CC BY
6
крысах) — пороговые и недействующие дозы (в миллиграммах на 1 мл). Прежде всего обращает на себя внимание более высокая чувствительность клеток фибробластов эмбриона человека по сравнению с организмом жи-* вотных. В то же время наименее чувствительные клетки из испытанных —
I НЕр-2 наиболее точно отражали чувствительность организма животных к
изучаемым веществам. Совпадение пороговых доз на НЕр-2 и на животных было не совсем полное, но достаточно высокое. Что касается недействующих доз на культурах клеток, то они меньше соответствовал и результатам хронического токсикологического эксперимента на животных. Полное совпадение наблюдали в отношении производных хлорбензойной кислоты (2,3,6-ТХБК, 2-КФ, дианат), почти полное — в отношении производных феноксиуксусной кислоты (пентанат и гексанат) и трихлортолуола и меньшие дозы на культуре клеток — в отношении производных трихлорпиколи-новой кислоты (хлорамп) и хлоракриловой кислоты (акрофол). При сопоставлении последних результатов ориентировались в основном на клетки фибробластов. На наш взгляд, результаты, полученные на указанных 2 видах клеток, взаимно дополняют друг друга и в достаточной мере характеризуют степень токсичности препаратов.
В токсикологии принято изучать концентрации, кратные 10. Мы же ввели дополнительные промежуточные концентрации, кратные 2—5, что в ряде случаев обусловило несовпадение доз на животных и культурах клеток. Особенно наглядно это видно на примере с акрофолом.
I. Полученные результаты позволяют оценить культуру клеток как прием-
лемую модель для изучения токсичности хлорорганических веществ, обладающих общетоксическим действием и лишенных выраженных кумулятивных свойств. При изучении данных веществ этот метод может оказать существенную помощь в выборе доз для проведения хронического токсикологического эксперимента на животных.
4 ЛИТЕРАТУРА. Гомелаури Л. В.. Бахуташвили В. И.
Гиг. и сан., 1971, М» 12, с. 61. — Е л и з а р о в а О. Н., Н у ж д и н а Д. П. Там же, № 1, с. 83. — К р а с о в с к и й Г. Н., Ильницкий А. П. Там же, 1967, № 5, с. 67. — Ш т а н н и к о в Е. В. Там же, 1966, № 7, с. 59.
Поступила 17/1 1973 года
УДК 572.51-053.2/.в
Канд. мед. наук К• П. Дорожнова
АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Горьковский медицинский институт им. С. М. Кирова
Мы хотим коснуться оценки физического развития детей и подростков с учетом тех изменений, которые отмечаются у них в связи с акселерацией. Особый интерес приобретает изучение количественных и качественных сдвигов как отдельных соматических показателей, так и общей реактивности организма как сложной биологической системы. Вопрос этот в последнее время стал предметом серьезной дискуссии. Поводом к широкому его обсуждению послужила, с одной стороны, большая практическая значимость оценки физического развития, а с другой — неприемлемость предложенных схем.
Как известно, предложенные ранее методы оценки физического развития с помощью индексов и по сигмальным отклонениям подверглись заслуженной критике (А. И. Ярхо; В. В. Бунак; П. Н. Башкиров; Г. П. Сальникова; Ж- Ж. Рапопорт и Е. И. Пряхин, и др.). Вместе с тем и метод шкал регрессии имеет некоторые недостатки (П. Н. Башкиров; В. Г. Влас-
товский; С. И. Успенский). Однако это не изменило общего положительного мнения о ценности метода шкал регрессии; во всех крупных городах по этому методу разработаны или разрабатываются оценочные таблицы. Следует тем не менее подчеркнуть, что до последнего времени при использовании шкал регрессии наблюдается некоторая субъективность, обусловленная отсутствием единого методического приема в интерпретации полученных данных. В связи с этим для осуществления необходимых организационных и оздоровительных мероприятий не может быть полностью использован большой ежегодный объем работы медицинского персонала детских учреждений.
Кроме того, отсутствие унифицированного приема в оценке позволяет получить те критерии состояния здоровья и патологии, которые способны дать показатели физического развития. Это затрудняет преемственность в работе врачей, наблюдающих за детьми в здоровых коллективах и лечебных учреждениях. В результате страдает ранняя диагностика ряда заболеваний эндокринной и нервной систем, нарушений обменных»процессов и др., а ведь здесь изменения показателей физического развития являются ранними и объективными симптомами болезни. Это обстоятельство заслуживает особого внимания, так как в последнее время отмечается повышение уровня этих заболеваний и позднее поступление больных в специализированные отделения (М. А. Жуковский; Т. В. Ловердо; Ф. И. Фридберг; Л. О. Бадалян и соавт., и др.).
