CC BY
61
ОБОСНОВАНИЕ КЛАССИФИКАТОРА СТАНДАРТОВ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КОНЕЧНОСТИ ПОСЛЕ АМПУТАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ ТРАВМЫ
SUBSTANTIATION OF THE CLASSIFIER FOR THE STANDARDS OF LIMB PROSTHETIC REPAIR AFTER AMPUTATION FOR TRAUMA
Золоев Г.К. Королев С.Г. Берман А.М.
Федеральное государственное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов»,
г. Новокузнецк, Россия
Целью нашей работы было обоснование классификатора видов патологии для стандартов протезирования конечности у больных с ампутационными культями конечностей вследствие травмы. Использованные материалы основаны на проведении анализа деятельности ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ Росздрава» и трех протезно-ортопедических предприятий Западной Сибири - Новосибирска, Томска и Омска. Проведен анализ контингента больных, поступавших в клинику ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ Росздрава» для протезирования, на основании чего составлен классификатор совокупности факторов, определяющих сложность протезирования и видов оказания помощи на этапах протезирования у инвалидов с постампутационными дефектами конечностей вследствие травмы. Ключевые слова: классификатор, стандарты, постампутационные дефекты конечностей, протезирование.
Zoloyev G.K. Korolyov S.G. Berman A^.
Scientific and practical center for the medical and social evaluation and rehabilitation of disabled persons, Novokuznetsk, Russia
The objective of this study was to substantiate the pathology classifier for the standards of limb prosthetic repair in patients with limb amputation stumps following trauma. The materials used were based on the analysis of the work of our Center in Novokuznetsk and three West Siberian prosthetics enterprises, one in Novosibirsk, one in Tomsk and one in Omsk. Analysis was conducted of the patient population admitted to our Center's clinic for prosthetic repair and, based on that, a classifier was developed of all the factors determining the complexity of prosthetic repair and aid during prosthetic repair in disabled people with postamputation limb defects following trauma.
Key words: classifier, standards, postamputation limb defects, prosthetic repair.
Оказание протезно-ортопедической помощи представляет собой сложную, многокомпонентную сферу деятельности, где тесно взаимосвязаны медицинские и технические аспекты. Процессы и методы изготовления протезно-ортопедического изделия осуществляются согласно различным существующим технологическим инструкциям, ГОСТам, другим нормативным документам, которые, по сути, представляют собой стандарты технических разделов протезирования. Вместе с тем, до настоящего времени отсутствуют стандарты медицинских разделов протезно-ортопедической помощи. Применение в протезно-ортопедической деятельности стандартов, подготовленных для других областей медицины, достаточно проблематично, поскольку эта деятельность достаточно специфична. В настоящее время ведется активная работа в этом направлении.
№ 1 [март]
При подготовке стандартов оказания помощи больным, протоколов и алгоритмов медицинских технологий одним из наиболее важных разделов является формирование классификатора, позволяющего систематизировать сведения о той или иной патологии по различным признакам. Составление совокупности признаков в значительной мере определяется задачами, которые стоят перед разработчиком. Одним из наиболее распространенных принципов является нозологический, в частности, нередко построение классификаторов базируется на международной классификации болезней [1, 2]. Однако зачастую построение классификатора основано на сочетании нескольких признаков, поэтому требуется более сложный многофакторный подход к решению задачи [3]. При работе по стандартизации медицинских разделов протезирования конечности, на наш взгляд, необходим именно такой подход, поскольку
^ 53
протезно-ортопедическая деятельность сочетает в себе множество факторов.
Цель работы — обоснование классификатора видов патологии для стандартов протезирования конечности у больных с ампутационными культями конечностей вследствие травмы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проведен анализ лечения и реабилитации 322 больных с постампутационными дефектами (ПАД) нижних конечностей вследствие травм, госпитализированных в клинику ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ Росздрава» в период 2000-2002 гг. В этот период действовала старая схема организации оказания протезно-ортопедической помощи, которая финансировалась и регулировалась Департаментами социальной защиты населения. В связи с этим, здесь исключены изменения контингента инвалидов, связанные с внедрением нового организационного меха-
низма, что было отмечено нами в ранее опубликованных работах [4]. Изучены сведения о тяжести постампутационных дефектов, видах сопутствующей патологии, которая имелась при госпитализации пациента в стационар, методах лечения этой патологии, сроках пребывания больных в стационаре и результатах протезирования конечности.
