CC BY
74
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
УДК 618.17.8:617.58
А.К. Быкова1, Д.А. Ниаури1, М.Г. Гусев1, А.С. Малыхин2
0 ВЛИЯНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ НА РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ АМПУТАЦИЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
1 Санкт-Петербургский государственный университет, медицинский факультет
2 Санкт-Петербургский научно-практический центр экспертизы, реабилитации и протезирования им. Альбрехта
Инвалидность до настоящего времени остается одной из наиболее острых медико- социальных проблем, стоящих перед обществом. Урбанизация, участившиеся техногенные катастрофы способствуют росту инвалидности вследствие заболеваний, травматизма и врожденных пороков развития [1]. Распространенность инвалидности за последние десять лет в различных странах колеблется от 4 до 20 %, и даже в странах с высоким уровнем жизни (например США) не опускается ниже 10 % [2].
В России в 1992 г. было зарегистрировано 3,98 млн инвалидов, а к 2002 г. их число составило уже 10,8 млн человек, т. е. выросло более чем в 2,5 раза. Сегодня инвалиды составляют 7,2 % от всего населения страны [3].
Наиболее сложным для реабилитации контингентом инвалидов из-за стойкого ограничения жизнедеятельности при нарушении статодинамической функции опорнодвигательной системы являются лица, перенесшие ампутацию нижних конечностей [4]. Инвалиды после ампутации конечностей составляют около 10 % от общего количества пострадавших с последствиями травм опорно-двигательной системы. Число людей после ампутации нижних конечностей в США равно в среднем 0,11 % от общей численности населения и совпадает с процентом ампутаций в большинстве развитых стран [5].
Считается, что среди реабилитационных мероприятий, значимо влияющих на повышение качества жизни данного контингента инвалидов, ведущая роль принадлежит протезированию [6]. Среди инвалидов с ампутационными дефектами нижних конечностей, по данным некоторых авторов, женщины составляют 21,6 % [7]. Известно, что у женщин, в отличие от мужчин, среди причин утраты нижних конечностей доминируют травмы различного генеза, далее следуют злокачественные образования, термические поражения и пороки развития и лишь на последнем месте стоят облитерирующие заболевания сосудов нижних конечностей [3].
© А.К. Быкова, Д.А. Ниаури, М.Г. Гусев, А.С. Малыхин, 2007
Согласно Федеральному закону «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24.11.1995 № 181-ФЗ, под инвалидностью понимается социальная
недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма, приводящая к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты. Для устранения или возможно полной компенсации ограничений жизнедеятельности инвалидов, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма, данным законом также предусмотрена разработка индивидуальной программы реабилитации (ИПР), регламентирующей реабилитационные мероприятия для каждого инвалида [8]. Однако до 2005 г. сроки пользования протезно-ортопедическими средствами реабилитации не были регламентированы законодательными и нормативными актами.
Целью настоящего исследования является изучение изменения репродуктивного здоровья в процессе медико-социальной реабилитации женщин репродуктивного возраста, перенесших ампутацию нижних конечностей.
Материалы и методы исследования. Материалом исследования послужили данные историй болезни и карт протезирования инвалидов, поступивших в клинику ФГУ «СПбНЦЭР им. Альбрехта Росздрава» для сложного и атипичного протезирования за период с 2000 по 2004 г. Пациенты с дефектами нижних конечностей составили 73,05 %, из них женщины - 23,25 % (676 человек), при этом женщины репродуктивного возраста (от 18 до 43 лет) - 287 человек (табл. 1).
Таблица 1
Сведения о количестве женщин с дефектами нижних конечностей, поступивших для сложного и атипичного протезирования за период 2000-2004 гг., абс. число (%)
Пациенты 2000 2001 2002 2003 2004 Всего
Женщины-инвалиды с дефектами нижних конечностей ■ из них женщины репродуктивного возраста с врожденными дефектами нижних конечностей ■ из них женщины репродуктивного возраста с ампутационными дефектами нижних конечностей 157 (100) 139 (100) 128 (100) 125 (100) 127 (100) 676 (100)
10 (6,37) 8 (5,76) 12 (9,38) 9 (7,20) 10 (7,87) 49 (7,25)
56 (35,67) 42 (30,22) 51 (39,84) 48 (38,40) 41 (32,28) 238 (35,21)
Выделена группа женщин репродуктивного возраста с ампутационными дефектами нижних конечностей (п=36), поступивших в клинику СПбНЦЭР в 2005-2006 гг. для повторного протезирования. Возраст обследованных инвалидов колебался от 21 года до 43 лет и в среднем составил 31,25 ±7,04 года.
