CC BY
10
ДИСКУССИИ ОТКЛИКИ ЧИТАТЕЛЕЙ
УДК 572.51-053.2 + 371.711.8]-(М9.3)
0 КОМПЛЕКСНОЙ ОЦЕНКЕ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
ДЕТСКИХ КОЛЛЕКТИВОВ1
Канд. биол. наук В. Г. Властовский Институт гигиены детей и подростков АМН СССР, Москва
В нашей стране ежегодно проводятся массовые обследования состояния здоровья детей и подростков. Одним из существенных критериев его служит степень физического развития обследованных. Однако вопрос о комплексной оценке такого развития подрастающего поколения до сих пор не нашел удовлетворительного решения.
Еще недавно при оценке физического развития в качестве ведущего признака принимали длину тела; все отклонения в росте ниже М-12 характеризовали как физическое развитие ниже среднего и наоборот. Отклонения в росте выше М-12 характеризовали как физическое развитие выше среднего. Сейчас все больше распространяется убеждение, что не какой-то признак в отдельности, а гармоническое их сочетание при различных вариантах длины тела свидетельствует о нормальном физическом развитии ребенка.
До сих пор среди врачей бытует убеждение, что чем крупнее ребенок, тем он физически более развит и наоборот. Это, по нашему мнению, не соответствует действительности. В самом деле, есть ли у нас основание утверждать, что более крупный по своим размерам ребенок при прочих равных условиях (одинаковая степень развития мускулатуры, сходный нервно-мышечный тонус, аналогичный тип высшей нервной деятельности и т. п.) имеет какое-либо преимущество в общей физической дееспособности, состоянии здоровья или в каких-либо других качествах жизнедеятельности организма перед ребенком ниже среднего роста? Конечно, нет. Правда, в каких-то проявлениях физической деятельности такой ребенок будет выигрывать, но может отставать в других.
Кроме того, имея дело с растущим организмом, не следует забывать, что существует наследственное предрасположение к разной скорости процесса роста, к разным размерам окончательной длины тела. И искусственное ускорение этого процесса (под влиянием тех или иных факторов) у одних столь же противоестественно, как и замедление его у
1 Работа доложена на Симпозиуме по изучению состояния здоровья детей и подростков, организованном Институтом гигиены детей и подростков АМН СССР в октябре 1965 г.
других. Поэтому обнаруженные при одноразовых обследованиях различия в росте у детей одного возраста при гармоничном развитии остальных показателей телосложения не позволяют судить о разной степени состояния здоровья по данным физического развития.
Отсутствие единой точки зрения по этому вопросу у научных работников часто дезориентирует школьных и подростковых врачей, вносит субъективизм в оценку физического состояния ребенка и не дает возможности проводить широкие сопоставления уровня развития различных территориальных и национальных групп детского населения, что значительно снижает значение физического развития как показателя здоровья ребенка и как одного из важных критериев уровня социальных и гигиенических условий жизни населения.
Сейчас во многих городах создаются свои местные стандарты для использования их школьными врачами и врачами, обслуживающими подростковый возраст, в повседневной практической деятельности. Однако подавляющее большинство авторов учебников и методических пособий не дают сколько-нибудь четкой оценки физического развития ребенка.
Степень ее не определяется каким-либо общим, всем понятным термином, а представляет собой сложную характеристику соотношения тотальных размеров, по которой каждый врач должен решить, нормально ли развит тот или иной ребенок.
Из-за отсутствия единой схемы в этой области центральные органы здравоохранения не имеют правильного представления о развитии детей страны в целом, так как в отчетах, направляемых в Министерства здравоохранения республик и Союза ССР, до последнего времени отсутствовали графы, касающиеся физического развития детей. Несколько лет назад был изъят соответствующий пункт из отчетных форм, относящихся к рабочим подросткам, так как получаемые материалы зачастую оказывались несопоставимыми. И лишь в новой форме отчета (№ 7), утвержденной ЦСУ СССР З/УШ 1965 г., появилась графа о детях, плохо развитых физически, что требует скорейшей разработки единой схемы оценки физического развития детских коллективов.
За последние 2 десятилетия у нас предпринято несколько попыток систематизировать типы физического развития на основе учета различных комбинаций величин тотальных размеров тела.
В. В. Бунак предложил схему типов физического развития, представленную в чисто морфологическом аспекте, со сложной греческой терминологией. Эта схема имеет большой интерес для научных работников в области возрастной морфологии, но в широкую практику не вошла. Для медицинской профилактики необходима схема, не просто констатирующая различные варианты соматического развития, а группирующая эти варианты в категории нормально развитых детей и детей с тем или иным характером и степенью отклонения от нормы. В этом плане С. М. Левиант рекомендует схему, в которой выделены в отдельные группы дети (любого роста) с отставанием веса и окружности груди. Что касается группы детей с ростом ниже среднего и низким, а также детей с повышенными показателями веса и окружности груди относительно роста, то автор обходит их молчанием.
