CC BY
126
т
B.И. Горбачев,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия, [email protected] Л.Г. Антипина,
к.м.н., доцент кафедры скорой медицинской помощи и медицины катастроф, декан хирургического факультета ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г.Иркутск, Россия, [email protected]
C.М. Горбачева,
д.м.н., профессор, заведующая кафедрой скорой медицинской помощи и медицины катастроф, проректор по учебной работе ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия [email protected]
ОБ ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ВОПРОСАХ ОКАЗАНИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ
УДК 614.2
Горбачев В.И, Антипина Л.Г, Горбачева С.М. Об организационных вопросах оказания анестезиолого-реанимационной помощи детскому населению (ГБОУ ДПО Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, г. Иркутск, Россия)
Аннотация. В обзоре рассматривается организация анестезиолого-реанимационной помощи в педиатрии в соответствии с предложенными порядками, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации по профильной нозологии.
Ключевые слова: порядки, приказы, палата интенсивной терапии, штатное расписание, анестезиология и реанимация, педиатрия.
Вступивший в силу с 1 января 2012 года, Закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является основным законом, регламентирующим принципы оказания медицинской помощи населению Российской Федерации. На основании статей 37, 79, 80, 81 порядки и стандарты оказания медицинской помощи являются обязательными для организации деятельности медицинских организаций в плане этапности, структуры и объема оказания помощи. Порядки и стандарты являются обязательными на всей территории Российской Федерации. Также регламентирует соблюдение порядков оказания помощи и стандартов медицинской помощи 35 статья Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (редакция от 11 февраля 2013 года). Единственным рекомендуемым, а не обязательным пунктом является штатное расписание организации или подразделения.
В.И. Горбачев, Л.Г.Антипина, С.М. Горбачева, 2014 г.
1енеджер №13
здравоохранения 3014 а
Мы попытаемся сравнить варианты организации анестезиолого-реанимационной помощи детскому населению в соответствии с принятыми и утвержденными порядками оказания медицинской помощи.
Следует отметить, что действующим порядком профильной помощи является порядок оказания медицинской помощи детям по профилю «Анестезиология и реаниматология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 909н. Анестезиолого-реанимационный порядок для взрослых отражен в Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Анестезиология и реаниматология». Некоторые различия подходов к организации реанимационной помощи взрослому населению в принятых порядках нами проанализированы в ранее опубликованных работах [1,2].
Действующим порядком в настоящее время является Приказ № 909н. Достаточно интересно сравнение штатного расписания и некоторые особенностей, изложенных в вышеназванном порядке оказания помощи детскому населению, с порядком оказания помощи взрослому населению (Приказ №919н). К основным отличиям следует отнести значительное увеличение медицинского персонала, работающего в палатах реанимации для детей.
Если в штатном расписании взрослых палат реанимации рекомендовано на 6 коек три круглосуточных поста медицинской сестры-анестезиста, то в детской реанимации — дополнительно два круглосуточных поста палатной медицинской сестры. Следует отметить, что, как в отмененном приказе 315н, так и в действующем приказе 919н оказания помощи взрослому населению должностей палатной медицинской сестры не предусмотрено вовсе. По всей вероятности, реализовывался принцип полной взаимоза-
меняемости персонала как для работы в операционной, так и в палате. Увеличено и количество врачей, работающих в палате реанимации. Для детей расчет врачебного персонала соответствует круглосуточному посту на 3 реанимационные койки, в отличие от дневной ставки и круглосуточного поста у взрослых. Следует отметить, что отмененный приказ 315н предусматривал наличие одного круглосуточного врачебного поста.
Организаторы здравоохранения, занимающиеся вопросами нормативного обеспечения, заметили еще одну особенность приказов по организации реанимационной помощи. Если вопросы организации служб детской и взрослой реанимационной помощи в приказах 315н и 909н были практически идентичны, то вновь утвержденный приказ 919н лишился ряда интересных положений, которые крайне важны в практической работе, как то: а сколько раз нужно писать дневник в реанимации (для детей не менее 4 раз в сутки, а про взрослых нет информации), кто должен заниматься решением вопроса о переводе больных из отделения реанимации, то есть кто в этом вопросе главный? У детей — заведующий реанимации, а у взрослых? И вообще кто главный в отделении реанимации? И кто же все-таки лечащий врач?
