CC BY
56
УДК 616.155 (075.8) ББК 54.11Я73
0 СОВРЕМЕННЫХ МЕТОДАХ ДИАГНОСТИКИ
И СПОСОБАХ КОРРЕКЦИИ СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ДЕФИЦИТОМ ЕСТЕСТВЕННЫХ АНТИКОАГУЛЯНТОВ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ С СОБСТВЕННЫМ КЛИНИЧЕСКИМ НАБЛЮДЕНИЕМ)
Спичак И. И. i2 Волкова К. Б. 1, Башарова Е. В. 1
1 Челябинская областная детская клиническая больница, Челябинск, Россия
2 Южно-Уральский государственный медицинский университет, Челябинск, Россия
Аннотация. Тромботические осложнения, связанные с нарушением в системе естественных антикоагулянтов, могут быть врожденными или связанными с различными патологическими состояниями. Для постановки диагноза и начала своевременного лечения большое значение имеет слаженная работа мультидисциплинарной врачебной команды, включающей гематолога, анестезиолога-реаниматолога, врача клинической лабораторной диагностики, а также, при необходимости, других специалистов.
В статье приводится актуальный обзор естественных антикоагулянтов, освещены вопросы диагностики и коррекции этих патологических состояний.
В качестве демонстрации авторы приводят пример своего клинического наблюдения случая тотального врожденного дефицита протеина С у пациентки, достигшей возраста 10 лет, родившейся с проявлениями тяжелейшей фульминантной пурпуры, с объективными трудностями диагностики и подбора лечения в периоде новорожденности и благополучного подбора профилактической терапии препаратами сепротин и варфарин в последующем.
Ключевые слова: естественные антикоагулянты, врожденный дефицит протеина С
Контакт: Спичак Ирина Ильинична: irina spichak@mail.ru
ABOUT MODERN DIAGNOSIS METHODS AND METHODS FOR CORRECTION OF CONDITIONS ASSOCIATED WITH NATURAL ANTICOAGULANT DEFICIENCY (LITERATURE REVIEW WITH OWN CLINICAL OBSERVATION)
Spichak I. I. 12, Volkova K. B. \ Basharova E. V. i
1 Chelyabinsk Regional Children's Clinical Hospital, Chelyabinsk, Russia
2 South-Urals State Medical University, Chelyabinsk, Russia
Annotation. Thrombotic complications associated with a violation in the system of natural anticoagulants may be congenital or associated with various pathological conditions. Coordinated work of a multidisciplinary medical team, including a hematologist, an anesthesiologist-resuscitator, a doctor of clinical laboratory diagnostics, and, if necessary, other specialists, is of great importance for making a diagnosis and initiating timely treatment. The article provides an up-to-date review of natural anticoagulants, highlights the issues of diagnosis and correction of these pathological conditions. As a demonstration, the authors give an example of their clinical observation of a case of total congenital deficiency of protein C in a patient who has reached the age of 10 years, was born with manifestations of the most severe fulminant purpura, with objective difficulties in diagnosing and selecting treatment in the neonatal period and the successful selection of preventive therapy with Seprotin and Warfarin in subsequent.
