CC BY
52
Рисунок 1.
Молекулярные механизмы воздействия витамина D на человека [4]
ма этого витамина, реализуется через способность большинства клеток и тканей к паракринной секреции кальцитриола за счет активности 25(ОН^-1а-гидролазы [14].
Скорость образования 1,25(ОН)^ зависит от уровня кальция, фосфата, паратиреоидного гормона (ПТГ). ПТГ непосредственно стимулирует синтез 1,25(ОН)^, активируя 1-а-гидроксилазу, CYP27В1 в клетках проксимальных канальцев почек. На концентрацию ПТГ, в свою очередь, по механизму обратной связи, влияет как уровень самого метаболита 1,25(ОН)^, так и концентрация ионизированного кальция в плазме крови [15].
Таким образом, 25(ОН^ является транспортной формой витамина D, а 1,25(ОН)^ — его гормональной формой, механизм действия которой аналогичен классическому действию стероидных гормонов. Данные о физиологической роли 24,25(ОН)^ противоречивы, известно, что он проявляет некоторые свойства гормона. Считается, что его образование — главный механизм катаболизма и экскреции метаболитов витамина D в организме, т.е. это путь де-токсикации избыточного количества витамина [16, 17].
Исследования последних лет показали, что 1,25(ОН)^ является стероидным гормоном и его конечные точки приложения непосредственно связаны с генетически детерминированными свойствами рецептора витамина D (VDR) [18]. Кальци-триол, подобно стероидным гормонам, оказывает свое биологическое действие при связывании со специфическими рецепторами-мишенями. На сегодняшний день доказано, что мишенями активных метаболитов витамина D являются рецепторы витамина D, которые присутствуют почти во всех органах и тканях организма и обеспечивают его плейотропный эффект [19]. Витамин D рецепторы локализуются в клеточном ядре и способны избирательно связываться с небольшими по размерам липофильными молекулами-лигандами, проникающими через клеточную мембрану с последующей
диффузией в ядро. Образуются димерные молекулы, связывающиеся со специфичным реагирующим элементом ядерной ДНК, за счет чего происходит модуляция транскрипции генов в клетках-мишенях, что вызывает изменение синтеза белковых молекул, осуществляющих в свою очередь реализацию соответствующих физиологических и биохимических реакций [14]. После связывания витамина D-1,25(OH)2Dс рецептором VDR, происходит взаимодействие с активаторами и репрессорами этого рецептора, что ведет к комплексному воздействие на процессы транскрипции генома. Белки генов, транскрипция которых модулируется рецептором VDR, вовлечены в процессы всасывания кальция и фосфора в кишечнике, транспортировку кальция в депо костей, иммуномодуляцию и многие другие физиологические процессы [20]. Показано, что на уровне транскрипции гена кальцитриол имеет прямой ингибирующий эффект на паращитовидные железы через супрессию мРНК ПТГ. Кальцитриол влияет на секрецию ПТГ также непрямым путем, повышая уровень кальция сыворотки за счет усиленной адсорбции в кишечнике. Рецепторы витамина D кодируются геном VDR. Для гена характерен генетический полиморфизм, т.е. выявление существенных различных аллельных вариантов этого гена в популяции. Различными исследованиями была установлена связь полиморфизма гена VDR с такими заболеваниями как остеопороз, уролитиаз, ги-перпаратиреоз, псориаз, туберкулез, опухолевыми заболеваниями, сердечно-сосудистые заболевания и др. [21, 22].
В тканях-мишенях VDR функционируют как в клеточных ядрах — в качестве фактора, влияющего на транскрипцию около 3% всего человеческого генома, так и в плазматических мембранах в качестве модулятора экспрессии генов и активности целого ряда важнейших физико-химических и биохимических процессов [22, 23, 24]. Снижение уровня кальцитриола ведет к снижению активации VDR, расположенных практически во всех тканях и ор-
ганах, включая кишечник, почки, кости, иммунные клетки, кожу, сердце и мозг, что вызывает многообразные функциональные и морфологические нарушения. В работах последних лет продемонстрировано наличие ассоциации аллелей VDR с процессом ремоделирования костей и с минеральной плотностью костной ткани [25].
Выявленные негенные механизмы воздействия витамина D на сегодняшний день активно изучаются, показана их важная роль в паракринном и аутокринном действии 1,25(OH)2D. Рецепторы к кальцитриолу обнаружены в большинстве тканей организма и обладают способностью синтезировать его благодаря наличию собственной 250HD-1a-гидроксилазы.