О лечащем враче. Является ли врач-анестезиолог-реаниматолог, работающий в палате реанимации, лечащим врачом? В соответствии с п. 15 статьи 2 № 323-ф3 лечащий врач — врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Более подробно функции лечащего врача регламентирует статья 70 данного Ф3. Но и она не дает ответы на возникающие вопросы.
Крайне важными являются следующие пункты данной статьи:
5. Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным
№13 Менеджер
3014
с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента, в том числе явившемся причиной смерти пациента.
6. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.
Исходя из всего опыта образования врача-анестезиолога-реаниматолога, который занимается лечением пациентов с самой разнообразной патологией, изучить досконально МКБ и не ошибиться в постановке диагноза практически невозможно, особенно с учетом того, что данная специальность является наиболее технически и технологически оснащенной, требующей дополнительных знаний (аппаратуры ИВЛ, экстракорпоральной гемокоррекции, контрапульсации, мониторирования различных жизненно важных функций и еще очень многого), и требует умения оказывать помощь при всей возможной патологии со знанием основных патофизиологических механизмов.
Опыт показывает, что в различных медицинских организациях это решается по-разному и порой даже в одном городе, в одном лечебном учреждении реаниматологи не занимаются вопросами постановки диагноза, особенно заключительного, а в соседней больнице, кроме непосредственной работы, выставляют диагноз по МКБ, особенно это касается узкопрофильных служб, как, например, кардиологическая реанимация.
Кое-что о штатном расписании: в приложении № 2 к данному Порядку (909н) — рекомендованы следующие штатные нормативы группы анестезиологии-реаниматологии: заведующий группой — врач-анестезиолог-реаниматолог (при штатной численности врачей-анестезиологов-реаниматологов от 3 до 7 на одного из них возлагаются обязанности заведующего; от 8 до 12 — 0,5 штатной единицы; свыше 12 — 1 штатная едини-
ца); врач-анестезиолог-реаниматолог — 1 штатная единица на 1 рабочее место врача-анестезиолога-реаниматолога в хирургическом, травматологическом, эндоскопическом, стоматологическом, рентген-ангио-хирургическом кабинете или отделении, кабинете или отделении литотрипсии, кабинете или отделении магнитно-резонансной томографии, кабинете или отделении компьютерной томографии; 1 штатная единица
— для оказания консультативной помощи в амбулаторных условиях в дневном стационаре; 1 штатная единица на 3 места — в пред-наркозной палате и палате пробуждения (места учитываются вместе); медицинская сестра-анестезист — 1,5 штатной единицы на 1 должность врача-анестезиолога-реаниматолога; санитар — 1 штатная единица на 3 места в преднаркозной палате и палате пробуждения (места учитываются вместе). Примечание: при работе в две смены количество штатных единиц удваивается.
В Приложении № 5 данного Порядка рекомендованы следующие штатные нормативы отделения анестезиологии-реаниматологии: заведующий отделением врач-анестезиолог-реаниматолог (1 штатная единица); для работы в преднаркозной палате и палате пробуждения: врач-анестезиолог-реаниматолог — 5,14 штатных единиц на 3 койки; медицинская сестра-анестезист — 5,14 на 3 койки; санитар — 4,75 на 3 койки; для обеспечения работы при проведении экстренных оперативных вмешательств и манипуляций: врач-анестезиолог-реаниматолог
— 1 штатная единица на 1 операционный стол; медицинская сестра-анестезист — 1 на 2 операционных стола; санитар — 1 на 1 операционный стол; для обеспечения работы палат реанимации и интенсивной терапии: врач-анестезиолог-реаниматолог — 5,14 штатных единиц на 3 койки; медицинская сестра-анестезист — 5,14 на 3 койки; медицинская сестра палатная (постовая) — 5,14 на 2 койки; медицинский технолог, фельдшер-лаборант (медицинский лабора-
енецжер №12
здравоохранения 2С314
торный техник), лаборант — 4,75 на 6 коек; санитар — 4,75 на 3 койки.
