CC BY
8
3. На первом году обучения наиболее оптимальный режим тот, при котором практические занятия приурочены к середине (среда) и к концу (суббота) недели.
4. На втором и третьем году обучения имевшийся режим со сдваива-^ нием дней практических занятий в середине недели является физиологически оптимальным.
5. Показатели функционального состояния организма учащихся со второго года обучения стабилизируются, определяя адекватную и компенсированную реакцию на учебно-производственную нагрузку.
Поступила 16/VI 1978 г.
THE WORKING CAPACITY AND THE STATE OF HEALTH OF STUDENTS IN A SECONDARY VOCATIONAL SCHOOL
E. E. Sarkisyants, G. V. Alimov, T. Sh. Minnibaev, L. V. Bal, E. L. Bogomolova,
A. I. Kuznetsova, M. A. Bashkirova, 0. P. Saradzheva, V. B. Sharai, L. V. Voronina
The authors investigated the working capacity and the state,of health of students of a se-• condary vocational-technical school, training in the profession of chemists-operators of installations, in the first, second and third years. The functional state of the students was studied in the course of theoretical and practical classes and in the period of industrial training. The finding was that the most pronounced shifts in the functional state of the body of the adolescents occurred in case of two consecutive double lessons or «difficult* subjects. Starting from the second year of studies the indices of the students' working capacity became stable, evident-. ly due to an adequate compensatory reaction to the amount of studies and industrial training
УДК 572.51-053.2
Л.[Ф. Бережков, 10. А. Ямпольская, В. Г. Ужей, Л. Л. Рязанова ОБ ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Институт гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР, Москва
В настоящей работе рассматриваются некоторые спорные вопросы характеристики физического развития детей при массовых обследованиях. Материалом служат данные углубленного изучения физического развития и состояния здоровья московских школьников в возрасте 8—16 лет (3280 человек, 1973/74 учебный год).
В последние годы некоторые научные учреждения страны, в том числе и Институт гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения ^СССР работают над вопросами комплексной оценки физического развития, 'которая должна характеризовать не только физическое состояние детского организма, но и темпы морфологического развития ребенка (С.М. Тромбах; Е. П. Стромская и соавт.; С. М. Тромбах и соавт., и др.). Пока же оценка физического развития ребенка почти повсеместно базируется на характеристике физического состояния его организма и проводится по оценочным таблицам.
В медицинской практике эти таблицы (шкалы) рассчитывают методом регрессионного анализа, который, однако, имеет и погрешности (А. И. Яр-хо; Ю. М. Ауль; А. П. Боярский и В. В. Розенблат). Основное положение критики шкал регрессии сводится к тому, что они предполагают принцип нормальности распределения зависимых признаков (массы тела и грудного периметра), тогда как последние обнаруживают правостороннюю асимметрию. Факт правосторонней асимметрии в распределении ряда признаков физического развития в литературе отмечался неоднократно (В. С. Бродовская; М. В. Игнатьев; Ю. С. Куршакова; Mande и соавт.), однако в последние годы стало распространяться мнение, что правосторонняя ^асимметрия (в частности, массы тела) возникла исключительно в результате неуклонного возрастания доли тучных детей в популяции.
2 Гигиена и санитария № 2
33
Таблица Г
Коэффициент асимметрии (у,) в распределении массы тела у московских школьников в-
возрасте 8—16 лет
Мальчики Девочки
Возраст,
годы та же группа та же группа
вся группа без детей вся группа без детей с ожире-
с ожирением нием
8 1,48 0,89 0,97 0,52
9 0,90 0,86 1,03 0,90
10 1,09 0,80 1,18 0,47
11 1,04 0,57 0,84 0,51
12 0,86 0,52 0,91 0,10
13 0,94 0,79 0,71 0,10
14 0,33 0 1,05 0,13
15 0,72 0,17 0,68 0,20
16 0,57 0,19 1,36 0,57
Признавая бесспорным факт существования правосторонней асимметрии в распределении ряда показателей физического развития детей и расценивая его как биологическую закономерность, мы поставили задачу выяснить, в какой мере на величину асимметрии в распределении массы тела влияет присутствие детей с ожирением. В нашем материале экзогенно-кон-ституциональное ожирение констатировалось у 360 детей, т. е. в 10,9% случаев, что совпадает с данными других авторов о распространенности детг ского ожирения по Москве (М. В. Максимова) и позволяет считать нашу выборку в этом отношении достаточно типичной. Суждение о степени асимметрии мы основывали на анализе коэффициентов асимметрии (уО, вычисленных по методу моментов (табл. 1). Из представленной таблицы видно,, что выраженная правосторонняя асимметрия 1 в распределении исследуемого показателя прослеживается практически во всех возрастно-половых группах школьников даже при элиминации детей с ожирением. Наличие же в этих группах лиц с экзогенно-конституциональным ожирением не создает, а лишь усиливает асимметрию.
