CC BY
9
УДК 913.953.4/6 + 613.954.41:572.51
Канд. мед. наук К■ П. Дорожнова
ОЦЕНКА ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ КАК ВАЖНЕЙШИЙ РАЗДЕЛ КОНТРОЛЯ ЗА ПРОЦЕССАМИ РОСТА И СОСТОЯНИЕМ ЗДОРОВЬЯ ОТДЕЛЬНОГО РЕБЕНКА И КОЛЛЕКТИВА
Кафедра общей гигиены Горьковского медицинского института
Одной из основных задач современности является раннее и тонкое выявление отклонений в физическом развитии индивидуума. Вопросы контроля за физическим развитием приобретают в настоящее время особую актуальность и неотложность, ибо только после оценки данных физического развития отдельного ребенка и коллектива они могут быть использованы для проведения оздоровительной работы с детьми и научного анализа. К сожалению, еще нет приемлемой схемы оценки физического развития детей и подростков. Предложенные ранее методы оценки с помощью индексов и по сигмальным отклонениям, подверглись заслуженной критике (В. В. Бу-нак; Г. П. Сальникова; Ж. Ж. Рапопорт и соавт.). Имеет некоторые недостатки и метод оценки по шкалам регрессии (П. Н. Башкиров; А. П. Боярский, и др.). В связи с этим продолжаются поиски новых приемов оценки и, в частности, вновь привлекает внимание метод индексов, разрабатываемый с учетом новых данных о связи антропометрических признаков, выражаемых новыми математическими моделями (С. И. Успенский; А. П. Боярский), но эти методы малодоступны для практического врача и пока еще не получили должной фактической проверки.
В то же время все это не изменило общего положительного мнения о ценности метода по шкалам регрессии, и во всех крупных городах страны разрабатываются такие оценочные таблицы. Однако следует подчеркнуть, что при использовании шкал регрессии наблюдается некоторая субъективность, обусловленная отсутствием единого методического подхода в интерпретации полученных данных, в связи с чем все работы и ежегодные обширные материалы по физическому развитию детей и подростков трудно сравнивать, что не позволяет иметь достоверные данные о санитарном состоянии этой группы населения в каждой республике и тем более по всей стране.
Кроме того, отсутствие унифицированной схемы оценки лишает возможности получить те критерии оценки состояния здоровья и патологии, которые способны дать показатели физического развития. Это затрудняет преемственность в работе врачей, наблюдающих за детьми в лечебных и профилактических учреждениях. В результате снижается ранняя диагностика ряда заболеваний эндокринной и нервной систем, а также нарушений обменных процессов и других состояний, при которых изменения физического развития служат ранними и объективными симптомами патологических сдвигов.
Данное обстоятельство заслуживает особого внимания, так как в последнее время отмечаются повышение частоты этих форм патологии и, что особенно недопустимо, позднее поступление таких больных в специализированные отделения (М. А. Жуковский; Л. О. Бадалян и соавт., и др.).
Предложенные схемы оценки по шкалам регрессии мало используются в практическом здравоохранении. Некоторые из них сложны и пригодны для анализа лишь в научных исследованиях (схемы С. М. Громбаха и соавт.; Е. П. Стромская и соавт.). Эти схемы в основном оценивают процесс развития по темпам созревания, а морфофункциональный уровень характеризуют неполно и недостаточно четко, при этом необоснованно расширено понятие нормы в сторону повышения показателей веса до ЛЦ-2а#. Кроме того, указанные схемы включают ряд признаков, которые практически трудно определить при массовых углубленных осмотрах (рентгеноскопия кисти, размеры головы и др.).
Схема индивидуальной оценки физического развития ребенка и подростка
Физическое развитие Оценка
по шкале регрессии по сигмальным отклонениям в баллах Шифр
рост, 0 вес, окружность груди, OR ЖЕЛ, динамометрия, о времени появления признака, о О —Me, □ —R жироотложение
Высокое Нормальное Ухудшенное: пониженное недостаточный вес дисгармоничное повышенный вес Плохое: низкое истощение ожирение М+1,1+2+3 М±1 М-1,1-2 М+1, М-1,1-2 М+1,1+2+3 и выше М±1, М-1,1-2 М+1,1+2+3 М—2,1—3 и ниже При любом росте То же М±1, М+1,1+2 М±1 М±1 М—1,1— 2 М-1,1-2 М+1,1+2 М±1, М+1,1+2, М—1,1— 2 М—2,1—3 и ниже М+2,1+3 и выше М+1+2+3 М±1" М±1,М-1,1-2 М—1,1—2, М+1 М-1,1-2,М+1 М+1 ,М—1,1— 2 М± 1 ,М— 1,1 —2—3 и ниже М—2—3 и ниже М±1,М—1,1—2—3 и ниже М±1, М+1,1+2 М±1 М+1, М-1,1-2 М+1, М-1,1-2 М±1,М-1,1-2-3 М±1,М+1,1+2| 3, М-1,1-2-3 М+1,М+1, 1+2+3, М—1,1—2—3 и ниже М±1,М-1,1-2-3 и ниже М+1,1 +2, М—2,1 —3 и ниже 2 2 2 1 1 3 1-2-3 1 3 I II 1II-1 III—2 III—а III-6 IV-1 IV—2 IV—3
Примечание. Признаки развития и созревания организма учитываются и оцениваются в зависимости от возраста: время появления молочных н постоянных зубов, зон окостенения, вторичных половых признаков.
