientific papers]. Kursk, 1999: 90-91 (in Russian).
8. Khrappo N. S., Tarasova N. V. Nos v sisteme tselogo cherepa [Nose in the whole scull system]. Meditsina, 1999. 256 (in Russian).
9. Lacroix J. S., Correia F. Nasal vasoconstriction and hyporeactivity. Acta Oto-Laryngologica. 1997; 117; 4: 609-613.
10. Pal'chun V. T., Magomedov M. M., Luchikhin L. A. Otorinolaringologiya [Otorhinolaryngology]. M.: Meditsina, 2002. 576 (in Russian).
11. Markov G. I. Transportnaya funktsiya mertsatel'nogo epiteliya slizistoi obolochki polosti nosa pri vospalitel'nykh zabolevaniyakh [Transportation function of nasal mucosa ciliated epithelium in inflammatory diseases]. Vestnik otorinolaringologii; 1985; 4: 36-37 (in Russian).
12. Kharchenko V. V. Morfologiya sosudov pritoka razlichnykh zon slizistoi obolochki nosa [The morphology of afflux vessels of various regions of the nasal mucosa]. Rossiiskaya rinologiya; 2003; 2: 19 (in Russian).
13. Svistushkin V. M., Sin'kov E. V. Vospalitel'nye zabolevaniya polosti nosa i okolonosovykh pazukh. Rol' sredstv mestnoi terapii [Inflammatory diseases of the nasal cavity and paranasal sinuses. The role of topical therapy medicines]. Meditsinskii sovej. 2016; 18: 42-44 (in Russian).
14. Petrov V. V., Avedisyan V. E. Osobennosti morfologii slizistoi obolochki polosti nosa pri nekotorykh formakh patologii [The specific features of nasal mucosa morphology in certain forms of pathology]. Sovremennye naukoemkie tekhnologii; 2007; 3: 56-57 (in Russian).
15. Satir P. How cillia move. Scientific American; 1974; 231: 45-46.
16. Garashchenko T. I. Sovremennye podkhody k lecheniyu rinosinusitov i otitov kak oslozhnenii ostrykh zabolevanii verkhnikh dykhatel'nykh putei u detei [The advanced approaches to the treatment of rhinosinusitises and otitises as complications of acute diseases of upper respiratory tract in children]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2010; 1 (44): 168-172 (in Russian).
17. Vorob'ev A. A. Vedenie posleoperatsionnogo perioda pri funktsional'nykh vnutrinosovykh khirurgicheskikh vmeshatel'stvakh: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Post-operative management of functional intranasal surgical interventions: the extended abstracts of MD Candidate Dissertation]. M., 2008. 44 (in Russian).
18. Lopatin A. S., Shempelev O. A. Lazernaya doplerovskaya floumetriya v otsenke vliyaniya razlichnykh metodov khirurgicheskogo vozdeistviya na mikrotsirkulyatsiyu slizistoi obolochki nizhnei nosovoi rakoviny [Laser doppler flowmetry in the assessment of the effect of various methods of surgical impact on microcirculation of the inferior turbinate mucosa]. Vestnik otorinolaringologii; 2008; 5: Materialy VII Vseros. konf. otorinolar.: 181-182 (in Russian).
19. Pal'chun V. T. Otorinolaringologiya: natsional'noe rukovodstvo [Otorhinolaryngology: The national guidelines]. M.: GEOTAR-Media, 2009. 960 (in Russian).
20. Kryukov A. I. Optimizatsiya posleoperatsionnoi tamponady bol'nykh, perenesshikh septoplastiku i konkhotomiyu: metod. rek. [Optimization of post-surgical tamponage of the patients after septoplasty and conchotomy: Recommended practice]. M., 2015. 17 (in Russian).
21. Kryukov A. I., Tsarapkin G. Yu., Turovskii A. B., Kirilenko E. G. Septal'nye stenty - perspektiva bestamponadnogo vedeniya patsientov, perenesshikh septoplastiku [Septal stents as the prospect of tamonade-free management of patients after septoplasty]. Vestnik otorinolaringologii; 2008; 3: 45-46 (in Russian).
22. Klinger M., Siegert R. Microcirculation of the nasal mucosa during use of balloon tamponade. Journal Laryngorhinootologie; 1997; 76; 3: 127-130.
