CC BY
180
Обеспеченность витамином D детей грудного возраста
И.Н. Захарова1, Л.Я. Климов2, В.А. Курьянинова2, С.В. Долбня2, И.Д. Майкова1, А.Н. Касьянова2, Г.С. Анисимов3, Д.В. Бобрышев2, Е.А. Евсеева1
1ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; 2ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России; 3ФГБАОУ ВПО «Северо-Кавказский федеральный университет» Минобрнауки РФ, Ставрополь; 4Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой, Москва, Россия
Vitamin D provision for babies
I.N. Zakharova1, L.Yа. Klimov2, V.A. Kuryaninova2, S.V. Dolbnya2, I.D. Maikova1, A.N. Kasyanova2, G.S. Anisimov3, D.V. Bobryshev2, E.A. Evseeva4
1Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow; 2Stavropol State Medical University, Ministry of Health of Russia, Stavropol;
3North-Caucasus Federal University, Ministry of Education and Science of the Russian Federation, Stavropol; 4Z.A. Bashlyaeva City Children's Clinical Hospital, Moscow, Russia
В работе оценивалась обеспеченность витамином D детей грудного возраста в зависимости от вида вскармливания и эффективности медикаментозной дотации препаратами холекальциферола.
Обследованы 132 детей в возрасте от 1 до 12 мес жизни. Показано, что в период минимальной инсоляции недостаточное содержание витамина D наблюдается более чем у половины (58,3%) детей грудного возраста. Без медикаментозной профилактики гиповитаминоза D уровень 25(OH)D сыворотки крови у младенцев на естественном вскармливании составлял 8,7 (6,3 — 14,8) нг/мл, что значительно ниже, чем у детей на искусственном вскармливании, — 24,55 (19,0 — 32,0) нг/ мл (р=0,00002). Установлено, что прием препаратов холекальциферола в профилактической дозе (500—1500 МЕ/сут) значительно повышает обеспеченность детей витамином D: с 19,8 (10,4—26,3) до 32,7 (24,5—45,7) нг/мл (р=0,0000007) независимо от характера вскармливания. Уровень кальцидиола сыворотки крови тесно коррелирует с дозой холекальциферола (;=0,57, p<0,0001). При этом использование препаратов витамина D в дозе 1000—1500 МЕ/сут достоверно улучшает уровень обеспеченности на первом году жизни без увеличения риска передозировки.
Ключевые слова: дети, витамин D, статус витамина D, кальцидиол, 25^^D, профилактика гиповитаминоза D.
Для цитирования: Захарова И.Н., Климов Л.Я., Курьянинова В.А., Долбня С.В., Майкова И.Д., Касьянова А.Н., Анисимов Г.С., Бобрышев Д.В., Евсеева Е.А. Обеспеченность витамином Dдетей грудного возраста. Рос вестн перинатол и педиатр 2016; 61:6:68-76. DOI: 10.21508/1027-4065-2016-61-6-68-76
The study estimated vitamin D provision for babies in relation to the type of their feeding and the efficiency of drug donations of cho-lecalciferol preparations.
A total of 132 babies aged 1 to 12 months were examined. Vitamin D deficiency was shown to occur in more than half (58.3%) of the babies at the solar minimum. If hypovitaminosis D was not prevented using drugs, the serum 25(OH)D level in the breastfed babies was 8.7 (6.3-14.8) ng/ml, which was significantly lower than that in formula-fed ones [24.55 (19.0-32.0) ng/ml] (p=0.00002). Cholecalciferol taken by the infants in a preventive dose of 500-1500 IU/day substantially increased their provision with vitamin D from 19.8 (10.4-26.3) to 32.7 (24.5-45.7) ng/ml (p=0.0000007), regardless of the feeding pattern. The serum calcidiol level is closely correlated with the dose of cholecalciferol (r=0.57; p<0.0001), the use of preparations containing vitamin D in a dose of 1000-1500 IU/day significantly improves the level of its provision throughout the first year of life, without increasing the risk of overdose.
Key words: babies, vitamin D, vitamin D status, calcidiol, 25(OH)D, prevention of hypovitaminosis D.
For citation: Zakharova I.N., Klimov L.Yа., Kuryaninova V.A., Dolbnya S.V., Maikova I.D., Kasyanova A.N., Anisimov G.S., Bobryshev D.V., Evseeva E.A. Vitamin D provision for babies. Ros Vestn Perinatol i Pediatr 2016; 61:6:68-76(in Russ). DOI: 10.21508/1027-4065-2016-61-6-68-76
© Коллектив авторов, 2016
Адрес для корреспонденции: Захарова Ирина Николаевна — д.м.н., проф., зав. кафедрой педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования
Евсеева Екатерина Алексеевна — врач-педиатр, аспирант кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования.