Все пациенты обследованы в клинике СПбНЦЭР. Уточнялся возраст, когда была выполнена ампутация; период времени, прошедший от момента ампутации до начала первичного протезирования; наличие повторного оперативного лечения в процессе подготовки к протезированию. Изучен характер становления менструальной функции, длительность и регулярность менструального цикла, характер менструального цикла после ампутации и проведенного первичного протезирования. Изучена динамика антропометрических показателей (массы тела) после ампутации. У всех пациентов проведена оценка уровня двигательной активности после первичного протезирования согласно классификации, принятой в СПбНЦЭР [9, 10]. В соответствии с данной международной классификацией различают низкий, сниженный, средний и высокий уровни двигательной активности (табл. 2).
Т аблица 2
Характеристика двигательной активности* в зависимости от уровня ампутации конечностей, м
Уровень двигательной активности Уровень ампутации
Голень Бедро Вычленение в тазобедренном суставе Двусторонняя ампутация
Низкий 800 560 480 400
Сниженный 1500 1050 900 750
Средний 3200 2240 1920 1600
Высокий 4600 3220 2760 2300
* Способность передвигаться на определенном расстоянии.
Пациенты были разделены на две группы в зависимости от уровня двигательной активности. Первую группу (п=19) составили женщины-инвалиды с низким и сниженным уровнем двигательной активности. Сюда вошли преимущественно пострадавшие с ампутацией на уровне бедра, лица после ампутации обеих нижних конечностей на уровне бедра, бедра и голени, а также после межподвздошно-брюшной ампутации (МБА). Вторую группу (п=17) составили пациенты со средним и высоким уровнем двигательной активности. У данных женщин была выполнена ампутация одной нижней конечности на уровне голени или бедра.
Результаты первичного протезирования оценивались в отделе биомеханических исследований опорно -двигательной системы СПбНЦЭР на основании комплексного изучения статодинамической функции. Использовались следующие методы: четырехпольное взвешивание, стабилография, динамоплантография на программно-аппаратном комплексе «Диаслед-Скан», тензометрия на программно-аппаратном комплексе <^^оскеЪ>. Данные методы позволяли оценить биомеханические параметры функционирования системы «человек-протез» в статике и динамике и уровень комфорта в приемной гильзе протеза.
Результаты исследования. Установлено, что ежегодно количество инвалидов с врожденными и ампутационными дефектами нижних конечностей сохраняется достаточно стабильным и в среднем составляет более 70 % от общего числа пострадавших, направленных для сложного и атипичного протезирования в СПбНЦЭР. При этом предписанную законом ИПР имел лишь каждый десятый инвалид.
Среди нуждающихся в сложном и атипичном протезировании нижних конечностей количество женщин репродуктивного возраста в среднем составляет 42,46 %, причем женщин с врожденными пороками развития нижних конечностей было лишь 7,25 %, а с ампутационными дефектами - 35,21 % (см. табл.1). Установлено, что при разработке ИПР после ампутации нижних конечностей не учитываются ни вопросы репродуктивного здоровья, ни проблемы социальной реабилитации женщин-инвалидов, составляющих значительную часть пострадавших. Более того, раздел, посвященный репродуктивному здоровью женщин, вообще отсутствует в типовой ИПР, утвержденной приказом Минз-дравсоцразвития от 29.11.2004 № 287 [11].
У обследованных женщин с ампутационными дефектами нижних конечностей (п=36) возраст, когда была выполнена ампутация, колебался в пределах от 18 лет до 41 года (в среднем составил 27,08±6,58 года). Период времени, прошедший от момента ампутации
до начала первичного протезирования, составил от 1,5 до 18 месяцев (в среднем 6,82±4,33). Реампутации были проведены у 39 % (п=14).
Регулярный менструальный цикл до ампутации имелся у всех обследованных женщин репродуктивного возраста, перенесших ампутацию нижних конечностей (п=36). При проведении обследования женщин-инвалидов с низким и сниженным уровнем двигательной активности выявлено нарушение менструального цикла по типу опсоменореи после перенесенной операции у 68,4 % (п=13), по типу вторичной аменореи - у 15,8 % (п=3), что в целом составляет 84,2 % в данной группе обследованных (рис.1).