Достаточный уровень концентрации ионов Са2+ и HPO4-2 в сыворотке крови обеспечивает адекватную минерализацию костной ткани. В остеобластах 1,25(OH)2D индуцирует экспрессию трансмембранного лиганда рецептора активатора ядерного фактора kB (receptor activator of nuclearfactor-kBligand — RANKL). Остеобластный RANKL, взаимодействуя с рецептором RANK преостеокластов, индуцирует их созревание в зрелые остеокласты. Зрелые остеокласты участвуют в резорбции Са2+ и фосфора из костной ткани для поддержания их концентрации в сыворотке крови [15]. Увеличение продукции 1,25(OH)2D происходит до некоторого метаболического момента. При достижении определенного уровня концентрации 1,25(OH)2D в сыворотке крови он по принципу обратной связи ингибирует собственную продукцию. В основе данной отрицательной обратной связи лежит подавление vDr экспрессии гена CYP27B1. Кроме того, 1,25(OH)2D индуцирует продукцию остеоцитами FGF-23, который ингибирует синтез паратгормона [3, 12, 22]. Под влиянием 1,25(OH)2D увеличивается экспрессия 24-гидроксилазы, превращающей кальцитриол в биологически неактивную кальцитроевую кислоту, которая выделяется с желчью. Период полувыведения витамина D из организма составляет около 19 дней. Он выводится путем экскреции с желчью, первоначально в кишечник (15-30% от введенной дозы в течение суток), где подвергается энтероге-патической циркуляции (повторное всасывание). Оставшаяся часть выводится с содержимым кишечника. Скорость исчезновения исходного витамина из плазмы крови составляет 19-25 часов, но при накоплении в тканях время его пребывания в организме может составить до 6 месяцев.
Всасывание в кишечнике витамина D, содержащегося в препаратах, обязательно происходит при участии и желчных кислот, и жирных кислот за счет мицеллообразования (эмульгации). Мицеллы — на-ночастицы с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет наночастицам равномерно распределяться по всему объему водного раствора [24]. Мицеллиро-ванная форма витамина D важна потому, что его усвоение в кишечнике происходит только при участии желчных кислот (что подразумевает образование мицелл). У пациентов с муковисцидозом, холеста-зом и другими нарушениями функции печени (стеа-тогепатитом и др.) или при соблюдении определенных диет секреция желчных кислот снижается. Это затрудняет мицеллообразование и, следовательно, резко снижает усвоение витамина D (в т.ч. из масляных растворов) и других жирорастворимых витаминов. Пальмитаты в составе маргарина и свиного жира могут также тормозить всасывание витамина.
I ПЕДИАТРИЯ_
Общепринятым показателем обеспеченности витамином D является содержание 25-гидроксихоле-кальциферола (25(ОН^) в сыворотке крови. На сегодняшний день уточнены и пересмотрены показатели оптимального и недостаточного содержания витамина D в организме человека. Если ранее дефицитом витамина D признавался уровень в сыворотке крови менее 8 нг/мл, то на сегодняшний день считается, что лишь при концентрации 30-40 нг/мл обеспечивается выполнение всех многочисленных гормональных регуляторных функций витамина D [6]. По мнению большинства российских и европейских экспертов, гиповитаминоз D определяется как уровень 25(ОН^ менее 10 нг/мл, недостаточность витамина D — ниже 20 нг/мл, пограничная недостаточность — как 21-29 нг/мл, а оптимальное содержание витамина D — как 30-100 нг/мл [6, 7]. Тяжелый дефицит, близкий к авитаминозу, наблюдается при уровне 25(ОН^ менее 5 нг/мл. Достижение и поддержание целевых значений 25(Он^ в сыворотке крови выше 30 нг/мл позволяет в полной мере реализовываться «внекостным, неклассическим» эффектам витамина D. Тогда как значения 25(ОН^ выше 20 нг/мл могут обеспечить лишь профилактику «костных, классических» проявлений дефицита витамина D: «Достаточно для кости, но недостаточно для тела». Считается, что низкое потребление кальция является одним из факторов, влияющих на развитие клинических проявлений костной патологии на фоне дефицита витамина D. В этой связи, рекомендуется адекватное возрасту потребление кальция с пищей. При недостаточном потреблении кальция с продуктами питания рекомендуется дотация кальция для обеспечения его суточной потребности.