Keywords: natural anticoagulants, congenital protein C deficiency
Contact: Irina Spichak: irina_spichak@mail.ru
Сведения об авторах
Спичак Ирина Ильинична, д-р мед. наук, заместитель главного врача по детской онкологии и гематологии, ГАУЗ ЧОДКБ, 454076, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а; профессор, кафедра госпитальной педиатрии, клинической иммунологии и аллергологии, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, 454092, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Воровского, 64
ORCID-iD: https://orcid.org/0000-0001-5730-4767
Волкова Каринэ Беняминовна, канд. мед. наук, детский онколог, гематолог, детское онкологическое отделение, ГАУЗ ЧОДКБ, 454087, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а Башарова Елена Валерьевна, канд. мед. наук, детский онколог, гематолог, детское онкологическое отделение, ГАУЗ ЧОДКБ, 454087, Российская Федерация, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42а
Information about authors
Irina I. Spichak, MD M.S., deputy chief medical officer for pediatric oncology and hematology, SAIH CRCCH, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454076, Russia; professor, Department of Hospital Pediatrics, Clinical Immunology and Allergology, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, 64, Vorovskogo str., Chelyabinsk, 454092, Russia
Karine B. Volkova, PhD M.S., pediatric oncologist, Pediatric Oncology Department, SAIH CRCCH, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454087, Russia
Elena V. Basharova, PhD M.S., pediatric oncologist, hematologist, Pediatric Oncology Department, SAIH CRCCH, 42A, Blyukhera str., Chelyabinsk, 454087, Russia
Для цитирования: Спичак И. И., Волкова К. Б., Башарова Е. В. О современных методах диагностики и способах коррекции состояний, связанных с дефицитом естественных антикоагулянтов (обзор литературы с собственным клиническим наблюдением). Педиатрический вестник Южного Урала 2022;(1):92-105. DOI: 10.34710/Chel.2022.13.90.015
For citation: Spichak I. I., Volkova K. B., Basharova E. V. About modern diagnosis methods and methods for correction of conditions associated with natural anticoagulant deficiency (literature review with own clinical observation). Pediatric Bulletin of the South Ural 2022;(1):92-105. (In Russ.) DOI: 10.34710/Chel.2022.13.90.015
Актуальность. Система гемостаза — это сложная биологическая система, функция которой заключается в сохранении жидкого состояния крови внутри сосудистого русла, остановке кровотечений при повреждениях стенок сосудов и растворении тромбов, выполнивших свою функцию. Любые отклонения в равновесии этой системы могут привести к развитию кровотечения или тромбоза, то есть нарушения кровотока.
Несмотря на наличие в организме человека очень мощной свертывающей системы и условий, способствующих образованию внутрисосудистых тромбов, при отсутствии патологии кровь всегда находится в жидком состоянии. Так происходит благодаря уравновешенному функционированию присутствующих в кровотоке многочисленных свертывающих и противосвертывающих факторов.
В физиологических условиях естественных антикоагулянтов бывает достаточно для сдерживания процессов гемокоагуляции. При усилении тромбинообразования потребление антикоагулянтов возрастает, что в некоторых ситуациях может привести к их дефициту [1].
Всемирная организация здравоохранения и Международное общество по тромбозу и гемостазу (ISTH) ввели понятие «тромбо-филия» — как состояния с необычной склонностью к тромбозам с ранним возрастным началом, отягощенным семейным анамнезом, степенью тяжести тромбоза, непропорциональной известному причинному фактору, и наличием рецидивов тромбоза. В 2013 г. J. Heit в руководстве Consultative Hemostasis and Thrombosis привел классификацию тром-бофилии, включающую те или иные нарушения в системе гемостаза и большое число па-
тологических состояний, а также последствий медикаментозного лечения. В этот список попали беременность и послеродовый период, а также синдром диссеминированного внутри-сосудистого свертывания (ДВС-синдром) [2].
Тромбофилии — группа патологических состояний, различных по этиопатогенезу, приводящих к дефекту антикоагулянтной способности крови и возникающей в связи с этим склонностью к тромбообразованию. Дефицит естественных (физиологических) антикоагулянтов: антитромбина III, протеина С, протеина S — является одной из основных причин нарушения антикоагулянтной активности крови. Этот дефицит бывает наследственным и приобретенным [3].
Антитромбин III (АТ III) является а-гли-копротеином, синтезируемым эндотелиоци-тами и печенью, и относится к группе ингибиторов сериновых протеаз (серпинов). АТ III играет ключевую роль в антикоагулянтной активности крови.
В зависимости от баланса между про-коагулянтными факторами, их ингибиторами и системой фибринолиза активация эндотелия может приводить к формированию тромба. Развитие микротромбоза, как правило, связано с высвобождением тканевого фактора (ТФ) различными клетками (при воспалении ТФ-несущими становятся эндотелиальные клетки, моноциты; при ряде патологических состояний, включая анти-фосфолипидный синдром, — нейтрофилы, тромбоциты и лейко-тромбоцитарные ко-агрегаты). При повреждении сосудистой стенки клетки, несущие ТФ, начинают контактировать с плазмой. Одновременно обнажаются субэндотелиальные структуры (коллаген), что приводит к скоплению в этой области тромбоцитов (адгезия) [4]. Микрососудистый тромбоз наблюдается при многих заболеваниях (сепсис, онкологические заболевания, инфаркт) и является основным механизмом развития ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Микрососудистый тромбоз больше всего сопряжен с общим повышением коагуляционного потенциала плазмы, гиперкоагуляцией [5].
При наследственной тромбофилии существует несколько факторов, которые способствуют склонности к образованию тромбов.
