CC BY
4
Summary. The developed and promoted package of ecological and hygienic measures and the specific programme introduced by the State Sanitary-and-Epidemiological Surveillance Committee have yielded positive results in sanitizing the
Yakhroma flood land, approaches to rationally managing the medical and sanitary situation. The implemented measures are a preparatory stage of introduction of the assessment of a health risk in hygienic monitoring.
С КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2003 УДК 614.79.002.8
Н. В. Русаков, А. П. Щербо, О. В. Мироненко
ОБОСНОВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОБРАЩЕНИЮ С БОЛЬНИЧНЫМИ ОТХОДАМИ
НИИ экологии человека и гигиены окружающей среды им. А. Н. Сысина РАМН, Москва; Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Проблемы сбора, удаления, обезвреживания и утилизации различных видов отходов, защиты населения и окружающей среды от их вредного воздействия должны занимать одно из самых значительных мест в стратегических планах развития любого города. Это в полной мере, помимо бытовых и промышленных, касается отходов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), управление которыми остается достаточно несовершенной сферой городского хозяйства, особенно в странах с переходной экономикой, к которым относится и Россия.
Оценка медико-экологического значения медицинских отходов складывается из воздействия таких отходов на здоровье персонала и пациентов, находящихся в учреждении здравоохранения; опасностей для здоровья профессиональных групп населения, связанных с транспортировкой, обезвреживанием и утилизацией отходов; последствий (экологических, социальных, экономических и иных) применения различных методов удаления отходов [15].
Санитарные правила № 2.1.7.728—99 "Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений" вступили в силу в начале 1999 г., однако их выполнение несколько сдерживается отсутствием финансирования мероприятий, направленных на реализацию этого документа. Имеются и другие объективные причины, затрудняющие выполнение данных правил. Прежде всего — это отсутствие в России сколько-нибудь заметного применения термических методов обезвреживания отходов. Другими словами, технологии обезвреживания, активно применяемые за рубежом, в настоящее время могут быть реализованы лишь в отдельных регионах России и только при финансовой поддержке местной администрации. Очевидно, что при отсутствии эффективных, прежде всего термических, мер обезвреживания введение системы сбора отходов в соответствии с классификацией СанПиНа 2.1.7.728—99 приведет к дополнительной финансовой нагрузке на ЛПУ, а реальные эффекты будут незначительны. Поэтому представляется целесообразным прежде всего выбрать и внедрить современную технологию переработки отходов, а затем создавать систему обращения с ними в ЛПУ. Во всяком случае эти процессы должны быть синхронизированы.
Тем не менее санитарные правила № 2.1.7.728—99 действуют, и центры государственного санэпиднадзора (ЦГСЭН) вправе требовать от ЛПУ введения соответствующей системы обращения с отходами. Поэтому остановимся на первоочередных мероприятиях в ЛПУ, направленных на введение новой системы обращения с отходами.
Одним из первых таких мероприятий является издание приказа главного врача ЛПУ о введении новой системы обращения с отходами и о назначении должностных лиц четырех уровней ответственности [4|: 1 — лицо, ответственное за организацию работы в целом в учреждении, 2 — лица, ответственные за организацию работы в подразделениях, 3 — лица, непосредственно занятые сбором отходов в местах их возникновения, 4 — лица, непосредственно занятые транспортировкой отходов на территории ЛПУ.
Этим же приказом утверждается должностная инструкция для ответственного за организацию обращения с отходами в ЛПУ и вводится система кодировки всех подразделений для указания на бирках при сдаче собранных в пакеты отходов.