При оценке антропометрических показателей прибавка массы тела, выявленная
у 78,9 % (п=15) пациентов, колебалась в широких пределах - от 1,8 до 34,6 % и в среднем составила 13,07 % от исходной до ампутации. У двух обследованных изменения массы тела
не выявлено, еще у двух менструального цикла в периоде (п=15), а также у МБА. Менструальный При обследовании менструального цикла по вторичной аменореи 2).
Пр и оценке динамики тела в среднем на 9,8 произошло снижение
Рис. 1.
пациентов отмечено снижение массы тела на 7,7 и на 20 % соответственно. Нарушение данной группе отмечалось у всех женщин с прибавкой массы тела в постампутационном одной женщины со значительным снижением массы тела (на 20 %) после перенесенной цикл восстановился спонтанно лишь у 5 пациентов данной группы.
женщин-инвалидов со средним и высоким уровнем двигательной активности нарушение типу опсоменореи после ампутации отмечалось у 58,8 % (п=10), при этом по типу нарушений репродуктивного здоровья в данной группе обследованных не выявлено (рис.
массы тела в данной группе у шести обследованных выявлена прибавка массы ±5,3 % от исходной до операции, у восьми женщин масса тела не изменилась, а у трех массы от 4,8 до 9,4 %.
Частота встречаемости нарушений менструального цикла
нижних конечностей снарушение менструального цикла произошло у пяти женщин в данной группе с прибавкой пациентов со снижением или без динамики
Отмечено, что
’ среди женщин, перенесших ампутацию
массы тела и также у пятинизким и сниженным уровнем двигательной активности
41.2%
Опсоменорея
Рис. 2. Частота встречаемости нарушений менструльного цикла среди женщин, перенесших ампутацию нижних конечностей, со средним и высоким уровнем двигательной активности.
массы тела по сравнению с исходной до операции. Однако у пострадавших с прибавкой массы тела спонтанно менструальный цикл восстановился после первичного протезирования
лишь у двух, в то время как среди женщин без динамики или со снижением массы менструальный цикл восстановился спонтанно у всех пяти.
В то же время среди женщин с врожденными или приобретенными до менархе дефектами нижних конечностей характер формирования менструальной функции соот-
ветствовал популяционному. У данного контингента инвалидов отмечен высокий уровень двигательной активности.
Результаты первичного протезирования и характер двигательной активности зависели от вида и исхода протезно-ортопедического обеспечения. Все женщины, обеспеченные высокофункциональными конструкциями протезов, смогли сохранить уровень двигательной активности, свойственный им до ампутации. У инвалидов с культей голени наиболее обнадеживающие результаты были получены при использовании протезов с силиконовыми чехлами. Их применение представляло особый интерес, поскольку они позволяли добиться значительного увеличения комфортности и безопасности передвижения на протезах. Кроме того, силиконовые чехлы облегчали протезирование при наличии пороков и болезней культей, а также способствовали более быстрому формированию и стабилизации объемных размеров культи.
У инвалидов с культей бедра лучшие функциональные результаты были получены при использовании современных беззамковых коленных шарниров с гидравлическим или пневматическим управлением в комбинации с энергорекуперационными и многоосными искусственными стопами. Данные модули назначались при среднем и высоком уровнях двигательной активности, обеспечивая быстрое восстановление стереотипа ходьбы при оптимальном энергопотреблении. При межподвздошно-брюшной ампутации проводилось сложное протезирование с применением атипичных модулей с расположением шарнира в проекции оси естественного сустава в комбинации с полицентрическими коленными шарнирами и одноосными стопами. У инвалидов с вычленением в тазобедренном суставе использовались современные беззамковые тазобедренные узлы так называемого «канадского» типа в сочетании с коленными шарнирами с возможностью регулировки скоростей фаз сгибания и разгибания, а также одноосные или энергорекуперационные стопы. Применение данных конструкций обеспечивало высокие функциональные свойства протезов и успешный исход протезирования в целом.
