CC BY
452
УДК 351.77.614.3 © 2013: А.П. Щербо, О.В. Мироненко; ФНИ «XXI век»
ПРОБЛЕМЫ ОБРАЩЕНИЯ С МЕДИЦИНСКИМИ ОТХОДАМИ А.П. Щербо1*, О.В. Мироненко2
1 Медицинский центр Корпорации PMI и 2 Северо-Западный Государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, Россия
* Эл. почта: ashcherbo@yandex.ru Статья поступила в редакцию 13.11.2013; принята к печати 05.12.2013
На основании результатов собственных исследований авторов представлена проблема обращения с медицинскими отходами, ее социальная, эколого-гигиеническая и эпидемиологическая актуальность. Прослежена история создания и содержания отечественных санитарных правил и норм 1999 и 2010 гг., соавторами которых были авторы статьи; прокомментированы с использованием международных источников критические замечания специалистов в адрес этих документов; в целях однозначного понимания уточнены трактовки ряда их положений; обсуждены роль и место химической дезинфекции медицинских отходов; сформулированы предпосылки к выбору аппаратных технологий их обезвреживания и охарактеризованы предпочтения и риски в выборе конкретных технических решений; предложены рекомендации для создания схем централизованного и децентрализованного управления медицинскими отходами. Ключевые слова: медицинские отходы, риски, официальные документы, технологии.
MEDICAL-WASTE MANAGEMENT PROBLEMS A.P. Shcherbo1*, O.V. Mironenko2 1 PMI Corporation Medical Center and 2 I.I. Mechnikov Northwest Medical University,
Saint Petersburg, Russia
E-mail: ashcherbo@yandex.ru
Social, environmental, hygienic and epidemiological problems in medical waste management (MWM) are discussed based on authors' experience, in particular, their involvement in the development of sanitary norms and guidelines concerning MWM in Russia in 1999 and 2010. The resulting documents are critically analysed with account of international experience. Formulations of some of their provisions are disambiguated. The role and significance of the chemical treatment of medical waste is discussed. Requirements for hardware used in MWM are formulated. Recommendations for developing centralized and decentralized MWM procedures are suggested. Keywords: medical waste, risk factors, regulatory provisions, waste management technologies.
Введение
Решение одного из городских судов РФ по достаточно типичному (цитируем) «иску природоохранного прокурора в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц и интересов Российской Федерации... о возложении обязанности осуществить вывоз и обезвреживание медицинских отходов» содержало и такую, также прискорбно типичную, констатацию:
«Участок № 2 расположен в северо-западной части площадки ТБО, в 50 м южнее от участка с медицинскими отходами № 1, участок, на котором также размещены навалом поверх твердо-бытовых отходов медицинские отходы (код по ФККО 97100000 00 00 0 — одноразовые пластиковые шприцы и иглы для инъекций, системы для переливания крови и лекарств, окровавленные одноразовые пеленки, резиновые перчатки, окровавленные ватные тампоны и др.»).
В этой цитате практически каждое слово - ключевое, характеризующее ту или иную сторону преступления, а их совокупность говорит об уровне социального и ментального бедствия, катастрофически привычного для властей и, увы, населения.
Сегодня в немалом числе стран, включая Россию, обращение с медицинскими отходами и их реальные и потенциальные угрозы остаются сферами, которые, к сожалению, еще правильно не позиционированы и не поняты ни общественностью, ни политиками, ни чиновниками.
А между тем, проблема обращения с медицинскими отходами имеет отчетливый гигиенический, эпидемиологический, экологический и социальный характер вследствие их крайней полиморфности, а также таких факторов потенциальной, но весьма реальной опасности, как инфицированность, токсичность и радиоактивность. Поэтому организация системы обращения с такими отходами на всех ее этапах, в особенности при транспортировке и обезвреживании, предполагает соответствие требованиям не только санитарного, но и природоохранного законодательства.
Документы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), обращающей серьезное внимание на больничную эпидемиологию и гигиену, подчеркивают, что «каждая клиника, независимо от размера, должна быть местом, предназначенным для исцеления больного человека, что является основной целью системы здравоохранения» [22]. Эта миссия, как отмечается далее, может быть серьезно подорвана, если в лечебном учреждении не обеспечены высокий уровень гигиены и минимальный риск внутри-больничных инфекций, обусловленных, в том числе, и медицинскими отходами (МО).