23. Shpigel' A. S., Seredavina N. Yu. Effektivnost' soputstvuyushchei terapii pri travmakh i khirurgicheskikh vmeshatel'stvakh na LOR-organakh [The efficacy of concurrent therapy in injures and surgical interferences on ENT-organs]. Russkii meditsinskii zhurnal; 2016; 4: 262-269 (in Russian).
24. Korkmazov M. Yu. Khronicheskie tonzillity i analiz fizicheskikh metodov vozdeistviya [Chronic tonsillitises and analysis of physical stimulation methods]. Vestnik otorinolaringologii; 2006; 5: 299 (in Russian).
25. Reznikov I. I. Fizicheskie osnovy ispol'zovaniya ul'trazvuka v meditsine: ucheb. posobie [Physical foundations of the use of ultrasound in medicine: Manual]. M., 2015. 99 (in Russian).
26. Kolenova I. E. Novye vozmozhnosti kavitiruyushchei strui lekarstvennogo rastvora v lechenii slizistykh obolochek [The new opportunities of the cavitating jet of medicinal solution in the treatment of mucosa]. Poliklinika; 2011; 3: 67-68 (in Russian).
27. Gizinger O. A., Letyaeva O. I. Ul'trazvukovaya kavitatsiya v terapii zhenshchin s kandidozno-mikoplazmennoi infektsiei genital'nogo trakta [Ultrasonic cavitation in the therapy of women with candidal-microplasm infection of genital tract]. Vrach; 2014; 1: 83-87 (in Russian).
28. Ulashchik V. S. Fizioterapiya. Universal'naya meditsinskaya entsiklopediya [Physiotherapy. The multipurpose medical encyclopedia]. Minsk: Knizhnyi Dom, 2008. 640 (in Russian).
29. Markova Yu. A. Sovremennaya nizkochastotnaya ul'trazvukovaya terapiya v lechenii ostrykh sinusitov u detei [The present-day low-frequency therapy in the treatment of acute sinuses in children]. Prakticheskaya meditsina. 2015; 7: 62-65 (in Russian).
30. Nasretdinov I. G., Kryuchkova A. V., Ishkinin R. E. Nizkochastotnaya ul'trazvukovaya terapiya pri vospalitel'nykh zabolevaniyakh polosti nosa i okolonosovykh pazukh. Nauchnoe soobshchestvo studentov XXI stoletiya. Estestvennye nauki: elektronnyi sb. st. po materialam XXXVIII mezhdunar. stud. nauch.-prakt. konf. [Low-frequency therapy in inflammatory diseases of nasal cavity and paranasal sinuses. Scientific community of the 21st century students. Natural sciences: electronic collection of papers following the 38th International Students' Scientific and Practical Conference]. 2 (37). Novosibirsk, 2016: 58-63. URL: http://www.sibac.info/ archive/nature/2(37).pdf (data obrashcheniya: 04.02.2017) (in Russian).
31. Kochetkova A. P., Korkmazov M. Yu. Ul'trazvukovaya terapiya vazomotornogo rinita s primeneniem topicheskikh kortikosteroidov [Ultrasonic therapy of vasomotor rhinitis with the application of topical corticosteroids]. Vestnik otorinolaringologii; 2012; 3: 50-52 (in Russian).
32. Yusupova D. R., Abdulkerimov Kh. T., Polyanskaya A. S. Primenenie nizkochastotnogo ul'trazvuka v lechenii sinusitov. Materialy IV Peterburgskogo foruma otorinolaringologov Rossii [Low-frequency ultrasound in the treatment of sinusitises. The materials of the 4th Petersburg Forum of Otorhinolaryngologists of Russia]. SPb., 2016: 363-364 (in Russian).
33. Safronenko V. A., Gasanov M. Z. Fizioterapiya i fizioprofilaktika: ucheb. -metod. posobie [Physiotherapy and physioprevention: Guidance manual]. Rostov n/D: Izd-vo RostGMU, 2015. 107 (in Russian).
34. Ponomarenko G. N. Fizicheskie metody lecheniya: spravochnik dlya vrachei [Physical treatment methods: Reference book for doctors]. SPb., 1999. 250 (in Russian).
35. Drachuk A. I. Nizkochastotnaya ul'trazvukovaya terapiya pri khronicheskom gnoinom srednem otite [Low-frequency ultrasonic therapy in chronic suppurative otitis media]. Khirurgiya; 2001; 3: 3 (in Russian).