В то же время почти все обследованные женщины, имевшие в анамнезе беременность, завершившуюся родами, отметили затруднения при пользовании «стандартными» протезами нижних конечностей, особенно в третьем триместре беременности. Жалобы преимущественно были обусловлены изменением объема культи и развитием венозной недостаточности нижних конечностей. Больше половины таких пациентов вынуждены были отказаться от ношения протезов и вынашивали беременность, передвигаясь с помощью кресла-коляски.
При проведении исследований статодинамической функции данные четырехпольного взвешивания показали, что при правильной настройке протеза показатели распределения давления под стопами и их отделами не превышали предельно допустимых отклонений на фоне достаточной статической устойчивости и динамических характеристик ходьбы. Так, межконечностная асимметрия давления не превышала 3-5 % без зрительного контроля со стороны пациента (зрительной депривации), показатели диагонального перекоса давления в большинстве случаев свидетельствовали о преобладании нагрузки на пятку сохранной конечности и носок стопы протеза с коэффициентом 1:1,5, при продольном коэффициенте на сохранной стороне 1:1,5-1:2 и 1:0,6-1:1 на стороне ампутации. Данные стабилографии свидетельствовали о достаточной стабильности и устойчивости испытуемых, у большинства исследуемых наблюдались незначительные нарушения, связанные с увеличением амплитуды и частоты основного ритма эквилибрации (ритма физиологической балансировки) на фоне незначительного тремора напряжения и учащения пиков волн срыва опорности, их выраженность уменьшалась по мере освоения инвалидами ходьбы.
Данные динамоплантографии показали достаточную симметричность основных пространственных и фазовременных показателей шага в опорный и двухопорный периоды ходьбы. При применении высокофункциональных модулей регистрировалось снижение уровня компенсаторных движений, увеличение антропоморфности и скорости передвижения. Данные тензометрических исследований показали, что при использовании силиконовых чехлов происходит более равномерное распределение давления по поверхности культи в приемной гильзе протезов на фоне увеличения суммарной нагрузки на культю за счет повышения опороспособности кожных покровов и ее амортизационных свойств. Пиковые нагрузки в протезах с силиконовым чехлом, как и ожидалось, регистрировались преимущественно в области собственной связки надколенника, при этом разница рабочего давления в фазу опоры на протез в остальных областях культи не превышала 10-15 %, со снижением колебаний области контакта за счет повышения фиксации и нейтрализации поршнеобразных движений культи.
В целом данные биомеханических исследований показали, что при использовании функциональных модулей протезов у обследованных инвалидов происходило значительное улучшение основных статодинамических показателей. Существенный вклад также вносила правильная настройка протеза под объективным аппаратным контролем, что позволяло максимально индивидуализировать свойства протеза и адаптировать его к потребностям инвалида, обеспечивая наиболее функциональный результат. Это послужило основой для быстрого формирования нового стереотипа передвижения на протезе нижней конечности с возможностью сохранения уровня двигательной активности и его дальнейшего прогрессирования. Обеспечение возможности свободного передвижения на достаточные расстояния для женщин репродуктивного возраста на фоне незначительных энергозатрат является положительным фактором, влияющим на психосоматическое здоровье, в первую очередь за счет активного тренирующего фактора, воздействующего на сердечно-сосудистую систему и основные процессы метаболизма, что является профилактической мерой развития эндокринных нарушений, гипокинезии и ожирения.
Обсуждение. У обследованных женщин репродуктивного возраста период времени, прошедшего от момента ампутации до начала первичного протезирования, колебался в широких пределах - от 1,5 до 18 месяцев и в среднем составил 6,82±4,33 месяца. Факт, что женщины поступают для первичного протезирования лишь через 6 месяцев после ампутации, на первый взгляд вызывает сожаление, поскольку противоречит тем принципам, в соответствии с которыми пациент сразу после снятия швов должен быть направлен на протезирование как основной этап реабилитации. Однако это обстоятельство объясняется ведущей причиной усечения нижних конечностей у женщин - травмой. Известно, что, в отличие от ампутации по поводу облитерирующих заболеваний нижних конечностей, при тяжелой механической травме усечение вынужденно носит предварительный характер, поскольку решается задача спасения жизни пострадавшего, а не создания культи, пригодной для протезирования. Все это предопределяет длительность послеоперационного лечения, а зачастую приводит к необходимости реконструкции культи, в том числе реампутации. Заметим, что в группе обследованных женщин количество реампутаций составило 39 %.