Это еще раз подтверждает, что наличие правосторонней асимметрии в распределении массы тела — объективная реальность, которая, несомненно, должна найти отражение в схеме оценки физического развития. К сожалению, существующая в настоящее время схема не учитывает этого факта. В ней варианты зависимых признаков рассматриваются как нормальные, если они находятся в пределах одной частной сигмы от средней величины (М±1 ан). Теоретически (при нормальном распределении) в этих пределах располагается 68,3% случаев; практически (из-за правосторонней асимметрии) в них укладывается около 60%. Такие узкие границы условной нормы, в какой-то степени правомерные при решении некоторых специальных вопросов морфологии человека, не могут, конечно, охватить все морфо-функциональное разнообразие нормальных вариантов развития детей. При ориентации на «норму» в 60—68% случаев мы искажаем оценку физического развития у значительной части детей с относительно высокими значениями массы тела. Практика показывает, что эти дети никоим образом не могут считаться неблагополучными по физическому статусу. Среди них находятся лица с телосложением, близким к пикническому, и так называемые «тяжелые» дети, избыточная масса тела которых обусловлена развитием не подкожной жировой клетчатки, а мышц и костяка. Понимая это, некоторые исследователи, непосредственно связанные с необходимостью охарактеризовать физическое развитие детских коллективов, стали гово-
1 Нормальная кривая распределения признака предполагает 71=0 (Т. Н. Дунаевская, Й. Калпазанов, и др.), некоторые авторы начинают признавать факт асимметрии с 71=0.17-
Т[а блица 2
Процентное превышение массы тела (относительно должных величин 1) у школьников в возрасте 8—16 лет в отдельных градациях сигмальных изменений
Превышение Мальчики Девочки
массы тела
в сигмальных
отклонениях абс. превышение абс. превышение
относительно массы тела, массы тела, % (в среднем)
должных величин % (в среднем)
+1 |0Од 31 8,0% 35 12,0%
+ 1,1 27 11,8 33 12,9
+ 1,2 27 12,7 27 14,8
+ 1,3 26 11,9 22 16,2
+ 1,4 26 15,1 20 16,4
+ 1,5 20 16,5 21 17,7
+ 1,6 22 16,6 17 19,2
+ 1,7 13 17,0 14 20,4
+ 1,8 20 19,8 17 22,1
+ 1,9 17 20,6 17 22,7
+2,0 12 21.4 14 23,4
+2,1 14 21,7 11 24,9
+2,2 16 24,5 16 26,5
+2,3 9 24,7 14 27,9
+2,4 9 25,7 13 28,6
+2,5 6 24,1 7 27,0
1 В качестве должных величин использовались данные нормативов физического развития детей Москвы (1972 г.).
рить о расширении границ «нормы» массы тела у детей в сторону повышения ее значений.
Одним из первых такое расширение границ вправо до М+2оп предпринял В. Г. Властовский. Эта схема позволяет отнести к нормальным варианты развития примерно 80—85% детей современной популяции и снимает основное возражение против использования шкал регрессии. (Уместно отметить, что в ряде стран Европы, где применяются так называемые пер-центильные таблицы, диапазон «нормы» раздвинут даже до 90% случаев.)