Следующим шагом является обучение персонала в специализированных учебных центрах. Как минимум обучение должен пройти один человек от ЛПУ, возглавляющий работу по обращению с отходами в учреждении. Как правило, это госпитальный эпидемиолог, помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра или заместитель главного врача по административной хозяйственной части. После этого обученный сотрудник разрабатывает типовые должностные инструкции для подчиненных ему в сфере обращения с отходами и в соответствии с ними обучает персонал на местах. Обучение персонала строгому соблюдению правил разделения отходов в соответствии с классами, стремлению уменьшить масштаб накопления отходов классов Б и В (все потенциально инфицированные и инфицированные отходы — классификация приведена в СанПиНе 2.1.7.728—99) за счет грамотного разделения на потоки позволит минимизировать не только объем отходов классов Б и В, но и объемы применяемых средств для их химической дезинфекции в случае использования данного метода обеззараживания отходов |5, 9, 11, 13, 15].
Расчет и обоснование для конкретного ЛПУ количества отходов по классам, разработка проекта предельно допустимого размещения отходов (ПДРО) в соответствии с требованиями природоохранного законодательства являются следующим этапом. При наличии метода централизованного термического обеззараживания отходов в регионе разработка и согласование ПДРО обязательны. При отсутствии централизованной переработки отходов можно ограничиться составлением перечня отходов по классам и его согласованием с территориальным ЦГСЭН [15]. Для реализации этого мероприятия необходимо наличие утвержденных нормативов накопления больничных отходов по классам, которые в настоящее время в России отсутствуют, санитарные правила также не предлагают таких величин. Авторы настоящей статьи на основании собственных исследований и данных литературы предполагают такие величины предложить для утверждения в виде дополнения к СанПиНу.
Нормативы образования отходов по классам в ЛПУ представляют собой средние величины накопления с учетом влияния ряда факторов:
— профиля медицинского учреждения (в инфекционных, противотуберкулезных и микологических ЛПУ реальный объем отходов существенно превышает ориентировочный норматив для стационаров общего профиля за счет того, что все отходы от больных относятся к категории инфицированных);
— структуры медицинского учреждения и вида оказываемой медицинской помощи (при наличии в составе ЛПУ некоторых специализированных подразделений отмечается увеличение объема отдельных фракций отходов, например, отходы отделения гемодиализа, станции переливания крови и отделения экстракорпоральной ге-
Таблица 1
Данные ВОЗ по накоплению отходов здравоохранения в регионах мира
Регнон
Количество отходов здравоохранения, кг на I койку в сутки
Северная Америка Латинская Америка Западная Европа Восточная Европа Средний Восток
Восточная Азия (развитые страны) Восточная Азия (развивающиеся страны)
7-10 3
3-6
1.4-2 1.3-3
2.5-4
1.8-2,2
мокоррекции характеризуются исключительно высоким содержанием полимерных отходов);
— финансовых возможностей медицинского учреждения (например, возможность использования одноразового операционного белья, одноразовых пробирок и т. д. ведет к увеличению доли пластика в составе больничных отходов).
В качестве действующего норматива накопления отходов в медицинских учреждениях России следует рассматривать "Рекомендации по определению норм накопления твердых бытовых отходов для городов РСФСР" (Москва, 1982 г.). Согласно этому документу нормативы накопления отходов в медицинских учреждениях составляют для стационарных J1ПУ 230 кг (или 0,7 м3) на I койку в год, или 0,63 кг на 1 койку в сутки, для амбулаторно-поликлинических учреждений 0,01 кг (или 0,04 л) на 1 посещение.
Средняя плотность отходов медицинских учреждений составляет при этом для стационарных Л ПУ 330 кг/м3, для амбулаторно-поликлинических учреждений 250 кг/м3.
Поданным В. И Покровского (1979 г.), в России накопление твердых отходов в больнице составляет0,550 кг на 1 койку в сутки [8].
За прошедшие 20 лет эти нормативы не пересматривались.
В процессе сбора информации по количественному составу отходов здравоохранения (данный термин пришел на смену используемому ранее в России "больничные или медицинские отходы" и был введен впервые на основании Регионального санитарного норматива субъекта Российской Федерации Санкт-Петербурга "Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения" от 24.03.98, как рекомендованный ВОЗ (И], в связи с чем далее по тексту мы будем иногда использовать этот термин, помимо термина, утвержденного СанПиНом, "отходы ЛПУ") в Санкт-Петербурге нами была сделана попытка определения ориентировочных нормативов образования отходов ЛПУ в зависимости от их мощности и вида оказываемой медицинской помощи.