Инфекционно-эпидемиологический аспект проблемы красноречиво иллюстрируют нижеследующие адаптированные материалы ВОЗ (табл. 1), где представлены типы инфекций и возбудители, которые могут находиться в медицинских отходах, кон-таминированных выделениями пациентов [10, 22].
Табл. 1
Инфекционные заболевания, возбудители и инфицированные которые могут являться источником инфекции при контакте с
биологические жидкости, отходами здравоохранения
Заболевание Возбудители Инфицированные биологические жидкости
Желудочно-кишечные заболевания Бактерии группы кишечной палочки, а также Salmonella, Shigella sp., Vibrio cholerae, гельминты Испражнения и/или рвотные массы
Респираторные инфекционные заболевания Mycobacterium tuberculosis, Streptococcus pneumoniae Мокрота, слюна, секрет респираторного тракта
Глазные инфекционные заболевания Herpes virus Секрет слезных, глазных желез
Урогенитальные инфекции Neisseria gonorrhea Урогенитальный секрет
Кожные инфекции Streptococcus spp. Гной
Сибирская язва Bacillus anthraces Секрет кожных и сальных желез, гной
Менингиты Neisseria meningitides Спинномозговая жидкость
СПИД (ВИЧ-инфекция) Вирус иммундефицита человека Кровь, сперма и т. д.
Геморрагическая лихорадка Вирусы Junin, Lhassa, Ebola и Marburg Продукты и компоненты крови, секрет желез
Септицемия Staphylococcus spp. Кровь
Бактериемия Негативные по коагулазе стафилококки, Staphylococcus aureus, Enterobacter, Enterococcus Кровь
Кандидоз Candida albicans Кровь
Гепатит А Вирус гепатита А Испражнения
Гепатиты В и С Вирусы гепатитов В и С Кровь, выделения сальных и потовых желез, сперма
Комментируя этот материал, авторы отмечают, что отходы, образующиеся в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ), являются лишь одним из источников (на наш взгляд, эпидемиологически правильнее - факторов передачи) инфекции. Но этот их потенциал неизмеримо возрастает, если обращение с отходами в ЛПУ страдает серьезными дефектами, что, в сравнении с другими эпидемиологическими проблемами, можно относительно легко исправить «небольшими усилиями и предусмотрительностью». Основным же постулатом правильного обращения с МО является их эффективное разделение (раздельный сбор) и в дальнейшем особые нормы обращения с каждой из выделенных категорий отходов. Подчеркивается, что это может быть обеспечено (немаловажно для наших реалий) лишь активным участием руководства клиники, а также достаточной мотивацией медицинского и вспомогательного персонала.
Регламент обращения с медицинскими отходами
С начала 2000-х гг. основным документом в России, регламентирующим санитарные правила и нормы обращения с медицинскими отходами, был СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений». Создание этого первого федерального документа по МО в значительной мере было осуществлено на базе наших исследований, проведенных с международным участием в 1990-х годах в Санкт-Петербурге и воплощенных
тогда в Региональный санитарный норматив субъекта РФ «Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения» 1998 г. [9, 14, 15, 19] и сопровождавшихся рядом публикаций [16, 17, 18].
В течение 10 лет с момента утверждения СанПиН 2.1.7.728-99, по мере накопления опыта его практического применения, анализа ошибок и просчетов, приобретения новых знаний, нередко весьма острой полемики между специалистами, в том числе теми, кто входил в авторский коллектив, а также более глубокого осознания обществом социальной значимости проблемы, шла работа над новой редакцией документа - ныне действующего СанПиН 2.1.7.2790-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами».
Как видим, его название было существенно изменено по сравнению с названием СанПиН 1999 г. В частности, мы учли ряд соображений специалистов [4], обративших внимание на то, что «термин отходы лечебно-профилактических учреждений, применяемый в СанПиН 2.1.7.728-99, существенно ограничивает рамки объектов образования отходов, которые должны быть включены в данную категорию». Поэтому в название нового документа, помимо оптимизации формулировки в целом, был введен термин «Медицинские отходы», соответствующий официальной терминологии Федерального Классификационного Каталога Отходов (ФККО).
