CC BY-ND
79
ГИГИЕНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ТЕХНОЛОГИИ ОБЕЗВРЕЖИВАНИЯ БОЛЬНИЧНЫХ ОТХОДОВ
О.В. Мироненко, А.В. Бормашов, З.Н. Шенгелия, Л.А. Сопрун
HYGIENIC BASIS FOR THE CHOICE OF THE TECHNOLOGIES AIMED AT NEUTRALIZATION OF HOSPITAL WASTES
O.V. Mironenko, A.V. Bormashov, Z.N. Shengeliya, L.A. Soprun
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования»,
ГУ НИИ «Экологии человека и гигиены окружающей среды им. А.Н. Сысина» РАМН
В данной статье отражены особенности сбора и обеззараживания медицинских отходов ЛПУ. Контаминированные болезнетворными организмами медицинские отходы опасны как для персонала лечебно-профилактических учреждений, так и для людей, занятых в системе сбора, перевозки и их уничтожения.
This article dwells upon the peculiarities of gathering and decontaminating of medical wastes from medical and preventive treatment institutions. Medical wastes contaminated with pathogenic organisms are dangerous for both staff of medical and preventive treatment institutions and for persons dealing with gathering, transporting and eliminating of these wastes.
Организация системы обращения с больничными отходами имеет свою специфику из-за полиморфности этого вида отходов и актуальности потенциальной опасности при контакте с ними (токсичность, радиоактивность и инфекцион-ность). Это нашло отражение в Санитарных правилах № 2.1.7.728—99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебнопрофилактических учреждений». Причем,
если такие факторы потенциальной опасности отходов, как токсичность и радиоактивность, характерные, в основном, для промышленных отходов, нашли подтверждение и в классификации и специальных документах, которые много лет применялись в России, то инфекционный фактор опасности и новая классификация впервые были обозначены только в 1999 г. Федеральным законом №89-ФЗ и СанПиН 2.1.7.728—99.
Следуя рекомендациям СанПиН, необходимость применения технологий термического обеззараживания распространяется только на отходы классов Б и В, которые ввиду загрязнения биологическими жидкостями могут представлять эпидемиологический риск. Одновременно возникает проблема степени их необходимой санации, т. е. достаточно ли в этом случае дезинфекции или необходима стерилизация или полное изменение субстрата и какой метод, относящийся к категории термического обеззараживания, наиболее предпочтителен.
Особо следует отметить высокую эпидемическую опасностиь больничных отходов в окружающей среде для лиц, профессионально связанных с отходами, для определенной социальной прослойки лиц, для последующих поколений, поскольку этот вид отходов в настоящее время находится в составе ТБО и поступает на свалки, полигоны, мусороперерабатывающие заводы. Однако, даже сейчас, без внедрения эпидемиологически безопасной системы их сбора и утилизации, отходы классов Б и В подвергаются химической дезинфекции на местах их образования. Полной санации отходов, конечно, не происходит, но общая микробная обсемененность их значительно ниже ТБО. Кроме того, работники лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) должны осуществлять сбор острых, колющих и режущих предметов в герметичные емкости, что снижает риск передачи таких инфекций как ВИЧ и гепатиты В и С.
Следуя рекомендациям санитарных правил, внедрение системы обращения с отходами классов Б и В будет полностью исключать их нахождение в контейнере ТБО, но для этого необходимо в ЛПУ или регионе иметь технологии термического обеззараживания, специальную систему сбора, хранения и транспортировки этих классов отходов.
В отношении требований стерильности отходов классов Б и В можно отметить, что после их гарантированного обеззараживания и измельчения, не предполагается прямого контакта с телом человека и проникновения в стерильные полости и ткани, как, например, для хирургического инструментария. Рекомендации ВОЗ также не требуют стерилизации отходов, поэтому, конечно, стерильность отходов предпочтительнее при прочих равных условиях, но не обязательна. Безусловно, скорейшее внедрение технологий термического обеззараживания с измельчением отходов
полностью бы снял напряжение, связанное с эпидемической опасностью отходов ЛПУ в обществе.
Риск инфекционного заражения максимален при контакте с инфицированным материалом, оказавшимся в составе отходов, при нарушении целостности кожных покровов, что связано с риском физического повреждения кожных покровов и слизистых острыми предметами и возможного заражения парентеральными гепатитами, ВИЧ-инфекцией, сифилисом и рядом других заболеваний [1; 2; 3].