С другой стороны, весьма длительный период вынужденной гиподинамии у женщин, которые могут передвигаться только при помощи костылей или инвалидной коляски, часто приводит к прибавке массы тела, которая сама по себе отягощает сопутствующую соматическую патологию, приводит к нарушению функции репродуктивной системы, затрудняет протезирование, что ведет к усугублению гиподинамии. Таким образом, замыкается порочный круг.
По-видимому, наблюдающиеся у женщин репродуктивного возраста нарушения менструального цикла после перенесенной ампутации нижних конечностей на начальном этапе могут быть обусловлены стрессорным влиянием самой ампутации. Однако наличие гиподинамии и прибавка массы тела после ампутации нижних конечностей все же являются ведущим компонентом. Экспериментальными исследованиями установлено, что при гиподинамии изменяется регионарный обмен веществ в головном мозге, снижается соматотропная активность гипофиза, увеличивается проницаемость гематоэнцефаличес- кого барьера [12]. Также известно негативное влияние значительного изменения массы тела на функцию репродуктивной системы женщин [12-15].
В доказательство вышеизложенного, нарушение менструального цикла после перенесенной ампутации нижних конечностей выявлено у 72 % обследованных женщин-инвалидов. При этом нарушения были наиболее тяжелыми у пациентов с низким и сниженным уровнем двигательной активности, подавляющее большинство которых имели прибавку массы тела в послеоперационном периоде. В то же время среди обследованных женщин с высоким и средним уровнем двигательной активности выявленные нарушения менструального цикла встречались реже, были менее тяжелыми, и в 50 % случаев цикл восстановился спонтанно после первичного протезирования и восстановления уровня двигательной активности.
Несомненным является тот факт, что двигательная активность, влияя на все органы и системы женщины, предопределяет возможность развития ожирения, что подтверждается количеством пациентов с прибавкой массы тела и выраженностью прибавки массы тела в среднем на 13,07 % от исходной до ампутации среди женщин с низким и сниженным уровнем двигательной активности. Следовательно, наиболее раннее назначение лечебно- тренировочных протезов нижних конечностей, а также использование высокофункциональных модулей протезов нижних конечностей (силиконовые чехлы, коленные шарниры с гидропневмоуправлением, атипичные модули тазобедренных шарниров) позволило у 85 % женщин сохранить уровень двигательной активности, что является одной из важных профилактических мер гиподинамии и ожирения. В ряде случаев, в первую очередь у пострадавших с ампутационными дефектами на уровне голени, высокофункциональные протезы с силиконовыми чехлами обеспечили повышение двигательной активности благодаря привлечению пострадавших к занятиям физкультурой и спортом.
Также следует особо подчеркнуть необходимость включения в типовую ИПР вопросов, связанных с репродуктивным здоровьем и социальной реабилитацией женщин, перенесших ампутацию нижних конечностей, с целью обязательного обследования и коррекции нарушений функции репродуктивной системы данного контингента инвалидов.
По заказу Минздравсоцразвития РФ в 2007 г. подготовлен проект стандарта предоставления социальных услуг женщинам. Данный нормативный документ устанавливает объем и формы предоставления комплекса социальных услуг женщинам, имеющим детей-инвалидов, вдовам, одиноким матерям и др. К сожалению, настоящий стандарт не рассматривает социальные услуги женщинам-инвалидам, предполагая их детализацию в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в РФ» от 24.11.1995 № 181-ФЗ. Однако и в самом Федеральном законе, в который за последнее десятилетие внесено множество поправок, до сих пор не уделено внимание медико-социальным проблемам женщин-инвалидов. Следовательно, можно констатировать, что такая социально значимая группа инвалидов до сих пор обойдена вниманием в федеральном законодательстве.
Приказом Минздравсоцразвития от 17.10.2005 г. № 638 впервые регламентированы сроки пользования техническими средствами реабилитации, в том числе протезно-ортопедическими изделиями. Документом определено, что протез выдается пациенту на два года, однако при наличии медицинских показаний (к которым, в частности, относятся изменения размеров культи во время беременности) протезно-ортопедическое изделие может быть заменено раньше этого срока. Таким образом, отсутствуют законодательные и нормативные препятствия к разработке и изготовлению протезов нижних конечностей, специально предназначенных для беременных женщин с врожденными или приобретенными дефектами нижних конечностей. В первую очередь в таких протезах должны быть реализованы технические решения, позволяющие менять периметры культеприемника как в
течение суток, так и на протяжении всей беременности. Во-вторых, представляется целесообразным использование различных смягчающих чехлов культи (таких как силиконовые
или из вспененного пенополиэтилена).