Предложено много различных схем оценки физического развития. Некоторые из них очень сложны; кроме того, они включают ряд признаков, не внесенных в программу углубленного осмотра и невыполнимых при массовых исследованиях. Другие схемы весьма упрощены и не отражают многообразной сущности физического развития (В. Г. Властовский, и др.). Схема, предложенная В. Г. Властовским, Е. П. Стромской, Г. П. Сальниковой и др. значительно глубже предыдущих раскрывает сущность физического развития, но и она имеет ряд недочетов (неполная точность и обоснованность сочетания различных показателей физического развития в разных оценочных группах и др.). Большие трудности в создании схем следует объяснить недостаточным теоретическим обоснованием вопроса. Анализ результатов исследований, опубликованных в литературе, и наши собственные материалы, полученные на протяжении многих лет, позволяют нам выдвинуть в порядке обсуждения некоторые соображения и рекомендации, касающиеся оценки физического развития.
Прежде всего следует подчеркнуть, что при создании схем необходимо исходить из понимания сущности самого явления «физическое развитие человека». Как известно, это понятие весьма многогранно. Его показатели содержат информацию о санитарном состоянии населения, являясь объективными критериями эффективности государственных оздоровительных и воспитательных мероприятий. Они имеют большое значение при индивидуальной оценке состояния здоровья и для конституциональной характеристики ребенка. Эти показатели отражают также особенности процессов роста и развития и вместе с тем характеризуют уровень дееспособности организма (В. В. Бунак; П. Н. Башкиров; А. Г. Цейтлин, и др.).
Но различные показатели физического развития обладают неодинаковой информационной ценностью, имеют разную значимость, поэтому возникает вопрос о выделении признаков, подлежащих оценке. Такие признаки, очевидно, должны определяться с учетом фактического материала, полученного в результате комплексных исследований, раскрывающих сущность физического развития по всем направлениям. В схеме оценки должны найти место признаки, отражающие влияние факторов внешней и внутренней среды, а также особенности процессов роста и развития организма. Нецелесообразно усложнять схему включением в нее нескольких признаков, характеризующих одну сторону физического развития. Надо учитывать возможность определения признака при углубленном осмотре.
Из числа морфологических признаков в схему должен быть включен прежде всего рост как интегральный показатель физического развития, отражающий влияние социальных факторов, состояние здоровья и особенности роста и развития. Вес и окружность груди должны измеряться с учетом их коррелятивной связи с ростом. Поскольку физическое развитие служит показателем дееспособности, а для детей также показателем функциональной зрелости, необходимо определять и функциональные показатели. Совершенно очевидно, что функциональная зрелость обеспечивается в первую очередь нейро-эндокринными механизмами. Поэтому было бы обоснованно включать в схему показатели функционального состояния и развития организма, отражающие особенности центральной нервной, сердечно-сосудистой и других систем, а также содержание гормонов. Однако в массовых исследованиях определение этих показателей не всегда возможно. Ориентироваться приходится на общедоступные методы исследования. Значительную информацию дают при этом спирометрия и динамометрия (В. В. Бунак; П. Н. Башкиров; Н. А. Шалков; М. В. Антропова), практическое использование которых в схеме оценки следует считать целесообразным (Т. С. Кри-воручко и Л. М. Антонова).
Как отмечено выше, оценочная схема должна отражать не только достигнутый уровень физического развития, но и степень созревания организма (С. М. Громбах). Заслуживает внимания схема, предложенная на XVI съезде гигиенистов В. Г. Властовским, Е. П. Стромской, Г. П. Сальниковой и др. Биологический возраст, согласно этой схеме, определяют по развитию костной системы (изучение сроков и порядка появления зубов, рентгенография кисти) и состоянию вторичных половых признаков. Теоретически ценность таких признаков известна давно (В. В. Бунак; А. А. Харьков; В. С. Соловьева^ А. 3. Белоусов и соавт., и др.), но практически не все эти исследования приемлемы в условиях массового обследования детей (например, рентгенография). Такие показатели, как время прорезывания и количество молочных и постоянных зубов, освещены в литературе мало. Вероятно, для использования этих показателей в новых схемах необходимы более полные данные.
