CC BY
94
др. // Consilium Medicum. Педиатрия (Прил.). — 2016. — № 04. — Р. 86-93.
14. Оценка физического развития детей Свердловской области от 0 до 16 лет (Методические рекомендации) / Г.М. Насыбуллина, Н.О. Кочева, Н.Е. Санникова, И.В. Вахлова. — Екатеринбург: Изд-во УГМУ, 2002. — 83 с.
15. Тиц Н.У. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Н.У. Тиц, пер. с англ. под ред. В.В. Меньшикова. — М.: Лабинформ, 1997. — 960 с.
16. Соснин Д.Ю. Лабораторный мониторинг профилактики рахита у детей по результатам исследований мочи / Д.Ю. Соснин, О.Ю. Ненашева // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. — 2013. — №3. — С. 54-56.
17. Кельмансон И.А. Клиническая эпидемиология в педиатрии. Руководство / И.А. Кельмансон. — СПб.: СОТИС, 2001. — 208 с.
УДК 577.161.22
А.М. ЗАКИРОВА, С.В. МАЛЬЦЕВ
Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань
Обеспеченность витамином D
детей из группы медико-социального риска
Контактная информация:
Закирова Альфия Мидхатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Казанского государственного медицинского университета, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 236-71-72, e-mail: azakirova@gmail.com
В статье представлены результаты изучения обеспеченности витамином D детей раннего возраста из группы медико-социального риска — с перинатальным поражением ЦНС (включая ДЦП), от матерей, страдающих алкоголизмом и употребляющих психотропные средства, перенесшие бронхит и внебольничную пневмонию два и более раз в год, а также детей с признаками рахита. Установлена низкая обеспеченность витамином D детей из групп медико-социального риска. Без профилактического назначения препаратов витамина D повышается риск развития авитаминоза D (менее 4 нг/мл) почти в 5 раз (р<0,05) и вариантов дефицита витамина D (5-20 нг/мл) — в 6 раз (р<0,01).
Ключевые слова: дети, ранний возраст, витамин D, колекальциферол.
А.М. ZAKIROVA, S.V. MALTSEV
Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Kazan
Provision of vitamin D
for children from the group of medical and social risk
For correspondence:
Zakirova A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Children's Diseases Propaedeutics and Faculty Pediatrics with a course in Children's Diseases of Therapy Faculty of Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. (843) 236-71-72, e-mail: azakirova@gmail.com
The article presents the results of studying the provision of vitamin D in children from the group of medical and social risk with perinatal affection of the central nervous system (including infantile cerebral paralysis), from mothers with alcoholism and using psychotropic drugs, who underwent bronchitis and community-acquired pneumonia two or more times a year, and also children with signs of rickets. The low availability of vitamin D in children from the groups of medical and social risk is determined. Without prophylactic prescription of vitamin D medications increases risk of vitamin D insufficiency (less than 4 ng/ml) almost 5 times (p <0,05) and variants of vitamin D deficiency (5-20 ng/ml) - 6 times (p<0, 01).
Key words: children, early age, vitamin D, colecalciferol
В настоящее время повышенное внимание со стороны педиатров и других специалистов к обеспеченности витамином D детей является вполне оправданным, поскольку установлено, что он обладает способностью не только формировать и поддерживать здоровье костной системы, но также выполнять другие важные внекостные эффекты в организме человека [1, 2, 3].
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что следует поддерживать достаточный уровень сывороточного витамина D не только с целью поддержания нормальной минерализации костей, но и для правильной работы иммунной системы ребенка, в частности, профилактики респираторных, аутоиммунных и аллергических заболеваний, нарушающих социальную адаптацию ребенка [4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11].
В многочисленных работах представлены данные о нейропротекторном действии кальцитриола [12, 13].
Известно, что в организм человека витамин D поступает с пищей и путем синтеза в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей. Следует отметить, что продукты, содержащие витамин D, немногочисленны. Наиболее богатым источником его является жирная рыба, в небольшом количестве витамин D присутствует в грибах, говяжьей печени, яичных желтках, молоке, сливочном масле и сыре [14, 15, 16, 17]. Необходимо помнить, что у человека существует ряд факторов, значительно сокращающих ультрафиолетовое воздействие [18, 19]. К ним относятся — окна в помещениях, солнцезащитные кремы, степень пигментации кожи, полная облачность, уровень загрязнения воздуха, географическая широта местности [20]. В частности, в зоне около 55° северной широты (города Москва, Нижний Новгород, Казань и др.) образование витамина D в коже под действием солнечного излучения возможно лишь с середины апреля до середины августа [21].