В новом документе также была уточнена классификация медицинских отходов, приведенная ниже в
кратком варианте (табл. 2), определена неоднозначная роль их химической дезинфекции, сформулированы требования к процессам сбора различных категорий отходов, планировочные требования к участкам их обезвреживания, требования к документации, организации производственного контроля и многие другие позиции. Некоторые из этих уточнений требуют комментария, что изложено ниже.
Специалисты подметили [4], что в новом (как и в прежнем) СанПиН «отходы ЛПУ разделены на 5 классов, что не соответствует классам опасности отходов, представленным в ФККО». Отмечается также, что в стране «не решаются вопросы гармонизации с международными нормами в области терминологии и классификации отходов в целом и медицинских и биологических отходов в частности».
Поясним в этой связи, что, во-первых, классы опасности отходов регламентированы не в ФККО, а в «Санитарных правилах по определению класса опасности токсических отходов производства и потребления» (СП 2.1.7.1386-03), и, во-вторых, вышеприведенная классификация МО основана не на токсикологических параметрах, а на таких признаках, как происхождение и морфологический состав отходов (что детализировано в соответствующей таблице СанПиН), то есть категория опасности здесь не токсикологическая (количественная), а качественная -эпидемиологическая и эколого-гигиеническая.
А собственно токсичные МО выделены в СанПиН в класс Г, что предполагает их дальнейшую, внутри этой группы, атрибуцию по соответствующему классу токсикологической опасности. Можно признать лишь некоторую лексическую шероховатость: во избежание путаницы и недоразумений, в классификации СанПиН вместо термина «класс опасности» отходов следовало бы использовать, как это принято в Директивах Евросоюза по отходам1, 2 3, термины
1 Commission Decision 2000/532/EC of 3 May 2000 establishing a list of wastes. http://eur-lex.europa.eu/smartapi/cgi/sga_doc?smartapi!celexplus! prod!CELEXnumdoc&lg=en&numdoc=32000D0532
2 Council Directive 91/689/EEC of 12 December 1991 on hazardous waste. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ. do?uri=CELEX:31991L0689:EN:HTML
3 Directive 2008/98/EC on waste (Waste Framework Directive of the European Parliament and of the Council of 19 November 2008 on waste) http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ. do?uri=CELEX:32008L0098:EN:N0T
«category» - категория, «categories of waste» - категории отходов, например - «Отходы категории А», «Отходы категории Б» и т. д.
Что касается гармонизации с международными нормами, в частности, с канонами Евросоюза, то в классификации медицинских отходов СанПиН ее актуальный на сегодня уровень - не в буквальном, а в смысловом плане - на наш взгляд, достигнут. Для этого достаточно сравнить характеристики происхождения и морфологического состава по классам (категориям) отходов, представленным в СанПиН в таблице 1 (вследствие доступности здесь не приводим) и действующий Европейский Каталог (в редакции 2012 г.) с пунктом 18, касающимся медицинских и ветеринарных отходов1, 4, перевод которого помещен ниже. Обратим внимание, что это - каталог, а не классификатор, построенный в целях организации оптимального обращения с медицинскими отходами, как это сделано в СанПиН 2.1.7.2790-10; отметим, что аналогичного документа в европейской практике нам обнаружить не удалось.
По данным ВОЗ [4, 22], около 80% (а по некоторым западным данным - до 95%) медицинских отходов составляют эпидемиологически безопасные отходы, близкие по составу к обычным твердым бытовым отходам (ТБО) - те, что обозначены в СанПиН 2.1.7.2790-10 как класс А. Инфицированные отходы (по нашей классификации Б и В) составляют 15%. Оставшиеся 5% - это острые предметы (1%), химические и фармацевтические отходы (3%) и так называемые специальные отходы, которые включают цитостатики, радиоактивные вещества, изъятые из пользования ртутные термометры, элементы электропитания и т. д. (1%).