Вторичные половые признаки хорошо характеризуют степень созревания организма, об этом свидетельствует наличие заметной коррелятивной связи между уровнем андростерона и развитием вторичных половых признаков — 0,66—0,7 (Л. Ф. Бережков и Л. Л. Рязанова). Таким образом, определение вторичных половых признаков, доступное при массовых осмотрах, в комплексе с данными о росте и весе, к тому же в динамике за ряд лет, позволят достаточно полно судить об особенностях роста, развития и полового созревания подростков. До сих пор половое созревание по вторичным признакам оценивалось 2 путями — определением возраста половой зрелости, достигнутой большинством подростков, или вычислением средней арифметической возраста отдельных признаков. Но эти варианты не дают достаточного представления о нормальной вариабельности показателей полового созревания девушек и юношей, не позволяют установить критерии нормального полового развития и его отклонений. Очевидно, показатели полового созревания должны разрабатываться в возрастно-половом аспекте, как и другие показатели, методом вариационной статистики с вычислением не только М, но и тМ, б, V, г и др.
Схема оценки состояния здоровья ребенка должна отразить значение физического развития как показателя здоровья индивидуума и коллектива. В настоящее время связи между состоянием здоровья и физическим развитием посвящена довольно обширная литература (А. С. Маслов; Г. П. Голованова; В. Я. Леонтьев; А. Г. Цейтлин; В. М. Левин; Е. С. Рысева и соавт., и др.). Вероятно, и характеристика различных патологических состояний должна найти место в оценочной схеме. Схема как единое целое должна отражать все особенности физического развития коллектива, выз-
4 Гигиена и санитария № 3
97
ванные разными патологическими состояниями, характерными для достаточно презентабельной группы (популяции).
Такой взгляд на содержание схемы оценки соответствует положениям, использованным при статистической разработке материалов по шкалам регрессии. Как известно, эти шкалы включают 5 оценочных групп, позволяющих дать оценку 99,7% состава всего коллектива. В то же время литературные данные о состоянии здоровья детских коллективов свидетельствуют о том, что к группе здоровых можно отнести всех детей, не имеющих длительно текущих заболеваний, нарушающих функциональные возможности организма, что несколько снижает процент практически здоровых. Это еще раз указывает на то, что схема должна оценивать развитие не только здоровых, но и больных детей, давая соответствующие диагностические ориентиры.
По определению С. М. Громбаха, состояние здоровья растущего организма определяется следующими признаками: уровнем достигнутого развития и степенью его гармоничности; наличием или отсутствием длительно текущих заболеваний и резистентностью к болезненным влияниям; уровнем основных функций организма. Исходя из этого, мо^кно распределить весь коллектив по состоянию здоровья на 5 групп, в характеристике которых выделяются показатели не только состояния здоровья, но и физического развития, такие, как гармоничность, темпы роста и развития, уровень функциональной готовности организма (С. С. Рысева). Это лишний раз подтверждает тесную связь между состоянием здоровья и физическим развитием.
В предложенных ранее схемах эти вопросы не были разработаны достаточно четко и потому не позволяли полностью отразить некоторые патологические состояния, связанные с нарушением физического развития, например ожирение (В. Г. Властовский). Четкой границы между патологией и нормой такие схемы не определяли. Так, в группу «нормальных» детей попадали такие, которые имели жироотложение, превышающее максимальные пределы нормы на 10—15—17%; по классификации ожирения такие случаи следовало бы отнести к I степени его (М. Н. Егоров). Еще менее четки были границы, характеризующие соотношение морфологических и функциональных признаков при различном состоянии здоровья. Между тем подобная нечеткость могла сказаться не только на установлении уровня и структуры заболеваемости, но и ограничить и затруднить раннюю диагностику ряда заболеваний, снизить эффективность оздоровительных мероприятий.
Схема оценки физического развития должна учитывать конституциональные особенности организма детей и подростков, обусловливающие определенные структурно-механические свойства и функциональные возможности организма. Еще в 1927 году В. В. Бунак выделил 5 соматических типов: с быстрым ростом в длину и ширину (I тип), со средним ростом в длину и ширину (II тип), с малым ростом в длину и ширину (III тип), с быстрым ростом в длину при слабом или среднем росте в ширину (IV тип) и со слабым ростом в длину при сильном росте в ширину (V тип). Основные черты этих типов роста типичны для современных детей (Г. П. Сальникова; В. Г. Властовский, и др.). Для подобного определения конституциональных особенностей организма следует использовать морфологические признаки (рост, вес, окружность груди и их соотношение в качестве показателя пропорциональности развития), а также развитие жировой ткани, спирометрию и динамометрию, характеризующие функциональную конституцию, и, наконец, показатели биологического возраста. Характеристика пропорциональности может быть дана в виде различных типов сочетания абсолютных величин морфологических и функциональных признаков в отдельных оценочных группах.
Схема должна иметь более тонкие и четкие градации отдельных оценочных групп. Как сказано выше, это необходимо для своевременной оценки физического развития как показателя здоровья и для характеристики конституциональных особенностей организма.