Майкова Ирина Дмитриевна — к.м.н., зам. гл. врача Детской городской клинической больницы им. З.А. Башляевой 125373 Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28
Климов Леонид Яковлевич — к.м.н., доцент, зав. кафедрой факультетской педиатрии Ставропольского государственного медицинского университета
Долбня Светлана Викторовна — асс. кафедры Ставропольского государственного медицинского университета
Курьянинова Виктория Александровна — асс. кафедры пропедевтики детских болезней Ставропольского государственного медицинского университета
Бобрышев Дмитрий Викторович — к.м.н., рук. центра персонализированной медицины Ставропольского государственного медицинского университета Касьянова Анна Николаевна — студентка педиатрического факультета Ставропольского государственного медицинского университета 355017 Ставрополь, ул. Мира, д. 310
Анисимов Георгий Сергеевич — к.тех.н., рук. центра технологического биоинжиниринга Северо-Кавказского федерального университета 355029 Ставрополь, просп. Кулакова, д. 2
В течение последних двух десятилетий произошел существенный пересмотр и расширение представлений о роли витамина D в организме [1—4]. В мире результатом пристального внимания врачей разных специальностей к проблеме обеспеченности витамином D стал значительный рост публикаций и появление многочисленных консенсусов, метаа-нализов, а также национальных и континентальных рекомендаций по диагностике, профилактике и лечению гиповитаминоза D в различных группах населения [5—14].
Закономерно, что истоки глобальной проблемы гиповитаминоза D требуют наибольшего внимания со стороны врачей-педиатров. На прошедшем в феврале 2015 г. XVIII Конгрессе педиатров России был инициирован процесс создания российский Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», проект которой активно обсуждается на страницах журналов и на многочисленных симпозиумах в рамках научных форумов [15—17]. Важной предпосылкой разработки российских рекомендаций явилось проведенное по инициативе кафедры педиатрии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) многоцентровое фармако-эпидемиологическое исследование «РОDНИЧОК», материалы которого наглядно продемонстрировали, с одной стороны, крайне высокую актуальность проблемы дефицита и недостаточности витамина D у детей раннего возраста, а с другой стороны, довольно низкий уровень осведомленности врачей-педиатров о современных принципах диагностики, профилактики и лечения гиповитаминоза D [18, 19].
Несмотря на возросшую актуальность, вопрос об оптимальном дозировании препаратов холекаль-циферола остается нерешенным. Данные фундаментальных и клинических исследований убедительно демонстрируют, что рекомендуемые в России в настоящее время нормы суточного потребления витамина D для детей — 400 МЕ/сут — существенно занижены [20—22].
Результаты многочисленных клинических исследований и метаанализов показывают, что увеличение потребления витамина D на каждые 100 МЕ/сут связано с повышением содержания 25(ОН^ в сыворотке на 1,0 нг/мл. Очевидно, что для достижения оптимального уровня кальцидиола в крови у детей требуется прием витаминов D от 1000 до 3000 МЕ/сут [23—26]. В одном из клинических исследований подростки были разделены на две группы, одна из которых получала витамин D в дозе 200 МЕ/сут, другая — в дозе 2000 МЕ/сут в течение 1 года. К концу исследования лишь у 4% детей первой группы был зафиксирован уровень кальцидиола сыворотки >30 нг/мл, в то время как во второй группе данный показатель имели 64% обследуемых [27].
Согласно Глобальному консенсусу по профилактике и лечению алиментарно-обусловленного рахита, опубликованному в январе 2016 г. [28], минимальной достаточной дозой для профилактики гиповитаминоза D для детей с рождения до 12 мес жизни является 400 МЕ/сут, в зависимости от режима кормления. По истечении 12-месячного возраста все дети и взрослые должны удовлетворять свои потребности в витамине D использованием дополнительного приема витамина не менее 600 МЕ/сут, так же как это рекомендует Институт медицины США [29]. В то же время увеличение потребления витамина D до 1000 МЕ/сут способно обеспечить для ребенка дополнительные преимущества, а максимальная польза для детского здоровья достигается при увеличении суточного потребления холекальциферола до 2000 МЕ/сут [30—33].
Эндокринологическое общество США рекомендует использовать высокие профилактические дозы витамина D, которые позволяют достичь уровня 30 нг/мл. Для этого детям первого года жизни нужно назначать по 400—1000 МЕ ежедневно (безопасно до 2000 МЕ), детям и подросткам от 1 года до 18 лет — ежедневно по 600—1000 МЕ (безопасно до 4000 МЕ), а взрослым старше 18 лет — по 1500—2000 МЕ/ сут (безопасно до 10 000 МЕ/сут) [28, 31, 34].
Математический анализ позволил отечественным ученым предложить «ступенеобразную» схему профилактического дозирования витамина D. В соответствии с этой схемой, дети до 4 мес жизни должны получать 500 МЕ/сут витамина D (недоношенные дети 800—1000 МЕ/сут); дети от 4 мес жизни до 4 лет — 1000 МЕ/сут.; от 4 до 10 лет - 1500 МЕ/сут, а дети старше 10 лет и взрослые — 2000 МЕ/сут [20, 21].
Выбор оптимальной схемы дозирования витамина D у детей в рамках массовой профилактики должен решать две основные задачи: во-первых, обеспечивать достижение у большинства детей эффективной концентрации кальцидиола, исключающей его недостаточность (30 нг/мл), а во-вторых, с высокой степенью надежности предотвращать передозировку и возникновение явлений гипервитаминоза D, которые появляются при уровне 25(ОН^, превосходящем 100—150 нг/мл [35—37].