Список инфекций, которыми можно заразиться при контакте с медицинскими отходами, а также и с биологическими жидкостями инфицированных пациентов, являющихся потенциальным источником передачи этих инфекций, опубликованный Всемирной организацией здравоохранения, приведен в таблице 1.
Исходя из анализа приведенных выше сведений, главной угрозой, связанной с отходами классов Б и В ЛПУ, следует назвать некоторые патогенные микроорганизмы. Однако примерно из 1000 известных типов бактерий и 200 вирусов, являющихся патогенными для человека, только весьма ограниченное количество выживает в течение долгого времени вне организма их носителей, и только некоторые из них опасны [3; 4].
В отходах ЛПУ могут содержаться микроорганизмы, устойчивые даже к химическим дезинфектантам, некоторые из них относятся к категории госпитальных штаммов. Эти микроорганизмы являются источником фактического риска для персонала, наиболее значимые из них: Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa и другие грамм-отрицательные бактерии, микобактерии туберкулеза, энтеровирусы, вирусы гепатита В, С, D и G, ВИЧ, а также грибы [3; 5].
Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — самый чувствительный к воздействию дезинфицирующих факторов и самый неустойчивый в окружающей среде (более устойчивыми являются вирусы гепатитов В и С). Эти вирусы имеют повсеместное распространение и лидируют в группе заболеваний вирусной этиологии. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 300 млн. носителей вируса гепатита В (ВГВ), широко распространен и гепатит С (ВГС), что отчасти объясняется высокой устойчивостью этих видов микроорганизмов в окружающей среде [6; 7].
Вирус гепатита В в условиях комнатной температуры сохраняется 3 мес., в холодиль-
Таблица 1. Инфекционные заболевания, возбудители и инфицированные биологические жидкости, которые могут являться источником инфекции
при контакте с отходами здравоохранения
Заболевание Возбудители Инфицированные биологические жидкости
Желудочно-кишечные заболевания Бактерии группы кишечной палочки, Salmonella, Shigella spp., Vibrio cholerae, гельминты Испражнения и/или рвотные массы
Респираторные инфекционные заболевания Mycobacter tubercul., вирус кори, Strept. pneumoniae Мокрота, слюна, секрет респираторного тракта
Глазные инфекционные заболевания Herpesvirus Секрет слезных, глазных желез
Урогенитальные инфекции Neisseria gonorrhoeae Урогенетальный секрет
Кожные инфекции Streptococcus spp. Гной
Сибирская язва Bacillus anthracis Секрет кожных и сальных желез, гной
Менингиты Neisseria meningitidis Спинномозговая жидкость
СПИД (ВИЧ инфекция) Human immunodeficiency virus (HIV) Кровь, сперма и т. д.
Геморрагическая лихорадка Junin, Lhassa, Ebola and Marburg viruses Продукты и компоненты крови, секрет желез
Септицемия Staphylococcus spp. Кровь
Бактериоемия Коагулазонегативные стафилококки, Staphylococcus aureus, Enterobacter, Enterococcus Кровь
Кандидоз Candida albicans Кровь
Гепатит А Вирус гепатита А Испражнения
Гепатиты В и С Вирусы гепатитов В и С Кровь, выделения сальных и потовых желез, сперма
нике — 6 мес., в замороженном виде — 15—20 лет, в высушенной плазме — 25 лет. Он противостоит действию практически всех дезинфицирующих средств и консервантов крови. При автоклавировании (при 1 120 °С) активность вируса подавляется через 5 мин. Кон-таминированными вирусом ГВ оказываются предметы, загрязненные не только кровью, но и асцитической жидкостью, вагинальным секретом, слюной и всеми другими биологическими жидкостями источника инфекции.
Интенсивный рост заболеваемости вирусными гепатитами В и С, наблюдавшийся на большинстве территорий России в 90-х гг., рост количества скрытых источников с острым и хроническим течением, создает предпосылки для более частого заноса и распространения этих инфекций во всех ЛПУ.
Причины возможного внутрибольничного заражения пациентов и персонала ВГВ, ВГС, а также ВИЧ-инфекцией включают: примене-
ние для очистки, дезинфекции и стерилизации инструментария и аппаратуры нестандартных дезинфекционных средств и методов стерилизации; нарушение правил обработки изделий медицинского назначения и отходов; отсутствие санитарно-гигиенических знаний и навыков у медицинского персонала, ведущих к возможной травматизации [3; 8].