Данная схема составлена для оценки развития школьников, в ней представлены признаки полового созревания: для мальчиков (квадрат) — по раннему признаку развития волосистости на лобке (Р), для девочек (кружок) — по точному показателю полового созревания — пременн появления первой менструации (Ме). Для детей раннего и дошкольного возраста в схему должны включаться такие признаки, как время появления молочных зубов, Смена их, и другие признаки,
Схема оценки физического развития детского коллектива (распределение в % по группам)
Возраст, годы ; о С Общее количество обследованных Оценочные группы физического развития и их шифр
высокое нормальное ухудшенное плохое
и 7 Н нч СЧ >-н се 1-1 * III—б 7 > ин сч 1 > т 1 >
7 М.
Ж.
И Т. Д.
Итого...
Другие схемы весьма упрощены и не отражают глубокого содержания физического развития (схемы В. Г. Властовского; А. А. Сычева и соавт., и др.). Границы веса в них также определены очень широко, а в некоторых не учитывается рост и в связи с этим теряются точность и возможность ранней диагностики различных отклонений от нормы.
Использование данных схем в оценке физического развития коллектива может привести к существенным недоразумениям и противоречиям. Например, при анализе физического развития школьников Москвы установлено ожирение у 7,7% мальчиков и 10,6% девочек (Е. С. Рысева и соавт.), а при осмотре специалистами эндокринологами в этих же коллективах оно выявлено у 9,5% мальчиков и 13% девочек, причем учитывались лишь экзогенно-конституциональные формы, которые составляют всего около 70% общего числа случаев ожирения. Таким образом, фактические данные об ожирении у школьников Москвы почти в I1/2 раза выше и ближе сопоставляются с известным положением о значительном росте частоты этой патологии во всех цивилизованных странах мира (Г. Н. Сердюковская и соавт.), в том числе и среди школьников, по данным Н. В. Дуденко и соавт., этот показатель достигает 15—20%.
Указанные обстоятельства вызывают необходимость разработки такой схемы, которая бы более точно отражала характеристику физического развития детей и могла найти практическое применение.
Предлагаемая новая схема (см. табл. 1 и 2) основана на результатах многолетних исследований состояния здоровья и физического развития детей в коллективах (более 20 000 детей и подростков в 12 различных репрезентативных выборках), представляющих разные в социально-гигие-ническом плане группы
Схема отражает основные теоретические положения данного вопроса и построена по принципу структурно-функционального подхода к оценке с учетом фактической связи отдельных антропометрических и физиометри-ческих признаков, характеризующих соматический тип (В. В. Бунак), а
1 При построении схемы изучено распределение вариационных рядов: по росту оно приближалось к нормальному, по весу и окружности груди имелась незначительная положительная асимметрия, которую ряд авторов (Н. А. Плохинский; Ж. Ж- Рапопорт и соавт., и др.) считают допустимой для признания распределения нормальным.
также показателей биологического возраста в каждой оценочной группе. Такое построение отвечает методологическому направлению советской медицины, и в этом плане она методически совместима со схемой оценки состояния здоровья детей и подростков, предложенной Институтом гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР (С. М. Тромбах; Г. Н. Сердюковская; Е. С. Рысева и соавт.) и отражающей современное понятие «здоровье — болезнь» как функциональную категорию по уровню функциональной реактивности и структурному уровню. Такое понятие состояния здоровья и болезни широко принято в отечественной медицине и отвечает рекомендациям Международного центра детства.
Схема представлена в 2таблицах: таблица 1 для оценки отдельного ребенка и таблица 2 — для оценки коллектива.