Дополнительно в приложении № 7 к данному Порядку отражены Правила организации деятельности Центра анестезиологии-реанимации со следующими штатными нормативами: руководитель центра анестезиологии-реанимации — врач-анестезиолог-реаниматолог 1 штатная единица; врач-анестезиолог-реаниматолог — 5,14 (для обеспечения круглосуточного дежурства выездной бригады); фельдшер — 5,14 (для обеспечения круглосуточного дежурства выездной бригады); санитар — 4,75 (для обеспечения круглосуточного дежурства выездной бригады).
Продолжая обзор, рассмотрим Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Детская хирургия», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 562н. В пункте 19 отмечается, что в случае, если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи детям, может повлечь возникновение болевых ощущений у детей, такие манипуляции проводятся с обезболиванием. Но в Приложение № 5 этого приказа в рекомендуемых штатных нормативах детского хирургического отделения штатные единицы анестезиолога и медицинской сестры-анестезиста не предусмотрены, соответственно априорно организаторы здравоохранения должны руководствоваться приказом 909н.
При ознакомлении с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября 2012 года № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» можем оценить штатное расписание палат реанимации для новорожденных.
В Приложении № 7 при организации палаты (поста) реанимации и интенсивной терапии для новорожденных в штатном рас-
писании: врач-анестезиолог-реаниматолог — 4,75 должности на 3 койки (для обеспечения круглосуточной работы); медицинская сестра палатная (постовая) — 4,75 должности на 2 койки (для обеспечения круглосуточной работы) и медицинская сестра процедурной — 4,75 должности на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы); 4,75 должности медицинского технолога, фельдшера-лаборанта (медицинского лабораторного техника), лаборанта (для работы в экспресс-лаборатории) на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы), 4,75 должности младшей медицинской сестры по уходу за больными и 4,75 ставки санитара (уборщицы). Дополнительно введены 0,5 должности врача ультразвуковой диагностики, 0,25 должности врача-невролога и 1 должность врача клинической лабораторной диагностики (для работы в экспресс-лаборатории).
Приложение № 9 предусматривает Правила организации деятельности перинатального центра с наличием неонатологического стационара отделения новорожденных акушерского физиологического и акушерского обсервационного отделений; отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных с экспресс-лабораторией; отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания); отделение хирургии новорожденных и дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными неонаталь-ными бригадами для оказания анестезиоло-го-реанимационной помощи новорожденным.
Из пункта 13.4 в Приложении 9 следует, что в неонатологическом стационаре для отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных с экспресс-лабораторией количество реанимационных коек определяется из расчета 4 койки на 1000 родов в территориях обслуживания, что крайне интересно, как рассчитать детские реанимационные койки на количество родов?
По штатным нормативам перинатального центра (п. 3.2 Приложения №10 «Рекомен-
№13 Менеджер
3014
дуемые штатные нормативы перинатального центра») — в отделении реанимации и интенсивной терапии для новорожденных с экспресс-лабораторией врач-анестезиолог-реаниматолог — 4,75 должности на 3 койки (для обеспечения круглосуточной работы); медицинская сестра палатная (постовая) — 4,75 должности на 2 койки (для обеспечения круглосуточной работы); медицинская сестра процедурной — 4,75 должности на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы). Кроме этого, предусмотрено 4,75 должности медицинского технолога, фельдшера-лаборанта (медицинского лабораторного техника), лаборанта (для работы в экспресс-лаборатории), 4,75 должности младшей медицинской сестры по уходу за больными и 4,75 ставки санитара (уборщицы). Введены в штат реанимации 0,25 ставки врача-невролога.