• Первичная генетическая аномалия. Ошибка в коде РНК, который и программирует строение белков. Это комплексная патология, которая включает в себя аномалию протромбина G 202110А, дефицит протеинов C и S и антитромбина III и мутацию Лейден (патология фактора V). Также аномалии могут проявляться по отдельности.
• Дефицит С- и S-протромбинов. В печени синтезируется белок, который называется протромбин С. Его активирует тромбин для того, чтобы протромбин S мог остановить кровотечение. Факторы свертывания V и VIII разрушаются, и кровь не образует сгустки. Недостаточное количество С- и S-протромбинов ведет к повышенному тромбообразованию.
• Недостаточное количество антитромбина III. Дефицит белка вызван нарушениями в его синтезе. Он передается по аутосом-но-доминантному типу, то есть не зависит от пола родителя и ребенка, проявляется всегда, если передался по наследству (то есть при этой патологии отсутствуют здоровые носители патологического гена). Вероятность проявления аномального гена зависит от многих факторов. Возможны случаи, когда его влияние на здоровье человека скажется минимально [5].
Антитромбин III — один из самых важных компонентов регулирования механизма свертывания крови. В сочетании с тромбином (белок, функция которого заключается в образовании сгустков крови) они подавляют действие друг друга. Дефицит антитромбина III препятствует своевременной инактивации тромбина, что ведет к множественному появлению сгустков.
Нормальный уровень активности АТ в плазме — 80-120 %. Основными клиническими проявлениями дефицита антитромбина являются тромбоз магистральных вен конечностей и внутренних органов, тромбоэмболия легочной артерии, реже артериальные тромбозы, которые могут приводить к инфарктам внутренних органов с последующим развитием полиорганной недостаточности и инва-лидизации пациента. Врожденный дефицит АТ III наследуется по аутосомно-доминант-ному типу. Распространенность врожденного дефицита антитромбина III колеблется от 2
до 20 на 10 000 населения [6]. Большинство больных — гетерозиготы, у которых уровень АТ III в крови находится ниже 60 % от нормы. Гомозиготы в подавляющем большинстве случаев погибают в процессе внутриутробного развития [7].
У пациентов с наследственным дефицитом антитромбина III вероятность тромбоза возрастает при появлении провоцирующих факторов: травмы, иммобилизация, хирургические вмешательства, беременность, послеродовый период, прием эстроген-содержащих контрацептивов, эндотелиит при инфекцион-но-воспалительных или системных воспалительных процессах. Так, частота тромбоза у женщин, гетерозиготных по дефициту АТ III, во время беременности и в послеродовом периоде составляет 31-44 % [6].
У детей с тромбозами дефицит антитромбина обнаруживается в 1,4-12,5 % случаев [6].
Приобретенный дефицит антитромбина III может наблюдаться при различных заболеваниях и состояниях, таких как ин-фекционно-воспалительные заболевания тяжелого течения, септические состояния, нефротический синдром, недостаточность белково-синтетической функции печени, в том числе на фоне противоопухолевой химиотерапии, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания; операции с применением экстракорпорального кровообращения [6, 8, 9].
Общей характерной чертой тромбозов, протекающих на фоне дефицита антитромбина, является резистентность к терапии препаратами гепарина разной степени выраженности. В отсутствие эффекта от проводимой гепаринотерапии обосновано применение заместительной терапии концентратом антитромбина III [9].
• Мутация Лейден — аномалия фактора V. В нормальных условиях пятый фактор свертывания крови подавляется действием протеина С. Мутация Лейден предполагает устойчивость фактора V к С-протеиновому влиянию, что стимулирует сгущение крови.
• Профицит протромбина. Протромбин — стадия белка, предшествующая тромбину. Его ускоренный синтез способствует образованию крупных тромбов. Последствием аномалии протромбина может стать закупорка
сосудов сердца и головного мозга, что проявляется инфарктами и инсультами в молодом возрасте.
• Антифосфолипидный синдром. Фос-фолипиды — это компоненты, из которых состоят мембраны нервных клеток, сосудов и тромбоцитов. Если в организме вырабатывается чрезмерное количество антител, то фосфолипиды разрушаются и нарушают функционал клеток, которые принимают участие в механизме свертывания и разжижения крови [10].