Большинство ученых, изучающих влияние витамина D на обменные процессы в организме, едины во мнении, что целевая концентрация его в сыворотке крови независимо от возраста должна соответствовать уровню более 30 нг/мл [22]. О недостаточности витамина D говорят при достижении содержания 25(ОН^ в сыворотке крови показателей 21-29 нг/мл [18, 22, 23]. Клиническими признаками дефицита витамина D, составляющего менее 20 нг/мл, считают снижение иммунной функции, костной массы, уменьшение всасывания кальция из кишечника, повышение риска возникновения переломов, развитие остеомаляции, остеопороза и рахита у детей [24]. Согласно результатам популяционных исследований, недостаточность витамина D среди населения Европы и США распространена у 30-50 % людей, а гиповитаминоз D у детей варьирует от 29 до 100 % [18, 25].
Существующие масляные формы витамина D не всегда хорошо всасываются у недоношенных детей с незрелой пищеварительной системой, а также у детей с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта из-за сниженной способности к усвоению жиров. В результате у детей предпочтительно использование водной формы витамина D [26]. Для достижения оптимального уровня витамина D необходимо потреблять продукты питания, являющиеся его источниками [27]. Несмотря на большое число исследований, касающихся изучения обеспеченности витамином D детей разных возрастных групп в разных регионах мира, практически отсутствуют работы, касающиеся оценки содержания витамина D в крови у детей из групп медико-социального риска.
Цель работы — изучить обеспеченность витамином D детей из группы медико-социального риска.
Материал и методы. Обследованы 113 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет из групп медико-социального риска, проживающих в городе Казани. Все дети были разделены на группы:
• первую группу составил 41 ребенок с перинатальным поражением центральной нервной системы (ЦНС) в форме диффузной мышечной гипотонии и гипертензионно-гидроцефального синдрома;
• вторую — 5 детей с детским церебральным параличом (ДЦП),
• третью — 34 от матерей, страдающих алкоголизмом и употребляющих психотропные средства;
• четвертую — 18 детей, перенесших в раннем возрасте бронхит и внебольничную пневмонию два и более раз в год,
• в пятую группу вошли 15 детей с рахитом.
У всех обследованных детей оценивались анамнестические данные, осуществлялось клиническое обследование с участием при необходимости узких специалистов. Анализ лабораторных показателей включал определение в сыворотке крови уровня общего кальция, неорганического фосфора, щелочной фосфатазы и содержание метаболита витамина D кальцидиола (25(ОН^3) в сыворотке крови в рамках Российской научно-практической программы «Родничок» методом конкурентного хемилюминесцентного иммуноанализа (^1А), выполненного в лаборатории научного центра «ЭФиС» (г. Москва). Оценку результатов обеспеченности витамином D осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011): дефицит — уровень 25(ОН^ менее 20 нг/мл; недостаточность — 21-29 нг/мл; нормальное содержание — 30-100 нг/мл, уровень более 100 нг/мл расценивали как избыточность витамина D [14, 16, 18].
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета STATISTICA 10.0.
Полученные результаты
Особенности материнского и младенческого анамнеза выявлены у большинства пациентов из групп медико-социального риска. Так, анализ акушерского анамнеза показал, что все матери четвертой и пятой групп (19,5 %) регулярно посещали женскую консультацию, 53,1 % матерей первых двух групп во время беременности лишь эпизодически наблюдались в женской консультации, 22,1 % матерей третьей группы во время беременности ни разу не обращались к гинекологу на дородовом этапе, а у 5,3 % — сведения отсутствовали.
Известно, что самопроизвольное прерывание предшествующих беременностей пагубно влияет на внутриутробное развитие плода, являясь фактором риска возможного его инфицирования. Так, в анамнезе у 20 % матерей первых трех групп установлены случаи прерванных предшествующих беременностей без установленной причины, угроза прерывания настоящей беременности была установлена у 16,81 %. У 41,6 % матерей первой, четвертой и пятой групп прегравидарный период не был отягощен.
Анализ перенесенных заболеваний во время беременности во всех группах женщин выявил наличие их у подавляющего большинства матерей, причем у 36,28 % ОРВИ отмечались в первой половине беременности. В третьей группе у 7,1 % матерей отмечено инфицирование возбудителем хронического гепатита, а пролеченный сифилис до наступления и во время беременности был подтвержден у 2,65 %. Также были выявлены развитие анемии беременных (34,5 %) и фетоплацентарная недостаточность в первой половине беременности (23,9 %), причем значимых различий по этим параметрам между группами не установлено.