Summary
Bykova A., Niauri D., GusevM., Malykhin A. The influence of medical and social rehabilitation on women's reproductive health after lower limb amputation.
Object: 36 femail amputees in reproductive age. Aim: Analysis of reproductive health changes and quality of medical rehabilitation in women after lower limb amputation. Materials and methods: clinician and anamnesis investigation of childbearing women with lower limb defects, characteristics of menstrual cycle, weight gain after amputation. Biomechanical investigation of prosthetic appliance quality. Results: women who are lower limb amputees have hypodynamia and as a result increasing weight and violation of menstrual function. Earlier prosthesis can elevate motion activity hence promote normalization reproductive health lower limb amputees.
Key words: reproductive health, violation of menstrual function, invalidity, lower limb amputation, rehabilitation, individual program of rehabilitation, motion activity.
Литература
1. Мурадов Э. С. Состояние и перспективы развития протезно-ортопедической помощи в Российской Федерации: Доклад на втором Всерос. семинаре «Проблемы развития реабилитационной индустрии и формирования рынка реабилитационно-технических услуг». Ростов-на-Дону, 2000.
2. Гришина Л. П., Войтехов Д. Д., Талалаева Н. Д. и др. Актуальные проблемы инвалидности в Российской Федерации / Под ред. Л. П. Гришиной. М., 1995. 128 с.
3. Сытин Л. В., Золоев Г. К., Васильченко Е. М. Реабилитация инвалидов с нарушениями функции опоры и движения. Новосибирск, 2003. 332 с.
4. Андриевская А. О., Горчанинов О. Н., Рожков Р. В., Малышев А. А. Особенности контингента после ампутаций нижних конечностей первично протезированного в стационаре НПЦЭПР им. Г. А. Альбрехта // Человек и его здоровье: Матер. VII Рос. нац. конгр. 26-29 ноября 2002. СПб., 2002. С. 343-344.
5. Питкин М. Р. Биомеханика построения протезов нижних конечностей. СПб., 2006. 131 с.
6. Звонарева Е. В., Курдыбайло С. Ф., Щербина К. К. Влияние двигательной активности на качество жизни инвалидов // Вестн. гильдии протезистов-ортопедов. 2GG3. № 2 (12). C. 4G-43.
7. Гришина Л. П., Талалаева Н. Д., Амирова Э. К. Анализ инвалидности в Российской Федерации за 197G-1999 гг. и ее прогноз до 2G15 г. // Мед.-соц. экспертиза и реабилитация. 2GG1. № 2. C. 27-3І.
8. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» от 24. 11. 1995. № 181-ФЗ.
9. Щербина К. К., Гусев М. Г., Буров Г. Н. и др. Ложное и атипичное протезирование: понятие, показания, модули протезов ног, рекомендуемые к использованию в зависимости от двигательной активности инвалида // Вестн. всерос. гильдии протезистов-ортопедов. 2GG5. № 4. C. 12-І6.
10. Гусев М. Г., Щербина К. К., Сусляев В. Г. и др. Модули протезов нижних конечностей, рекомендованных к использованию нри лечебно-тренировочном и нервично-ностоянном протезировании инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы: ^рав. пособие. CTO., 2GG6. 83 с.
11. Организация и методика разработки индивидуальной программы реабилитации: Учебно-метод. пособие / Coot. М. В. Коробов. CTO., 1999. 68 с.
12. Коваленко Е. А., Гуровский Н. Н. Гинокинезия. М., 198G. ІІ0 с.
13. Гинекология от нубертата до постменопаузы: Практ. рук. для врачей / Под ред. Э. К. Айламазяна. М., 2GG4. 452 с.
14. Hartz F. J. et al. The association of obesity with infertility and related menstrual abnormalities in women // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1979. N 3. Р. 57-73.
15. Grodstein F., Goldman M. B., Cramer D. W. Bodymass and ovulatory infertility // Epidemiol. І994. N 5. P. 247-250.
Огатья принята к печати 2І марта 2007 г.
