CC BY
28здо
РОВЬЕ УЧАЩИХСЯ: динамика и рекомендации к позитивным изменениям
Что показывают лонгитюдные исследования школ г. Москвы
Ирина Калмановна Рапопорт,
профессор НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, доктор медицинских наук, Москва
• заболеваемость детей и подростков • функциональные отклонения
• хронические заболевания • профилактика нарушений здоровья
Актуальность. Проблемы сохранения и улучшения здоровья учащихся становятся всё более актуальными, т.к. на протяжении трёх последних десятилетий состояние здоровья подрастающего поколения России ухудшается, что подтверждается данными официальной статистики, результатами профилактических осмотров и научных исследований .
По данным государственной статистической отчётности, основанной на анализе заболеваемости по обращаемости в медицинские организации, показатели общей и первичной заболеваемости детей и подростков возрастают в среднем на
1,5-2%
в год. Увеличение частоты функциональных отклонений и хронических заболеваний зарегистрировано
1 Альбицкий В.Ю., Модестов А.А., Антонова Е.В. Современные подходы к изучению заболеваемости детского населения // Российский педиатрический журнал. — 20099. — № 4. — С. 4-9;
Стратегия «Здоровье и развитие подростков России» (гармонизация европейских и российских подходов к теории и практике охраны и укрепления здоровья подростков). — 3-е изд., испр. и доп. — М.: ПедиатрЪ, 2014. — 111 с.
по всем классам болезней, внесённых в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Особенно значительно возросла распространённость так называемых «школьно обусловленных болезней»: нарушений осанки и сколиоза, близорукости, функциональных расстройств и хронических болезней желудочно-кишечного тракта,
вегетативно-сосудистых, астенических
«2
и невротических реакций .
В связи с вышесказанным необходима реализация целенаправленных профи-
2 Сухарева Л.М., Намазова-Баранова Л.С., Рапопорт И.К. Заболеваемость московских школьников в динамике обучения с первого по девятый класс. — Российский педиатрический журнал //
2013. — № 4. — С. 48-53; Сухарева Л.М., Намазова-Баранова Л.С., Рапопорт И.К., Звездина И.В. Динамика заболеваемости московских школьников в процессе получения основного общего образования // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. — 2013. — № 3. — С. 18-26;
Рапопорт И.К., Соколова С.Б., Чубаровский В.В. Заболеваемость школьников и проблемы создания профилактической среды в образовательных организациях // Вопросы школьной и университетской медицины и здоровья. — 2014. — № 3. — С. 10-6.
лактических и оздоровительных мероприятий, дифференцированных в зависимости от критических периодов школьного онтогенеза и воздействия социальных и психолого-педагогических факторов. Для разработки практических рекомендаций по профилактике нарушений здоровья учащихся целесообразно проведение лонгитудинальных наблюдений за состоянием здоровья одних и тех же детей в процессе их обучения в школе, что позволяет определить приоритетные направления и оптимальные сроки оказания первичной медико-санитарной помощи учащимся.
Исследования выполнялись сотрудниками НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков при участии специалистов консультативно-диагностического центра Научного центра здоровья детей. Руководители темы: доктор медицинских наук, про-
Окончание сноски
Баранов А.А., Рапопорт И.К., Сухарева Л.М., Намазова-Баранова Л.С., Скоблина Н.А., Бесстрашная Н.А. Состояние здоровья современных подростков. Глава 1. в монографии Медико-социальные проблемы воспитания подростков. Монография. — М.: Издательство «ПедиатрЪ», 2014. — С. 15-41;
Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Поленова М.А. Заболеваемость и умственная работоспособность московских школьников в процессе получения основного общего образования (лонгиту-динальное исследование) // Гигиена и санитария. — 2014. — № 3. — С. 64-67.
Сухарева Л.М., Рапопорт И.К., Поленова М.А. Состояние здоровья московских школьников и факторы, влияющие на его формирование (логитудинальное исследование) // Здоровье населения и среда обитания. — 2014. — № 3. — С. 28-30;
Рапопорт И.К., Соколова С.Б., Макарова А.Ю. Состояние здоровья школьников и проблемы оказания первичной медико-санитарной помощи в образовательных организациях. Научные ведомости Белгородского государственного университета. Медицина. Фармация. 2014. — № 28/1 — С. 89-94. Намазова-Баранова Л.С., Кучма В.Р., Ильин А.Г., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. Заболеваемость детей в возрасте от 5 до 15 лет в Российской Федерации. Медицинский совет. 2014. — № 1. — С. 6-10.
Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Рапопорт И.К. Значение здоровья подростков в формировании их гармоничного развития // Гигиена и санитария. — 2015 — № 6 — С. 58-61.
фессор Сухарева Л.М., доктор медицинских наук и академик РАН Намазова-Баранова Л.С.; ответственные исполнители: кандидат медицинских наук Звез-дина И.В. и доктор медицинских наук, профессор Рапопорт И.К.
Целью исследования стало изучение динамики показателей заболеваемости детей и подростков на протяжении всего одиннадцатилетнего периода обучения в школе.
Материалы и методы. На протяжении 11 лет (2005—2015 гг.) сотрудниками НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков (НИИ ГиОЗДиП) проводилось лонгитудинальное (продлённое) клиническое наблюдение за учащимися 4 московских школ, расположенных в различных административных округах города Москвы. Под наблюдением врачей-специалистов с 1-го класса вплоть до окончания 11-го находились 426 детей (216 мальчиков и 210 девочек). Перед каждым осмотром ребёнка было получено добровольное информированное согласие его родителей.
Обследование учащихся проводилось ежегодно в одно и то же время (в апреле) непосредственно в школах и включало: педиатрический осмотр; трёхкратное измерение артериального давления; осмотр ортопедом с проведением визуально-инструментального теста и плантогра-фии; осмотр офтальмологом с определением остроты и функциональных параметров зрения; обследование неврологом с тестированием для выявления нервно-психических нарушений; обследование оториноларингологом с использованием оториноскопии; обследование кардиологом. Всем детям проводились электрокардиографическое исследование в 12 отведениях и клинический анализ электрокардиограмм, а также соматоскопические и соматометрические исследования, динамометрия правой кисти, оценка физического развития и полового созревания ребёнка. Кроме того, проводилось анкетирование учащихся для выявления их
жалоб и анкетирование родителей для уточнения анамнеза (история заболевания до постановки диагноза) и катамнеза (история заболевания после постановки диагноза) функциональных отклонений и хронических заболеваний у школьников. В общей сложности проведено 25 298 врачебных осмотров и проанализировано 3 614 анкет.
Для ежегодного количественного анализа распространённости функциональных отклонений и хронических заболеваний использовались общепринятые статистические методы.
Результаты исследования. По данным лон-гитудинальных исследований, систематически проводимых НИИ ГиОЗДиП, за последние 25 лет (1990-2015 гг.) распространённость функциональных отклонений среди московских юношей (15-17 лет, включительно) возросла на 170% (с 1350% до 3645%), а среди их сверстниц девушек — на 118% (с 1720% до 3743 /о). Частота встречаемости хронических заболеваний увеличилась среди юношей на 71% (с 700% до 1197%) и среди девушек на 21% (с 900% до 1087%).
Результаты лонгитудинального наблюдения за состоянием здоровья московских школьников, начиная с 1-го по 11-й класс
(с 2004-2005 учебного года по 2014-2015
учебный год), свидетельствуют о том, что здоровье учащихся прогрессивно ухудшается: возрастает распространённость функциональных отклонений и хронических заболеваний.
Анализ распределения детей на группы здоровья показал, что, если в 1-м классе к I группе здоровья, т.е. к абсолютно здоровым, было отнесено 4,3% наблюдаемых школьников, то к концу школы таких учащихся не было вовсе. За этот же период произошло уменьшение наполняемости II группы здоровья, в которую входят учащиеся, имеющие только функциональные отклонения, с 44,4% до 34,0% (t = 2,3 p < 0,05). Одновременно увеличилось число детей, страдающих хроническими заболеваниями в стадии компенсации и отнесённых к III группе здоровья (с 51,3% до 61,4%; t = 2,2 p < 0,05), и с IV группой здоровья, т.е. с хроническими заболеваниями в стадии субкомпенсации (с 0 до 4,6%). За одиннад-
цатилетний период среди наблюдаемых школьников распространённость функциональных отклонений возросла
на 14,7% (с 3283% до 3765%), а хронических болезней — на 52,8% (с 813% до 1242%).
Изменение показателей заболеваемости не носит линейный характер, а отмечаются периоды некоторого снижения распространённости функциональных отклонений и хронических заболеваний и периоды быстрого их увеличения. Наиболее благоприятные тенденции, выражающиеся в снижении показателей хронической заболеваемости, выявлены в период обучения школьников с 4-го по 6-й класс.