• Протеин C и протеин S — витамин К-за-висимые белки, синтезируемые печенью. Протеин C циркулирует в крови в неактивной форме. После активации комплексом тромбин/тромбомодулин на поверхности эндотелия сосудов протеин C превращается в активированный протеин C (APC). APC — сериновая протеаза, обладающая мощным антикоагулянтным действием, особенно в присутствии протеина S. APC инактиви-рует активированные факторы свертывания V и VIII, что приводит к уменьшению образования тромбина и ингибирует тром-бообразование. Помимо антикоагулянтного действия, АРС обладает непрямым профи-бринолитическим действием за счет инактивации тромбин-активируемого ингибитора фибринолиза (TAFI) и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1). АРС также оказывает физиологически важное цитопротек-тивное, нейропротективное действие, имеет антиапоптотический и противовоспалительный эффекты, улучшает барьерную функцию эндотелия. Активность протеина C в норме у взрослых составляет 65-130 % [11, 12].
Тяжелый наследственный дефицит протеина C встречается в общей популяции с частотой 0,07-0,16 % [6]. Наследуется по ауто-сомно-доминантному типу. Проявляется неонатальным тромбозом в форме фульми-нантной пурпуры. Фульминантная пурпура (ФП) — острое, быстро прогрессирующее тромботическое заболевание, с развитием ДВС-синдрома и некрозом кожи, возникающее у новорожденных и детей с гомозиготным дефицитом протеина С. У всех детей, развивших клиническую картину ФП в период новорожденности, показатели протеина С/S близки к нулю [13].
Классическими клиническими признаками тяжелого наследственного дефицита протеина С/Б являются внутриутробное поражение головного мозга и/или глаз, фуль-минантная пурпура, возникающая в течение первых часов-дней жизни, и гораздо реже тромбоз крупных сосудов. В начале заболевания кожные элементы представляют собой мелкие экхимозы. Затем они увеличиваются в диаметре, приобретают пурпурно-черную окраску, и в их центре формируется булла, после чего развиваются некротические и гангренозные явления. Такие элементы, как правило, формируются на конечностях, но могут наблюдаться на ягодицах, животе, в паху, а также на коже головы. Кроме того, пурпурозные элементы возникают в местах пункций, давления или травматизации. Фуль-минантная пурпура характеризуется тромбо-цитопенией, диссеминированным тромбозом мелких сосудов, приводящим к гипоперфу-зии тканей, неизбежным периферическим гангренам и ампутации конечностей. Из-за обширных некрозов тканей частота ампутаций при ФП достигает 62,5 %. Помимо тромботических явлений, наблюдается ассоциированная с ДВС кровоточивость. При отсутствии патогенетической терапии летальность при ФП приближается к 100 % [14].
Детям с клинической картиной ФП показано незамедлительное определение активности протеинов С и S. Для подтверждения врожденного дефицита протеина С требуется проведение у младенца молекулярно-ге-нетической диагностики. Целесообразно провести диагностику и у родителей. Выявление у обоих родителей сниженной активности протеина С с большой долей вероятности может говорить о том, что у ребенка с развившейся ФП имеется гомозиготный дефицит протеина С [15].
Для лечения тяжелого дефицита протеина С существует патогенетическая заместительная терапия концентратом протеина С, произведенным из плазмы крови человека. Концентрат протеина С обладает всеми свойствами и физиологическими эффектами, присущими эндогенному протеину С. Пациентам с тяжелой врожденной недостаточностью протеина С при молниеносной пурпуре и кумарин-индуцированном некрозе
кожи показана терапия концентратом протеина С. Пациентам с врожденной недостаточностью протеина С терапия концентратом протеина С показана также для профилактики тромботических осложнений при хирургическом или инвазивном вмешательстве, в начале курса лечения производными кумарина, при недостаточной эффективности терапии только производными кумарина [16].
Приобретенный дефицит протеина С может наблюдаться при заболеваниях печени, состояниях, связанных с повышенным потреблением антикоагулянтов (сепсис, ДВС), у пациентов со злокачественными заболеваниями крови (острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз и др.), после ТГСК. У некоторых пациентов на фоне снижения активности протеина С ниже 30 % могут возникать тромбозы [17].