Таблица 1 дает возможность получить оценку уровня физического развития по классическим, наиболее информативным морфологическим и функциональным показателям (рост, вес, окружность груди, сила сжатия кисти, ЖЕЛ); оценку процессов роста, развития и созревания — по достигнутому уровню всех антропометрических, функциональных, соматоскопических показателей и соотношениям их, выраженным статистическими показателями (М, ст, а также по данным биологического возраста (появление молочных и постоянных зубов, появление вторичных половых признаков); оценку типологических особенностей телосложения по соотношению основных морфологических и функциональных данных (степень их отклонения от М в единицах и долях а и а/?) и показателям биологического возраста.
Таблица 2 позволяет получить сведения о санитарном состоянии группы, популяции по проценту распределения основных типов физического развития и о характере динамики физического развития детского населения за ряд лет.
Схема помогает более точно и просто дать комплексную характеристику морфофункционального уровня физического развития и выявить отклонения от нормы сразу после их возникновения, что имеет большое диагностическое и оздоровительное значение.
Индивидуальная оценка и оценка физического развития коллектива по данной схеме хорошо согласуются с результатами оценки состояния здоровья детей и подростков, полученными по предложенной Институтом гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР классификации групп здоровья, которые, как сказано выше, становятся в настоящее время общепризнанными не только в нашей стране, но и за рубежом.
Практическое применение схемы для индивидуальнойоценкифизического развития школьников г. Горького позволило выделить детей с отклонениями. Осмотры специалистами детских поликлиник и обследование части этих детей в специализированных отделениях больниц позволили установить у них серьезную патологию и своевременно начать лечение.
У детей с низким и пониженным ростом обнаружены следующие формы патологии: заболевания и функциональные-сдвиги нервной системы как последствия токсикозов беременности матерей, патологии родовой деятельности и перенесенных травм в постнатальном периоде, заболевания желудочно-кишечного тракта, эндокринные изменения.
У части детей низкое физическое развитие следует связывать с неблагоприятной семейной обстановкой и грубыми нарушениями организации жизни ребенка.
Среди детей с повышенным весом и ожирением у 72,1 % были конституционально-экзогенные его формы, у 24,6% — нейроэндокринная, а у 3,3% — адипозогенитальное ожирение.
Использование схемы для коллективной оценки физического развития школьников г. Горького в разные периоды исследования- позволило выявить типы физического развития и особенности сдвигов в их процентном выражении за время наблюдения (табл. 3 и 4), которые хорошо со-
Распределение школьников по оценочным группам (в %)
Год исследования Группы физического развития и их шифр Развитие
пониженный низкий повышенный вес высокий вес дизгармоннчное (III-«) нормальное (II) высокое (I)
рост (III- 1) вес (III — 2) рост (IV- 1) вес (IV —2) (III—б) (IV —3)
1960 12,2 9,2 3,0 1.5 7,2 3,2 2,8 52.9 8.0
1970 9,8 6.8 1.8 0.9 7,9 4,8 1,9 55.7 10,6
1974 г 5,7 3,5 1,2 0,3 9,4 5,6 1.3 65,0 7,7
Таблица 4
Распределение школьников по объединенным группам (в %) и коэффициент достоверности
выявленных сдвигов (/)
Объединенные группы физического развития и их шифр
Год исследования (III- 1) и (IV— 1) < (III — 2) и (IV-2) / (IV—3) и (III—б) /
1960 1974 15.2 6.9 10,9 10,7 3,8 11,5 10,4 - 15,0 6,1
гласуются с литературными данными, полученными при специальных исследованиях и отражают положительную динамику уровня физического развития детского населения СССР за указанный период (К. П. Дорожно-ва, и др.).
Схема может быть использована в зависимости от глубины изучения физического развития и состояния здоровья на разных уровнях: 1-й — по морфологическим и соматоскопическим признакам, 2-й — по морфологическим, физиометрическим и соматоскопическим данным, 3-й — по данным исследования физического развития по 2-му уровню и специальным исследованиям физическими, биохимическими и другими лабораторными методами функционального состояния различных систем и структурного уровня организма и процессов роста и созревания.
В настоящее время уже для значительного количества показателей, полученных этими методами, установлена достаточно убедительная коррелятивная связь с данными физического развития: уровень ряда гормонов и ферментативных систем организма (Л. Ф. Бережков и соавт.; Р. Г. Седова, и др.), уровень развития и особенности строения ряда систем, органов и тканей: сердечно-сосудистой, дыхательной и половой систем, мышечной и костной ткани, прорезывание молочных и постоянных зубов и др. (Р. А. Калюжная и соавт.; В. С. Соловьева; В. Н. Кардашенко и соавт.). Однако величина этой связи в разных исследованиях колеблется, что, по-видимому, связано не только со значительной изменчивостью функциональных и биохимических показателей, но и с приемами типизации физического развития.