В отдельную группу, по признаку травмоопасно-сти, здесь выделены острые предметы; однако, по нашему мнению, острые предметы, в зависимости от признака их инфицированности, должны быть отнесены к соответствующему классу (А, Б или В), что и
4 European waste catalogue and hazardous waste list. Valid from 1 January 2002. Environmental Protection Agency. http://www.google.ru/url?sa=t& rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ved=0CCcQFjAA&url=http%3 A%2F%2Fwww.nwcpo.ie%2Fforms%2FEWC_code_book.pdf&ei=Tuu eUqymC4KI4ATWgIHYBQ&usg=AFQjCNGUrXf1WUPTWMMPDR ue_KmLCtkxKw&bvm=bv. 57155469,d.bGE&cad=rjt
Табл. 2
Классификация медицинских отходов
Класс опасности Характеристика отходов Критерии опасности*
А Эпидемиологически безопасные отходы, приближенные по составу к твердым бытовым отходам (ТБО) Отсутствие в составе отходов возбудителей инфекционных заболеваний
Б Эпидемиологически опасные отходы Инфицирование (возможность инфицирования) отходов микроорганизмами 3-4 групп патогенности, а также контакт с биологическими жидкостями
В Чрезвычайно эпидемиологически опасные отходы Инфицирование (возможность инфицирования) отходов микроорганизмами 1-2 групп патогенности
Г Токсикологически опасные отходы 1-4 классов опасности Наличие в составе отходов токсичных веществ
д Радиоактивные отходы Содержание в составе отходов радионуклидов с превышением уровней, установленных в соответствии с Федеральным законом «Об использовании атомной энергии»
* По постановлению Правительства РФ от 04.07.2012 г. № 681 «Об утверждении критериев разделения медицинских отходов на классы по степени их эпидемиологической, токсикологической, радиационной опасности, а также негативного воздействия на среду обитания».
Табл. 3
Каталог медицинских и ветеринарных отходов Евросоюза
18 Отходы от лечения людей и животных и/или связанных с этим исследований
18 01 Отходы акушерской практики, диагностики, лечения или профилактики болезней людей
18 01 01 Острые предметы (кроме 18 01 03)
18 01 02 Части тела и органов, включая емкости для крови (кроме 18 01 03)
18 01 03 * Отходы, сбор и дальнейшее обращение с которыми является предметом специальных требований для профилактики инфекций
18 01 04 Отходы, сбор и дальнейшее обращение с которыми не является предметом специальных требований в отношении профилактики инфекций (перевязочные материалы, гипсовые слепки, белье, одноразовая одежда, памперсы)
18 01 05 Отсутствует в оригинале
18 01 06 * Химикаты, состоящие из или содержащие опасные вещества
18 01 07 Другие химикаты, отличные от обозначенных в 18 01 06
18 01 08 * Цитотоксические и цитостатические лекарства
18 01 09 Другие лекарства, отличные от обозначенных в 18 01 08
18 01 10 * Амальгамные отходы из стоматологической помощи
18 02 Отходы от исследований, диагностики, лечения или профилактики болезней животных
18 02 01 Острые предметы (кроме 18 02 02)
18 02 02 * Отходы, сбор и дальнейшее обращение с которыми является предметом специальных требований для профилактики инфекции
18 02 03 Отходы, сбор и дальнейшее обращение с которыми не является предметом специальных требований для профилактики инфекций
18 02 04 Отсутствует в оригинале
18 02 05 * Химикаты, состоящие из или содержащие опасные вещества
18 02 06 Другие химикаты, отличные от обозначенных в 18 02 05
18 02 07 * Цитотоксические и цитостатические лекарства
18 02 08 Другие лекарства, отличные от обозначенных в 18 02 07
предопределит их дальнейший «путь обезвреживания». Группа химфармотходов (3%), на наш взгляд, должна включать и цитостатики, и ртутьсодержащие отходы, и батарейки, как это сделано в нашем документе (класс Г - токсичные отходы). Радиоактивные отходы как требующие особых механизмов дезактивации должны составлять особую группу, что и сделано в СанПиН 2010 г.
Расчеты, сделанные по схеме этого документа в масштабах страны, свидетельствуют о следующем [7, 8]: доля МО класса А в медицинских отходах составляет порядка 60%, класса Б - 35, класса В - 1, класса Г - 1,8 и класса Д - 0,05%. Для Санкт-Петербурга характерны несколько другие цифры [1]: класс А - 83,4% (24,7 тыс. т/год из 29,6 тыс. т общего накопления МО в год), класс Б - 14,2%, класс В - 1,7, класс Г - 0,5 и класс Д - 0,03%. Как видим, петербургские расчеты достаточно тесно корреспондируются с данными ВОЗ, а их отличие от приведенных выше общероссийских цифр лишний раз подтверждает необходимость конкретных («свежих») региональных наблюдений для оптимальной диспетчеризации медицинских отходов.