Одними из самых устойчивых к воздействию дезинфектантов и в окружающей среде также являются некоторые виды грибов и микобактерии туберкулеза. Поэтому наряду с требованиями гарантии дезинфекции против гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции любая из применяемых технологий должна гарантировать уничтожение этих видов микроорганизмов, а это не всегда возможно при применении некоторых химических дезинфектантов (например, хлорсодержащих, четвертичных аммониевых соединений; гуанидины не имеют достаточно широкой антимикробной
активности). Напротив, методы термического обеззараживания всегда обеспечивают эту позицию, что усиливается процессом измельчения отходов.
Основой безопасной системы обращения с больничными отходами следует считать эпидемиологически значимыми применение оптимальной технологии их обеззараживания и соответствующую систему сбора, хранения и транспортировки отходов.
Основные требования к технологиям обеззараживания — гарантия устранения инфекционного начала (как следует из представленного выше материала для этого хотелось бы иметь стерилизацию, но достаточно уровня дезинфекции, поскольку споровые микроорганизмы выраженной эпидемиологической нагрузки не несут и максимальный эпидемиологический риск манипуляций с отходами связан, в основном, с такими видами микроорганизмов, как вирусы гепатитов и ВИЧ-инфекции, микобактериями туберкулеза, грибами, госпитальными штаммами). Уменьшение объема и исключения несанкционированного использования составляющих частей отходов (лекарств, шприцев, игл и т. д.), что возможно за счет измельчения, при котором происходит полная потеря товарных свойств. [4; 6].
К технологиям обеззараживания можно отнести дезинфекцию или стерилизацию отходов или сжигание, которые позволяют в той или иной степени добиться санации отходов.
Дезинфекция — это мероприятия, направленные на уничтожение патогенных и условнопатогенных микоорганизмов во внешней среде за исключением споровых микроорганизмов (в том числе на изделиях медицинского назначения) (ОСТ 42-21-2—85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы»), целью стерилизации является уничтожение всех видов микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных, не только в вегетативной, но и в споровой форме.
Существуют следующие методы дезинфекции и стерилизации:
Физический метод
1. Действие высоких температур: Кипячение (дезинфекция), воздействие сухого горячего воздуха (при температуре 160—180°С — дезинфекция и стерилизация отличаются экспозицией), воздействие пара под давлением (температура 120—350°С, давление
0,05—0,21 МПа, дезинфекция и стерилизация отличаются экспозицией).
2. Действие физических факторов, электромагнитных излучений:
— Ультрафиолетовое излучение, ультразвук, гамма-лучи, СВЧ-поле.
Химический метод
Обработка отходов растворами препаратов:
— Хлорсодержащие препараты;
— Кислородсодержащие;
— Четвертичные аммониевые соединения (ЧАС);
— Альдегидсодержащие;
— Гуанидины;
— Производные надоксикислот.
Химическая дезинфекция отходов, как
наиболее распространенного, но позволяющего нам лишь несколько снизить микробную обсемененность отходов классов Б и В, а не санировать их, при полном сохранении внешнего вида, товарных свойств и объема, даже при значительном увеличении веса.
В это же время эффективность применения технологии химической дезинфекции отходов в закрытой камере с измельчением («Стеримед», Израиль), связанной с воздействием специально разработанного для этих целей препарата «Стерицид», относящегося к группе ЧАС с добавкой глютарового альдегида, значительно выше достаточно примитивной немеханизированной дезинфекции отходов классов Б и В на местах их образования, хотя оптимальной данную технологию считать нельзя по причине ряда технических, экологических и экономических недостатков.
Качество химической дезинфекции зависит от факторов, которые не учитываются на практике: интенсивность загрязнения объекта дезинфекции микроорганизмами, конструктивные особенности обрабатываемого объекта, наличие на его поверхности органических загрязнений, температуры дезинфицирующего средства [8; 9].