Несколько отличается штатное расписание в отделении хирургии новорожденных (п. 3.4 Приложения № 10), где в штате врач-анестезиолог-реаниматолог — 9,5 должности на 6 коек реанимации для новорожденных (для обеспечения круглосуточной работы); медицинская сестра-анестезист — 4,75 должности на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы); медицинская сестра палатная (постовая) — 14,25 должности на 6 коек реанимации для новорожденных (для обеспечения круглосуточной работы) и 4,75 должности на 9 коек палаты интенсивной терапии для новорожденных хирургического профиля (для обеспечения круглосуточной работы). Исходя из данной формулировки порядка, можно предположить, что в отделении хирургии новорожденных распределение коечного фонда предусматривается на 6 коек реанимации и на 9 коек интенсивной терапии. Данное распределение крайне не ясно, так как в приказах по профилю структура и деятельность всегда являются двуединой: разделение реанимации и интенсивной терапии и их дифференцирование не возможны. Предусмотрено 4,75 должности медицинской сестры процедурной на 15 коек (для обеспечения круглосуточной работы).
Дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными неонатальными бригадами) (п. 3.5 Приложения № 10) предполагает в штатах врача-анестезиолога-реаниматолога — 9,5 должности и фельдшера — 9,5 должности.
В утвержденном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 921н Порядке оказания медицинской помощи по профилю «Неонато-логия», в пункте 17 проведение первичной реанимации новорожденного обеспечивают следующие медицинские работники: в аку-шерско-гинекологических отделениях родильных домов, перинатальных центров и больниц, в обязанности которых входит оказание помощи во время родов (врач-акушер-гинеколог, врач-анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка); в отделении новорожденных родильных домов, перинатальных центров, детских и многопрофильных больниц (врач-неонатолог, врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-педиатр, медицинская сестра).
С пункта 19 по 22 регламентируется создание реанимационно-консультативного блока с выездными реанимационными бригадами. А в пункте 32 отмечено, что в случае, если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием неонатологической медицинской помощи, может повлечь возникновение болевых реакций у новорожденного, такие манипуляции проводятся с обезболиванием. И опять же в Приложении № 2 к Порядку оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология», утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 921н, в рекомендуемых штатных нормативах отделения новорожденных штатные единицы анестезиолога и медицинской сестры-анестезиста не предусмотрены.
По пункту 4 Приложения № 4 следует, что на должности заведующего отделением и врача-анестезиолога-реаниматолога назначаются соответственно: заведующего —
енецжер №12
здравоохранения 2С314
специалист по специальности «Неонатология» и прошедший профессиональную переподготовку по специальности «Анестезиология-реаниматология»; а врачом — специалист по специальности «Анестезиология-реаниматология» и прошедший подготовку по вопросам интенсивной терапии новорожденных. А если врач — анестезиолог-реаниматолог по базовой специальности проработал в этой реанимации определенный срок, он все равно заведующим отделением не имеет права быть?
Утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 2012 г. № 908н Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Детская эндокринология». В структуре детского эндокринологического отделения рекомендуется предусмотреть: палату (блок) реанимации и интенсивной терапии; а в Приложении № 5 в рекомендуемых штатных нормативах детского эндокринологического отделения (на 30 коек): есть врач-анестезиолог-реаниматолог — 4,75 штатных единицы на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы) палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии; медицинская сестра-анестезист — 1 на 6 коек палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии.
В Приложении к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 г. № 560н о Порядке оказания медицинской помощи по профилю «Детская онкология» в структуре профильного отделения предлагается предусмотреть палату (блок) реанимации и интенсивной терапии; а в Приложении № 5 в рекомендуемых штатных нормативах детского онкологического отделения (на 18 коек): есть врач-анестезиолог-реаниматолог — 5,14 штатных единиц на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы) палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии; медицинская сестра-анестезист — 1 на 6 коек; медицинская сестра палатная (палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии) — 5,14 на 6 коек (для
обеспечения круглосуточной работы); младшая медицинская сестра по уходу за больным (палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии) — 5,14 на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы); санитар (палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии) — 1 на 6 коек для уборки помещений.