Одним из важнейших положений СанПиН 2010 г. является его пункт 2.2, который едва ли не целиком состоит из ключевых слов (выделены нами) - их значение весьма важно для корректных трактовок ряда дальнейших позиций документа: «После аппаратных способов обеззараживания с применением физических методов и изменения внешнего вида от-
ходов, исключающего возможность их повторного применения, отходы классов Б и В могут накапливаться, временно храниться, транспортироваться, уничтожаться и захораниваться совместно с отходами класса А. Упаковка обеззараженных медицинских отходов классов Б и В должна иметь маркировку, свидетельствующую о проведенном обеззараживании отходов».
Из этого пункта ясно, что инфицированные отходы классов Б и В могут быть «присоединены» к отходам класса А только при условии их обезвреживания (в местах образования либо на соответствующих участках внутри или вне ЛПУ) аппаратными способами на основе физических методов. К таковым, помимо экспериментальных, в основном относятся широко применяемые в мире [3, 12, 21] установки автокла-вирования и СВЧ-микроволнового и рентгеновского воздействия. Отсюда следует, что включение инфицированных отходов после обеззараживания лишь химическими средствами в состав отходов класса А не предусмотрено.
Отметим, что второй абзац пункта 4.10 все-таки оставляет возможность обеззараживания отходов класса Б в местах их образования персоналом ЛПУ химическими методами, при условии, если в ЛПУ отсутствует участок по обезвреживанию отходов класса Б, либо на административной территории нет централизованной системы обработки отходов ЛПУ. Эта позиция осталась в документе как временная, компромиссная, предполагающая допустимость
химической дезинфекции инфицированных отходов в небольших, увы, слабо финансируемых ЛПУ - чтобы там была «хоть какая-нибудь» дезинфекция. Научно обоснованным это допущение признать нельзя, поскольку неприемлемость химической дезинфекции медицинских отходов (все-таки, как правило, примитивно организованной) убедительно доказана, как это подчеркивается многими специалистами, в том числе и авторами настоящей статьи [5, 12, 19, 22], в частности, по следующим причинам:
- отсутствие гарантии полного уничтожения инфекционного начала вследствие неравномерности проникновения дезинфектанта в субстрат, снижение его активности на фоне избытка органики в отходах, широкий разброс чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам и другие причины эпидемиологического свойства;
- негативное влияние на здоровье персонала;
- недостаточное изменение внешнего вида отходов для исключения повторного использования их компонентов в маргинальной среде, в случае их попадания в поток ТБО;
- риск загрязнения окружающей среды токсичными соединениями при размещении (захоронении) дезинфицированных отходов;
- высокие удельные затраты на дезинфекцию полного объема отходов, соизмеримые с затратами на ряд современных, значительно более надежных технологий;
- ограниченный ассортимент официально разрешенных препаратов для химической дезинфекции отходов.
Техника обращения с медицинскими отходами
Опыт показывает [19, 20, 21], что даже аппаратные химические утилизаторы (к примеру, израильские "Sterimed-1" или "Sterimed-juшor", «подсаживающие» пользователей на постоянное применение дорогого патентованного дезинфектанта '^еп^"), где измельченные или не измельченные отходы подвергаются воздействию обеззараживающих химических веществ, не нашли практического применения вследствие того, помимо прочего, что получаемый продукт сам нуждается в нейтрализации, эффективной детоксикации; то есть решая проблему эпидемиологической безопасности, такие утилизаторы сами создают серьезные эколого-гигиенические проблемы.
Существующие сегодня на отечественном рынке термохимические установки сочетают нагревание отходов с обработкой их дезинфицирующими составами. При этом нельзя не учитывать, что, по мнению ряда специалистов [12, 21], после обработки в химических или термохимических установках отходы классов Б и В не утрачивают свою опасность и «требуют дальнейшего отношения к себе как к опасным отходам». С этим утверждением следует согласиться, что исключает возможность объединения в один поток отходов класса Б, обработанных дезин-фектантами, с отходами класса А.
Исходя из предпосылок, изложенных выше, остается разделить позицию ВОЗ, согласно которой универсального и оптимального способа обезвреживания медицинских отходов не существует. Однако бесспорными в обращении с медицинскими отхода-
ми остаются два принципа - селективный сбор МО и их надежное в противоэпидемическом плане обезвреживание.