В мировой практике накоплен существенный опыт применения заместительной терапии концентратом протеина С. В систематическом обзоре S. Silvetti и соавт. (2013) было проанализировано 28 исследований, опубликованных в период с 1993 по 2012 г., в которых применялся концентрат протеина С для лечения приобретенного дефицита протеина С [18]. В анализ было включено 340 пациентов (232 ребенка и 108 взрослых). Опубликованные исследования были объединены в три основные группы: а) сепсис и септический шок (12 исследований, 80 пациентов); б) фульми-нантная пурпура и/или менингит (14 исследований, 233 пациента); в) ДВС-синдром (2 исследования, 27 пациентов). Из 340 пациентов 94 % составили пациенты с сепсисом. В большинстве случаев сепсис ассоциировался с менингитом, фульминантной пурпурой, ДВС и дефицитом протеина С. Наиболее часто заместительная терапия концентратом протеина С назначалась детям с фульминантной пурпурой, развившейся на фоне менингококцемии и неконтролируемого системного воспаления. Во всех работах, кроме одной, сообщалось о регрессе клинических проявлений пурпуры, нормализации маркеров воспаления, и/или коррекции нарушений свертывания крови, и/или улучшении исходов на фоне заместительной терапии концентратом протеина С [18]. Самое крупное исследование по лечению 94 детей
с сепсис-ассоциированной фульминантной пурпурой было описано в публикации A. Veld-man и соавт. (2010) [19]. Данное ретроспективное многоцентровое исследование показало, что лишь нескольким детям, получавшим лечение концентратом протеина С, потребовалась дерматопластика и/или ампутация (по сравнению с историческим контролем). Был зарегистрирован один случай носового кровотечения, которое было расценено исследователями как не связанное с применением концентрата протеина С. Других случаев кровотечений зарегистрировано не было. На основании проанализированных данных был сделан вывод о благоприятном профиле безопасности концентрата протеина С [19].
В серии случаев описано применение концентрата протеина С у четырех недоношенных новорожденных (гестационный возраст от 27 до 34 недель) с септическим шоком, развившимся в результате грамотрицатель-ного сепсиса с поздним началом. Помимо заместительной терапии протеином С, трое младенцев с низким уровнем АТ III (менее 30 %) получали также концентрат АТ III. Несмотря на высокий прогнозируемый уровень смертности (80 %), все младенцы выжили; 3 из 4 младенцев находились под наблюдением в течение 1 года, и у них не было отмечено никаких осложнений [20].
Развитие методов диагностики и понимание этиопатогенеза нарушений системы естественных антикоагулянтов привели к улучшению раннего выявления дефицитов естественных антикоагулянтов и своевременной их коррекции. Вместе с тем из-за редкой частоты встречаемости некоторых состояний (например, тяжелый врожденный дефицит протеина С) все еще существуют сложности со своевременной постановкой диагноза и началом лечения [21].
Уровни эндогенного протеина C часто снижаются у больных сепсисом, вероятно, из-за увеличения конверсии неактивного протеина C в активированный протеин С. Уровни протеина C обратно коррелируют с заболеваемостью и смертностью у больных сепсисом независимо от возраста, наличия шока, ДВС, степени гиперкоагуляции, тяжести клинической картины и микробной
этиологии [22]. Лечение ФП должно быть начато в кратчайшие сроки, не следует дожидаться результатов анализа активности протеина С. Следует провести забор крови для проведения анализа уровня активности протеина C до начала проведения заместительной терапии. Кровь берется из вены в пробирки с цитратом натрия в соотношении 1 : 9. Детям с фульминантной пурпурой с клиническими проявлениями тяжелого врожденного дефицита протеина C и при ла-бораторно подтвержденном дефиците протеина C показано проведение заместительной терапии концентратом протеина C в начальной дозе 20-60 МЕ/кг (возможно увеличение до 80 МЕ/кг) или, при невозможности применения концентрата, — свежезамороженной плазмой (10-20 мл/кг каждые 6-12 часов). Терапия должна проводиться до разрешения клинических признаков заболевания (поражения кожи, ДВС) [23].