Доказано, что залогом полноценного развития органов и систем ребенка является адекватная обеспеченность витамином D женщины в период беременности и кормления. Показано, что 25 (ОН) D из организма матери свободно транспортируется через плаценту к плоду и участвует в процессах эмбриогенеза — способствует росту и развитию плода, регулирует формирование костной системы плода, пролиферацию эндотелия, лимфоцитов, кожи, дендритных клеток, гладких мышц, сосудов, контролирует синтез некоторых гормонов плаценты [9, 10]. Таким образом, уровень 25(ОН^ пуповин-ной крови напрямую коррелирует с концентрацией витамина в крови матери. При дефиците витамина D у матери увеличивается риск задержки формирования структур мозга плода, сахарного диабета, аутоиммунной патологии, онкологических заболеваний и т.д. [11].
Очевидно, что в организме новорожденных содержится столько витамина D, сколько было накоплено внутриутробно, этот запас обеспечивает поддержание определенного уровня витамина в течение первых месяцев жизни. Поэтому, дети, у которых внутриутробно имел место дефицит витамина D, характеризуются низким витаминным статусом уже при рождении. Среди детей грудного возраста, получающих профилактические дозы витамина D, также имеет место снижение обеспеченности витамина D, особенно среди детей, находящихся на грудном вскармливании. В исследованиях показано, что грудное молоко женщин не способно обеспечить суточную потребность ребенка в витамине D, так как в 1 литре грудного молока содержится не более 80 МЕ витамина D [12, 13]. Более того, младенцы представляют группу высокого риска по
развитию дефицита витамина D ввиду высокой потребности в нем, вызванной физиологически высоким темпом роста костей скелета. Кроме того, среди детей, родившихся в осенние месяцы в северных широтах, особенно высок риск развития дефицита витамина D, так как климатические условия не позволяют длительно находиться вне помещения, что резко ограничивает синтез витамина D в коже в течение этого периода. В то же время развитие гиповитаминоза D возможно и в более южных регионах и широтах, так как объему ультрафиолетового облучения крайне низкое в определенные месяцы года, а также может снижаться за счет облачности и смога на 50-60% [14]. Дополнительными, ограничивающими инсоляцию факторами являются меры по защите от воздействия прямых солнечных лучей (солнцезащитные средства, создание затенения во время прогулок, закрытая одежда и т.д.). Таким образом, применявшиеся ранее профилактические дозы витамина D для детей раннего возраста (500 МЕ в сутки) могут быть достаточны для поддержания уровня метаболизма кальция и фосфатов, но недостаточны для реализации «неклассических» функций витамина D [15]. Новые знания о биологической роли витамина D способствовали активному обсуждению и пересмотру ранее существовавшей оценки обеспеченности витамином D и норм среднесуточного потребления у детей разных возрастных групп. Детям, с низкой обеспеченностью витамином D и имеющим факторы риска для поддержания концентрации 25(Он^ на оптимальном уровне рекомендовано обеспечивать более высокие показатели дозирования. Был установлен безопасный для детей и подростков диапазон профилактических дозировок препарата витамина D, который составил 800-4000 МЕ в сутки. Прием этих доз витамина D в зависимости от возраста в течение 6 месяцев позволял достигать частичную компенсацию дефицита витамина D, когда уровень 25 (ОН) D>20нг/л и при этом не отмечалось гипер-витаминоза [2, 4].
После проведения мультицентровых исследований в различных регионах России, группа отечественных экспертов разработала и утвердила Национальную программу «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской федерации: современные подходы к коррекции» (2016). Согласно Национальной программе для практического применения предлагается «ступенеобразная» схема дозирования витамина D для детей разного возраста [4]. В соответствии с данной схемой, детям в возрасте до 4 месяцев для ежедневного приема рекомендован витамин D:
— в дозе 500 МЕ/сут (для недоношенных — 8001000 МЕ/сут),
— детям в возрасте от 4 мес. до 4 лет — 1000 МЕ/ сут;
— 4-10 лет — 1500 МЕ/сут,
— 10-16 лет — 2000 МЕ/сут.
При этом дети всех возрастов должны получать витамин D ежедневно, непрерывно с сентября по июнь, а в летние месяцы — июль, август — половинную дозировку.
