CC BY
16
нялись тематические задания: «Гигиеническая оценка котельных, встроенных в жилые дома», «Гигиеническая оценка планировки и санитарного режима больницы», «Гигиеническая оценка кондиционирования воздуха в кинотеатре» и др. К концу недели студенты сдавали тексты подготовленных ими санитарно-просветительных бесед и копии актов санитарных обследований, а также докладывали о ходе выполнения тематического задания.
3-я неделя посвящалась санитарной экспертизе проектов, оформлению тематического задания, занятию в Доме санитарного просвещения, завершению выполнения индивидуальной программы-задания. Большое внимание при прохождении цикла уделялось санитарному просвещению в деятельности санитарного врача по коммунальной гигиене. В отдельных случаях лучшим студентам, по их желанию, предоставлялась возможность выполнить тематическое задание, представлявшее собой небольшое научное исследование. Так, изучалось влияние ультрафиолетового излучения на воздушную среду замкнутого помещения, состав выдыхаемого воздуха, производилась оценка загрязнения ртутью стоматологических кабинетов и др.
Цикл завершался зачетно-семинарским занятием, на котором заслушивались и обсуждались сообщения студентов (по 10—15 мин.) об итогах выполнения тематических заданий; 1—2 заключения по проектам; сообщение о методике обследования 2—3 коммунальных объектов.
Для всего курса в конце семестра была прочитана лекция «Основные задачи, формы и методы практической работы санитарного врача по коммунальной гигиене».
УДК 572.51.087-053.2
К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ
Т. С. Криворучко, Л. М. Антонова
Молдавский научно-исследовательский инстлтут гигиены и эпидемиологии, Кишинев
Вопрос о методе оценки физического развития детей окончательно не решен. Дискуссия по этому поводу усилилась в 1965 г., после выступления В. Г. Властовского (1965, 1966). Следуя за В. Г. Штефко и А. Д. Островским, В. В. Бунаком, М. И. Корсунская, А. Б. Ставицкая, Д. И. Арон, П. И. Башкнров и другие авторы в основу оценки физического развития брали как основной показатель длину тела. А. И. Пахомычев предложил схему оценки физического развития детей, при которой учитывается не только рост как основной признак, но и взаимосвязь тотальных размеров равноправных признаков (рост, вес и окружность грудной клетки). Схема обоснованная, но довольно громоздкая; она состоит из 28 подгрупп. Схема Л. И. Фиглина состоит из 3 групп с 5 подгруппами. При ней учитываются рост и пропорциональность 3 основных признаков физического развития (соответствие веса и окружности грудной клетки росту). Недостатком этой схемы, на наш взгляд, является то, что в ней не принимается во внимание степень отклонения окружности грудной клетки и веса от уровня, соответствующего данному росту. Между тем тактика врача должна быть разной при различном отставании веса ребенка. Так, при отставании веса ребенка на 1—2 б можно наблюдать за ним для выяснения причин такого явления, при отставании веса более чем на 2 б следует предпринять срочные меры к обследованию и лечению ребенка. Схемой Л. И. Фиглина можно пользоваться для груп-
повой оценки физического развития, но для индивидуальной оценки она не годится.
B. Г. Властовский (1965) предложил новую схему оценки физического развития детей и подростков, в основе которой лежит соотношение 3 важнейших признаков (рост, вес, окружность груди), но без оценки роста. Эта схема имеет значительные преимущества, но не лишена и недостатков. Главное ее преимущество заключается в том, что ею можно пользоваться как для индивидуальной оценки физического развития, так и для групповой, учитывая при этом индивидуальный профиль физического развития каждого ребенка. На наш взгляд, совершенно правильно в схеме найдено место для детей с повышенным жироотложением. Мы не можем согласиться с А. А. Сычевым и Н. И. Варич, что схема В. Г. Вла-стовского слишком сложна для практического здравоохранения, требует особых навыков. В результате оценки по ней физического развития детей врачу становятся ясны дальнейшие действия (необходимость наблюдения за ребенком в связи с ухудшением его физического развития или применения срочных мер к обследованию и лечению ребенка с плохим физическим развитием).
Принципиально новой и спорной стороной схемы В. Г. Властовского является то, что дети с низким и высоким ростом при их гармоничном развитии объединяются в одну группу («нормально» развитые). Вызывает возражение и название этой группы («нормально» развитые): получается, что дети, отнесенные к группе с хорошим физическим развитием, не нормально развиты физически. Мы полагаем, что детей низкого роста (ниже 2,1 6) даже при пропорциональном развитии у них других признаков нельзя считать «нормально» развитыми физически. Если даже принимать рост как наследственно запрограммированный признак, то все же максимально запрограммированная граница его достигается лишь тогда, когда нет вредных эндогенных и экзогенных влияний.