В последние годы исследование организма ребенка и подростка осуществляется особенно интенсивно и в очень широких масштабах. Получены многочисленные материалы, характеризующие растущий организм от самых тонких клеточных и субклеточных структур до общих характеристик всего организма на разных стадиях онтогенеза в норме и при наличии патологии. Для многих показателей отмечены высокая индивидуальная вари-
абельность, подверженность периодической изменчивости (суточные, сезонные биоритмы), которые несколько снижают значение средних данных, усложняют их использование и интерпретацию.
Предлагаемая нами схема оценки физического развития позволяет выделить типы физического развития, четко разграниченные по морфо-функциональным признакам, дееспособности, менее четко — по текущей заболеваемости и по состоянию здоровья. Мы полагаем, что выявленные типы физического развития могут служить основой для классификации всего разнообразия индивидуальных данных о биохимических, функциональных и других показателях растущего организма.
ЛИТЕРАТУРА. БаАалян Л. О., Таболин В. А., Вельти-Ш е в Ю. Е. Наследственные болезни у детей. М., 1971. — Башкиров П. Н. Учение о физическом развитии человека. М., 1962. — Бережков Л. Ф. и др. — В кн.: Гигиена детей и подростков. М., 1972, с. 39. — Боярский А. П. — В кн.: Основные закономерности роста и развития детей и критерии периодизации. Одесса, 1975, с. 18.— Б у н а к В. В. и др. Антропология. М., 194!. — Бунак В. В. — «Труды 5-й научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М., 1962, с. 37.— Властовский В. Г. — В кн.: Материалы симпозиума по изучению состояния здоровья детей и подростков. М., 1965, с. 54. — Тромбах С. М. — Тезисы докладов Всероссийской конференции детских врачей. Челябинск, 1970, с. 19. — Тромбах С. М. и др. — «Вопр. антропол.», 1974, вып. 47, с. 98. — Д о р о ж н о в а К. П. — Тезисы докладов 16-го Всесоюзного съезда гигиенистов и санитарных врачей. М., 1972, с. 443. —Дуде н к о Н. В. и др. — В кн.: Охрана здоровья детей и подростков. Вып. 5. Киев, 1973, с. 78. — Жуковский М. А. — «Педиатрия», 1966, № 4, с. 72. — К а л ю ж -н а я Р. А. и др. — В кн.: Гигиена детей и подростков. М., 1972, с. 82. — Кардашеи-ко В. Н. и др. — В кн.: Материалы 10-й научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. Т. 2, ч. l.'M., 1971, с. 303.— Мер ков А. М., Поляков Л. Е. Санитарная статистика. Л., 1974. — Плох и некий Н. А. Биометрия. Новосибирск, 1961. — Рапопорт Ж. Ж-, Прахин Е. И. Физическое развитие детей. Красноярск, 1970. — Рысева и др. — В кн.: Состояние здоровья детей дошкольного и школьного возраста. М., 1975, с. 14. —Сальникова Г. П. — В кн.: Материалы 10-й научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. Т. 2, ч. 2 М., 1971, с. 173. — Седова Р. Г. — В кн.: Основные закономерности роста и развития детей и критер^ периодизации. Одесса, 1975, с. 215.—Сердюков -екая Г. Н. — В кн.: Состояние здоровья детей дошкольного и школьного возраста. М., 1975, с. 5. — Соловьева B.C. — В кн'1: Рост и развитие ребенка. М., 1973, с. 152.— С т р о м с к а я Е. П. и др. — «Гиг. и сан.», 1974, № 4, с. 91. — С ы ч е в А. А. и др.— Там же, 1966, № 11, с. 95. — У с п е н с к и й С. И. — В кн.: Материалы 10-й научной конференции по возрастной морфологии, физиологии, биохимии. Т. 2, ч. 2. М., 1971, с. 261. — Царегородцев Г. И. — В кн.: Общество и здоровье человека. М., 1973, с. 27.
Поступила 4/1 1977 г.
Из практики
УД К 13.34:[в28.1:67б.в
Проф. Г. В. Селюжицкий, канд. мед. наук Л. В. Воробьева, В. А. Жигалов
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ОЧИЩЕННЫХ СТОЧНЫХ ВОД В ЗАМКНУТЫХ ЦИКЛАХ ВОДОСНАБЖЕНИЯ КАРТОННЫХ
ФАБРИК
Ленинградский, санитарно-гигиенический медицинский институт
Наиболее прогрессивным направлением в охране окружающей среды и рациональном использовании водных ресурсов является создание замкнутых циклов водоснабжения.
В целлюлозно-бумажной промышленности имеется опыт эксплуатации полностью замкнутых циклов, сокращающих расход свежей воды до уров-