Нет основания возражать против предложенных ранее 4 оценочных групп. Но внутри их должны быть выделены дополнительные подгруппы, позволяющие определять физическое развитие при некоторых нарушениях в состоянии здоровья и отклонениях функциональных показателей, а также с некоторыми особенностями роста и развития.
Заслуживает обсуждения также вопрос об определении оценочных групп по темпам роста, но это не отражает всей сущности проблемы физического развития. При оценке физического развития основное внимание должно уделяться достигнутому уровню и гармоничности его, функциональной способности организма. В связи с этим мы считаем целесообразным сохранить такие понятия, как хорошее, нормальное, ухудшенное и плохое физическое развитие. В группе детей с ухудшенным физическим развитием следует выделить подгруппы, имеющие пониженное питание или гипотрофию и дисгармоническое развитие. В группе детей с плохим физическим развитием должны выделяться подгруппы, имеющие низкий рост, истощение или дистрофию и ожирение. В схеме должна быть четкая нумерация (шифровка) групп и подгрупп для использования при статистической обработке материала.
Итак, комплексная, более четкая оценка физического развития позволит шире использовать физическое развитие как один из важнейших показателей здоровья и патологии, уровня развития и его нарушений и, наконец, санитарного состояния населения, а также как критерий эффективности всех оздоровительных и социально-гигиенических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА. Антропова М. В. и др. Труды 2-й Научной конференции по возрастной морфологии и физиологии. М., 1955, с. 162. — Б а д а л я н Л. О., Тобол ин В. А., Вельтищев Ю. Е. Наследственные болезни у детей. М., 1971.— Башкиров П. Н. Учение о физическом развитии человека. М., 1962. — Белоусов А. 3., Кардашенко В.Н., Кондакова-Варламова Л. П. и др. В кн.: Актуальные вопросы возрастной физиологии, состояние здоровья и организация медицинской помощи школьникам. Горький. 1970, с. 6. — Бережков Л. Ф., Рязанова Л. Л. В кн.: Материалы 10-й Научной конференции по возрастной морфологии, физиологии и биохимии. М., 1971, т. 2, ч. 1, с. 73. — Б у н а к В. В. (ред.). Методика антропометрических исследований. М., 1927. — Бунак В. В. и др. Антропология. М., 1941. — Властовский В. Г. В кн.: Материалы Симпозиума по изучению состояния здоровья детей и подростков. М., 1965, с. 54. — Голованова Г. П. Динамика и некоторые особенности физического развития детей дошкольного возраста г. Москвы и Московской области (по данным обследования 1940—1951 годов) Автореф. дисс. канд. М., 1954. — Громбах С. М. Тезисы докл. Всероссийск. конференции детских врачей. Челябинск, 1970, с. 19.— Егоров M. Н., Левитский Л. Ж- Ожирение. М., 1964.—Жуковский М. А. Педиатрия, 1966, № 4, с. 72. — Он ж е. В кн.: Актуальные вопросы детской эндокринологии. Иваново, 1972, с. 5. — К а л ю ж н а я Р. А. Формы и размеры сердца у современных подростков. В кн.: Гигиена детей и подростков. М., 1972. — К р и -воручко Т. С., Антонова Л.М. Гиг. и сан., 1969, № 11, с. 96.— Левин В. М. В кн.: Вопросы охраны здоровья детей и подростков. Киев, 1963, с. 100. — Леонтьев В. Я- Особенности физического развития детей, страдающих хроническими заболеваниями (хронические неспецифические заболевания органов дыхания, ревматизм). Автореф. дисс. канд. М., 1963. — Ловердо Т. В. Вопр. охр. мат., 1967, № 12, с. 3. — M а с л о в М. С. Детские болезни. Л., 1946. — Рапопорт Ж- Ж, П р а х и н Е. И. Физическое развитие детей. Красноярск, 1970.—Рысева Е. С. и др. Труды Ин-та гигиены детей и подростков Министерства здравоохранения СССР. М., 1970, в. 2, с. 226. — Сальникова Г. П. Физическое развитие школьников. М., 1968. — Соловьева В. С. В кн.: Вопросы антропологии. М., 1966, в. 24, с. 3. — Успенский С. И. Там же. М., 1968, в. 28, с. 60. — Ф р и д б е р г Д. И. Вопр. охр. мат., 1967, № 12, с. 23. — Харьков А. А. В кн.: В. Г. Штефко. Возрастная остеология. М. — Л., 1947, с. 128. — Цейтлин А. Г. Физическое развитие детей и подростков. М., 1963. — Шал ко в H.A. Вопросы физиологии и патологии дыхания у детей. М., 1957.— Я р х о А. И. Русск. антропол. ж., 1924, т. 13, в. 3—4, с. 83.
Поступила 10/1V 1973 года