Анализ зарубежных материалов показывает, что в разных странах норма накопления медицинских отходов колеблется от 1,3 до 10 кг на I койку в сутки, что, естественно, зависит от уровня развития здравоохранения [10, 11] (табл. 1).
По данным П С. Опарина, накопление твердых отходов в больницах Иркутской области на 1 койку в сутки составляет 1,15 кг, включая инфицированные (т. е. отходы классов Б и В), занимает в общем объеме 33,1%. Таким образом, по данным за 1999 г., общее количество больничных отходов в Иркутской области составило 2008,2 м3/сут, из них инфицированных (т. е. классов Б и В) - 542,1 м3/сут |7|.
Ориентировочные нормы накопления отходов здравоохранения по фракциям, полученные при обследовании 46 медицинских учреждений Санкт-Петербурга, представлены в табл. 2, в которой также приведены классы отходов в соответствии с СанПиНом 2.1.7.728—99 |5, 15].
Таким образом, на основании анализа зарубежных материалов, данных П. С. Опарина и собственных исследований получены достаточно близкие друг другу величины, которые и могут быть рекомендованы как общие ориентировочные нормативы образования отходов в за-
Таблица 2
Ориентировочные нормативы образования отходов здравоохранения
Норматив образования
Класс отхо-
дов по Наименование отходов стационарные лечебные амбулаторно-поликлиниче-
Сан Пи Ну учреждения ские лечебные учреждения
2.1.7.728-99
на 1 койку в год на 1 посещение
Б или В Биологические отходы, кг 0,6 0,0001
Б или В Перевязочный материал, кг 15,2 0,0036
Б или В Полимерные отходы (одноразовые шприцы и системы после дезин-
фекции, обеззараженные острые предметы), кг 16,4 0,0053
Г Металл, стальной лом обеззараженный, кг 6,5 0,0019
Г Стекло, кг 16,4 0,0100
Б или В Лабораторные отходы, отнесенные к инфицированным, кг 0,66 0,0005
Г Химические отходы (дезинфекционные средства, фиксаж отработанный, отходы проявителя, некондиционные лекарства и препараты,
токсичные отходы), кг 26,1 0,0094
Д Радиоактивные отходы, кг 0,04 0
А Пищевые отходы, кг 120,0 0,00185
Б Пищевые отходы из инфекционных отделений, кг
Г Ргутьсодержащие отходы, кг 2,7 0,0026
Ртутные термометры, шт. 1,7 0,0006
Люминесцентные лампы (в том числе бой люминесцентных ламп, от-
работанные ртутные бактерицидные лампы), шт. 7 0,0070
А Рентгеновская пленка, фотобумага, фотопленка отработанная, кг 0,5 0,0003
А Бумага (макулатура, бумажные мешки и коробки), кг 132,0 0,0560
Б или В Резина обеззараженная, кг 4,0 0,00096
Г Гипсовые повязки, отработанный гипс, кг 0,3 0,0001
А Древесина (мебель, неисправный инвентарь), кг 5,4 0,00132
А Смет, строительный мусор, кг 128 0,0510
Всего... 475 кг, или 1,44 м3 0,153 кг, или 0,46 л
висимосги от мощности Л ПУ: для стационарных ЛПУ — 475 кг (или 1,44 м3) на 1 койку в год, что составляет 1,3 кг на 1 койку в сутки, для амбулаторно-поликлиниче-ских учреждений — 0,153 кг (или 0,46 л) на 1 посещение.
Средняя плотность отходов медицинских учреждений составляет при этом для стационарных Л ПУ 330 кг/м3, для амбулаторно-поликлинических учреждений 250 кг/м3.