Путем проведения в те же годы анкетирования были получены сведения о деятельности стационаров трех протезно-ортопедических предприятий Западной Сибири — Новосибирска, Томска, Омска. Эти предприятия имеют стационары с коечным фондом в 20-30 коек, являющиеся практически однотипными по характеру деятельности, кадровому и материально-техническому потенциалу.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Как видно из данных, представленных в таблице 1, в группе больных с ампутационными культями конечностей вследствие травмы превалировали мужчины (88,4 %). Средний возраст пациентов составил 36,4 лет. Подавляющее большинство пациентов, как мужчины, так и женщины, — лица молодого, трудоспособного возраста.
У этой группы пациентов наиболее часто имели место односторонние ПАД голени (45,9 %), в то же время часто встречались сочетания культей двух или более конечностей (21,7 %).
Случаи сопутствующей патологии, в сравнении с пациентами с ампутациями конечностей вследствие облитерирующих заболеваний сосудов и сахарного диабета,
наблюдались значительно реже, однако так же имели место. Сведения о распространенности и видах сопутствующей патологии в группе инвалидов с посттравматическими ПАД отражены в таблице 2. Нередко отмечались различные сочетания сопутствующей патологии разной нозологической формы.
Сложность протезирования инвалидов с посттравматическими ПАД нередко определялась наличием пороков и болезней культи.
Наиболее часто имели место контрактуры крупных суставов (табл. 3). В меньшем числе случаев отмечалось наличие трофических язв, остеомиелита и лигатурных свищей культи, однако в этих случаях требовалось больше времени для подготовки культи к протезированию. Фантомно-болевой синдром и болезненные невро-
Таблица 1 Распределение инвалидов с постампутационными дефектами вследствие травмы по полу и уровню ампутации
Мужчины Женщины Всего
Количество инвалидов с ПАД 285 37 322
Инвалидов с 1-й культей бедра 98 6 104
(30,4 %)* (2 %)*
Инвалидов с 2-мя культями бедра 2 2 4
(0,7 %)* (0,7 %)*
Инвалидов с 1-й культей голени 128 20 148
(39,8 %)* (6,1 %)*
Инвалидов с 2-мя культями голени 41 5 46
(12,8 %)* (1,4 %)*
Инвалидов с другими сочетаниями ПАД 15 5 20
(4,7 %)* (1,4 %)*
Средний возраст инвалидов (лет):
с культями бедра 40,2 32 36,1
с культями голени 39,9 33,5 36,7
Примечание: * обозначено отношение к общему количеству инвалидов с посттравматическим ПАД
Таблица 2 Сопутствующая патология у инвалидов с постампутационными дефектами нижних конечностей вследствие травмы
Нозологическая форма Количество пациентов %
Патология ССС: 56 17,4
Артериальная гипертензия 40 12,4
Ишемическая болезнь сердца 16 4,9
Неврологическая патология: 144 44,6
Нарушения мозгового кровообращения - -
Энцефалопатия 50 15,3
Неврологические проявления остеохондроза позвоночника 41 12,8
Нейропатии, полинейропатии периферических нервов 53 16,5
Прочая сопутствующая патология 57 17,8
Примечание: процентное отношение дано от общего количества инвалидов с ПАД нижней конечности вследствие травмы
Таблица 3
Пороки и болезни культи у инвалидов с постампутационными дефектами конечностей вследствие травмы
Пороки и болезни культи Количество больных %
Контрактуры крупных суставов:
- тазобедренного 65 20,3
- коленного 41 12,8
Трофическая язва культи 80 24,9
Остеомиелит, лигатурные свищи культи 17 5,4
Фантомно-болевой синдром 31 9,5
Неврома культи 20 6,1
Обширные деформирующие рубцы 24 7,4
Булавовидность культи 17 5,4
Выстояние опила бедренной кости 2 0,7
Неправильно обработанный опил большеберцовой кости 13 4,1
мы культи так же требовали немало внимания.
Немаловажное значение имеет наличие обширных деформирующих рубцов, что требует более тщательной подготовки культи и подгонки приемной гильзы протеза.