Цель исследования — анализ обеспеченности витамином D детей грудного возраста в зависимости от вида вскармливания и эффективности схем сапплементации рациона препаратами холекальциферола.
Характеристика детей и методы исследования
В период с ноября 2013 г. по март 2014 г. и в ноябре—декабре 2015 г. были обследованы 132 ребенка (72 мальчика, 60 девочек) в возрасте от 1 мес до 1 года, в том числе 76 (57,6%) детей первого полугодия жизни 56 (42,4%) — второго полугодия жизни. На естественном вскармливании находились 58 (43,9%) детей, на искусственном вскармливании — 74 (56,1%). Медикаментозная профилактика рахита и недоста-
точности витамина D проводилась 78 (59,1%) детям, при этом доля пациентов, получавших препараты холекальциферола, на грудном вскармливании составила 65,5%, а на искусственном — 54,1%.
Для оценки обеспеченности витамина D определяли уровень 25(OH)D — основного метаболита витамина D, отражающего его статус в организме, методом конкурентного хемилюминесцентного им-муноанализа (CLIA) на аппарате Liason DiaSorin Pleutschland GmbH, Германия, реактив LIASON® 25OH Vitamin D TOTAL Assay в лаборатории научного центра «ЭФиС» г. Москвы [38—40].
Оценку результатов обеспеченности витамином D осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011): дефицит — уровень 25(OH)D менее 20 нг/мл; недостаточность — 21—29 нг/мл; нормальное содержание — 30— 100 нг/мл. Концентрация ниже 10 нг/мл интерпретировалась как тяжелый дефицит, а уровень более 100 нг/мл расценивали как избыток витамина D [31, 32, 35].
Статистическая обработка и анализ результатов исследования проводились с использованием пакета программ «Microsoft Excel 2010», AtteStat, Statis-tica 10.0. Для выяснения типа распределения данных использовали тест Шапиро—Уилка. Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (M) и ошибку средней арифметической величины (m). Для непараметрических количественных данных определяли медиану, а также 25-й и 75-й квартили.
В случае нормального распределения для оценки
Рис. 1. Сравнительная характеристика обеспеченности витамином D в первом и втором полугодиях жизни (*р<0,05)
межгрупповых различий при анализе количественных параметрических данных применяли г-критерий Стьюдента, при аномальном распределении в группах с количественными непараметрическими данными использовались ^-критерий Манна—Уитни и критерий Вилкоксона. Для выявления статистической значимости различий между количественными данными использовали критерий Пирсона (х2) с поправками для малых выборок; если один из показателей был менее 4, а общее число показателей менее 30, — использовался критерий Фишера. Для оценки связи между показателями применяли коэффициенты парной корреляции Пирсона (г) и ранговой корреляции Кендалла. Различия считались статистически достоверными при р<0,05 [41].
Результаты и обсуждение
У детей грудного возраста продемонстрирована довольно низкая обеспеченность витамином D, медиана уровня 25(ОН^ составила 25,9 (17,1—36,2) нг/мл. Анализ показал, что достаточный уровень витамина D имели лишь 55 (41,7%) детей, недостаточность — 38 (28,8%), дефицит выявлен у 21 (15,9%), а тяжелый дефицит — у 18 (13,6%) детей первого года жизни.
Медиана содержания 25(ОН^ в сыворотке крови у пациентов первого полугодия жизни составила 25,2 (14,7 — 32,9) нг/мл, а у детей в возрасте от 6 до 12 мес — 31,7 (21,6 — 39,5) нг/мл (р<0,05). Тяжелый дефицит установлен у 13 (17,1%) детей до 6 мес жизни и у 5 (8,9%) — старше полугода, недостаточность определена у 14 (18,4%) и 7 (12,5%) пациентов соответственно, низкая обеспеченность — у 23 (30,3%) и 15 (26,8%) обследованных, удовлетворительная обеспеченность витамином D констатирована у 26 (34,2%) и 29 (51,8%) обследованных соответственно. При сравнении групп детей в возрасте от 1 до 6 и 6—12 мес наблюдается достоверное увеличение доли пациентов с уровнем кальцидиола крови более 30 нг/мл во втором полугодии жизни (рис. 1).
На рис. 2 отражена помесячная динамика медианы уровня кальцидиола у детей на протяжении первого года жизни. Уровень 25(ОН^ от минимального на первом месяце жизни прогрессивно
Рис. 2. Медиана уровня 25(ОН^ в крови у детей первого года жизни.
нарастал в течение первого полугодия жизни, достигая максимума к 6 мес жизни, корреляция уровня кальцидиола с возрастом в первом полугодии жизни крайне показательна (/=0,58, р=0,000003). Во втором полугодии жизни кривая уровня кальцидиола носила ундулирующий характер, по-видимому, отражая происходящие изменения характера и режима вскармливания, введение продуктов прикорма, при этом медиана уровня 25(ОН^ четко с возрастом не коррелировала (/=0,04, р=0,78).