Много внимания уделяется состоянию противосвертывающей системы крови у пациентов с онкогематологическими заболеваниями. Эти пациенты находятся в группе риска по развитию септических состояний, связанных с частым развитием постцито-токсического агранулоцитоза, а также риска приобретенного дефицита протеина C на фоне применения полихимиотерапии. Известно, что наиболее часто дефицит антитромбина III и протеина C обнаруживается у пациентов с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) — наиболее распространенным злокачественным заболеванием крови у детей. Дефицит естественных антикоагулянтов при данном заболевании связан в основном с терапией L-аспарагиназой, которая приводит к быстрому и значимому падению активности и концентрации естественных антикоагулянтов. Риск возникновения венозного тромбоза, сопровождающегося клиническими проявлениями, возрастает во время индукции, а также к четвертому введению L-аспарагиназы. Заместительная терапия концентратом антитромбина III рекомендована к применению у детей с ОЛЛ в следующих случаях:
• с повторными тромбозами на фоне доказанного врожденного или приобретенного дефицита антитромбина III;
• пациентам с резистентностью к терапии АТ-зависимыми антикоагулянтами при отсутствии должного нарастания анти-Ха активности при повышении дозы антикоагулянта на 25 %;
• пациентам с приобретенным дефицитом АТ на фоне терапии или при дефиците АТ и с тромбозом в анамнезе, который случился в течение 3 месяцев до момента диагноза ОЛЛ;
• пациентам с врожденным дефицитом АТ.
Также заместительная терапия АТ потенциально может быть назначена:
• детям с ОЛЛ без тромбоза, у которых имеется дефицит АТ до начала лечения;
• пациенту без тромбоза при терапии L-аспарагиназой;
• детям первого года жизни [5].
Приобретенный дефицит протеина С, осложненный тромботическими проявлениями, описан при многих заболеваниях, в частности, при ОЛЛ, хроническом миелолейкозе, остром миелобластном лейкозе, при солидных опухолях, особенно опухолях печени. На сегодняшний день накоплен успешный опыт применения заместительной терапии концентратом протеина С у пациентов с дефицитом протеина C при данных патологиях.
Одной из причин развития приобретенного дефицита протеина C может стать его повышенное потребление при применении искусственного кровообращения.
Большое внимание экспертами уделяется вопросам лабораторной и молекулярно-гене-тической диагностики. Проведение ранней диагностики и выявление низких уровней антитромбина III, протеина C и протеина S имеет важное значение для своевременного начала заместительной терапии с целью коррекции гемостаза и предотвращения тяжелых инвалидизирующих осложнений. Лабораторная диагностика начинается с проведения биохимического анализа, позволяющего выявить сниженную активность антикоагулянтов. Далее возможно определение антигена иммуноферментным методом. Для получения правильных результатов очень важно строго соблюдать все требования преаналитического этапа, включающего забор крови, ее обработку, хранение и транспортировку. Подчеркивается, что причиной
неправильных результатов анализов в 60 % случаев являются ошибки в проведении пре-аналитического этапа [24].
Важно помнить, что в неонатальном, грудном периодах и детском возрасте уровни протеина С, протеина S и АТ III низкие и повышаются до взрослых значений к подростковому возрасту. Уровень протеина С у здоровых доношенных детей составляет от 30 до 40 % в возрасте 5 дней и от 40 до 50 % в возрасте 1 месяца. Уровни достигают нижней границы диапазона значений у взрослых примерно в возрасте 6-9 месяцев. M. J. Manco-Johnson и соавт. (1991) показали, что низкий уровень протеина C чаще всего встречается у недоношенных детей с дыхательной недостаточностью из недоношенной двойни [25, 26].
Наследственные дефициты естественных антикоагулянтов относятся к редким болезням. На сегодняшний день в мире описано от 6000 до 8000 редких болезней. Ими болеет 6-8 % населения земного шара, при этом 30 % детей не доживают до 5-летнего возраста. До 35 % коек педиатрических стационаров занимают пациенты с редкими болезнями. Более 80 % редких заболеваний являются генетическими, поэтому усилия, направленные на их устранение, начинаются с исследований, направленных на выявление патологии генома.
Дефициты естественных антикоагулянтов рассматриваются как наиболее сильные генетические факторы риска наследственной тромбофилии. На долю этих трех наследственных факторов риска (АТ III, протеин С, протеин S) приходится около 15 % необъяснимых спонтанных и рецидивирующих тромбозов глубоких вен у молодых людей.
Для подтверждения статуса наследственного дефицита протеина С, S или АТ III выполняется молекулярно-генетическое исследование, включающее в себя ПЦР с последующим секвенированием всех кодирующих областей и прилегающих интронных областей к исследуемому гену. После этого также проводится MLPA-анализ (мультиплексная лигазная реакция), позволяющий выявить крупные делеции и репликации гена, которые невозможно выявить методом ПЦР [27].