Анализ проведенного лечения пациентов, поступивших на первичное протезирование в ФГУ «ННПЦ МСЭ и РИ Росздрава» в 20022004 гг., показал, что среди всех инвалидов с ампутацией конечности вследствие травмы лишь в 23 случаях (7,1 % от общего количества) не потребовалось проведения каких-либо лечебных мероприятий на этапе подготовки к протезированию. В подавляющем большинстве случаев (92,9 %) пациентам было необходимо выполнение различных лечебных мероприятий.
Хирургическое лечение было проведено 21 больному (6,6 % от общего числа). Интенсивное медикаментозное лечение по поводу артериальной гипертензии, ИБС и других сопутствующих заболеваний было проведено 9 больным.
Таблетированные препараты в качестве основного вида лечения применялись у 58 больных, в большинстве случаев так же по поводу ИБС и артериальной гипертензии.
Только физиолечение, ЛФК и массаж, применяемые в качестве общеукрепляющей терапии и для разработки контрактур суставов, проведены у 27 больных.
В стационарах трех протезно-ортопедических предприятий Западной Сибири проводились, в основном, процедуры ЛФК (в среднем 146 пациентам ежегодно) и
№ 1 [март]
физиотерапии (в среднем 134 пациентам). Инъекции лекарственных средств проводились, в основном, с целью поддерживающей или корригирующей терапии. Хирургические и интенсивные (консервативные) методы лечения не применялись.
Вполне очевидно, что производственная деятельность стационаров протезно-ортопедических предприятий существенно отличается от производственных возможностей Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава. Если изготовить протезно-ортопедическое изделие и обучить инвалида ходьбе на протезе может (и должно) каждое протезно-ортопедическое предприятие, то возможности медицинского обеспечения протезирования очень различаются в разных организациях. Методы подготовки к протезированию разнообразны по своему характеру и сложности, что обусловлено высокой распространенностью сопутствующих патологических процессов, часто лимитирующих протезирование конечности. Последнее должно быть учтено при формировании стандартов.
Очевидно, что необходимо определить категории стационаров (как минимум две), в которых может осуществляться подготовка к протезированию. В этом случае стандарты разделов протезирования позволяют определить, в каких стационарах могут быть осуществлены те или иные виды деятельности и, соответственно, виды и объемы оказания помощи пациентам.
55
Аналогично принципам организации многоуровневой системы оказания помощи больным в Кемеровской области [2], мы сочли возможным выделить категорию «А» и категорию «Б» стационаров сложного протезирования в зависимости от возможностей коечного фонда, материально-технического оснащения и кадрового состава. К первой из них можно отнести клиники крупных научно-практических центров реабилитации инвалидов, крупные научно-клинические центры, примерами которых могут служить клиники Новокузнецкого и Санкт-Петербургского научно-практических центров медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Росздрава, а так же Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров г. Ленинска-Кузнецкого. В то же время, протезно-ортопедические организации могут арендовать койки или иметь договорные отношения с крупными многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями. В этом случае их также можно отнести к категории «А». К категории «Б» в настоящий момент могут быть отнесены стационары протезно-ортопедических предприятий. Они, как правило, небольшие (2540 коек), их кадровый состав и материально-техническое обеспечение не позволяют осуществлять сложные виды медицинской деятельности, необходимые для проведения подготовки к протезированию.
Таким образом, в стационарах категории «Б» помощь может быть оказана не всем больным. Неоспоримо, что стационары категории
«А» обладают существенно большими возможностями, что, в свою очередь, определяет алгоритм действий врача и стандартизацию видов деятельности каждого из стационаров.
Мы выделили также категорию «В». Это медицинские отделы протезно-ортопедических предприятий, не имеющие стационаров для круглосуточного наблюдения больных.
После определения категорий стационаров (и медицинских отделов без стационаров), для подготовки стандартов необходимо определить перечень патологических процессов, которые наиболее часто встречаются у пациентов с постампутационными дефектами конечностей, а также видов медицинских мероприятий, которые необходимо предоставить в процессе подготовки к протезированию.
Наиболее часто инвалидов с культями конечностей разделяют по причине происхождения анатомического дефекта. Зачастую этого бывает недостаточно. По приведенным выше данным видно, что по характеру и видам сопутствующей патологии это очень разнообразная группа больных.