Цель работы — изучить обеспеченность витамином D детей раннего возраста из разных социальных групп, проживающих в РТ, и взаимосвязь с социальным благополучием семьи, возрастом, характером вскармливания и приемом препарата витамина D
Материал и методы исследования
Под наблюдением находились 334 ребенка в возрасте от 1 месяца до 3-х лет, находившихся на обследовании и лечении в детском стационаре детской городской клинической больницы №18 г. Казани. При поступлении родители пациентов и опекуны заполняли информированное согласие. Дети были разделены на 2 группы: основную группу (201 ребенок) составили дети из группы медико-социального риска, в группу сравнения (133 ребенка) были включены дети, воспитывающиеся в благополучных семьях и находящиеся в стационаре на обследовании по поводу функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта, острых респираторных заболеваний. Всем исследуемым больным проводилось клинико-инструменталь-ное обследование, включающие изучение анамнеза жизни и заболевания, оценку соматического статуса, общий анализа крови (при поступлении и на момент клинического выздоровления), мочи, кала, биохимическое исследование крови, соскоб на яйца остриц, анализы кала на яйца глистов и лямблий. При необходимости ребенок консультировался специалистами: оториноларингологом, кардиологом, неврологом, аллергологом.
Состояние обеспеченности витамином D проводилось в рамках Программы «РОДНИЧОК» — (Координаторы программы — НЦЗД МЗ РФ и РМАНПО МЗ РФ) и оценивалось по уровню кальцидиола — (25(ОН^) в сыворотке крови (компания «Эфис» г. Москва). За нормативный показатель принимался уровень кальцидиола от 30 до 50 нг/мл, оценка недостаточности резервов констатировалась при уровне 20-30 нг/мл, низкая обеспеченность выявлялась при уровне 1020 нг/мл. Дефицитные состояния были разделены на гиповитаминоз (уровень кальцидиола <10 нг/мл) и авитаминоз (уровень кальцидиола <5 нг/мл).
Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием статистических программ «Statgrafics». Для характеристики полученных данных использовали стандартное (среднеквадратическое) отклонение, достоверными считали результаты при р<0,05.
Результаты собственных исследований
Анализ обследованных детей показал широкий спектр клинических диагнозов и сопутствующих состояний детей основной группы. В основной группе установлены следующие клинические диагнозы: перинатальное поражение головного мозга в форме диффузной мышечной гипотонии, задержки психомоторного развития (36,8%), острый простой или обструктивный бронхит (32,5%), внебольничная пневмония (8,5%), коньюгационная желтуха — пролонгированное течение (17,0%), функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (5,2%).
Спектр сопутствующих состояний представлен на рисунке 2.
Акушерский анамнез у матерей обследованных детей показал многообразие факторов, предшествующих и влияющих на беременность (рис. 3). Так, среди антенатальных факторов со стороны матери были выявлены следующие: возраст старше 30 лет к моменту зачатия, интервал между предыдущими беременностями менее 3-х лет, наличие хронических заболеваний почек или желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В среднем у каждой третьей матери (32,47±4,9%) обследованных младенцев отмечалось патологическое течение настоящей беременности с наличием токсикоза, угрозы преры-
Рисунок 2.
Спектр сопутствующих состояний у обследованных детей
Рисунок 3.
Акушерский анамнез у матерей обследованных детей
90,00%
30,00%
70,00%
60,00%
5'0,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
85.31%
/
/ 41;30%
27=4S% 32,47% 3 5.24°s п
ГН 22:46%
ГН
п
1 1
у
1 i 1 i 1 -г
Примечание: 1 — неблагоприятные социально-экономические условия жизни, 2 — средний социальный статус семьи, 3 — патологическое течение беременности, 4 — возраст матери на момент зачатия старше 30 лет, 5 — интервал между предыдущими беременностями менее 3 лет, 6 — прием во время беременности поливитаминных препаратов)
вания беременности, гестационного пиелонефрита, артериальной гипертензии и анемии. Обращало внимание, что у 27,48±5,7% женщин социальные условия проживания во время беременности характеризовались как неблагополучные (наличие хронического алкоголизма, употребление психоактивных веществ, наличие венерических заболеваний) и лишь у 41,3% случаев отмечался прием во время беременности поливитаминных препаратов, при этом суточная доза витамина D и кальция, получаемых женщинами, составляли не более 500 МЕ и 125-200 мг соответственно.
Анализ обеспеченности витамином D обследованных детей при поступлении показал, что лишь
16,17% обследованных детей имели нормативное содержание метаболита. Как показано на рисунке 4, более трети детей первого года жизни, каждый пятый ребенок второго года жизни и половина детей третьего года жизни имели сниженные показатели.
Динамика обеспеченности витамином D (нг/мл) обследованных детей в зависимости от возраста представлена на рисунке 5. Как видно из представленных данных, у детей третьего года жизни отмечались наиболее низкие показатели обеспеченности — в среднем ниже 15 нг/мл.