Оценка процентной доли содержания опасных (рискованных) отходов по отношению к общему количеству отходов ЛПУ в Санкт-Петербурге свидетельствует о том, что отходы класса Б составляют около 12% общего количества. На основании этой оценки, а также опыта переработки опасных (рискованных) отходов в Санкт-Петербурге рекомендуется принять следующий ориентировочный норматив образования отходов категории опасности класса Б: для стационарных ЛПУ общего профиля — 57 кг (или 0,57 м1) на 1 койку в год, что составляет 0,156 кг на 1 койку в сутки, для амбулаторно-поликлинических учреждений — 0,044 кг (или 0,44 л) на 1 посещение.
Ориентировочный норматив образования отходов категории опасности класса В: для стационарных противотуберкулезных и микологических ЛПУ — 332 кг (или 3,3 м3) на 1 койку в год, что составляет 0,91 кг на 1 койку в сутки, для противотуберкулезных ЛПУ диспансерного типа — 0,107 кг (или 1,0 л) на 1 посещение.
Средняя плотность отходов классов Б и В, уточненная в результате экспериментов, при этом составила 100 кг/м3. В период опытной отработки системы в Санкт-Петербурге стало очевидным, что собранные в полиэтиленовые пакеты отходы при транспортировке не уплотняются и их плотность остается около 100 кг/м3, что в 3 раза ниже используемой ранее величины |5, 14, 15).
После обоснования и расчета величин образования отходов по классам в ЛПУ выполняются расчет необхо-
димого количества пакетов, исходя из потребностей учреждения — один пакет в сутки на каждое место образования отходов, и их закупка (с соответствующей маркировкой цветом и надписью) в достаточном количестве. Лиц, ответственных за сбор отходов в подразделениях, необходимо также обеспечить бирками (с указанием кода подразделения, даты сбора и ФИО ответственного лица) для пакетов с собранными отходами, герметизирующим материалом (шпагат, зажимы-клипсы), наклейками (или средствами соответствующей маркировки) для жестких приспособленных контейнеров для сбора острых, колющих и режущих предметов (иглы от шприцев, системы переливания крови и т. д.) перед сбросом их в пакет.
На основании выполненного расчета составляется экономическое обоснование новой системы обращения с отходами на территории ЛПУ, необходимые затраты вносятся в смету расходов учреждения (затраты на пакеты, тележки, контейнеры на этажах и т. д.).
С момента введения в действие новой системы обращения с отходами в ЛПУ организуется регулярный контроль за выполнением требований СанПиНа путем проведения ответственным лицом рейдов для текущей оценки становления системы в учреждении и обсуждения данного вопроса на совещаниях.
Небольшие клиники и частные кабинеты включаются в региональную систему сбора отходов посредством заключения договоров с крупными ЛПУ либо продолжают обеззараживать свой небольшой объем отходов классов Б и В методом химической дезинфекции, вводи поэтапно основные мероприятия, предлагаемые СанПиНом.