36. Mishen'kin N. V. Sovremennye tendentsii i vozmozhnosti pri khirurgicheskom lechenii khronicheskogo gnoinogo srednego otita [The present-day trends and opportunities in surgical treatment of chronic suppurative otitis media]. Vestnik otorinolaringologii; 2000; 5: 13-17 (in Russian).
37. Makarochkin A. G. Ispol'zovanie nizkochastotnogo ul'trazvuka v lechenii khirurgicheskoi infektsii: ucheb.- metod. posobie dlya vrachei [Low-frequency ultrasound in the treatment of surgical infection: guidance manual for doctors]. Ekaterinburg: UGMU, MGMSU, 2016. 82 (in Russian).
38. Williamson M. R. Essentials of ultrasound. Philadelphia: W. B. Saunders, 1996.
39. Lengina M. A., Korkmazov M. Yu., Sinitskii A. I. Biokhimicheskie pokazateli oksidativnogo stressa slizistoi obolochki polosti nosa pri rinoseptoplastike i vozmozhnosti ikh korrektsii [Biochemical indications of oxidative stress of the nasal mucosa in rhinoseptoplasty and the possibilities of correction thereof]. Rossiiskaya otorinolaringologiya; 2012; 6: 96-100.
40. Weissler A. Formation of hydrogen peroxide by ultrasonic waves: free radicals. J. Am. Chem. Soc.; 1959; 81: 1077-1081.
41. Bachur N. Biological test of ultrasound. Surg.; 1982; 51; 5: 142-165.
42. Izmerova N. F., Kirillova V. F. Gigiena truda [Labour hygiene]. M.: Meditsinskaya literatura, 2010. 592 (in Russian).
43. Abramovich S. G., Adilov V. V., Antipenko P. Natsional'noe rukovodstvo. Fizioterapiya [National guidelines. Physiotherapy]. M.: GEOTAR-Media, 2014. 864 (in Russian).
44. Korkmazov M. Yu., Poklonskii V. I. Ob ul'trazvukovoi kavitatsionnoi terapii apparatom «Kavitar» zabolevanii LOR-organov [On ultrasonic cavitation therapy of ENT diseases by means of the device Kavitar]. Vestnik Chelyabinskoi oblastnoi klinicheskoi bol'nitsy. 2014; 3: 19-23 (in Russian).
45. Chmyrev I. V., Stepanenko A. S., Risman B. V. Primenenie ul'trazvukovoi kavitatsii pri lechenii ozhogovykh i gnoinykh ran, prolezhnei, yazv i otmorozhenii [Ultrasonic cavitation in the treatment of thermal and suppurative wounds, bedsores, sores and chilblains]. VestnikSankt-Peterburgskogo universiteta. 2011; 4: 86-92 (in Russian).
46. Glukhov E. Yu., Oboskalova T. A., Lavrent'eva I. V., Plotko E. E., Sudakov E. Yu., Neff E. I. Lechenie vospalitel'nykh zabolevanii zhenskikh polovykh organov s ispol'zovaniem lekarstvennykh rastvorov, kavitirovannykh nizkochastotnym ul'trazvukom [Treatment of inflammatory diseases of female genital organs using medicinal solutions cavitated by low-frequency ultrasound]. Ekaterinburg: Vip-Ural, 2012. 32 (in Russian).
47. Dolgushin I. I., Gizinger O. A. Vliyanie nizkointensivnogo lazernogo izlucheniya na neitrofily tservikal'nogo sekreta u zhenshchin s mikoplazmennoi infektsiei [The effect of low-frequency laser emission on cervical secretion neutrophilic leucocytes in women with microplasm infection]. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoi fizkul'tury; 2008; 4: 29-31 (in Russian).
Korkmazov Arsen Musosovich - teaching assistant of the Chair of Otorhinolaryngology of South Ural State Medical University.
Russia, 454092, Chelyabinsk, 64, Vorovskogo str., tel.: +8-952-500-90-09, e-mail: [email protected]
Gizinger Oksana Anatol'evna - MD, Professor of the Chair of Microbiology, Virusology, Immunology and Clinical Laboratory
Diagnostics of South Ural State Medical University of the Ministry of Healthcare of Russia. Russia, 454092, Chelyabinsk, 64, Vorovskogo
str., tel.: 7-919-319-46-04, e-mail: [email protected]
4107?