Данные одного из авторов этой статьи о значительном отставании роста тела в длину у воспитанников детских домов по сравнению с воспитанниками массовых школ и школ-интернатов (Т. С. Криворучко, 1964) свидетельствуют о влиянии неблагоприятных социальных условий жизни в раннем возрасте на процессы роста и развития детей одной и той же этнической группы, проживающих в одних и тех же природных, клима-тогеографических условиях. Малый рост, по этиологической классификации Г. Фанкони. и А. Вальгрен, бывает при недостатке питательных веществ (недоедание, неправильное питание), расстройстве обмена веществ (заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и печени, рахит), ней-ро-гормональных расстройствах (нарушение функции гипофиза и адре-наловой системы, гипотиреоз, нарушение функции половых желез), генетически обусловленной недостаточной реакции периферии (примордиаль-ный малый рост, хондродистрофия, дизостаз). Чем раньше возникают нарушения в организме ребенка, тем сильнее это отражается на его росте. Раннее же выявление нарушений в росте по схеме В. Г. Властовского невозможно.
C. М. Громбах рекомендует оценивать физическое развитие по 2 комплексным показателям — достигнутому уровню физического развития (на основе сопоставления биологического и паспортного возраста) и функционально-морфологическому состоянию организма. Известно, что степень развития или физическую зрелость можно определить по 3 показателям — скелетной зрелости, зубной зрелости и зрелости формы. Дж. Харрисон с соавторами пишут: «Такие понятия, как скелетный, зубной возрасты и т. п., приобретают смысл лишь в сопоставлении с возрастом по росту, т. е. достигнутой к данному моменту длиной тела». Костный возраст более чувствителен к различным отклонениям в развитии от нормы, чем зубной (Г. Фанкони и А. Вальгрен). Чем выше зрелость
4 Гигиена и санитария № 11
97
костной системы, тем выше дееспособность и выше запас физических сил организма (НоНшапп с соавторами).
Интересные данные получили А. 3. Белоусов с соавторами при сопоставлении костного возраста с паспортным у детей с различным уровнем физического развития (оценка производилась по шкалам регрессии). По сведениям этих авторов, наибольший процент совпадения биологического и паспортного возраста — 79,6 у мальчиков и 81,3 у девочек — оО-наруживается у детей со средним физическим развитием; превышение костного возраста при таком развитии наблюдается в 16,9—9,4% случаев. В группе детей с высоким ^физическим развитием (высокий рост и рост выше среднего) совпадение биологического и паспортного возраста отмечено в 55,6—41,7% случаев; костный возраст превышает паспортный в 44,4—58,3% случаев. Весьма выражена связь длины тела с биологическим возрастом в группе детей с низким уровнем физического развития: у мальчиков наблюдается отставание биологического возраста от паспортного в 100%, а у девочек в 75% случаев, причем 25% совпадения зафиксировано у девочек 16—17 лет с третьей—четвертой степенью полового созревания, когда рост большинства девочек уже завершается.
Ввиду значительных различий в развитии скелета у детей высокого и низкого роста полностью согласиться со схемой В. Г. Властовского и отказаться от учета роста трудно. Необходимы некоторые коррективы. Мы считаем, что дети низкого роста (рост меньше М-2 б) с гармоничным развитием веса и окружности грудной клетки должны быть отнесены к группе плохо развитых физически, а дети высокого роста при соответствии веса и обхвата груди росту — к группе хорошо развитых физически.
"По справедливому замечанию С. М. Громбаха, следует принимать во внимание функциональные признаки физического развития и степень полового созревания. Однако в связи с тем, что время развития вторичных половых признаков значительно варьирует (примерно от 10 до 17 лет) и не может быть отнесено к определенному году жизни, оценивать индивидуально половую зрелость в каждой возрастной группе по данным соматоскопии (по формуле) нельзя. Рентгенологическое определение костной зрелости, которая коррелирует с половой зрелостью (Г. Фанкони и А. Вальгрен; ОгоЬ с соавторами), в массовых обследованиях неприменимо. Следовательно, при оценке физического развития пока имеется возможность использовать только результаты антропометрии (соматомет-рия, физиометрия и соматоскопия, исключая данные о вторичных половых признаках).
Ввиду того, что с пубертатным скачком совпадают во времени существенные изменения физиологических функций, а также ввиду наличия повышающейся с возрастом корреляции между ростом и жизненной емкостью легких (0,428—0,788 у мальчиков 8—16 лет, 0,369—0,739 у девочек), ростом и мышечной силой рук (0,434—0,816 у мальчиков 8—16 лет и 0,302—0,511 у девочек) мы сочли целесообразным ввести в схему оценки физического развития мышечной силы рук и жизненной емкости легких у детей старше 8 лет. Сами по себе эти функциональные признаки, как указывает П. И. Башкиров, не характеризуют физического развития, однако в комплексе с морфологическими признаками они помогают составить более полное представление о нем (Т. Г. Курбанов с соавторами) .