Оптимальное решение проблемы введения в действие новой системы обращения с отходами ЛПУ состоит в использовании сертифицированной технологии термического обеззараживания отходов и безопасной с эпидеми-
Таблица 3
Преимущества и недостатки технологий переработки и захоронения отходов здравоохранения
Технология переработки или захоронения
Преимущества
Недостатки
Сжигание во вращающихся печах Сжигание в пироли-тических печах
Сжигание в однокамерных печах
Сжигание в бочках или печах из кирпича
Химическая дезинфекция
Влажная термическая обработка (автоклавная стерилизация)
Микроволновая обработка
Капсулирование
Захоронение
Цементирование
Применимо для инфицированных, токсичных и фар мацсвтических отходов и цитостатиков Очень высокая степень дезинфехции. Применимо для инфицированных, токсичных и большинства фармацевтических отходов
Хорошая степень дезинфекции. Значительное сокращение объема и массы отходов. Остатки могут захораниваться на полигонах ТБО. Не требует высококвалифицированного обслуживания. Сравнительно низкие капитальные и эксплуатационные затраты Значительное сокращение объема и массы отходов. Очень маленькие капитальные вложения и эксплуатационные затраты
Высокая эффективность дезинфекции при хорошем исполнении. Некоторые дезинфсктанты сравнительно недороги. Уменьшение объема отходов
Экологически благоприятна. Значительное сокращение объема отходов за счет измельчения и воздействия пара под давлением. Сравнительно низкие капитальные и эксплуатационные затраты
Высокая эффективность дезинфекции при хорошем обслуживании. Значительное сокращение объема отходов. Экологически благоприятна Просто и безопасно. Низкая стоимость. Может применяться для фармацевтических отходов Низкая стоимость. Сравнительно безопасно, если исключены доступ и природный дренаж Сравнительно недорого
- Большие капитальные и эксплуатационные затраты
Неполное разрушение цитостатиков; сравнительно большие капитальные и эксплуатационные затраты
Значительные выбросы загрязняющих веществ. Необходимо периодически удалять золу и шлак. Неэффективно для разрушения устойчивых к температуре химических соединений и цитотоксинов
Разрушается только 99% микроорганизмов. Не разрушаются многие химические соединения и остатки лекарственных препаратов. Значительные выбросы черного дыма, сажи, токсичных и пахнущих веществ в атмосферу
Требуется высококвалифицированное обслуживание. Используются токсичные вещества, при которых необходимо выполнение специальных требований техники безопасности. Неприменима для токсичных отходов, лекарственных препаратов и некоторых инфицированных отходов
Устройства для размола отходов часто ломаются и плохо работают. Требуется высококвалифицированное обслуживание. Неприменима для биологических, фармацевтических и токсичных отходов, а также для отходов, которые плохо проницаемы для пара Сравнительно большие капитальные и эксплуатационные затраты. Возможны проблемы с обслуживанием и техническим сопровождением Не рекомендуется применять для потенциально инфицированных отходов, кроме острых предметов Безопасно только в том случае, если исключен доступ и приняты специальные меры предосторожности Неприменимо для инфицированных отходов
ческой точки зрения системы сбора, хранения и транспортировки отходов.
Последние рекомендации ВОЗ [2] основаны на отказе от применения технологий, связанных с химической дезинфекцией, оптимальными в этом случае следует считать технологии термического обеззараживания, особо выделяя методы автоклавирования (что вполне согласуется с требованиями российской нормативной базы). Применение данных технологий позволяет выполнить два основных эколого-гигиенических требования при проведении обработки больничных отходов, а именно: предотвратить распространение инфекционного начала и обеспечить невозможность вторичного использования отдельных компонентов отходов [3, 6, 12, 14].
Характеристики некоторых наиболее широко применяемых за рубежом технологий переработки и захоронения отходов здравоохранения [1,2] приведены в табл. 3.
Данная таблица требует некоторых комментариев, например, в отношении метода пиролитического сжигания, в результате которого не достигается полного разрушения цитосгатиков, что связано с достаточно широким спектром цитостатических препаратов, имеющих различную устойчивость к термическому воздействию в диапазоне от 250 до 1200°С. Как известно, низкотемпературное пиро-литическое сжигание протекает при 400— 1000°С, высокотемпературное — при более чем 1000°С [2].
Технологии капсулирования и цементирования больничных отходов маюизвестны в нашей стране, хотя применение метода капсулирования оправдано и освоено для токсичных отходов 1-го класса опасности, если нет сведений о других методах их переработки. Цементирование применяется при захоронении радиоактивных отходов [5].
Захоронение больничных отходов безопасным можно считать лишь условно, поскольку при выполнении этой технологии персоналом больницы, сведения об экологической безопасности спонтанно выбранного места захоронения отсутствуют, что и находит отражение в запретительном характере требований российской нормативной базы по этому вопросу.