Причиной неадекватного обеспечения будущих матерей как кальцием, так и витамином D могли явиться неблагоприятные социально-экономические условия проживания во время беременности, отмеченные у 45,1±5,7 % женщин всех групп. Прием витаминно-минеральных комплексов в суточной дозе витамина D 400-500 МЕ и кальция 125-200 мг во время беременности отмечался лишь у 44,2 % матерей, причем почти все матери третьей группы не принимали во время беременности никакие препараты. Таким образом, более чем в трети случаев отмечалось патологическое течение настоящей беременности при отсутствии адекватной пренатальной профилактики остео-пенического состояния у ребенка.
Проанализировано течение интранатального периода (рис. 1, 2). Раннее излитие околоплодных вод зарегистрировано у 14,2 %, а у 4,4 % детей отмечался длительный безводный период. Хроническая гипоксия плода регистрировалась в 37,2 % случаев, причем обвитие пуповиной отмечалось у 22,1 % — в основном у детей первых двух групп. Менее 7 баллов по шкале Апгар на первой минуте рождения имели 32,7 % детей, диапазон от 7 до 10 баллов отмечался в 40,7 % случаев. К отрицательным факторам социального неблагополучия, способствующим развитию недостаточности и дефицита витамина D у детей, следует отнести низкую материальную обеспеченность и невысокий образовательный уровень родителей, лишение грудного молока в случае изъятия ребенка из семьи на первом году жизни, отсутствие ежедневных прогулок.
По данным литературы, на психологический профиль ребенка в значительной мере накладывает отпечаток патернальная и материнская депривация, формируя нарушение развития моторики и мышления [28, 29]. Сказанное согласуется с полученными данными высокой частоты случаев патернальной и материнской депривации в семьях, из которых поступали дети. Так, 60,17 % детей рождены матерями-одиночками или вне брака, 20,35 % поступали из-за оформления временного или постоянного отказа матери.
Анализ раннего неонатального периода детей всех обследованных групп продемонстрировал, что в 82,3 % случаев родители не следовали рекомендациям педиатра. Так, отсутствие посещений педиатра выявлено в 50,4 % случаев, в остальных случаях он был нерегулярным. Ви-русно-бактериальные заболевания отмечались у трети детей в виде конъюнктивитов, пневмонии, омфалитов. В частности, пневмопатия была обнаружена у 12,4 % детей из второй и четвертой групп, эпизоды бронхиальной обструкции — у 31,9 %, причем у 10,6 % из них, составивших четвертую группу, впоследствии развился рецидивирующий бронхит. Анемия в раннем возрасте развилась у 23,9 % детей из всех групп.
Особую группу представляли дети с перинатальным поражением центральной нервной системы и детским церебральным параличом. Как известно, среди многообразия состояний в периоде социальной адаптации у детей патология ЦНС предрасполагает к формированию пони-
женной резистентности. Клинические проявления острого периода этой патологии у детей в пренатальном и раннем неонатальном периоде, развивающейся вследствие асоциального образа жизни беременной, определяются топикой, глубиной, степенью и обратимостью повреждений структур ЦНС. В прогностическом плане, заслуживающими внимания являются синдромы диффузно-мышечной гипотонии, судорожный и гипертензионный с последующим развитием гидроцефалии [30, 31, 32]. В наших исследованиях отмечались: гипоксическое поражение ЦНС в 15,0 % случаев, судорожный синдром — у 2,7 % детей и 18,6 % в виде диффузно-мышечной гипотонии. Анализ данных нейросонографического обследования выявил субэпенди-мальные кисты и признаки кровоизлияния в различные структуры у трети обследованных детей с перинатальным поражением ЦНС. О неблагоприятном внутриутробном развитии ребенка можно судить также по уровню стигматизации, поскольку стигмы дизэмбриогенеза традиционно рассматривают в качестве маркеров отягощенности, в первую очередь социального анамнеза [33]. Как показали наши исследования, дисрафический статус во всех случаях во второй и третьей группах сопровождался дефицитом витамина D, доходя в единичных случаях до 4 нг/мл.
Анализ антропометрических данных выявил довольно высокий процент (43,4 %) случаев 3 и 10 перцентиля ростовых показателей у детей третьей и четвертой групп. Аналогичная ситуация наблюдалась с показателями массы тела.