Химическая дезинфекция опасных (рискованных) отходов имеет следующие недостатки, которые заставляют относиться к этому методу как временному, т. е. практикуемому до перехода на технологии термического обеззараживания:
— отсутствие гарантии полного уничтожения инфекционного агента из-за неравномерности проникновения дезинфектанта в субстрат, снижения его активности из-за обилия органических составляющих в отходах, ограниченного официально разрешенного ассортимента препаратов, а также различной
чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам;
— негативное влияние на здоровье персонала;
— недостаточное изменение внешнего вида отходов для предупреждения несанкционированного повторного использования;
— значительный риск загрязнения окружающей среды высокотоксичными соединениями при захоронении отходов, а также высокие удельные затраты на дезинфекцию полного объема отходов, соизмеримые с применением некоторых современных технологий.
Применение технологий термического обеззараживания в регионах или отдельно взятых ЛПУ предполагает снятие существующей химической дезинфекции отходов классов Б и В и транспортировку герметично собранных на местах образования отходов «всухую» к месту их обеззараживания, что, естественно, увеличивает риск инфекционного поражения в период их хранения и транспортировки. Такая система основана на международных требованиях, и была заложена в санитарные правила, но, к сожалению, четкого обозначения этот момент в документе не получил, и специалисты надзорных органов требуют двойного обеззараживания, т. е, обязательного сохранения химической дезинфекции отходов классов Б и В при последующей термической обработке. На самом деле, ситуация может быть разрешена достаточно просто: при согласовании проекта размещения установки термического обеззараживания, выдачи санитарно-эпидемиологического заключения на деятельность с опасными отходами необходимо согласовать и новую систему обращения с отходами классов Б и В, снимающую химическую дезинфекцию на местах образования отходов в случае наличия централизованной для ЛПУ или региона в целом установки термического обеззараживания и в этом случае, конечно, акцент должен быть сделан при разработке плана-схемы ЛПУ на эпидемическую безопасность сбора, хранения и транспортировки отходов.
Ниже приведен перечень технологий термического обеззараживания (дезинфекция или стерилизация), в т. ч., имеющих официальную регистрацию, принцип действия которых основан на:
— температурном воздействии — 155— 160°С (установка «Newster-10», Италия, производительность около 35 кг\час);
— воздействии водяного пара под давлением — автоклавирование (установка «Тут-
науер», Израиль, «ЭКОС» или «Ecodas», Франция, производительность от 45 кг\час; «Ваитег», Бразилия, производительность от 42-560 кг\час; установка «Б1ег1£^Ь», Франция, производительность 16 кг\час);
- воздействии СВЧ-полем (установка «УОМО», Россия, «Медистер», Австрия — без измельчения, производительность около 10-15 кг\час);
- обработке кислородной плазмой (плазмохимический метод — зарегистрированные технологии отсутствуют);
- комбинированном методе (СВЧ-поле и автоклавирование «БтИоп», Австрия — не зарегистрирована).
К этой же категории технологий термического обеззараживания (в данном случае и обезвреживания) относятся и технологии сжигания (инсинераторы — сжигание с доступом кислорода, пиролизные установки — сжигание при недостатке кислорода), где основным критерием выбора является наличие полноценной системы очистки «отходящих газов» и возможность организации санитарнозащитной зоны.
Вот основные подходы и критерии выбора технологий:
1 Оценка ситуационного плана и особенностей расположения ЛПУ и возможность формирования СЗЗ не менее 500 м для сжигательных установок (требования СанПиН 2.2.1/2.1.1.1200—03 «Санитарнозащитные зоны и санитарная классификация предприятий, сооружений и иных объектов»);
2. Тип ЛПУ, его мощность, вид застройки, наличие отдельной хозяйственно-технической зоны, возможность строительства отдельного блока на территории ЛПУ для обработки медицинских отходов, обязательный учет видов подразделений хирургического и инфекционного профиля;
3. Количество образования отходов по классам и общее их количество;
4. Режим работы, необходимость обслуживания соседних ЛПУ и других регионов;
5. Возможность уничтожения отходов класса Г — лекарственных препаратов.
Итак, при подборе технологии для региона на первом этапе необходимо определиться с типом организации системы обращения с больничными отходами - децентрализованная система (размещение маломощных установок в отдельно взятых больницах) или централизованная (на основе более производительных установок, например, мощные «автоклавы» в базовых ЛПУ)
или за счет строительства крупной мусоросжигательной установки в центрах по переработке. Естественно, этот выбор зависит от вида ЛПУ, характеристики его территории , от количества образующихся отходов по классам, результатов картографирования территории региона, например, с применением ГИС-технологий, особенностей транспортных путей.