Интересен и Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 октября 2012 г. №440н Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Детская кардиология». В структуре детского кардиологического отделения (на 30 коек) рекомендуется предусмотреть: палату (блок) реанимации и интенсивной терапии; в Приложении № 5 рекомендованы штатные нормативы для развернутой палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии: врач анестезиолог-реаниматолог — 4,75 штатных единиц на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы) палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии; медицинская сестра-анестезист — 1 на 6 коек; медицинская сестра палатная (палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии) — 4,75 на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы); младшая медицинская сестра по уходу за больными (палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии) — 4,75 на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы); санитар (уборщик палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии) — 1 на 6 коек.
В Порядке оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. №910н, рекомендовано в случае проведения медицинских манипуляций, связанных с оказанием медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, может повлечь возникновение болевых ощущений, такие манипуляции проводятся с обезболиванием. Кроме этого, в пункте 19 регламентируется санация детей до 3 лет с множественными осложнениями кариеса, а также детей, которым по меди-
№13 Менеджер
3014
цинским показаниям проводится лечение под общим обезболиванием. Для этого в Приложении № 8 к данному Порядку в рекомендуемых штатных нормативах детской стоматологической поликлиники (отделения) предлагается врач-анестезиолог-реаниматолог — по требованию с медицинской сестрой-анестезистом — 1,5 штатных единицы на 1 врача-анестезиолога-реаниматолога. В Приложение № 10 к Порядку оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 13 ноября 2012 г. № 910н, в Правилах организации деятельности детского отделения челюстно-лицевой хирургии рекомендовано предусмотреть палату (блок) реанимации и интенсивной терапии, а Приложением № 11 рекомендованы штатные нормативы данного отделения (на 30 коек): врач-анестезиолог-реаниматолог — 5,14 штатных единиц на 6 коек (для обеспечения круглосуточной работы); медицинская сестра-анестезист — 1 на 6 коек.
В Порядке оказания медицинской помощи детям по профилю «Неврология», утвер-
жденном Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 декабря 2012 г. №1047н, в пункте 18 регламентировано, что в медицинской организации, в структуре которой организовано детское психоневрологическое отделение, для оказания специализированной медицинской помощи детям предусматривается отделение анестезиологии и реаниматологии или блок (палата) реанимации и интенсивной терапии.
Заключение
Проблема качественного обезболивания и поддержания стабильности витальных функций актуальна для специалистов различных профилей, поэтому анестезиолого-реанима-ционная служба нуждается в коррекции ряда позиций, изложенных в профильных порядках. Особенно это касается штатных нормативов. Как показывает жизнь, различное изложение этих вопросов в различных порядках приводит к тому, что решения по организации службы принимаются только при помощи административного ресурса без учета мнения специалистов по службе.
1. Горбачев В.И. Некоторые вопросы нормативного регулирования организации реанимационной помощи в медицинских организациях//Менеджер здравоохранения. — 2014. — №4. — С. 31-38.
2. Горбачев В.И. К вопросу о реализации реанимационной помощи в новых порядках оказания медицинской помощи взрослому населению//Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2014. — №5-6. — С. 58-64.
UDC 614.2
Gorbachev V.E, Antipina L.G., Gorbacheva S.M. Regarding the organizational questions on providing anesthesiologist-intensive care aid for children population (Irkutsk State Medical Academy of post-graduate education of Ministry of Healthcare, Russian Federation, Irkutsk, Russia)
Abstract. In this review there are studied organizations of anesthesiologist-intensive care in pediatrics, operating in accordance with proposed Orders, adopted by the Ministry of healthcare of Russian Federation on profile nozology.
Keywords: orders, methods, intensive care unit, staff schedule, anesthesiologist and intensive care, pediatrics.
1енеджер №13
здравоохранения 3014 a