Анализ нервно-психического статуса обследованных детей показал в подавляющем большинстве задержку или отставание в развитии. Неврологическое обследование выявило функциональные нарушения в виде задержки психоречевого развития, поведенческих нарушений, педагогической запущенности, отмечавшееся у 94,1 % детей третьей группы, рожденных от матерей, страдающих алкоголизмом и употребляющих психотропные средства.
Обеспеченность витамином Э детей из группы медико-социального риска
В ходе проведенного исследования было выявлено, что дети, рожденные от матерей с отягощенным течением беременности, входят в группу риска по гиповитаминозу/дефициту витамина D в раннем возрасте. Так, медиана 25(ОН^ у них оказалась в 1,9 раза ниже по сравнению с детьми, рожденными от матерей с неотягощенным течением беременности, — 10,3 [4,0-14,7] нг/мл против 19,4 [15,6-24,7] нг/мл (р< 0,05). Анализ зависимости геста-ционного возраста к рождению от уровня сывороточного кальцидиола детей не показал достоверных различий к моменту обследования (у доношенных 25(ОН^ составил 13,4 [4,11-17,1] нг/мл, у недоношенных — 11,7 [4,015,8] нг/мл (г=0,03, р>0,05).
Нами проанализирована зависимость уровня кальциди-ола у детей всех групп от осложненного течения беременности их матерей (табл. 1). Представленные данные свидетельствуют, что при неблагоприятной беременности дети имели значительное снижение метаболита витамина D независимо от триместра.
Мы проследили влияние вида вскармливания на обеспеченность витамином D. В результате анализа было установлено, что постнатальная профилактика недостаточности/дефицита витамина D проводилась либо при
вскармливании адаптированными смесями (200-400 МЕ/ сут в составе смеси), либо приемом препарата колекаль-циферола «Аквадетрим» (500 МЕ/сут), при этом 20,4 % детей из всех групп находились на исключительно грудном вскармливании без дополнительного назначения витамина D. Треть детей, находящихся на грудном вскармливании, получала колекальциферол в составе препаратов, из них в 13,3 % случаев были отмечены позднее начало и нерегулярный прием.
Оценка содержания метаболита витамина D в сыворотке крови показала, что в пятой группе детей (с рахитом) уровень ниже 20 нг/мл был выявлен у 46,67 % в грудном возрасте и у 13,34 % детей старше года. Примечательно, что сниженные показатели 25-гидроксихолекальцифе-рола отмечались и у детей, получавших профилактические дозы колекальциферола или адаптированные смеси. Так, у детей без саплементации витамином D медиана содержания кальцидиола сыворотки при искусственном вскармливании в 2,6 раза превысила медиану содержания его у детей, находящихся на естественном грудном вскармливании — 23,4 [18,9-31,9] нг/мл и 9,1 [6,11-14,7] нг/мл соответственно (р=0,00003). Необходимо отметить, что уровень кальцидиола у детей первого полугодия жизни, находящихся на естественном вскармливании без дополнительной дотации витамина D, в сравнении с детьми, вскармливающимися адаптированной смесью, достигал значений тяжелого дефицита — 9,4 [4,17-14,3] нг/ мл (р<0,0004). Напротив, среди детей на искусственном вскармливании по отношению к детям на естественном вскармливании уровень кальцидиола достигал 20 нг/мл и выше (р<0,006).
Нами проведена фармакологическая профилактика недостаточности витамина D детям грудного возраста с изначальным уровнем кальцидиола выше 30 нг/мл препаратом колекальциферола «Аквадетрим» курсом 1 месяц, что позволило удержать нормативные значения колекаль-циферола в отсутствии адекватной инсоляции. Причем детям, находящимся на естественном вскармливании в первом полугодии жизни, колекальциферол назначали в суточной дозе 500 МЕ, во втором полугодии — 1000 МЕ. Детям второго полугодия жизни на искусственном вскармливании профилактику недостаточности витамина D проводили в дозе 500 МЕ/сут, учитывая наличие витамина D в адаптированной смеси, старше года суточная доза составила 1500 МЕ. Проанализировано влияние дотации коле-кальциферола на уровень кальцидиола у детей грудного возраста (табл. 2).
Назначение профилактической дозы витамина D, равной 500 МЕ, несущественно повышало уровень метаболита в крови, уменьшая число детей с дефицитом, однако повышение было кратковременным с последующим снижением уровня метаболита. Полученные данные соотносятся с результатами российских и зарубежных исследователей [6, 34].