Одним из значительных этапов внедрения системы управления отходами ЛПУ следует считать создание специализированного предприятия при местной администрации, которое возьмет на себя функцию координации работ по обращению с медицинскими отходами в регионе.
Немаловажное значение имеет создание системы перевозки отходов на специальном транспорте, имеющем санитарный паспорт на транспорт опасных отходов. Перевозка должна осуществляться в контейнерах, отвечающих требованиям, предъявляемым к контейнерам для перевозки опасных (рискованных) отходов [5, 12].
Для полноценного выполнения координирующей функции необходимо внедрение во всех учреждениях, участвующих в системе обращения с отходами, единой унифицированной системы учета, контроля движения отходов от мест их образования к местам утилизации, а в дальнейшем ведения единой базы данных. Такой программный продукт создан на кафедре медицинской экологии им. Г. В. Хлопина (зав. — член-корр. РАМН проф. А. П. Щербо) Медицинской академии последипломного образования Санкт-Петербурга — "База данных: Медот-ходы". Этот программный продукт адаптирован к действующей в Санкт-Петербурге системе, но является универсальным и может быть привязан к любым реальным условиям [5, 15].
Таким образом, исходя из накопленного в Санкт-Петербурге опыта работы по становлению регламентированной системы обращения с больничными отходами, необходимо подчеркнуть три ограничивающих этот процесс момента: отсутствие целевого финансирования данного сектора городского хозяйства в регионах (причем, существенного финансирования требует только внедрение технологии термического обеззараживания отходов), отсутствие утвержденных нормативов образования отходов, в том числе по классам, а также согласованности действий в реализации этого круга задач со стороны всех заинтересованных структур — администрации региона, Комитета по здравоохранению, Комитета по природопользованию, Департамента природных ресурсов, сан-эпиднадзора. Жизнь диктует, что в интересах сохранения здоровья населения эти дефициты рано или поздно все равно придется преодолевать. Мы сможем сделать это успешнее и быстрее, если от слов перейдем к делу уже сейчас.
Литература
1. Абрамов В. И. Удаление отходов лечебно-профилактических учреждений. — М., 1998.
2. Базельское соглашение по контролю за трансграничным перемещением опасных отходов. Техническое описание управления охраной окружающей среды от загрязнения опасными отходами здравоохранения. — Женева, 2001.
3. Внутрибольничные инфекции / Под ред. Р. П. Вен-цела. - М., 1990.
4. Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения: Региональный санитарный норматив / Щербо А. П., Баев А. С., Селезнев В. Г. и др. - СПб, 1998.
5. Голубев Д. А., Сыезнев В. Г., Мироненко О. В. Практическое пособие по обращению с отходами лечебно-профилактических учреждений. — СПб, 2001.
6. Знаменский А. В. // Общая и военная гигиена. — СПб, 1997. - С. 440-462.
7. Опарин П. С. Гигиена больничных отходов. — Иркутск, 2001.
8. Покровский В. И. Гигиена: Учебник для студентов медицинских институтов. — М., 1979.
9. Практическое руководство по применению средств дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях. — Смоленск, 2001.
10. ПрюссА., Тоуненд В. К. Обращение с отходами здравоохранения: Практическое руководство для обучения. — Женева, 1998.
11. Региональные руководства по обращению с отходами здравоохранения в развивающихся странах (Документ Регионального семинара ВОЗ по обращению с клиническими отходами, Куала Лумпур, 28 нояб-ря-2 декабря 1994 г.). - Женева, 1994.
12. Русаков И. В., Авхименко А. Л. // Гиг. и сан. — 1993.
- № 6. - С. 36-38.
13. Сборник информационно-аналитических материалов и методических указаний по применению дезинфицирующих средств / Под ред. Г. Т. Айдинова.
- Ростов н/Д, 2001.
14. Щербо А. П. Больничная гигиена: Руководство для врачей. - СПб, 2000.
15. Щербо А. П Управление отходами населенных мест: эколого-гигиенические аспекты. — СПб, 2002.
Поступила 31.01.03