Более развернутая картина обеспеченности витамином D у детей первого года жизни представле-
1ЕД
Рисунок 4.
Обеспеченность витамином D обследованных детей при поступлении нг/мл
■ 1-12мес ш 2-й год
<1 Он г/мл 11-20нг/мл 21-29нг.''мл 30-50нг/мл
Рисунок 5.
Динамика обеспеченности витамином D (нг/мл) обследованных детей в зависимости от возраста нг/мл
на на рисунке 6. Из представленных данных следует, что во всех возрастах на первом году жизни обеспеченность детей из группы сравнения была существенно выше, чем в основной группе. Наиболее низкие показатели кальцидиола отмечены у детей первых месяцев жизни, затем содержание метаболита повышалось к 4-5 месяцам до уровня 20-30 нг/мл, оставаясь на цифрах нижней границы нормы до конца года
Была прослежена динамика обеспеченности витамином D детей из группы медико-социально-
го риска в течение 1 года жизни в зависимости от вида вскармливания (рис. 7). Вскармливание исключительно или преимущественно грудным молоком было у младенцев первого полугодия жизни, при этом детей с различной степенью проявлений рахита оказалось 24,6%. В качестве заменителей грудного молока использовались неадаптированные или частично адаптированные детские молочные смеси (дети из социально-неблагополучных семей). Прикорм вводился по возрасту. Витамин D на первом году получал каждый пятый ребенок в
Рисунок 6.
Динамика обеспеченности витамином D на первом году жизни обследованных детей нг/мл
Рисунок 7.
Динамика обеспеченности витамином D детей в возрасте 1-11 мес. из группы медико-социального риска в зависимости от вида вскармливания нг/мл
суточной дозе 500 МЕ. Анализ обеспеченности витамином D детей основной группы показал, что на грудном вскармливании уровень метаболита был значительно ниже, чем в группе детей, получавших адаптированные смеси.
Динамика прироста уровня кальцидиола (нг/мл) сыворотки у детей, получавших водный раствор витамина D в лечебной дозе, в зависимости от исходного уровня, представлена на рисунке 8. Так, у детей обеих групп отмечалось повышение уровня кальцидиола на фоне приема препарата, однако у пациентов основной группы отмечалось более медленное повышение показателя кальцидиола.
Выводы
1. В группе детей медико-социального риска установлено многообразие неблагоприятных факторов, влияющих на течение беременности.
2. Лишь 16,17% детей раннего возраста имели обеспеченность витамином D на уровне нижней границы нормы, причем наиболее низкая обеспеченность отмечена у детей 3 года жизни.
3. На 1 году жизни обеспеченность витамином D детей из группы медико-социального риска была существенно ниже, чем в группе сравнения.
4. Дети 1 года жизни, находящиеся на грудном вскармливании, имели уровень метаболита витамина D значительно более низкий, чем в группе, получавших искусственное вскармливание.
5. На фоне приема препарата витамина D в дозе, зависящей от исходного уровня, отмечено более медленное повышение уровня метаболита у детей основной группы, что связано, возможно, с отягощенным преморбидным фоном и более низким его исходным уровнем.
1ЕД
Рисунок 8.
Динамика прироста уровня кальцидиола (нг/мл) сыворотки у детей, получавших водный раствор витамина D в лечебной дозе в зависимости от исходного уровня
ЛИТЕРАТУРА
1. Федеральные клинические рекомендации. Дефицит витамина D у взрослых — диагностика, лечение и профилактика. — 2015
2. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э., и др. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного исследования РОДНИЧОК (2013-2014 гг.) // Вопросы современной педиатрии. — 2014. — Т. 13, №6. — С. 30-34.
3. Chen T.C., Chimech F., Lu Z., et al. Factiors that influence the cutaneous synthesis and dietary sources of vitamin D // Arch. Biochem. Biophys. — 2007 Apr 15. — 460 (2). — P. 213-217.
4. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков в Российской Федерации: современные подходы к коррекции». — М., 2015. — 112 с.
5. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш., Колесниченко Т.В., Зотов Н.А. Минеральная плотность кости у детей в разные возрастные периоды // Практическая медицина. — 2013. — №6 (75). — C. 106-109.
6. Cashman K.D., Hayes A., Galvin K., et al. Significance of serum 24,25- dihydroxyvitamin D inthe assessment of vitamin D status: a double-edged sword? // Clin. Chem. — 2015. — 61. — P. 636-45.