Нами отмечена достоверная корреляция между обеспеченностью витамином D и дозой препарата колекальцифе-рола. Так, положительная связь получена в грудном возрасте (г=0,36, р=0,004), однако на втором и третьем годах жизни значимой достоверной корреляции мы не отметили — г=0,54, (р>0,05) и г=0,55, (р>0,05) соответственно.
Рисунок 1. Частота рождений детей в группах меди- Рисунок 2. Частота различных видов родоразреше-ко-социального риска в зависимости от срока геста- ния в наблюдаемых группах
ции
Таблица 1.
Зависимость уровня кальцидиола у детей всех групп от осложненного течения беременности их матерей
Медиана уровня кальцидиола, нг/мл
Беременность I триместр II триместр III триместр
Без осложнений 17,6 [13,5-21,4] 16,2 [11,4-22,6] 12,7 [11,7-19,2]
Наличие патологии 8,3 [5,29-11,7]** 7,9 [5,17-11,9]* 8,1 [5,81-11,4]*
* р<0,05; ** р<0,01 Таблица 2.
Частота различных уровней метаболита у детей грудного возраста из медико-социальных групп на фоне и без фармакологической дотации колекальциферола
Уровень кальцидиола Число детей
дотация отсутствие
30-70 нг/мл 54,86 %* 17,7 %
20-29 нг/мл 29,2 % 25,66 %
4-19 нг/мл 11,52 % 34,31 %*
4-9 нг/мл 4,42 % 22,12 %**
* р<0,05; ** р<0,01
Коррекция сниженной обеспеченности витамином D проводилась препаратами колекальциферола независимо от возраста в суточной дозе 2000 МЕ, дефицитного состояния (10-20 нг/мл) — в дозе 3000 МЕ, тяжелого дефицита (ниже 10 нг/мл) — в дозе 4000 МЕ. Примечательно, что адекватно проводимая коррекция гиповитаминоза/дефицита витамина D позволяла в течение 1 месяца достичь 30-70 нг/мл. По достижению нормативных значений мы принимали решение о переводе на профилактическую дозу в зависимости от возраста и вида вскармливания. Однако полученные данные кальцидиола сыворотки еще через месяц вновь оказывались на низких значениях, что позволило сделать вывод о необходимости более длительного проведения коррекции с целью насыщения организма и уже в последующем отсроченном переводе на профилактическую дозу.
Данный факт позволяет настоятельно рекомендовать проведение профилактики гиповитаминоза й детям первого полугодия жизни из групп медико-социального риска, находящимся на грудном вскармливании с первого месяца. При этом у детей на втором полугодии жизни независимо от вида вскармливания без саплементации витамином й даже введенный прикорм не позволяет полностью покрывать потребности растущего организма, а следовательно, требуется назначение профилактической дозы колекальциферола.
Проведенный корреляционный анализ показателей сыворотки крови продемонстрировал отсутствие тесной связи между содержанием кальцидиола и общего кальция (г=0,15, р>0,05), между уровнями кальцидиола и неорганического фосфора (г=0,14, р>0,05), между концентрацией 25(ОН^ и уровнем ЩФ (г=0,08, р>0,05). Нами не выявлено достоверных различий по среднему уровню кальция, фосфора и щелочной фосфатазы между детьми с тяжелым гиповитаминозом D и недостаточной обеспеченностью. Это позволяет сделать вывод об отсутствии возможности косвенного суждения о гиповитаминозе/дефицита витамина D по уровню указанных параметров. Таким образом, в ходе проведенного обследования детей раннего возраста из групп медико-социального риска показана невозможность оценки статуса витамина D по параметрам фосфорно-кальциевого гомеостаза.
Безусловно, терапия недостаточности/дефицита витамина D включает специфическую и неспецифическую составляющие. Как уже было сказано, с целью адекватного обеспечения наблюдаемых детей витамином D применялся препарат колекальциферола «Аквадетрим» в виде водного раствора в дозе, зависящей от исходного уровня метаболита в крови. В процессе наблюдения детям из групп медико-социального риска был сформирован правильный режим дня, ежедневный массаж с элементами лечебной физкультуры и гимнастики, широкое пеленание и использование распашонок и ползунков для обеспечения достаточной двигательной активности, что определи-
ло неспецифическую терапию недостаточности/дефицита витамина D.