Продукты, богатые витамином D (рыба, печень, яйца и др.), постоянно присутствуют только в рационе ребенка старше 1 года. У детей первого года жизни до введения прикормов единственным источником витамина D является грудное молоко или его заменители. Поскольку современные адаптированные молочные смеси обязательно содержат в своем составе 400—500 МЕ холекальциферола в 1 л готового продукта, а содержание витамина D в женском молоке не может быть четко стандартизировано, нами было проанализировано влияние характера вскармливания на обеспеченность витамином D детей первого года жизни (табл. 1).
У пациентов, не получающих дотации препаратами холекальциферола, медиана уровня кальцидиола на искусственном вскармливании в 2,7 раза превышала уровень у детей, находившихся на грудном вскармливании (р=0,00002), причем такая закономерность отмечалась как в первом, так и во втором полугодиях жизни. Младенцы, находящиеся на естественном вскармливании, не получающие препаратов холекальциферола, составляют группу высокого риска по развитию тяжелого дефицита витамина D (рис. 3). Тяжелый дефицит витамина D (менее 10 нг/мл) у них выявлен более чем в 9 раз чаще, чем у детей на искусственном вскармливании. Уровень кальцидиола выше 20 нг/мл, напротив, достоверно чаще отмечался у детей, вскармливаемых адаптированными смесями. Очевидно, менее 10 нг/мл от 10 до 20 нг/мл от 20 до 30 нг/мл более 30 нг/мл
что крайне низкое содержание холекаль- Рис. 3. Обеспеченность витамином D детей первого года жизни, не применяющих циферола в женском молоке на фоне препараты холекальциферола, в зависимости от характера вскармливания.
приоритета алиментарного пути его по- *р<0,02, **р<0,005; ***р<0,0005
Таблица 1. Уровень 25(ОН^ (в нг/мл) у детей, не принимающих препараты витамина D, в зависимости от характера вскармливания, Ме (25Р—75Р)
11
55,0%
ступления в организм ребенка первого года жизни является основанием для круглогодичного назначения препаратов витамина D с первых недель жизни.
Второй, не менее важный вывод заключается в том, что искусственное вскармливание без сапплемента-ции рациона препаратами холекальциферола позволяет достичь нормальной обеспеченности витамином D лишь менее чем у 1/3 детей первого года жизни. Таким образом, несмотря на то что обогащение современных адаптированных смесей холекальциферолом существенно снижает, по сравнению с грудным вскармливанием, риск формирования тяжелого дефицита, этого явно недостаточно для достижения нормального статуса витамина D и без фармакологической дотации не позволяет полностью обеспечить потребности ребенка первого года жизни. Дети, которым проводилась фармакологическая профилактика дефицита/ недостаточности витамина D, имели достоверно более высокий уровень 25(ОН^, чем пациенты, не получавшие дотацию препаратами холекальциферола -32,7 (24,5-45,7) и 19,8 (10,4-26,3) нг/мл соответственно (р=0,0000007).
Тяжелый дефицит витамина D выявлен у 13 (24,1%) пациентов без дотации и лишь у 5 (6,4%) детей, получавших холекальциферол, дефицит витамина D (от 10 до 20 нг/мл) определялся у 16 (29,6%) и 5 (6,4%) детей соотвественно, недостаточная обеспеченность диагностирована у 15 (27,8%) и 23 (29,5%), нормальная обеспеченность (более 30 нг/мл) - у 10 (18,5%)
□ Грудное вскармливание, п = 20
В Искусственное вскармливание, п = 34
35Д)% 9 ^ Ю
2б,5% н 2ш
5,9%*** НЦ 10,0% И 0 ■
ш_ Я И 0 0% ■
Возраст детей Вид вскармливания Р
грудное искусственное
Первое полугодие жизни 8,0 (4,4 - 14,5), п=12 21,8 (17,9 - 26,5), п=20 0,00005
Второе полугодие жизни 13,4 (8,1 - 21,95), п=8 27,1 (23,0 - 35,0), п=14 0,01
Всего 8,7 (6,3 - 14,8), п=20 24,55 (19,0 - 32,0), п=34 0,00002
Рис. 4. Показатели обеспеченности витамином D у детей грудного возраста в зависимости от приема препаратов холекальци-ферола. *р< 0,05, **р< 0,01; ***р< 0,0005.
и 45 (57,7%) детей соответственно (рис. 4). Можно констатировать, что отсутствие приема препаратов холекальциферола у детей на первом году жизни повышает риск развития тяжелого дефицита витамина D почти в 4 раза (р<0,05) и его недостаточности в 4,5 раза (р<0,01). Нормальная обеспеченность, напротив, в 3,1 раза чаще (р<0,0005) выявлена в группе пациентов, получающих дотацию витамином D (см. рис. 4).