Кроме этого, решая региональную проблему, в качестве основного критерия может принять первичное стремление гарантировать полную санацию отходов инфекционных больниц, а затем отходов общесоматических стационаров. Приоритет в этом можно отдать вопросу утилизации отходов классов Г и Д. Следует иметь ввиду, что уничтожение просроченных лекарственных препаратов (отходы класса Г) может быть реализовано только за счет технологии сжигания, и в этом случае для рентабельности предприятия целесообразно объединить это со сжиганием, например, конфискованных препаратов, ветеринарных отходов.
Реализация системы для отдельно взятого ЛПУ основана на первичном анализе ситуационного плана (возможности обеспечения санитарно-противоэпидемических требований функционировании участка переработки отходов, безопасной транспортировки инфицированных отходов внутри ЛПУ к месту переработки), а также расчета количества образования отходов по классам с целью обеспечения рентабельности установки.
Виды оказываемой медицинской помощи также существенно влияют на выбор технологии. Так, например, для утилизации отходов отделений гемодиализа наиболее целесообразно применять технологии «УОМО», «Ме-дистер», «Ньюстер» или автоклавирование, как оптимально работающие при большом количестве жесткого пластика. Для станций переливания крови может быть рекомендована, например, установка «Стерифлеш» — из-за небольшого количества отходов, но содержащих значительное количество жидкости.
Размещение подобного рода установок для небольших клиник, частных кабинетов нерентабельно, поэтому в подобного рода учреждениях целесообразнее сохранить химическую дезинфекцию или организовать герметичный сбор и хранение отходов классов Б и В и заключить договор с лицензированным ЛПУ, где применяется метод термического обеззараживания.
Вывод. Это лишь небольшой фрагмент рекомендаций, который всегда учитывается при выборе технологий внутри экономически обо-
снованной, безопасной в эпидемиологическом и экологическом плане системы обращения с больничными отходами основой, для которой в каждом конкретном случае является техническое задание, программа или план-схема.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Акимкин В.Г. Профилактика внутрибольничных инфекций. //Бюлл. ЗНиСО. 1997. № 1. С. 5—8.
2. Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит. Рига. 1978. 397 с.
3. Покровский В.В., Черкасский Б.Л. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней //Эпидемиол. и ин-фекц. бол. 1999. № 2. С. 2—9.
4. Анализ приоритетных потоков отходов. // Отходы здравоохранения. Информационный документ, август 1994 года, Комиссия Европейского Сообщества Генеральная Дирекция № XI. 187 с.
5. Опарин П.С. Гигиена больничных отходов. Изд. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. Иркутск. 2001. 175 с.
6. Абрамов В.Н. Удаление отходов лечебнопрофилактических учреждений. М. 1998. 193 с.
7. Прозоровский С.В., Генчиков Л.А. Принципы борьбы с внутрибольничными инфекциями. //Микробиология. 1984. № 7. С. 21—26.
8. Больничная гигиена / Под ред. В. Во-йффена, В. Обердекстера, А. Крамера. Минск. 1984.
9. Русаков Н.В., Авхименко М.М. Экологогигиенические проблемы утилизации медицинских отходов за рубежом //Гигиена и санитария. 1993. № 6. С. 60—63.
10. Опарин П.С. Гигиена больничных отходов. Изд. Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. Иркутск. 2001. 175 с.
11. Прюсс А., Тоуненд В.К. Обращение с отходами здравоохранения: Практическое руководство для обучения. ВОЗ. Женева. 1998. 256 с.
12. Русаков Н.В., Великанов Н.Л. Принципы микробиологической оценки опасности отходов. В сб.: «Отходы-1999: индустрия переработки и утилизации». Сборник научных трудов Международной специализированной выставки (Москва, 1—6 июня 1999 г.). М.: «Ликонта». 1999. С. 173—176.
13. Русаков Н.В., Рахманин Ю.А. Экологогигиенические проблемы утилизации производственных и бытовых отходов //Вестник Российской академии медицинских наук. 2002. № 9. С. 38—40.
14. Опарин П.С. Бактериологическая экспертиза больничных отходов //Сибирь-Восток. Иркутск. 2001. № 2(38). С. 6—14.