Нами выявлена отрицательная корреляция между обеспеченностью витамином D и возрастом детей (г=-0,26, р< 0,01). Так, более высокий уровень кальцидиола отмечался в первом полугодии жизни (г=0,61, р< 0,001), в последующие периоды раннего возраста обеспеченность витамином D неуклонно снижалась. При этом медиана уровня кальцидиола у детей грудного возраста составила 25,2 [16,7-36,1] нг/мл, у детей второго года жизни — 23,1 [16,5-28,3] нг/мл, а у детей третьего года жизни был отмечен наиболее низкий уровень — 18,6 [13,6-23,9] нг/мл. Данный факт мы склонны объяснить тем, что дети первого года жизни в большинстве своем получали адаптированные смеси, обогащенные продукты прикорма промышленного производства, а в некоторых случаях — и профилактические дозы препаратов колекальциферола.
Детализация анализа уровня кальцидиола показала, что недостаточность его была зарегистрирована у 34,51 % детей первого года жизни (в подавляющем большинстве среди детей третьей группы), у 42,47 % второго года — в основном из первой и второй групп (р<0,05) и у 33,62 % — третьего года жизни (в подавляющем большинстве среди детей четвертой и пятой групп). Умеренный дефицит витамина D (10-20 нг/мл) отмечался у 25,66 % детей грудного возраста в основном первой и второй групп, в 27,43 % случаев — второго года жизни (р<0,05) в подавляющем большинстве у детей третьей и пятой групп и у 50,44 % — третьего года жизни (р<0,0005) преимущественно у детей четвертой группы. Тяжелый дефицит был выявлен у 22,12 % на первом году жизни (в основном у детей из третьей и четвертой групп), у 10,61 % детей второго года (в подавляющем большинстве среди детей второй и пятой групп) и у 5,3 % детей на третьем году (в основном у детей из первой группы) (р<0,05).
Резюмируя результаты исследования по отдельным группам, необходимо отметить, что медиана 25(ОН^ сыворотки крови у обследованных детей продемонстрировала различия в зависимости от нозологических форм заболеваний. Так, у обследованных из групп медико-социального риска отмечались низкие значения кальцидиола, составляющие у детей с ДЦП и перинатальным поражением ЦНС в среднем 19,3 [13,4-26,2] нг/мл (р<0,05) и 23,8 [16,5-31,4] нг/мл соответственно (р<0,05). Однако умеренный и тяжелый дефицит витамина D был отмечен у детей, рожденных от матерей, страдающих алкоголизмом и наркоманией, достигая уровня 4 нг/мл (р<0,01).
Что касается детей пятой группы (с признаками рахита), необходимо отметить, что у подавляющего большинства отмечались относительно высокие темпы роста и прибавки массы тела в первые месяцы жизни по сравнению со здоровыми детьми (р<0,05). Наши данные по обследованию детей с рахитом согласуются с данными литературы. Так, на фоне рахитических симптомов показатели 25-гидроксикальциферо-
ла сыворотки у детей раннего возраста составляли в среднем 23,1 [16,2-31,6] нг/мл.
Таким образом, у детей из групп медико-социального риска в условиях отсутствия адекватной инсоляции и недостаточного его поступления в организм с пищей на ранних этапах развития для профилактики и коррекции недостаточности и дефицита витамина D очень важно дополнительное назначение холекальциферола.
В изучаемых группах детей значимым факторами в патогенезе развития недостаточности витамина D являются неблагополучные социально-экономические условия проживания матери, недостаточное пребывание беременной женщины и ребенка на свежем воздухе, неблагополучные экологические условия в ряде районов города. Важную лепту в развитие ребенка вносят переносимые частые инфекционные заболевания, приводящие к возникновению пищевых дефицитов на фоне увеличения эндогенных затрат.
Несмотря на огромное количество публикаций, вопросы патогенеза, профилактики и лечения недостаточности/ дефицита витамина D во многом дискутабельны. Только комплексный подход к коррекции поможет устранить факторы, предрасполагающие к недостаточности и дефициту витамина D. Скрининг и ликвидация дефицита витамина D у детей раннего возраста помогут не только улучшить состояние костной системы, но снизить риск развития многих заболеваний. Наши исследования показали, что для проведения коррекции недостаточности/дефицита витамина D необходимо не только уточнение общего состояния организма ребенка, но и оценка данных лабораторных исследований сывороточного кальцидиола.