Уровень кальцидиола сыворотки у детей на грудном вскармливании без дотации холекальциферолом составлял 8,7 (6,28—14,0) нг/мл, а у детей, получавших витамин D, — 27,3 (21,0—39,9) нг/мл. Уровень 25(ОН) D у детей, находящихся на искусственном вскармливании без дотации холекальциферолом, составил 24,6 (19,0—32,0) нг/мл, на фоне приема препаратов витамина D — 36,2 (29,6—49,1) нг/мл. На фоне приема препаратов холекальциферола медиана кальциди-ола сыворотки крови у детей на грудном вскармливании выше в 3,1 раза (р=0,0003), а на искусственном вскармливании — в 1,5 раза (р=0,00004) по сравнению с уровнем у детей, не получающих препараты витамина D. Важно отметить, что применение препаратов хо-
лекальциферола в дозах 500—1500 МЕ/сут ни в одном случае не вызвало гипервитаминоза D.
На рис. 5 убедительно продемонстрировано, что прием препаратов холекальциферола ведет к достоверному приросту уровня 25(ОН^ у детей и в первом, и во втором полугодии жизни при любом виде вскармливания. Тот факт, что и в первом, и во втором полугодии жизни медиана уровня кальцидиола сыворотки у детей, принимающих препараты холекальци-ферола, на грудном и искусственном вскармливании существенно не различается, свидетельствует о том, что лекарственная профилактика гиповитаминоза D, независимо от возраста, является определяющим фактором достижения нормальной обеспеченности витамином D у детей.
На фоне сапплементации рациона препаратами витамина D тяжелый дефицит выявлен, тем не менее, у 5 (13,2%), находящихся на грудном вскармливании детей. Недостаточность витамина D (от 10 до 20 нг/мл) диагностирована у 4 (10,5%) младенцев на грудном и у 1 (2,5%) — на искусственном вскармливании, недостаточная обеспеченность (от 20 до 30 нг/мл) — у 13 (34,2%) и у 10 (25,0%) детей соответственно. Удовлетворительную
Рис. 5. Сравнительная характеристика уровня кальцидиола у детей в зависимости от вида вскармливания и приема препаратов холекальциферола.
Достоверность различий между группами детей, принимающих и не принимающих препараты витамина D:
>=0,03; *>=0,004, **>=0,0003, ****р=0,00006.
ГВ — грудное вскармливание; ИВ — искусственное вскармливание
Таблица 2. Медиана уровня 25(ОН^ сыворотки (в нг/мл), в зависимости от дозы препаратов холекальциферола, Ме (25д-75д)
Суточная доза витамина D Вид вскармливания
грудное искусственное
500 МЕ/сут 25,7 (17,0 - 36,2) 32,5 (25,4 - 36,7)
1000 МЕ/сут 29,7 (23,0 - 48,1) (p=0,36) 47,8 (35,7 - 54,0) (p=0,02)
1500 МЕ/сут 48,1 (29,5 - 66,7) (p=0,18) 54,1(41,3 - 63,95) (p=0,03)
Примечание. р - достоверность различий при сравнении с дозировкой 500 МЕ/сут.
обеспеченность витамином D продемонстрировали 16 (42,1%) детей на грудном и 29 (72,5%) детей - на искусственном вскармливании (р<0,01).
Препараты холекальциферола в дозе 500 МЕ/сут получали 55 (70,5%) детей, в дозе 1000 МЕ/сут - 17 (21,8%), а в дозе 1500 МЕ/сут - 6 (7,7%) детей, при этом среднесуточная сапплементационная доза на первом году жизни составляла 691,3 ± 38,0 МЕ/сут. В табл. 2 представлены данные о влиянии дозы холекальцифе-рола на уровень кальцидиола сыворотки крови у детей в зависимости от вида вскармливания.
Анализ данных табл. 2 показывает, что использование у детей грудного возраста холекальциферо-ла с целью профилактики гиповитаминоза D в дозе 1000 и 1500 МЕ/сут существенно повышает уровень кальцидиола сыворотки по сравнению с использованием дозы 500 МЕ/сут. Более того, у детей, находящихся на грудном вскармливании, лишь дозировка 1000 МЕ/сут и более позволяет преодолеть минимальный пороговый уровень нормальной обеспеченности витамином D. Корреляция между дозой препаратов холекальциферола и уровнем кальцидио-ла сыворотки на первом году жизни составляет /=0,57 (р=0,000000000001), при этом в первом полугодии жизни она еще выше (/=0,63, р=0,0000000002).
На рис. 6 представлены данные о структуре обеспеченности витамином D детей первого года жизни в зависимости от суточной дозы холекальциферола. Тяжелый дефицит витамина D имел место у 4 (7,3%) пациентов, применявших холекальциферол в дозе 500 МЕ/сут, и у 1 (5,9%) ребенка, получавшего дота-
цию по 1000 МЕ/сут. Выявление у нескольких детей тяжелого дефицита обусловлено тем, что это были дети первых 3 мес жизни с низкими антенатальными запасами, а длительность приема холекальциферола у них составляла менее 4 нед. Недостаточность витамина D (уровень от 10 до 20 нг/мл) зафиксирована при использовании 500 МЕ/сут холекальциферола в 5 (9,1%) случаях, при дотации в дозе 1000 МЕ/сут и выше недостаточность витамина D не выявлялась. Низкая обеспеченность витамином D (уровень 20-30 нг/мл) выявлена у 19 (34,5%) пациентов, получавших профилактику в дозе 500 МЕ/сут, у 3 (17,6%) детей, использовавших 1000 МЕ/сут, и у 1 (16,7%) ребенка при применении 1500 МЕ/сут. Достаточная обеспеченность выявлена у 27 (49,1%) детей, использовавших препараты витамина D по 500 МЕ/сут, у 13 (76,5%) детей, получавших по 1000 МЕ/сут, и у 5 (83,3%) - получавших 1500 МЕ/ сут холекальциферола. Сапплементационная дозировка 1000 МЕ приводит к достоверному увеличению доли детей с нормальной обеспеченностью витамином D.