В. В. Розенблат и С. М. Бриль предлагают схему оценки физического развития с учетом вариантов роста и использованием цифровой символики, причем отставание в окружности груди или в весе на 1 балл при высоком росте и росте выше среднего неправомерно, на наш взгляд, считается менее значимым, чем при росте среднем или ниже среднего.
П. Н. Башкиров предлагает модернизированную схему оценки В. Г. Штефко, разработанную еще в 1929 г., но схема эта очень громоздка, имеет множество вариантов (25), слишком большое значение придает росту; вызывают недоумение градации отклонений окружности груди и веса тела для вариантов среднего развития в разных группах роста.
Наиболее удовлетворительны, на наш взгляд, схемы, разработанные А. И. Пахо-мычевым и Л. Н. Фиглиным. Правда, А. И. Пахомычев рекомендует очень сложную схему, имеющую 28 вариантов, но они могут быть объединены по сути дела в 5 групп, позволяющих дифференцировать детей на категории с нормальным и нарушенным развитием. Л. Н. Фиглин предлагает 5 вариантов физического развития.
Общий недостаток всех упомянутых схем — некритическое отношение их авторов к случаям значительного превышения веса и окружности груди относительно роста за счет излишнего жироотложения. Все они исходят из того, что увеличение веса есть фактор положительный. По мнению А. И. Пахомычева, увеличение веса, например, из положительного фактора улучшения развития сразу же переходит в случаи резкой патологии, требующие вмешательства врача. Вместе с тем контроль за нормальным развитием как раз и ставит своей целью выявление субпатологических состояний ряда функций организма, приводящих к нарушению взаимосвязи роста, веса и окружности груди.
Число детей с излишним жироотложением, у которых вес превышает норму на 15—30%, а жировая складка в 2—3 раза выше групповой средней, сейчас достигает в городах 4—5%. Эта группа детей с определенными нарушениями в развитии должна найти свое место в схеме оценки физического развития.
Перейдем к предлагаемой нами схеме комплексной оценки физического развития детей и подростков. Основные принципы, на которых строится схема, следующие.
Во-первых, за биологическую норму различных морфологических, физиологических или биохимических показателей следует принимать границы, в которых определенный признак проявляется у большинства представителей исследуемой популяции, находящейся в естественных для нее условиях существования. Но норма многообразна, она различна для разных половых, возрастных, территориальных и расовых групп населения.
В широкой медицинской практике со времен В. Г. Штефко за норму принимают отклонения, лежащие в пределах ±12 средней и охватывающие около 70% индивидуумов исследуемой группы.
Во-вторых, не длина тела, в значительной степени предопределяемая наследственностью и сильно трансгрессирующая при разных типах телосложения, а гармония соотносительного развития всех тотальных размеров тела, свойственная каждой возрастно-половой и ростовой группе, должна быть положена в основу оценки физического развития. Невозможно какое-либо сравнение физического развития различных групп по средним показателям роста, веса и других признаков, так как существуют значительные расовые и территориальные различия в общих размерах тела, сложившиеся в процессе эволюции человека и ни в коей мере не свидетельствующие о разном уровне развития детей этих групп с точки зрения состояния их здоровья.
Использование же единой схемы, построенной с учетом комплексной оценки соотносительного развития всех тотальных размеров тела, дает нам в руки относительный критерий оценки, позволяющий сравнивать уровень развития различных популяций.
В-третьих, значительные превышения веса за счет констатируемого излишнего жироотложения должны найти отражение в схеме в качестве отклонений от нормального развития.
В-четвертых, схема оценки должна обладать оперативными качествами, т. е. быть максимально простой (по числу вариантов) и четкой, что дало бы возможность использовать ее при массовых медицинских обследованиях детей.
Примерная схема оценки физического развития детей и подростков представлена в таблице.
Как видно из схемы, оценка физического развития обусловлена степенью отклонения от присущей данному росту нормы окружности груди и веса тела, совместно или каждого из этих двух показателей в отдельности.
В подавляющем большинстве случаев оба показателя отклоняются от средней сходно. Если оба размера отклоняются от нормы неодинако-
Схема оценки физического развития детей и подростков
Физическое развитие Окружность груди и (или) вес тела
Хорошее Л4+1,12к и выше за счет повышенного развития мускулатуры
Нормальное Л1+12к до + 22к за счет повышенного жироотложения
Ухудшенное — от М—1,12к до М—22н
+ от М + 2,12к до М + Згр за счет повышенного жироотложения
Плохое — М—2,12^ и ниже
+ М + 3,12к и выше за счет повышенного жироотложения
во, то оценку следует давать по наиболее отклоняющемуся из них. Из-за различий в этиологии и профилактике при различном характере отклонений в развитии ухудшенное и плохое физическое развитие подразделяются на варианты + и —, которые при более общей оценке могут быть объединены.