Существует, однако, мнение, что при подобном подходе в «норму» попадут дети с избыточным жироотложением и, таким образом, будет замаскирована острота проблемы ожирения в детском и юношеском возрасте, ставшая особенно актуальной в последние десятилетия. Между тем среди этого контингента значительно чаще имеют место отклонения в состоянии здоровья — повышение артериального давления, нарушения рефракции, расстройства оварнально-менструальной функции у девочек, а также хронические заболевания, такие, как гепатохолецистит, пиелонефрит и нефрит, хронический тонзиллит и др. Кроме того, в большинстве случаев при отсутствии своевременного лечения такие дети продолжают страдать ожирением уже будучи взрослыми. Как мы видим, критерием внутригруп-пового разброса вариантов в шкалах регрессии является частная сигма, и превышение массы тела у конкретного ребенка рассчитывается по оценочным таблицам при помощи сигмальных отклонений. Диагноз же «ожирение», как правило, основывают на процентном превышении массы тела относительно должных величин.
Для решения вопроса о том, не вуалирует ли схема оценки физического развития с границей «нормы», отнесенной вправо до М+2оя, случаи ожирения у детей, большой интерес представляет сопоставление степени превышения массы тела, выраженного в процентах и в сигмальных отклонениях относительно должных величин; такое сопоставление способно показать весомость процентного нарастания массы тела с увеличением дисперсии этого показателя (табл. 2).
Из табл. 2 ясно видно, что увеличению массы тела у школьников в*вы-бранном сигмальном масштабе неизменно сопутствует соответствующее возрастание и ее процентного превышения. На границе M-f loR превышение массы тела в среднем составляет 8—12%. Дополнительный анализ показывает, что случаи ожирения у детей в этом диапазоне не имеют места; ожирение начинает диагностироваться примерно с М-\- 1,5ол — МЧ-1,7ап, ^ и при превышении в М+1,9ад (для мальчиков) и в М+1,7сгп (для девочек), когда оно достигает в среднем 20%, этот диагноз ставится почти каждому четвертому ребенку. На границе jVf+2,0crn, где превышение массы тела составляет 21,4—23,4%, диагноз ожирения констатируется уже у половины школьников, а в группе учащихся, варианты массы тела которых находятся в пределах от М+2,1он до М+2,5ая и «лишняя масса» составляет уже 21,7—28,6 %, у трех четвертей обследованных детей. Нарастание «лишнего веса» более чем на М+2,5<хн соответствует превышению более чем на 30% и практически приводит к полному совпадению с диагностикой ожирения.
Следует отметить также, что в диапазоне сигмального превышения массы тела от М+2,5сгн до М+3,0а„ в 58 случаях из 100 диагностируется ожирение I степени и в 42 — II степени. У учащихся с превышением этого показателя более чем на ЛЦ-3,0ап в 75 случаях из 100 отмечается ожирение II степени и в 25 — III степени.
Сказанное заставляет признать, что расширение границ «нормы» в сторону превышения вариантов массы тела до М+2,0ап не затушевывает картины ожирения у детей и подростков. Прямое сопоставление диагноза » «ожирение» у школьников с нарастанием массы тела в сигмальном выражении показывает, что границей «нормы» и по методу 50% встречаемости диагноза можно по праву считать АЦ-2,0ап, где превышение массы тела дост! глет 21—23%.
В педиатрической практике постановка диагноза ожирения носит в известной степени субъективный характер, а процент превышения массы тела рассчитывается обычно уже после постановки диагноза. При этом некоторые авторы считают, что ожирение начинает встречаться у детей уже при 15% превышении массы тела, другие — при 25% (М.Н.Егоров и Л. М. Левитский; Mande и соавт.). Как уже отмечалось, «лишняя масса» может иметь разную этиологию: у одних — это действительно свидетельство повышенного жироотложения, у других — показатель хорошо развитой мускулатуры и костяка, что подтверждается широкой вариабельностью удельной плотности тела, разнообразней соматического статуса детей и подростков. Поэтому ряд исследователей считают необходимым четко разграничивать понятия «избыточная масса тела» и «избыточное жироотложение» (D. Jelliffe и Е. Jelliffe; Jenicekn соавт.). Превышение массы тела до 20% рассматривается ими как вариант «нормы», а свыше 20% — в случаях выраженности подкожно-жировой клетчатки — как показатель избыточного жироотложения.