Выводы
Недостаточное содержание витамина D в период минимальной инсоляции выявлено более чем у половины (58,3%) детей первого года жизни.
Наиболее уязвимой группой по формированию тяжелого дефицита витамина D являются младенцы, находящиеся на естественном вскармливании. Пациенты, получающие адаптированные молочные смеси, обеспечены витамином D несколько лучше детей, вскармливаемых женским молоком. Однако
Рис. 6. Обеспеченность витамином D детей первого года жизни в зависимости от дозы препаратов холекальциферола. Достоверность различий при сравнении с дозировкой 500 МЕ/сут *р<0,05
АкваДетрим
ЕДИНСТВЕННЫЙ В РОССИИ ВОДНЫЙ РАСТВОР
Аква е-р'« „
■ИиЫчР*!«' ^
НСДНЫЙ
раствор
аитдчина Д.
ВИТАМИНА й31
о
5
Водный раствор вит. 03 всасывается в ЖКТ ребенка независимо от степени его зрелости и сопутствующей патологии2,3
ОРГАНИЗАЦИЯ, ПРИНИМАЮЩАЯ ПРЕТЕНЗИИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ:
АО «АКРИХИН» 142450, МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ, НОГИНСКИЙ РАЙОН, Г. СТАРАЯ КУПАВНА, УЛ. КИРОВА, 29. ТЕЛ. (495) 702-9506
1 http://grls.rosminzdrav.ru по состоянию на декабрь 2015
2 Инструкция по медицинскому применению Аквадетрим®
3 Стенина О.И. «Гипокальциемическая тетания и рахиту детей первых двух лет жизни» //Практика педиатра, февраль 2013
искусственное вскармливание без сапплементации препаратами холекальциферола не позволяет полностью исключить риск дефицита витамина D. Исходя из этого медикаментозная профилактика гиповитаминоза D на первом году жизни должна проводиться всем детям в обязательном порядке.
Использование препаратов холекальциферола в профилактической дозе значительно повышает обеспеченность детей витамином D, в подавляющем большинстве случаев предотвращает формирование
ЛИТЕРАТУРА (REFERENCES)
1. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Васильева С.В. и др. Что нужно знать педиатру о витамине D: новые данные о его роли в организме (часть 1). Педиатрия 2014; 93: 3: 111—117. (Zakharova I.N., Dmitriyeva Yu.A., Vasilyeva S.V. et al. What pediatrician should know about vitamin D: new data on his role in an organism (part 1). Pediatriya 2014; 93: 3: 111-117. (in Russ.))
2. Захарова И.Н., Яблочкова С.В., Дмитриева Ю.А. Известные и неизвестные эффекты витамина D. Вопросы современной педиатрии 2013; 12: 2: 20-25. (Zakharova I.N., Yablochkova S.V., Dmitrieva Yu.A. Well-known and indeterminate effects of vitamin D. Voprosy sovremennoj pediatrii 2013; 12: 2: 20-25. (in Russ.))
3. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Современные представления о физиологической роли витамина D у здоровых и больных детей. Педиатрия 2008; 87: 4: 124-130. (Korovina N. A., Zakharova I.N., Dmitriyeva Yu.A. Modern ideas of a physiological role of vitamin D at healthy and sick children. Pediatriya 2008; 87: 4: 124-130. (in Russ.))
4. Громова О.А. Витамин D и его синергисты. Лекция. Consilium medicum. Педиатрия 2015; 1: 14-19. (Gromova O.A. Vitamin D and its synergists. Lecture. Consilium medicum. Pediatriya 2015; 1: 14-19. (in Russ.))
5. Захарова И.Н., Громова О.А., Майкова И.Д. и др. Что нужно знать педиатру о витамине D: новые данные о его роли в организме (часть 3). Педиатрия 2014; 93: 3: 111117. (Zakharova I.N., Gromova O. A., Maykova I.D. et al. What a pediatrician should know about vitamin D: new data on diagnostics and correction of its deficiency in organism (part 3). Pediatriya 2015; 93: 6: 151-158. (in Russ.))
6. Захарова И.Н., Васильева С.В., Дмитриева Ю.А. и др. Коррекция недостаточности витамина D. Эффективная фармакотерапия 2014; 3: 38-45. (Zakharova I.N., Vasilyeva S.V., Dmitriyev Yu.A. et al. Correction of insufficiency of vitamin D. Effektivnaya farmakoterapiya 2014; 3: 38-45. (in Russ.))