Алгоритмы селективного сбора и перемещения отходов, а также средства обеспечения этих процессов (пакеты и контейнеры соответствующего цвета, маркировки и механических свойств, иглосъемни-ки, иглодеструкторы, стойки-тележки, спецодежда и др.) достаточно подробно прописаны в СанПиН 2.1.7.2790-10. Что касается принципов выбора технических средств обезвреживания МО, то они ограничены требованием использования аппаратных устройств, работающих на основе физических, прежде всего термических, методов воздействия на обрабатываемый субстрат.
Такая «рамочная» постановка вопроса логична, поскольку выбор технологии и конкретного устройства обезвреживания МО (скажем, для отдельного ЛПУ) предопределяется целым рядом исходных параметров: динамикой накопления различных групп МО, характеристиками их морфологического состава, планировочными и техническими особенностями ЛПУ, финансовыми возможностями и др. Поэтому выбор конкретного устройства для ЛПУ может быть только итогом серьезной аналитической работы по изучению предложений в данном рыночном сегменте - работы, свободной от избыточного влияния рекламы, с привлечением экспертов, с максимальным учетом всех характеристик ЛПУ и, более того, знакомством с работой действующих установок, в том числе за рубежом. Эти принципы сохраняют свою актуальность и при решении вопросов приобретения установок для централизованного обслуживания нескольких ЛПУ и учреждений со сходными характеристиками отходов (НИИ, лаборатории, ветеринарные объекты и пр.).
Для примера, в качестве иллюстрации того, что выбор возможен, приводим перечень некоторых технологий и устройств термической обработки медицинских отходов (отнюдь не в рекламных целях - ведь подходящий вариант для одного ЛПУ или региона может быть совершенно непригодным для другого), основанных на следующем:
• температурное (но не огневое) воздействие, например, в установке "Newster-Ю" (Италия) при 155—160 °С при производительности около 35 кг/час, в компактной установке "Sharpsblaster" (Великобритания) для сухой высокотемпературной обработки при 180 °С прежде всего «острых», колющережущих отходов, способных создать в ЛПУ и за его пределами большую опасность [2, 6, 22] и др.;
• воздействие насыщенного водяного пара под дав -лением — автоклавирование или паровая стерилизация —как в установке "ТаНпаиег" разных модификаций (США-Израиль), "Ecodas" (Франция) производительностью от 45 кг/час, «Балтнер» (Россия) производительностью 510 кг/час, "Ваитег"(Бразилия) производительностью 42—60 кг/час; "Steriflash " (Франция) производительностью 16 кг/час;
• воздействие СВЧ-полем — установки «УОМО» и «Стериус» (Россия), "MediSter" разных модификаций (Австрия) производительностью до 20 кг/час, "Sanitec" (США) производительностью до 48 кг/час, "Sintion" (Австрия) — до 125 кг/час, "Ecost" (Бельгия)— до 250 кг/час и другие; причем установки этой
категории, несмотря на немалую стоимость, получили широкую популярность в Европе.
Подчеркнем, что из технологий, представленных в этом небольшом перечне (и оставшихся за его пределами), метод паровой стерилизации выделен Организацией Объединенных Наций как приоритетный для обезвреживания медицинских отходов. В частности, в Протоколе UNEP/CHW.6/20 от 22.08.2002 «Технические руководящие принципы экологически обоснованного регулирования биомедицинских и медицинских отходов» в пункте 87 сказано: «Методы, отличные от метода стерилизации паром, следует использовать лишь в тех случаях, когда применение метода стерилизации паром является неоправданным или нецелесообразным». В этом утверждении, фундаментально научно обоснованном, заключается очевидный сегодня вектор для выбора способа обезвреживания МО, а его технологическое решение (одно- или двухстадийное; с дроблением отходов или без него; если без дробления, то как решается проблема лишения товарного вида компонентов отходов; степень механизации и автоматизации процесса; мощность установки и т. д.) будет определяться характеристиками и потребностями конкретного ЛПУ.