Имея достаточно насыщенный в количественном отношении материал, мы получили возможность проанализировать встречаемость диагноза эк-зогенно-конституционального ожирения в группах детей с разной степенью превышения массы тела (табл. 3).
Представленные в таблице данные показывают, что частота случаев ожирения возрастает с увеличением доли «лишней массы» у детей. Но лишь среди школьников, у которых это увеличение достигает 22—23% (и, как мы видели, составляет -М+2,0ад), диагноз экзогенно-конституционального ожирения имеет место у каждого второго ребенка. Следовательно, с учетом 50% встречаемости диагноза при массовых обследованиях детских контин-гентов подобную степень можно считать реально допустимым пределом разграничения вариантов на группы детей с ожирением и без него.
В педиатрической практике следует, очевидно, ориентироваться на более низкий уровень превышения массы тела — в среднем на 20%, w
т. е. при такой «лишней массе», как мы видели, ожирение встречается почти у каждого четвертого школьника. Однако при умень-♦ шении этого уровня неизбежно возникает гипердиагностика ожирения. Так, среди школьников с превышением массы тела на 15% относительно должных величин на каждые 100 детей фактически приходится не более 2—3 с чрезмерным жироотложением.
Таким образом, установлено, что увеличение верхнего предела «нормы» зависимых признаков до М+2,0ая при оценке физического развития не маскирует экзогенно-конститу-^ ционального ожирения. На
практическую эффективность такой «нормы» при массовых обследованиях учащихся указывает и то, что точность диагностики физического развития при этом значительно увеличивается. Так, по традиционной схеме не будет считаться «нормой» физическое развитие группы детей (391 человек в нашем материале), варианты массы тела которых находятся в диапазоне М + 1,1ол—-АЦ-+2,0оя, хотя на самом деле чрезмерное жироотложение наблюдается только у 42 из них. Следовательно, по этой схеме неверную оценку физического развития получат 349 детей, по схеме же с расширением границы «нормы» вправо до М+2,0сгн—только 42; точность диагностики возрастает более чем в 8 раз. Что касается указанных 42 школьников (1,3 % от всего обследованного контингента), то в такого рода случаях, которые, конечно, могут иметь место а, так как любая схема оценки не в состоянии учесть всего разнообразия вариантов физического развития, точность диагностики обеспечивается информацией о соотносительном развитии мускулатуры, костяка и подкожно-жировой клетчатки у ребенка.
В заключение следует упомянуть о нижнем пределе «нормы» в распределении зависимых признаков физического развития: граница до М—1,0оя, Г имеющаяся и в традиционной, и в разбираемой нами схеме оценки, не вызывает возражений. Не останавливаясь подробно на разборе групп детей с относительным дефицитом массы тела (менее М—1,0он), следует отметить определенную взаимосвязь и их физического статуса с некоторыми показателями здоровья. Так, по нашим данным, у таких школьников заметно чаще наблюдаются функциональные нарушения со стороны нервной системы, заболевания желудочно-кишечного тракта по типу гастритов и дис-кинезий, тенденция к артериальной гипотонии.
Вывод
При массовых углубленных обследованиях, когда на первый план выступает не индивидуальная диагностика, а врачебно-гигиеническая ха-
1 Например, в группе московских детей, варианты массы тела которых находятся в диапазоне Л1+2,0ап — Л*+2,5ан, а физическое развитие и по традиционной, и по разбираемой нами схеме должно оцениваться как дисгармоничное из-за избытка массы тела, 29 школьников из 141 имели нормальное физическое развитие (в основном это были мальчики в возрасте 15—16 лет, атлетического телосложения).
Таблица 3
Частота экзогенно-конституционального ожирения у московских школьников в возрасте 8—16 лет с разной степенью превышения массы тела (в %)
Превышение Из них с ожирением
массы тела
относительно Всего детей
должных вели- абс. на 100
чин, %
10,5-12,4 45
12,5—14,4 66 3 4,5
14,5-16,4 85 2 2,4
16,5-18,4 87 12 13,8
18,5-20,4 57 15 26,3
20,5-22,4 43 11 25,6
22,5-24,4 53 29 54,7
24,5—26,4 42 27 64,3
26,5-28,4 36 31 86,1
28,5-30,4 37 32 86,5
30,5-32,4 27 26 92,5
32,5-34,4 23 24 100,0
Итого ... 601 211 35,1%
рактеристика детских контингентов, схема оценки физического развития с отнесенной границей «нормы» в сторону превышения значений до ЛЦ-2,0од вполне себя оправдывает.