7. Holick M. F. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007; 357: 3: 266-281.
8. Holick M.F. Vitamin D Update 2015: What we need to know about its health benefits and potential for toxicity? Standard Medycznej Pediatria 2015; 12:5: 759-763.
9. Muuns C., Zacharin R., Rodda C.P. et al. Prevention and treatment of infant and childhood vitamin D deficiency in Australia and New Zealand: a consensus statement. MJA 2006; 185: 268-272.
10. Black L.J., Seamans K.M., Cashman K.D. et al. An updated systematic review and meta-analysis of the efficacy of vitamin D food fortification. J Nutr 2012; 142: 1102-1108.
11. Calvo M.S., Whiting S.J. Survey of current vitamin D food fortification practices in the United States and Canada. J Ster Biochem Mol Biol 2013; 136: 211-213.
12. Климов Л.Я., Долбня С.В., Курьянинова В.А. и др. Vitamin D levels in newborns children of Stavropol region. Медицин-
тяжелого дефицита, однако отнюдь не всегда приводит к достижению уровня кальцидиола 30 нг/мл, характеризующего достаточную обеспеченность.
Уровень кальцидиола сыворотки крови тесно коррелирует с дозой холекальциферола, при этом использование препаратов витамина D в дозе 1000— 1500 МЕ/сут достоверно улучшает уровень обеспеченности на первом году жизни без увеличения риска передозировки.
ский вестник Северного Кавказа 2015; 10: 2: 159-163. (Kli-mov L.Ya., Dolbnya S.V., Kuryaninova V.A. et al. Vitamin D levels in newborns children of Stavropol region. Meditsinskij vestnik Severnogo Kavkaza 2015; 10: 2: 159-163. (in Russ.))
13. Макарова С.Г., Намазова-Баранова Л.С. Витамины в профилактике и лечении аллергических болезней у детей. Педиатрическая фармакология 2015; 12:5: 562-572. (Makarova S.G., Namazova-Baranova L.S. Vitamins in Prevention and Treatment of Allergic Diseases in Children. Pedi-atricheskaya farmakologiya 2015; 12: 5: 562-572. (in Russ.))
14. Климов Л.Я., Захарова И.Н., Курьянинова В.А. и др. Статус витамина D у детей Юга России в осенне-зимнем периоде года. Медицинский совет 2015; 14: 14-19. (Kli-mov L.Ya., Zakharova I.N., Kuryaninova V.A. et al. The status of vitamin D e of children of the South of Russia in the autumn and winter period of year. Meditsinskij sovet 2015; 14: 14-19. (in Russ.))
15. Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Яблочкова С.В. и др. Недостаточность и дефицит витамина D: что нового? Вопр соврем педиатр 2014; 13: 1: 134-140. (Zakharova I.N., Dmitriyeva Yu.A., Yablochkova S.V. et al. Insufficiency and deficiency of vitamin D: any news? Vopr sovrem pediatr 2014; 13: 1: 134-140. (in Russ.))
16. Громова О.А., Ребров В.Г. Витамины и канцерогенез: мифы и реальность. Трудный пациент 2007; 5: 3: 5-13. (Gromova O.A., Rebrov V.G. Vitamins and carcinogenesis: myths and reality. Trudnyj patsient 2007; 5: 3: 5-13. (in Russ.))
17. Громова О.А., Гупало Е.М., Галустян А.Н. Место витамина D в лечении рахита у детей. Педиатрия 2008; 87: 5: 119— 131. (Gromova O.A., Gupalo E.M., Galustyan A.N. Place of vitamin D in the treatment of rickets in children. Pediatriya 2008; 87: 5: 119-131. (in Russ.))
18. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э. и др. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России (результаты многоцентрового исследования - зима 2013-2014 гг.) Педиатрия 2014; 93: 2: 75-80. (Zakharova I.N., Maltsev S.V., Borovic T.E. et al. Insufficiency of vitamin D at children of early age in Russia (results of multicenter research - winter of 2013-2014). Pediatriya 2014; 93: 2: 7580. (in Russ.))
19. Захарова И.Н., Мальцев С.В., Боровик Т.Э. и др. Недостаточность витамина D у детей раннего возраста в России: результаты многоцентрового когортного исследования Родничок (2013-2014гг.). Вопр соврем педиатр 2014; 13: (6): 30-34. (Zakharova I.N., Maltsev S.V., Borovik Т.Е. et al. Vitamin D insufficiency in children of tender years in russia: the results of a multi-centre cohort study RODNI-CHOK (2013-2014). Vopr sovrem pediatr 2014; 13: 6: 30-34 in Russ.) D0I:10:15690/vsp.v13i6.1198
20. Громова О.А., Торшин И.Ю., Захарова И.Н. и др. О дозировании витамина D у детей и подростков. Вопр соврем педиатр 2015; 14: 1: 38-47. (Gromova O.A., Torshin I.Yu.,
Zakharova I.N. et al. Dosage of Vitamin D in Children and Adolescents. Vэpг sovrem pediate 2G15; 14: 1: 38—47 in Russ.) D0I:10:15690/vsp.v14i1.1261
21. Громова O.A., Торшин И.Ю. Витамин D — смена парадигмы. М: ТОРУС ПРЕСС, 2G15; 464. (Gromova O.A., To^ shin I.Yu. Vitamin D — paradigm shift. Moscow: TORUS PRESS, 2G15; 464. (in Russ.))