Как следует из схемы, положительные и отрицательные отклонения окружности груди и веса от нормы неравнозначны. Этим подчеркивается большое значение для врача именно пониженных показателей как следствия каких-то нарушений в нормальном функционировании организма или неблагоприятного влияния условий жизни на процесс роста и развития. В качестве условной границы, характеризующей ухудшенное и плохое физическое развитие за счет излишнего жироотложения, мы принимаем положительные отклонения окружности груди и (или) веса тела, превышающие 22к (ухудшенное) или 32г? (плохое). Это определяется тем, что небольшие положительные отклонения веса (от 1,до + 22«) в значительной степени могут возникать за счет более массивного скелета или относительно большого туловища. Жировая складка у детей при этом выражена недостаточно сильно, а соматоскопическое обследование не дает возможности констатировать у них начальной стадии ожирения.
При анализе физического развития, особенно при опенке положительных вариантов, необходимы сведения о степени развития у ребенка мускулатуры и подкожножировой клетчатки, так как дети при прочих равных условиях могут иметь одинаковый вес за счет различной выраженности того или другого компонента.
Естественно, что относить ребенка к той или иной графе предлагаемой схемы нельзя лишь на основе показателей тотальных размеров тела, так как предварительная оценка гармоничности развития по шкале регрессии может быть изменена за счет несоответствия развития других показателей. Для окончательного суждения врач должен использовать весь возможный в рамках исследования .арсенал признаков (рост сидя, развитие вторичных половых признаков, степень окостенения скелета, конституционный габитус и др.), сопоставляя уровень появления того или иного признака с имеющимися для данной возрастно-половой группы средними показателями.
Предлагаемая нами схема позволяет четко констатировать особенности в физическом развитии детских коллективов независимо от территориальных различий у них в общих размерах тела.
Примечание. Непосредственную оценку развития ребенка производят по шкалам регрессии, которые разрабатывают отдельно для каждой возрастно-половой группы. В качестве критерия изменчивости окружности груди и веса используют частную сигму регрессии—2К .
ЛИТЕРАТУРА
Башкиров П. Н. Учение о физическом развитии человека. М., 1962. — Левиант С. М. Диспансеризация детей в школах. Л., 1957. — Б у н а к В. В. Учен, записки МГУ. М., 1940, в. 34.— П а х о м ы ч е в А. И. Методика оценки физического развития подростков. М., 1957. — Р о з е н б л а т В. В., Б р и л ь С. М. Антропометрические сетки для оценки основных показателей физического развития школьников г. Свердловска 7—17 лет. Свердловск, 1958. — Ф игл и и Л. Н. В кн.: Вопросы гигиены детей и подростков. Л., 1963, с. 7.
Поступила 24/111 1966 г.
УДК 572.51.087-053.2
К ВОПРОСУ ОБ ОЦЕНКЕ УРОВНЯ ФИЗИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
А. А. Сычев, Н. И. Варич
Кафедра гигиены детей и подростков Харьковского медицинского института
В схеме оценки физического развития детей и подростков, предлагаемой В. Г. Властовским содержится рекомендация оценивать уровень показателей веса и окружности грудной клетки по отношению к росту (что может быть сделано только по шкале регрессии) без опенки самого роста. Последнее, как известно, правомерно, поскольку в характеристике уровня физического развития решающее значение имеет не длина тела, а гармоническое сочетание основных антропометрических и функциональных признаков. Схема В. Г. Властовского не исключает при надобности и более детальной оценки физического развития детей с учетом показателей их роста. Пользуясь этой схемой, можно оценить физическое развитие детей, имеющих средний рост, а также рост выше среднего, ниже среднего и т. д.
Не ставя своей задачей подробно анализировать предложенную схему, мы хотим, однако, отметить, что для практического здравоохранения она слишком сложна. Определение границ отдельных групп требует специальной подготовки и навыков, а также, как мы в этом убедились, большой затраты времени, между тем в итоге получаются цифры, суммарно определяющие лишь число детей с «неудовлетворительным» и «плохим» физическим развитием, подлежащих дальнейшему медицинскому наблюдению. Название групп («хорошее», «нормальное», «неудовлетворительное» и «плохое» развитие с плюсовыми и минусовыми вариантами) тоже неудачно. Если признать, что какие-то дети имеют нормальное развитие, то остальные, следовательно, развиваются ненормально, что неверно.
Учитывая все это, мы решили предложить вниманию читателей журнала схему, с нашей точки зрения, с более логичным наименованием групп и более удобную в практическом отношении. Признавая совершенно правильным определение границ групп «хорошего» и «нормального» развития, мы считаем возможным объединить эти 2 группы в одну — с «хорошим» развитием, поскольку дети, отнесенные в эту группу, не требуют пристального внимания врачей. Детей, имеющих отклонения в показателях веса или окружности груди (М±2,12к и выше), можно отнести в группу с «чрезмерным» развитием; они должны быть подвергну-
1 В. Г. Властовский. Индивидуальная и групповая оценка уровня физического развития детей и подростков. Материалы симпозиума по изучению состояния здоровья детей и подростков. Москва, 13—14/Х 1965 г.