Значительный рост частоты хронических заболеваний отмечен в группе мальчиков (на 63,0%), начиная с 7-го до 10-го класса, включительно (с 773% до 1260%); в группе девочек (на 82,7%) — с 8-го о 11-й класс (с 694% до 1268%).
В динамике обучения с 8-го по 11-й класс среди школьников растёт распространённость хронических болезней органов пищеварения (с 211% до 281%), в том числе за счёт появления значительного числа случаев язвенной болезни и гастродуоденита. Наблюдается рост частоты встречаемости заболеваний костно-мышечной системы (с 188% до 307%), преимущественно сколиоза, а также миопии средней и высокой степеней (с 95% до 170%).
В структуре функциональных отклонений, наиболее распространённых среди учащихся, 5 первых ранговых мест принадлежат функциональным нарушениям сердечно-сосудистой и костно-мышечной систем, а также нарушениям органов дыхания (ротоносоглотки), нервной системы и психической сферы (вместе), расстройствам зрения. В старших классах наблюдается увеличение распространённости
функциональных нервно-психических нарушений: вегетативно-сосудистых и астено-невро-тических расстройств (с 525% до 790%).
Заслуживают самого пристального внимания медицинских и педагогических работников, родителей неблагоприятные тенденции в распространённости нарушений зрения среди школьников в динамике обучения. Так, частота функциональных расстройств (в основном спазм аккомодации и миопия слабой степени) с 1-го по 11-й класс возрастает почти вдвое (с 219% до 406%), а хронической патологии зрения (в основном миопии средней и высокой степеней) более чем в 13 раз — с 11% до 152%. При этом у 70-75% детей, страдающих миопией, зрение ухудшается на 0,5-1 диоптрию за учебный год; имеют место случаи прогрессирования миопии на 2-2,5 диоптрии. Состояние зрительного анализатора у девочек хуже, чем у мальчиков: так, в группе одиннадцатиклассниц выше распространённость миопии слабой степени по сравнению со сверстниками-мальчиками в полтора раза (488% против 316%), а миопии средней степени — на 30% (171% против 132%).
Выявлены половые различия в структуре хронической патологии и в структуре функциональных отклонений. Среди мальчиков, по сравнению с девочками, имеет место более высокая распространённость болезней органов дыхания (169,0% против 85,4%) и костно-мышечной системы (338,0% против 280,5%); чаще встречаются случаи избыточной массы тела (157,7% против 36,6%), включая ожирение. У девочек выше частота нарушений зрения, преимущественно миопии (792,7% против 423,2%), а также дефицита массы тела (170,7% против 65,8%).
В процессе лонгитудинального наблюдения изучалось и физическое развитие школьников. К моменту завершения основного общего образования (9-й класс) каждый пя-
тый мальчик-подросток (19,3%) имел дефицит массы тела, а каждый восьмой (12,2%) — избыток массы тела, включая ожирение. Среди девочек-подростков численность учениц с дефицитом массы тела была аналогична этому показателю у мальчиков (20,3%), а избыток массы тела встречался у каждой десятой школьницы (9,8%). В динамике обучения подростков в 10—11-х классах в обеих половых группах уменьшается количество школьников с дисгармоничным физическим развитием (с 30,5% до 24,5%). К завершению школьного обучения 7,8% юношей имеют дефицит массы тела и вдвое больше количество (15,7%) — избыток массы тела, причём частота встречаемости ожирения 1-11 ст. среди юношей выше, чем среди девушек (71,2% против 46,8%). Распространённость дефицита массы тела у старшеклассниц остаётся на прежнем уровне (17-20%), частота встречаемости избыточной массы тела снижается у них в 11-м классе до 3,7%.
Наиболее высокие уровни функциональных нарушений и хронических нервно-психических расстройств, хронических заболеваний системы пищеварения, а также функциональных отклонений и болезней органа зрения отмечаются у учащихся 8-9-х классов (13-15 лет) и старшеклассников (16-18 лет). На этих возрастных этапах — в период активного роста, физического и психического развития, полового созревания, организм ребёнка особенно чувствителен к действию стресс-факторов: чрезмерной учебной нагрузке, авторитарному стилю преподавания, неблагоприятным семейным ситуациям, эмоциональному перенапряжению при подготовке и сдаче экзаменов, нарушениям режима дня, недосыпанию, недостатку макро- и микронутриентов в питании, низкой двигательной активности и постоянной «сидячей позе», а также к воздействию алкоголя и табакокурения. В этот же период формируется компьютерная и интернет-зависимости,
приводящие к развитию компьютерно-зрительного синдрома и тяжёлым поведенческим расстройствам.