1. Согласно полученным данным, детям раннего возраста из групп медико-социального риска с профилактической целью рекомендуются дозы витамина Э 1000 МЕ (на первом году жизни) и 1500 МЕ в сутки (на втором и третьем годах жизни).
2. С терапевтической целью в соответствии со степенью тяжести дефицита витамина Э следует назначать лечебные дозы, составляющие от 2000 до 4000 МЕ в сутки, сроком 4-8 недель под контролем сывороточного уровня его метаболитов с дальнейшим переходом на профилактическую дозу, равную 1000 МЕ в сутки.
3. С целью профилактики недостаточности и лечения дефицита витамина Э рационально использование водного раствора витамина Э3 («Аквадетрим»).
4. Препарат хорошо усваивается особенно на фоне транзиторной незрелости желудочно-кишечного тракта у детей первых месяцев жизни. Побочные действия и случаи непереносимости не наблюдались.
ЛИТЕРАТУРА
1. Quesada J.M. Insuficiencia de calcifediol. Implicaciones para la salud / J.M. Quesada // Drugs of Today. - 2009 - 45 (Suppl. A) - Р. 1-31.
2. Коровина Н.А. Современные представления о физиологической роли витамина D у здоровых и больных детей / Н.А. Коровина, И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева // Педиатрия. — 2008. — Т. 87. — № 4. — С. 124-130.
3. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., 2006. — 48 c.
4. Захарова И.Н. Дефицит микронутриентов у детей дошкольного возраста / И.Н. Захарова, Н.Г. Сугян, Ю.А. Дмитриева // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13. — № 4. — С. 63-69.
5. Мальцев С.В. Обеспеченность витамином D детей раннего возраста из группы медико-социального риска / С.В. Мальцев, А.М. Закирова, Г.Ш. Мансурова // Практическая медицина. — ноябрь 2016. — № 8(100). — С. 29-37.
6. Belderbos M. E. Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncytial virus bronchiolitis / M.E. Belderbos, M.L. Houben,
B. Wilbrink, E. Lentjes, E.M. Bloemen, J. L. Kimpen, M. Rovers, L. Bont // Pediatrics. — 2011. — 127 (6). — Р. 1513-1520.
7. Camargo C.A. Randomized trial of vitamin D supplementation and risk of acute respiratory tract infection in Mongolia / C.A. Camargo, Jr., D. Ganmaa, A.L. Frazier et all. // Pediatrics. — 2012. — 130 (3). — Р. 561-567.
8. Ginde A.A. Association between serum 25-hydroxyvitamin D level and upper respiratory tract infection in the Third National Health and Nutrition Examination Survey / A.A. Ginde, J.M. Mansbach, C. A. Camargo, Jr. // . Arch. Intern. Med. — 2009. — 169 (4). — Р. 384-390.
9. Karatekin G. Association of subclinical vitamin D deficiency in newborns with acute lower respiratory infection and their mothers / G. Karatekin, A. Kaya, O. Salihoglu, H. Balci, A. Nuhoglu // Eur. J. Clin. Nutr. — 2009. — 63. — Р. 473-477.
10. McNally J.D. Vitamin D deficiency in young children with severe acute lower respiratory infection / J.D. McNally, K. Leis, L.A. Matheson, C. Karuananyake, K. Sankaran, A.M. Rosenberg // Pediatr. Pulmonol. — 2009. — 44 (10). — Р. 981-988.
11. Urashima M.. Randomized trial of vitamin D supplementation to prevent seasonal influenza A in schoolchildren / M. Urashima, T. Segawa, M. Okazaki, M. Kurihara, Y. Wada, H. Ida // Am. J. Clin. Nutr. — 2010. — 91 (5). — Р. 1255-1260.
12. Майданник В.Г. Рахит у детей: современные аспекты / В.Г. Майдан-ник. — Нежин.: Аспект-Полиграф, 2006. — 21-22. — С. 26-31.
13. Новиков П.В. Современный рахит: классификация, методы диагностики, лечения и профилактики. Пособие для врачей / П.В. Новиков. — М.: НИИ П и ДХ. — 2007. — С. 12-25.
14. Захарова И.Н. Недостаточность и дефицит витамина D: что нового? / И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева, С.В. Яблочкова, Е.А. Евсеева // Вопросы современной педиатрии. — Т.13. — №1. — 2014. — С. 134-140.
15. Shilin D.E. Kal'tsii, vitamin D i formirovanie zdorovogo skeleta [Calcium, Vitamin D and the Formation of a Healthy Skeleton] / D.E. Shilin. — Moscow, 2008. — 60 p.