Учитывая все эти факторы, мы разработали классификатор стандартов протезирования конечности у больных с ампутационными культями.
Этот классификатор включает 26 пунктов по трем основным нозологическим рубрикам: «Постампутационные дефекты конечностей вследствие травм», «Постампутационные дефекты конечностей вследствие заболеваний сосудов и сахарного диабета», «Постампутационные дефекты конечностей вследствие других причин».
При составлении классификатора нами применялись следующие принципы:
- индекс «А» означает, что эти виды деятельности у соответствующей группы инвалидов могут быть применены только в стационарах категории А;
- индекс «АБ» означает, что зашифрованные этим индексом виды деятельности у соответствующей группы пациентов могут быть проведены как в стационарах категории А, так и в стационарах категории Б;
- индекс «АБВ» означает, что зашифрованные этим индексом виды деятельности могут быть проведены как в стационарах катего-
рий А и Б, так и в медицинских отделах категории В. Далее за индексом «А», «АБ» или «АБВ» через точку следует цифровой индекс «1», «2» или «3», где:
- «1» — посттравматические постампутационные дефекты конечностей;
- «2» — постампутационные дефекты конечности вследствие заболеваний артерий и сахарного диабета;
- «3» — постампутационные дефекты, обусловленные другими причинами.
Вслед за этим индексом через точку следует еще один цифровой индекс, обозначающий ту или иную группу патологий, сформированную по совокупности сходных факторов, определяющих сложность протезирования.
Таким образом, формируются коды отдельных разделов классификатора. Как видно из приведенного описания, классификатор включает не только последствия травм, но и другие патологические процессы, которые могут стать причиной ампутации.
В данной работе мы остановимся только на разделе «Постампутационные дефекты конечностей вследствие травм» (табл. 4).
Таблица 4 Классификатор совокупности факторов, определяющих сложность протезирования и видов оказания помощи на этапах протезирования у инвалидов с постампутационными дефектами конечностей вследствие травмы
Код раздела Содержание раздела
А.1.1. Первичное протезирование при пороках и болезнях культи (хирургическое лечение)
АБ.1.2. Первичное протезирование при пороках и болезнях культи (консервативное лечение)
АБ.1.3. Первичное протезирование при пороках культи (атипичное протезирование)
А.1.4. Первичное протезирование при сочетании культи конечности с последствиями тяжелых травм других отделов опорно-двигательной системы (хирургическое лечение)
АБ. 1.5. Первичное протезирование при сочетании культи конечности с последствиями тяжелых травм других отделов опорно-двигательной системы (консервативное лечение)
А.1.6. Первичное протезирование при контрактурах суставов (хирургическое лечение)
АБ.1.7. Первичное протезирование при контрактурах суставов (консервативное лечение)
АБ.1.8. Первичное протезирование при контрактурах суставов в сочетании с другими поражениями культи
АБ.1.9. Первичное протезирование при остеохондрозе позвоночника или нарушениях осанки, требующих коррекции
АБ.1.10. Первичное протезирование при сочетании нескольких культей конечности без сопутствующей патологии
АБ.1.11. Первичное протезирование при других патологических состояниях или без сопутствующей патологии
АБ.1.12. Ремонт, смена приемной гильзы
АБ.1.13. Повторное протезирование, требующее медицинских мероприятий под круглосуточным наблюдением среднего мед. персонала
АБВ.1.14. Повторное протезирование, не требующее круглосуточного наблюдения среднего мед. персонала
Следует заметить, что некоторые разделы классификатора сформированы не столько по нозологическому принципу, сколько по общности признаков, определяющих характер и виды медицинских реабилитационных мероприятий, а также сроков пребывания в стационарах. И то и другое имеет особое значение для правильного формирования коечного фонда, штатного расписания, производственных показателей и объемов финансирования.
Так, например, сочетания различных пороков и болезней культи вошли в одни и те же разделы, но были выделены в разные группы в зависимости от характера лечебных мероприятий (хирургическое или консервативное лечение) на этапе подготовки к протезированию или особенностей самого протезирования. В то же время, выделены группы (в разных вариантах), где предусматривается разработка контрактуры, поскольку по срокам пребывания в стационаре они явно отличаются от других пороков и болезней культи.