Приводим модификацию схемы, которой мы пользуемся при оценке физического развития детей и подростков. При оценке физического развития одних и тех же детей по схеме В. Г. Властовского и по нашей схеме получаются несколько различные результаты. Группа «нормально» развитых (по схеме В. Г. Властовского) уменьшается при оценке по нашей схеме на 3,3% в городе и на 3,9% в сельской местности. Из этой
1 По данным Кишинева (Т. С. Криворучко, 1966).
Схема индивидуальной и групповой оценки физического развития детей и подростков по шкалам регрессии
Физическое развитие Рост Окружность грудной клетки и вес Мышечная сила рук Жизненная емкость легких
Хорошее Высокий (М+ 2 ст и выше) Выше среднего, средний, ниже среднего (от 1—2 до М+ 2 о) От М± 1 аИ до М+2аИ От М+1,1 аИ за счет развития мускулатуры М+1,1 аИ и выше
Удовлетвор ител ьное — Выше среднего, средний, ниже среднего (от М—2ст до Л4+2ст) Высокий, выше среднего, средний, ниже среднего (от М— 2 а до М+2а и выше) От М± 1 аИ до Л4+2аИ за счет жироотложения От М—1,1 аИ до М— 2аИ М± 1 стН до УИ+2аИ
Ухудшенное + Высокий, выше среднего, средний, ниже среднего, низкий (от М—2 а и ниже до М+2ст и выше) Низкий (М— 2 а и ниже) От УИ+2,1 оИ до М+Зсг!} за счет повышенного жироотложения М± 1 стИ и ниже до +2 аИ М—1 аИ до М—2стИ
Плохое \ + Высокий, выше среднего, средний, ниже среднего (от М—2 ст до /М+2 о и выше) Высокий, выше среднего, средний, ниже среднего, низкий (от М—2 о и ниже до 2 а и выше) М—2,1 аИ и ниже М+3,1 аН и выше, за счет повышенного жироотложения М—2,1 аИ до М—3 аИ и ниже
группы дети переходят в группу хорошо развитых (1,7% в городе и 1,5% в сельской местности) и в группу плохо развитых (1,6% в городе и 2,5% в сельской местности). Следовательно, 1,6—2,5% детей (которые при массовых обследованиях могут составлять большое число), нуждающихся в медицинской помощи, могут ускользнуть от внимания врача при оценке по схеме В. Г. Властовского. Естественно, что правильная оценка имеет особое значение при суждении об индивидуальном физическом развитии каждого ребенка.
Мы полагаем, что назрела необходимость унифицировать схему оценки физического развития детей. Без этого невозможны целенаправленные индивидуальные оздоровительные рекомендации в отношении детей с разнообразными отклонениями в состоянии здоровья, а также затруднены сопоставления и оценка уровня физического развития детских коллективов и контингентов, проживающих в разных местностях.
ЛИТЕРАТУРА
Башки ров П. И. Учение о физическом развитии человека. М„ 1962. — Белоусов А. 3., Кардашенко В. Н., Кондакова-Варламова Л. П. и др. В кн.: Материалы Симпозиума по изучению состояния здоровья детей и подростков. М., 1965, с. 84. — Бунак В. В. Антропометрия. М., 1941. — Властовский В. Г. В кн.: Материалы Симпозиума по изучению состояния здоровья детей и подростков. М., 1965, с. 54.—Он же. Гиг. я сан., 1966, № И, с. 91. —Гром б ах С. М. Там же, 1967, № 4, с. 87.—Коре у«екая М. И. Методика оценки физического развития детей дошкольного возраста. М., 1957. — Криворучко Т. С. В кн.: Вопросы гигиены и санитарного оздоровления внешней среды. Кишинев, 1964, с. 51. — Криворучко Т. С. Методика исследования и таблицы для оценки физического развитая детей и подростков Молдавии. Кишинев, 1966. — К у р б а н о в Т. Г., С а в е л ь е в О. Н., Юмагиева Р. П. Гиг. и сан., 1968, № 11, с. 80. — Пахомычев А. И. Методика оценки физического развития подростков. М., 1957. — Ставицкая А. Б., А р о н Д. И. Методика исследования физического развития детей и подростков. М., 1959.—Сычев А. А., Варич Н. И. Гиг. и сан., 1966, № И, с. 95. — Ф и г л и н Л. И. В кн.: Вопросы гигиены детей и подростков. Л., 1963, с. 7. — Ш т е ф к о В. Г., Островский А. Д. Схема клинической диагностики конституционных типов. М. — Л., 1929.— Gr oh S„ Schorr R„ Straass G„ Arztl. Jugdkde, 1967, Bd 58, S. 314.— Holl-mann W., Bouchard C., Herkenrath G., Ibid., S. 198. — Фанкони Г., Валы-p e н А. Руководство по детским болезням. М., 1960. — Харрисон Дж., У а й н е р Дж., Т а н н е р Дж. и др. Биология человека. М., 1968.