Эта схема не затрудняет выявления случаев ожирения у детей и подростков и, позволяя в известной степени уменьшить субъективизм в характеристике экзогенно-конституционального ожирения, может быть ши- f роко использована при так называемых скрининг-исследованиях.
ЛИТЕРАТУРА. А у л ь Ю. М. — Вопр. антропол., 1973, вып. 45, с. 113—118. — Б о я р с к и й А. П., Р о з е н б л а т В. В. — Там же, 1976, вып. 53, с. 57—69. — Бродовская B.C. Основные признаки физического развития в их возрастной динамике. М., 1934. — Властовский В. Г. — Гиг. и сан., 1966, № 11, с. 91-93. — Г р о м б а х С. М. — Там же, 1967, № 4, с. 87-90. — Тромбах С. М., Ужви В. Г., Ямпольская Ю. А. — Вопр. антропол., 1974, вып. 47, с. 98—108. —Дунаевская Т. Н. и др. Размерная типология населения с основами анатомии и морфологии. М., 1973, с. 71 —120. — Егоров М. Н., Л е -витский Л. М. Ожирение. М., 1964. — Игнатьев М. В. — Сов. антропол., 1958, т. 11, вып. 4, с. 3—26. — Куршакова Ю. С. — В кн.: Рост и развитие ребенка. М., 1973, с. 189—219. — Максимова М. В. — Гиг. и сан., 1975, № 12, с. 42—45. —Стромская Е. П., Властовский В. Г., Сальникова Г. П. и др. — В кн.: Всесоюзный съезд гигиенистов и санитарных врачей. 16-й. Тезисы докладов. М., 1972, с. 401—403. — Я р х о А. И. — Русск. антропол. ж., 1924, т. 13, с. 83—102. — Калпазанов Й. — Хиг. и здравеопазв., 1976, № 4, с. 381—388. — Jelliffe D. В., J е 1 1 i f f е Е. F. P. — J. trop., Pediat., 1975, v. 21, p. 123—155. —JenicekM. A., Demirjian A., Brault-Du-b u с M. — Rev. Epidem., 1975, v. 25, p. 163—182. — M a n d e R., M a s s e N. P., M a n с i a u x M. Pediatrie sociale. Paris, 1972, p. 70—82. f
Поступила 31/X 19 77 r.
ASSESSMENT OF THE PHYSICAL DEVELOPMENT OF CHILDREN
AND ADOLESCENTS
L. F. Berezhkov, Yu. A. Yampolskaya, V. G. Uzhvi, L. L.iRyazanova
Data of a profound study of the health of Moscow school boys and girls aged from 8 to 16 years (3280 persons in 1973 and 1974) served as basis for considering the problems connected with individual assessment of the physical development. The authors show the effectiveness of determining the higher limits of the «norm» of the dependent signs of physical development In the regression scale in M+ 20 д.
Социальная гигиена, история гигиены, организация санитарного дела I
УДК 814.31:061.6:658.53(477)
Е. И. Добкина
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ РАБОЧЕГО ВРЕМЕНИ И НОРМИРОВАНИЕ РАБОТЫ ЛАБОРАНТОВ В ЛАБОРАТОРИЯХ ОТДЕЛЕНИЙ ГИГИЕНЫ ПИТАНИЯ САНЭПИДСТАНЦИЙ УССР
Киевский научно-исследовательский институт гигиены питания
Специфика деятельности работников учреждений здравоохранения не позволяет выразить производительность их труда теми показателями, которые приняты в других отраслях народного хозяйства. Вместе с тем труд медицинских работников должен быть измерен, что поможет определить численность персонала (Ю. Л. Чернов). Значение и роль нормирования труда медицинских работников определяются специальным приказом ми- •