7. Захарова И.Н. Что нужно знать педиатру о витамине D: Новые данные о диагностике и коррекции его недостаточности в организме / И.Н. Захарова, О.А. Громова // Педиатрия. — 2015. — Т. 94, №6. — С. 1-7.
8. Marina R. Piper, D. Michal Freedman, Kim Robien, William Kopp et al. Vitamin D-binding protein and pancreatic cancer: a nested case-control study // Am. J. Clin. Nutr. April. — 2015. — P. 234-239.
9. Johnsen M.S., Grimnes G., Figenschau Y., et al. Serum free and bio-available 25-hydroxyvitamin D correlate better with bone density than serum total 25-hydroxyvitamin D // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 2014. — 74. — P. 177-83.
10. Carter G.D., Phinney K.W. Assessing Vitamin D Status: Time for a Rethink? Clinical Chemistry. — June 2014. — Vol. 60, №6. — P. 809-811.
11. Powe C.E., Evans M.K., Wenger J., et al. Vitamin D-binding protein and vitamin D status of black Americans and white Americans // N Engl J Med. - 2013. - 369. - 1991-2000.
12. Jones G, Prosser DE, Kaufmann M. Cytochrome P450- mediated metabolism of vitamin D. J Lipid Res 2013; 55:13-31.
13. Bikle D. Vitamin D and Immune Function: Understanding Common Pathways. Curr. Osteoporos. Rep. — 2009;7:58-63.
14. Holick M.F. Vitamin D and Healht: Evolution, Biologic, Functions, and Recommended Dietary Intakes for Vitamin D // Clinic Rev. Bone. Miner. Metab. — 2009. — 7. — Р. 2-19.
15. Gutierrez O.M., Farwell W.R., Kermah D., Taylor E.N. Racial differences in the relationship between vitamin D, bone mineral density, and parathyroid hormone in the National Health and Nutrition Examination Survey // Osteopor Int. — 2010. — 22. — P. 1745-53.
16. Bosworth C.R., Levin G., Robinson-Cohen C., et al. The serum 24,25-dihydroxyvitamin D concentration, a marker of vitamin D catabolism, is reduced in chronic kidney disease // Kid Int. — 2012. — 82. — P. 693-700.
17. Berg A.H., Powe C.E., Evans M.K., et al. 24,25-Dihydroxyvitamin D3 and Vitamin D Status of Community-Dwelling Black and White Americans // Clinical Chemistry. — 2015. — 61. — 6. — P. 877-884.
18. Adams J.S. Update in Vitamin D // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2010. — Vol. 95. — Р. 471-478.
19. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина D // Педиатрия. — 2011. — Т. 90, №6. — С. 113-119.
20. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция // РМЖ. — 2009. — №7. — С. 47-50.
21. Громова О.А. О дозировании витамина D у детей и подростков / О.А. Громова, И.Ю. Торшин, И.Н. Захарова // Вопросы современной педиатрии. — 2015. — №14 (1). — С. 38-47.
22. Мальцев С.В., Мансурова Г.Ш. Метаболизм витамина D и пути реализации его основных функций // Практическая медицина. — 2014. — №9 (85). — С. 12-19.
23. Ross A.C., Manson J.E., Abrams S.A. et al. The 2011 report on dietary reference intakes for calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. — 2011. — Vol. 96, №1. — P. 53-58,
24. Громова О.А., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы / Под ред. Акад. РАН Е.И. Гусева, проф. И.Н. Захаровой. — М.: ТОРУС ПРЕСС, 2015. — 464 с.
25. Schwalfenberg G.K. A review of the critical role of vitamin D in the functioning of the immune system and the clinical implications of vitamin D deficiency // Mol. Nutr. Food Res. — 2011. — Vol. 55, №1. — Р. 96-108.