16. Hollis B.W. Circulating vitamin D3 and 25-hydroxyvitamin D in humans: an important tool to define adequate nutritional vitamin D status / B.W. Hollis, C.L. Wagner, M.K. Drezner, N.C. Binkley // J. Steroid Biochem. Mol. Biol. — 2007. — 103. — Р. 631-634.
17. Norman A.W. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health / A.W. Norman // Am.J. Clin. Nutr. — 2008. — 88 (2). — Р. 491S-499S.
18. Holick M.F. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application / M.F. Holick // Ann. Epidemiol. — 2009. — 19 (2). — Р. 73-78.
19. Webb A.R. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: Exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin / A.R. Webb, L. Kline, M.F. Holick // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1988. — 67. — Р. 373-378.
20. Munns C. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement / C. Munns, M.R. Zacharin, C.P. Rodda // MJA. — 2006. — 185. — Р. 268-272.
21. Muller M.J. Mass spectrometric profiling of vitamin D metabolites beyond 25-hydroxyvitamin D / M.J. Muller, D.A. Volmer // Clin Chem. — 2015. — № 61(8). — P. 1033-48. Дефицит кальция и остеопенические состояния у детей: диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа. М., — 2006. — 48 c.
22. Bischoff-Ferrari H.A. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for multiple health outcomes / H.A. Bischoff-Ferrari, E. Giovannucci, W.C. Willett, T. Dietrich, B. Dawson-Hughes // Am. J. Clin. Nutr. — 2006. — 84. — Р. 18-28.
23. Need A.G. Bone resorption markers in vitamin D insufficiency / A.G. Need // Clin. Chim. Acta. — 2006. — 368. — Р. 48-52.
24. DeLuca M.C. Nutritional rickets with normal circulating 25-hydroxyvitamin D: a call for reexamining the role of dietary calcium intake in North American infants / M.C. DeLuca, M.E. Mitnick, T.O. Carpenter // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — 88. — Р. 3539-3545.
25. Kumar J. MLM Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamind D deficiency in US children: NHANES 2001-2004 / J. Kumar, P. Muntner, F.J. Kaskel, S.M Hailpern // Pediatrics. — 2009. — 124. — Р. 362-370.
26. Захарова И.Н. Известные и неизвестные эффекты витамина D / И.Н. Захарова, С.В. Яблочкова, Ю.А. Дмитриева // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — Т. 12. — №2. — С. 20-25.
27. Захарова И.Н. Коррекция недостаточности витамина D / И.Н. Захарова, С.В. Васильева, Ю.А. Дмитриева и др. // Эффективная фармакотерапия. Педиатрия. — 2014. — №1 (3).
28. Александрова Л.Ю. Речевые затруднения детей младенческого и раннего возраста в условиях материнской депривации различной степени выраженности / Л.Ю. Александрова // Известия Российского государственного педагогического университета им. А.И. Герцена. — 2010. — № 121. — С. 7-17.
29. Гузанова, Д.Ю. Влияние депривационного дизонтогенеза на проявления дезадаптационных расстройств детей с умственной отсталостью / Д.Ю. Гузанова, Л.С. Рычкова, С.А. Супрун // Вестник ЮУрГУ. — 2011. — Э№ 5. — С.58-61.
30. Джумагазиев, А.А. Прогнозирование частых заболеваний у детей экологически неблагоприятного региона / А.А. Джумагазиев, Д.А. Безрукова, И.А. Аксенов // Вопросы диагностики в педиатрии. — 2009. — № 2. — С. 62.
31. Зубарева Е.А. Нейросонография у детей раннего возраста / Е.А. Зубарева, Е.А. Улезко. — Минск, 2004. — 192 с.
32. Характеристика структурных изменений головного мозга по данным нейросонографии у детей с внутриутробной инфекцией. / С.Э. Тишина, Б.Б. Фишман, Г.В. Михайлова и др. // Лучевая диагностика и терапия. — 2011. — Т3. — № 2. — С. 52-56.
33. Развитие и воспитание детей в домах ребенка. Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей педиатров / под. ред. В.А. До-скина, З.С. Макаровой. — М.: Изд-во ВЛАДОС-ПРЕСС, 2007. — 375 с.
34. Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US children: NHANES 2001 — 2004/ J. Kumar, P. Muntner, F.J. Kaskel [et al.] // Pediatrics. — 2009. — Vol. 124. — P. 362-370.
Е