22. Мальцев C.B. Оценка обеспеченности витамином D детей и подростков. Педиатрия 2G14; 93: 5: 32—38. (Maltsev S.V. Assessment of security with vitamin D of children and teenagere. Pediatriya 2G14; 93: 5: 32-38. (in Russ.))
23. HolickM.F. Vitamin D: extraskeletal health. Rheum Dis Clin North Am 2G12; 5: 95-1G5.
24. Heaney R.P., Davies K.M., Chen T.C. et al. Human sernm 25-hydroxycholecalciferol response to extended oral dosing with cholecalciferol. Am J Clin Nute 2GG3; 77: 2G4-21G.
25. Holick M.F., Chen T.C. Vitamin D deficiency: a woridwide problem with health consequences. Am J Clin Nute 2GG8; 87: 4: 1080-1086.
26. Holick M.F., Biancuzzo R.M., Chen T.C. et al. Vitamin D2 is as effective as vitamin D3 in maintaining circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. J Clin Endocrinol Metab 2GG8; 93: 3: 677-681.
27. Grant C.C., Kaur S., Waymouth F. et al. Reduced primae care respirator infection visit following pregnancy and infancy vitamin D supplementation: a randomized controlied trial. Acta Paediate 2G14; 1G4: 4: 396-404.
28. Craig F., Munns C.F., Shaw N. et al. Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets. J Clin Endocrinol Metab 2016; 1G1: 2: 394-415.
29. Heaney R.P., Holick M.F. Why the IOM recommendations fi» vitamin D are deficient. J Bone Miner Res 2G11; 26: 455457.
3G. Camargo C.A., Ganmaa D., Sidbury R. Randomized trial of vitamin D supplementation Вэг winteMelated atopic dematitis in children. J Atogy Clin Immunol 2G14; 134: 4: 831-835.
31. Holick M.F., Binkley N.C., Bischoff-Ferrari H.A. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2G11; 96: 1911-193G.
32. Pludowski P., Karczmarewicz E., Bayer M. et al. Practical guidelines Вэг the supplementation of vitamin D and the treatment of deficits in Central Europe - recommended vitamin
D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynol Pol 2013; 64: 4: 319-327.
33. Лашкова Ю.С. Профилактика и лечение дефицита витамина D: современный взгляд на проблему. Педиатрическая фармакология 2015; 12: 1: 46-52. (Lashkova Yu.S. Prevention and treatment of vitamin D deficiency: current look at the issue. Pediatricheskaya farmakologiya 2015; 12: 1: 46-52. (in Russ.))
34. Hanson C., Armas L, Lyden E. et al. Vitamin D status and associations in newborn formula-fed infants during initial hospitalization. J Am Diet Assoc 2011; 111:12: 1836-1843.
35. Gоmеz de Tеjаdа Rоmеrо M.J., Sоsа-Hеnriquеz M., Del Рпо Mоntes J. et а1 Position dосumеnt оп Шеге quirеmеnt sаnd орtimum ^ек оf vitаmin D. Rеv Оstеороrоs Mеtаb Mter 2011; 3: 1: 53-64.
36. Holick M.F. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol 2009; 19: 2: 73-78.
37. Сайгитов Р.Т. Дифференцированный («сезонный») подход при профилактике недостаточности витамина D3 у детей. Вопр соврем педиатр 2009; 8: 5: 70-79. (Saygi-tov R.T. Differentiated («season») approach to the prophylaxis of vitamin D3 insufficiency in children. Vopr sovrem pediatr 2009; 8: 5: 70-79. (in Russ.))
38. Holick M., Garabedian F.M. Vitamin D: photobiology, metabolism, mechanism of action, and clinical applications. In: Primer on the Metabolic Bone diseases and disorders of Mineral Metabolism. M.J. Favus (ed.). Sixth edition. Washington, dc: American society for Bone and Mineral Research, 2006; 129-137.
39. Белая Ж.Е., Рожинская Л.Я. Витамин D в терапии остео-пороза: его роль в комбинации с препаратами для лечения остеопороза, внескелетные эффекты. Эффективная фармакотерапия 2013; 38: 14-29. (Belaya Zh. E., Rozhins-kaya L.Ya. Vitamin D in therapy of osteoporosis: his role in a combination with preparations for treatment of osteoporosis, extra skeletal effects. Effektivnaya farmakoterapiya 2013; 38: 14-29. (in Russ.))
40. Bischoff-Ferrari H.A., Giovannucci E., Willett W.C. et al. Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvita-min D for multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006; 84: 1: 18-28.
41. Герасимов А.Н. Медицинская статистика. М: МИА, 2007; 480. (Gerasimov A.N. Medical statistics. Moscow: MIA, 2007; 480. (in Russ.))
Поступила 14.09.16.
Received on 2016.09.14