диатрия |
УДК 616-053.32(470.41-25)
Е.В. ВОЛЯНЮК12, А.И САФИНА2, Г.М. ХУЗИЕВА1, М.В. ПОТАПОВА1, О.В. ШАРИПОВА1
1Городская детская больница №1, 420034, г. Казань, ул. Декабристов, д. 125а 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
Последующее наблюдение недоношенных детей в городском центре катамнеза г. Казани
Волянюк Елена Валерьевна — кандидат медицинских наук, руководитель городского центра катамнеза, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, тел. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru
Сафина Асия Ильдусовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии, тел. (843) 562-52-66, e-mail: kafped@yandex.ru
Хузиева Гульсина Мухтаровна — главный педиатр Управления здравоохранения г. Казани, тел. (843) 238-15-44, e-mail: Uz.Kazan@tatar.ru Потапова Марина Вадимовна — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (843) 562-22-11, e-mail: kaz_gdb1@mail.ru Шарипова Ольга Васильевна — заместитель главного врача, тел. (843) 562-22-11, e-mail: kaz_gdb1@mail.ru
В статье изложены анатомо-физиологические особенности недоношенных детей, приведены основные причины риска развития патологии в раннем возрасте. Обоснована необходимость последующего междисциплинарного наблюдения недоношенных детей специалистами для раннего выявления патологических отклонений в состоянии здоровья, разработки комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий. Изложены принципы динамического наблюдения за недоношенными в центре катамнеза. Приводятся данные по заболеваемости недоношенных детей с различными сроками гестации на первом и втором году жизни. Отмечено, что наиболее высокая заболеваемость на первом году жизни у детей со сроком гестации менее 32 недель. На втором году жизни наиболее тяжелые неврологические исходы отмечаются у детей с экстремально низкой массой тела. Обосновывается необходимость раннего вмешательства и коррекция развития недоношенных детей с высоким риском патологии. Ключевые слова: недоношенные дети, экстремально низкая масса тела, последующее наблюдение.
E.V. VOLYANYUK12, A.I. SAFINA2, G.M. KHUZIEVA1, M.V. POTAPOVA1, O.V. SHARIPOVA1
1City Children's Hospital №1, 125a Dekabristov Str., Kazan, Russian Federation, 420034 2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
Monitoring of premature children
in the Kazan Municipal Center for Catamnesis
Volyanyuk E.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Municipal Center for Catamnesis, Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, tel. (843) 562-52-66, e-mail: volanuk@mail.ru
Safina A.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, tel. (843) 562-52-66, e-mail: kafped@yandex.ru Khuzieva G.M. — Chief Pediatrician of the Agency for Healthcare of Kazan, tel. (843) 238-15-44, e-mail: Uz.Kazan@tatar.ru Potapova M.V. — Cand. Med. Sc., Chief Physician, tel. (843) 562-22-11, e-mail: kaz_gdb1@mail.ru Sharipova O.V. — Deputy Chief Physician, tel. (843) 562-22-11, e-mail: kaz_gdb1@mail.ru
The article describes the anatomical and physiological features of premature babies and the main risk factors at an early age. The interdisciplinary monitoring of premature babies by professionals is necessary for early detection of abnormalities in health, development of complex therapeutic and rehabilitation measures. The principles of dynamic observation of the premature in the Center for Catamnesis are listed. The data is presented on the disease incidence during the first and second year of life of premature babies with various gestational ages. It is noted that the highest incidence in the first year of life is observed in babies with gestational age of less than 32 weeks. In the second year of life, the most severe neurological outcomes are observed in children with extremely low birth weight. The necessity is grounded of the early intervention in the development correction of premature babies at high risk of disease.
Key words: premature infants, extremely low body weight, monitoring.
Ежегодно в мире около 15 млн детей рождаются раньше срока и в среднем каждый 10 ребенок на Земле появляется на свет недоношенным. В Татарстане ежегодно рождается от 50 до 55 тысяч детей, около 6% от этого числа — рожденные преждевременно. В отделении реанимации и патологии новорожденных городской детской больницы №1 г. Казани количество глубоко недоношенных детей за последние 5 лет увеличилось в среднем на 27%, при этом в 3 раза возросла доля глубоко недоношенных детей.
Среди большого количества факторов риска преждевременных родов основную долю занимают экс-трагенитальная патология матери — 38,3%, а также преэклампсия и другие осложнения беременности — 37,8%. Определенную роль играют отягощенный акушерско-гинекологический анамнез — 9,8%, социально-биологические факторы — 7,9% [1]. Преждевременное отторжение плода — это всегда некий патологический процесс разрушения системы мать-плод. Любая причина, вызвавшая рождение недоношенного ребенка, в значительной мере определяет степень его функциональной зрелости и темпы развития в постнатальном периоде.
Недоношенный ребенок, в отличие от доношенного, имеет анатомо-физиологические особенности всех органов и систем, причем, чем меньше срок гестации, тем больше они выражены. Это является причиной нарушения процессов адаптации и осложнений неонатального периода. Наиболее незрелой у недоношенного ребенка является респираторная система. Синдром дыхательных расстройств или «респираторный дистресс-синдром» (РДС) новорожденного представляет расстройство дыхания у детей в первые дни жизни, обусловленное первичным дефицитом сурфактанта и незрелостью легких. РДС является наиболее частой причиной возникновения дыхательной недостаточности в раннем неонатальном периоде у недоношенных новорожденных. Частота его тем выше, чем меньше гестационный возраст и масса тела ребенка при рождении [2]. Рождение глубоко недоношенного ребенка требует пошагового выполнения реанимационных мероприятий, проведения сурфактантной терапии, вспомогательной вентиляции легких.