К категории технологий термического обезвреживания относятся и технологии плазмохимической обработки отходов, имеющие в России и за рубежом действующие образцы (установка ЗАО «Плазма-Тест» в Московской клинической инфекционной больнице N° 1, плазменная печь «Плазмактор», швейцарская «Plasmocs», американская «PACT-8», французская «Europlasma» и др.), но не вышедшие пока из стадии экспериментов. К термическим относятся и технологии инсинерации (от англ. incinerate — сжигать, испепелять) - сжигание с доступом кислорода, а также технологии пиролиза — высокотемпературного разложения органики (и неорганики тоже) без доступа кислорода; в двух последних основными критериями выбора являются наличие эффективной системы очистки отходящих газов, размещения токсичных золы и шлаков и возможность организации санитарно-защитной зоны. Отечественная и зарубежная практика показывает, что по эколого-гигиениче-ским соображениям эти технологии для обработки медицинских отходов малопригодны [11, 20, 21].
Организация обращения с медицинскими отходами
При выборе схемы управления МО и технологий, например, для административной территории, первоначально следует определиться с типом системы - она, как отмечалось, может быть децентрализованной, с размещением устройств ограниченной мощности в отдельных ЛПУ, либо централизованной — с использованием установок значительной мощности как в базовых ЛПУ, с обслуживанием близлежащих небольших учреждений, так и путем создания специального центра переработки МО для учреждений всей территории. Естественно, этот выбор зависит от видов ЛПУ, характеристик их территорий, от количества образующихся отходов по классам, от результатов картографирования территории
региона, в том числе с применением ГИС-техноло-гий, от особенностей транспортных путей и от ряда других факторов, известных экспертам.
Кроме этого, при последовательном планировании для того или иного региона на начальном этапе основным критерием выбора может стать задача обезвреживания, прежде всего, отходов всех инфекционных больниц и отделений, а только потом - отходов других стационаров. В иных условиях приоритет может быть отдан задаче инактивации и утилизации отходов классов Г и Д. Здесь следует иметь в виду, что уничтожение вышедших из употребления лекарственных препаратов (отходы класса Г) целесообразно реализовать за счет использования технологий сжигания (с достаточным природоохранным сопровождением), и в этом случае, в интересах рентабельности предприятия, на него целесообразно замкнуть уничтожение, скажем, разного рода конфискатов, лабораторных, ветеринарных и иных подобных отходов.
Реализация системы для отдельного ЛПУ базируется прежде всего на анализе ситуационного плана (возможности организации и обеспечения санитар-но-противоэпидемических требований при функционировании участка переработки отходов, безопасной транспортировки инфицированных отходов внутри ЛПУ к месту переработки и пр.), а также, как отмечалось, на расчетах объемов накопления отходов по классам, в том числе с целью обеспечения рентабельности установки.
Виды оказываемой медицинской помощи также следует учитывать при выборе технологии; например, для утилизации отходов отделений гемодиализа целесообразно применять технологии типа «УОМО», «МediSter», «Newster», а также устройства автокла-вирования как эффективно работающие при значительном количестве в отходах жесткого пластика. Для станций переливания крови может быть рекомендована, например, установка типа <^егШа8Ь>, ввиду ограниченного количества отходов при значительном содержании в них жидкости.
Размещение многих из вышеперечисленных установок в небольших клиниках, лабораториях, частных кабинетах нерентабельно, поэтому в таких учреждениях целесообразно либо сохранять химическую дезинфекцию, либо организовать правильный сбор и хранение отходов классов Б и В в герметичной таре и заключить договор с лицензированным ЛПУ, где доставленные отходы будут обезврежены одним из термических методов.
Приведенные в статье соображения не исчерпывают, конечно, всех возможных факторов и рекомендаций, актуальных для рационального управления медицинскими отходами; они лишь подчеркивают и в какой-то мере иллюстрируют сложность проблемы и ее все возрастающую социальную значимость, а также необходимость ее эффективного решения путем создания экономически обоснованной и безопасной в эколого-эпидемиологическом плане системы обращения с медицинскими отходами. Этому, несомненно, будет способствовать укрепление и дальнейшее развитие в стране высококвалифицированного экспертного сообщества по всем направлениям клинического и медико-профилактического знания.
литература
1. Баруздина Ю.М. Обезвреживание медицинских отходов: важен комплексный подход // Твердые бытовые отходы. - 2012. - N° 4. -С. 57-58.