Разделы содержание пункт «без сопутствующей патологии» сформированы разными, по сути, нозо-логиями на том основании, что на этапах протезирования не предполагается проведение каких-либо мероприятий, связанных с интенсивной терапией.
Термин «интенсивная терапия» используется нами применительно к тем случаям, когда возникает необходимость в применении внутри-
венного пути введения лекарственных средств и регулярном наблюдении врача. В данном случае его не следует путать с традиционным понятием «интенсивная терапия и реанимация».
В разделе «посттравматические постампутационные дефекты конечностей» отдельный пункт классификатора выделен для тех случаев, когда коррекция порока культи достигается преимущественно за счет применения технологий атипичного протезирования.
Несомненно, у многих пациентов будут встречаться несколько различных факторов, усложняющих проведение протезирования. Однако в классификаторе в описании того или иного раздела значится лишь тот фактор (или совокупность факторов), коррекция которого определяет сроки пребывания в стационаре и основной объем оказания помощи.
Таким образом, при составлении классификатора был учтен не только нозологический фактор, но и степень тяжести патологического процесса, тяжесть анатомического дефекта, характер оказания медицинской помощи в зависимости от категории стационара.
Наряду с составлением классификатора, необходимо уделить внимание формированию взаимосвязей между отдельными этапами всего процесса первичного протезирования («маршрутами движения» на этапах протезирования). За основу структуры построения стандартов взяты 4 основных этапа процесса первичного протезирования: об-
следование, подготовка к протезированию, изготовление протеза, обучение пользованию протезом и подгонка протеза (рис.).
Нами была проведена работа по описанию «маршрутов движения» по каждому пункту классификатора, определен объем и характер необходимой помощи на каждом из этапов. Вполне очевидно, что характер медицинских мероприятий в ходе подготовки к протезированию будет определять сроки всего процесса двигательной реабилитации. Однако в некоторых случаях этапы могут наслаиваться друг на друга, что способно сократить общие сроки всего процесса первичного протезирования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате изучения контингента инвалидов с постампутационными дефектами конечностей вследствие травм, сопутствующей патологии, наличия пороков и болезней культи, лимитирующих последующее протезирование, определены реальные потребности в различных видах деятельности по оказанию медицинской помощи в процессе протезирования. Определены виды и объемы медицинской помощи в зависимости от этих факторов, а также объемы простых медицинских услуг в зависимости от категории стационара (медицинского отдела), участвующего в процессе первичного протезирования; определены оптимальные сроки проведения тех или иных медицинских мероприятий на этапе протезирования.
Рис.
Основные этапы процесса первичного протезирования
ОБСЛЕДОВАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ
\ \
ИЗГОТОВЛЕНИЕ . ОБУЧЕНИЕ ПОЛЬЗОВАНИЮ
ПРОТЕЗА ПРОТЕЗОМ И ЕГО ПОДГОНКА
№ 1[март] 2007
57
Классификатор может быть использован в работе специалистов различного профиля, например, врач-эксперт бюро медико-социальной экспертизы при составлении индивидуальной программы реабилитации может рекомен-
довать пациентам обращаться в стационары тех категорий, где, применительно к конкретному случаю, будет оказан весь комплекс необходимой помощи. Его можно использовать и для других видов медико-экспертной и иной
деятельности. Вместе с тем, наиболее важно, что классификатор является отправной точкой формирования стандартов оказания протезно-ортопедической помощи контингенту инвалидов с утратой конечности вследствие травмы.
Литература:
1. Еропкина, А.Г. О стандартах медицинской помощи хирургическим больным в клиническом стационаре /А.Г. Еропкина и др. //Хирургия. - 2000. - № 11. - С. 44-46.
2. Организация многоэтапной медицинской помощи городскому населению: Методический материал /Г.Н. Царик и др. - Новокузнецк, 1999. - 90 с.
3. Принципы формирования медико-экономических стандартов оказания помощи больным с ишемией конечности /Г.К. Золоев и др. //Ангиология и сосудистая хирургия. - 2002. - Т. 8, № 4.
- С. 122-126.
4. Золоев, Г.К. Организация первичного протезирования: новые возможности, новые проблемы /Г.К. Золоев и др. //Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2005. - № 4(22). - С. 4-6.
1
ПОЛИТРАВМА