Особенностью центральной нервной системы у недоношенных является наличие зародышевой ткани в перивентрикулярных областях головного мозга (терминальный матрикс), где сосудистый кровоток наиболее интенсивен, а венулы и артериолы имеют одинаковый диаметр. Гипоксия, перепады артериального давления вызывают либо спазм, либо разрыв сосудов. Поэтому наибольшая частота поражений ЦНС у недоношенных новорожденных связана с гипоксически-ишемическими и геморрагическими повреждениями мозга, которые представлены внутрижелудочковыми или, правильнее, интра-перивентрикулярными кровоизлияниями (ИпВк) различной степени и перивентрикулярной лейкома-ляцией (ПВЛ), а также их сочетанием. Прогностически неблагоприятным последствием массивных ИПВК является гидроцефалия. Перивентрикуляр-ная лейкомаляция — повреждения белого вещества головного мозга ишемической природы вокруг наружных углов боковых желудочков. Наиболее частая локализация ПВЛ наблюдается в области тел, передних и затылочных рогов боковых желудочков мозга [3].
Недоношенные дети имеют особенности глазного дна, а именно незавершенность васкуляризации
сетчатки газа. Эмбриональный рост сосудов сетчатки начинается у зрительного нерва на четвертом месяце гестации и следует от центра к периферии. Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, а свидетельствует о незавершенности ангиогенеза, однако это основной факторов риска развития ретинопатии недоношенных. Суть заболевания заключается в патологической пролиферации новообразованных сосудов сетчатки и следующей за ней пролиферации фиброзной ткани. Особенностью патологических новообразованных сосудов, отличающей их от нормальных сосудов сетчатки, является экс-траретинальный рост (в направлении полости стекловидного тела). Вслед за сосудистым появляется фиброзный компонент пролиферации, являющийся основной причиной тракционных отслоек сетчатки. Заболевание протекает в несколько стадий. Третья стадия ретинопатии является пороговой. При несвоевременной хирургической коррекции (лазеро-коагуляции сетчатки) заболевание заканчивается полной отслойкой сетчатки [4].
Особенностями желудочно-кишечного тракта являются повышенная проницаемость кишечной стенки (быстрое всасывание микробов и токсинов в кровь) и снижение ее тонуса (метеоризм, парез кишечника), дефицит бифидобактерий, транзиторное снижение активности лактазы. Это предрасполагает к таким заболеваниям как язвено-некротический энтероколит, функциональные нарушения — сры-гивания, запоры, колики [5].
Сердечно-сосудистая система характеризуется частым фунционированием фетального шунта: артериального протока. Гемодинамически значимый артериальный проток нарушает респираторную адаптацию ребенка, приводит к обеднению кровотока по большому кругу кровообращения и, как результат, к ишемии ЦНС и желудочно-кишечного тракта.
Высокая частота и комплексность соматической патологии диктует необходимость мультидисци-плинарного подхода к тактике выхаживания недоношенных детей. Выхаживание недоношенного в стационаре продолжается до достижения веса не менее 2000 грамм. Затем, при удовлетворительном состоянии, наличии хорошего сосательного рефлекса и стабильной прибавки массы тела, удовлетворительных лабораторных показателях, ребенок выписывается для амбулаторного наблюдения.
Амбулаторное звено в современном представлении является третьим этапом выхаживания недоношенных — этапом катамнестического наблюдения. Впервые отделения катамнеза появились за рубежом более 20 лет назад. Ранняя и комплексная коррекция неврологических нарушений снизила тяжесть развития ДЦП при гипоксически-ишеми-ческих повреждениях, четкий контроль за кислородным гомеостазом позволил уменьшить частоту бронхиальной астмы у детей с бронхо-легочной дисплазией, хирургическое лечение позволило сохранить зрение у детей с ретинопатией, своевременная диагностика дала возможность коррегиро-вать тугоухость и нарушения развития. По данным американских авторов, работа служб последующего наблюдения позволила сохранить социальное качество жизни у 75% детей, рожденных с массой тела менее 1000 г[6].
В России отделения последующего наблюдения начали появляться в последние десять лет. В Казани городской центр катамнеза был организован