Заключение. В результате сложного взаимодействия биологических, психолого-педагогических, социальных, экономических и экологических факторов, условий жизнедеятельности и образа жизни формируется здоровье детей и подростков, которое требует постоянного медицинского наблюдения и коррекции нарушений. Возрастно-половые особенности растущего организма делают влияние неблагоприятных факторов на организм ребёнка ещё более выраженным. Высокая распространённость ведущих факторов риска развития хронических заболеваний у школьников свидетельствует о необходимости проведения систематической профилактической и оздоровительной работы среди несовершеннолетних. Работа по уменьшению распространённости факторов риска здоровью детей эффективней в стенах образовательной организации, нежели в поликлинике через участковых педиатров, врачей-специалистов и семейных врачей.
Полученные научные данные позволили обосновать комплексы профилактических и организационных мероприятий, являющихся приоритетными на каждом этапе обучения детей в средней школе.
В первую очередь в школах необходима первичная и вторичная профилактика нарушений зрения, хронических заболеваний органов пищеварения, нарушений обмена веществ. Профилактика указанных нарушений должна проводиться на всём протяжении обучения детей в начальных, средних и старших классах.
Школьники с впервые выявленными нарушениями здоровья должны проходить углублённое обследование в поликлинике, состоять под диспансерным наблюдением и систематически получать необходимое лечение. Имеющийся опыт создания кабинетов охраны зрения в образовательных учреждениях свидетельствует о значительной эффективности применения некоторых оптико-физиологических методов коррекции зрения для профилактики возникновения и прогрессирования миопии у школьников.
Основным направлением профилактики
хронических заболеваний органов пищеварения и нарушений обмена веществ должно стать улучшение качества питания школьников в образовательных учреждениях, а также гигиеническое обучение и воспитание учащихся и их родителей с целью формирования правильного пищевого поведения с соблюдением режима и основных принципов здорового питания. Для детей, страдающих хроническим гастродуоденитом, язвенной болезнью и дискинезией желче-выводящих путей, должно быть организовано диетическое питание. В тех случаях, когда нет возможности организовать диетическое питание в школе, необходимо создать условия, чтобы больные дети могли в микроволновках разогреть еду, принесённую из дома.
Школьники, страдающие ожирением с прогрессирующим увеличением массы тела, должны ежегодно проходить углублённое обследование у эндокринолога с последующим проведением индивидуальных лечебно-коррекционных мероприятий в зависимости от этиологии (причины) ожирения.
Лечебно-коррекционная работа в образовательных учреждениях должна проводиться с учащимися, страдающими нарушениями опорно-двигательного аппарата. Наибольшего эффекта в коррекции нарушений свода стоп можно добиться в начальных классах, нарушений осанки — в начальных и средних классах.
Школьники с невротическими и астеническими реакциями нуждаются в психологической коррекции и оптимизации учебной и эмоциональной нагрузки на этапе адаптации к школе в 1—2-х классах, и, в особенности, в 9—11-х классах при подготовке к выпускным экзаменам.
В профилактике нервно-психических расстройств у учащихся должны
принимать самое активное участие психологи школ. Создание спокойной и доброжелательной обстановки — задача администрации, педагогического коллектива и психологов образовательной организации. Кроме того, целесообразно проведение лекций и индивидуального консультирования родителей с целью оптимизации учебной нагрузки старшеклассников при получении общего и дополнительного образования.
Для эффективного проведения конкретных профилактических мероприятий сотрудниками НИИ ГиОЗДиП разработаны 34 Федеральные рекомендации по оказа-
нию первичной медико-санитарной помощи несовершеннолетним учащимся в образовательных организациях. Федеральные рекомендации размещены на сайте niigd.ru. Рекомендации могут быть полезны не только школьным врачам, но и руководителям образовательных организаций, педагогам и психологам.
Только совместными усилиями органов государственной власти, медицинских и педагогических работников, психологов, администрации школ, родителей и самих учащихся можно переломить негативные тенденции в состоянии здоровья подрастающего поколения. НО