2. Бобрик А.В., Васильева Н.В., Мельникова А.А. и соавт. Инфекционная безопасность пациентов и медицинских работников в российских ЛПУ: оценка существующей практики. - М : ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнад-зора, 2007. - 45 с.
3. Висванатхан С., Норбу Т. Реализация концепции 3R в странах Восточной и Юго-Восточной Азии // Твердые бытовые отходы. -2008. - № 11. - С. 54-59.
4. Ершов А.Г., Шубников В.А. Медицинские и биологические отходы: проблемы и пути решения // Твердые бытовые отходы. - 2011. -№ 2. - С. 16-19.
5. Есаян О.В. Принцип предоставления услуг по утилизации медицинских отходов в системе здравоохранения // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4 (http://www. science-education.ru/104-6665).
6. Масчан А.А., Новичкова Г.А., Пимено-ва О.В. Пути снижения риска травматизации острым медицинским инструментарием и передачи трансмиссивных вирусных инфекций среди медицинского персонала // Детская онкология. - 2009. - № 2. - С. 41-44.
7. Онищенко Г.Г. Место и назначение утилизации медицинских отходов в проблеме обращения с отходами производства и потребления. - http://www.zdrav.ru/articles/practice/ detail.php?ID=76392.
8. Онищенко Г.Г. Санитарно-эпидемиологический надзор за лечебно-профилактическими учреждениями и проблемы обращения с медицинскими отходами // Сб. материалов конф. «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений» / Ред. Н.В. Русаков. - М., 2009. - С. 6-11.
9. Отходы учреждений здравоохранения: современное состояние проблемы, пути решения / Ред. Л.П. Зуева. - СПб., 2003. - 43 с.
10. Покровский В.И., Черкасский Б.Л. Актуальные проблемы эпидемиологии инфекционных болезней // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 1999. - № 2. - С. 12-16.
11. Пупырев Е.И., Корецкий В.Е., Анаполь-ский А.Б. Управление отходами как фактор устойчивого развития городов и муниципаль-
ных образований // Чистый город. - 2010. - № 4 (52). - С. 32-39.
12. ФроловВ.Н. Сбор, обезвреживание и удаление медотходов классов «Б» и «В» // Твердые бытовые отходы. - 2012. - № 11. - С. 42-43.
13. Чевычелов Д.Д., Бернадинер М.М. Мобильная установка для обезвреживания отходов ЛПУ // Твердые бытовые отходы. - 2011. -№ 1. - С. 36-40.
14. Щербо А.П. Больничная гигиена. Руководство для врачей. - СПб. : СПб МАПО, 2000. - 489 с.
15. Щербо А.П., Баев А.С., Мироненко О.В. и соавт. Временные рекомендации по правилам обращения с отходами здравоохранения. Региональный нормативный документ, утвержден Главным государственным санитарным врачом по г. Санкт-Петербургу 24 марта 1998 года. - СПб., 1998. - 64 с.
16. Щербо А.П., Баев А.С., Селезнев В.Г., Мироненко О.В., Сельницева В.В. Опыт Санкт-Петербурга по становлению новых правил обращения с отходами здравоохранения в соответствии с международными стандартами // Материалы международной конференции Военно-медицинской академии. - СПб., 1998. -С. 153-160.
17. Щербо А.П., Баев А.С., Селезнев В.Г., Мироненко О.В. и др. Отходы учреждений здравоохранения в свете нового регионального санитарного норматива и радиационная безопасность // Материалы международной конференции Военно-медицинской академии. -СПб., 1998. - С. 42-49.
18. Щербо А.П., Мироненко О.В. Медико-экологические проблемы управления медицинскими отходами // Эфферентная терапия. -1999. - Т. 5, № 2. - С. 63-71.
19. Щербо А.П., Мироненко О.В. Гигиена управления больничными отходами. - СПб. : Изд. СПб МАПО и ООО «Коста», 2008. - 324 с.
20. Щербо А.П. Управление отходами населенных мест: эколого-гигиенические аспекты. - СПб. : СПб МАПО, 2002. - 243 с.
21. Якименко В.Б. Управление медицинскими отходами в учреждениях здравоохранения. Принципы и технологии. - СПб. : Человек, 2011. - 64 с.
22. Safe management of wastes from health-care activities / Ed. by A. Prüss, E. Giroult, P. Rush-brook. - World Health Organization, 1999. - 230 p.