Врожденный дефицит протеина C связан с мутацией в гене PROC, имеет аутосо-
мно-доминантный тип наследования. Повышает риск развития тромбозов, степень которого зависит от гомозиготного или гетерозиготного носительства мутации. В мире описано более 350 различных патогенных вариантов гена [28]. Дефицит протеина C встречается в одном случае на 2000-3000 человек. Тяжелый врожденный дефицит, вызванный аутосомно-рецессивным типом наследования, встречается с частотой 1 случай на 500 000 — 4 000 000 живых новорожденных. Тяжелая форма болезни обычно проявляется через 2-12 часов после рождения в виде фульминантной пурпуры с некрозом кожи, диссеминированным внутрисосуди-стым свертыванием крови, артериальным и венозным тромбозом, приводя к летальному исходу при отсутствии лечения [29, 30].
Врожденная недостаточность антитромбина III связана с мутацией в гене SERPINC1. Описано около 400 различных патогенных вариантов гена SERPINC1. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Большинство больных — гетерозиготы, у которых уровень АТ III в крови находится ниже 60 % от нормы. Гомозиготы в подавляющем большинстве случаев погибают в процессе внутриутробного развития [31].
Дефицит АТ III встречается в одном случае на 2000-5000 человек, при этом среди пациентов с тромбозами выявляется, по данным разных публикаций, у одного на 20200 человек. Приблизительно у 50 % людей с наследственным дефицитом антитромбина развивается один патологический тромб в течение жизни, как правило, после подросткового периода [32].
Клиническое наблюдение
Девочка А. М., родилась 24.02.2012 от III нежеланной беременности, протекавшей на фоне гепатита С, угрозы прерывания беременности, хронического геморрагического васкулита и хронического ДВСК у матери, роды были первыми, в срок, оперативные. При рождении девочка была доношенной, с весом 3200 г, ростом 54 см, по Апгар 6/7 баллов. У родившейся девочки были обнаружены сухой некроз обеих стоп, отечность стопы и верхней трети голени слева. На 2-е сутки жизни ребенок с диагнозом «нарушение периферического кровообраще-
ния, "сухой некроз"» переведен в ОРИТ № 1 ГБУЗ ЧОДКБ в экстренном порядке. Состояние расценивалось как тяжелое, но соматические параметры позволяли выполнить оперативное вмешательство: 25.02.2012 проведена некротомия обеих стоп, множественные разрезы в области обеих стоп и левой голени. Проводились гемотрансфузии свежезамороженной карантинизованной плазмы многократно. 01.03.2012 в области правой кисти появился отек мягких тканей — проведено оперативное лечение: разрезы кожи правой кисти, дренирование подкожной клетчатки. 02.03.2012 некроз мягких тканей левой стопы, стопа холодная, кровообращение не определяется, ткани черного цвета — в экстренном порядке проведена ампутация левой стопы. 06.03.2012 к пациентке приглашен гематолог, поставлен диагноз «врожденный дефицит естественных антикоагулянтов». На основании обычной гемостазиограммы назначены планово гепарин и свежезамороженная ка-рантинизованная плазма. Для уточнения диагноза был проведен более тонкий скрининг, который указал на дефицит протеина С. Содержание протеина С оказалось на уровне 0,32 (возрастная норма — более 0,7). Поднят вопрос об обеспечении пациентки препаратом протеина С в лечебной и профилактической дозе на постоянной основе.
Клинический диагноз (основной):
врожденная тромбофилия: гомозиготный вариант дефицита протеина С ^68.8 Другие уточненные нарушения свертывания крови).
Осложнения основного диагноза:
1) кожные некрозы, сухая гангрена мягких тканей левой стопы и голени, правой стопы, пальцев и кистей рук (в периоде новорожденно сти);
2) состояние после
- ампутации стопы и нижней трети голени слева,
- некрэктомии правой кисти,
- пластики раны тыльной поверхности правой кисти свободным расщепленным лоскутом,
- некрэктомии раны подошвенной поверхности правой стопы;
3) тромбоз левой почечной артерии, вторичное посттромботическое сморщивание левой почки;
4) тромбоз ствола правой почечной вены;
5) тромбоз левой долевой ветви воротной вены, гипоплазия левой доли печени.
Сопутствующий диагноз:
1) первично-персистирующее стекловидное тело;
2) врожденная катаракта обоих глаз, состояние после оперативного лечения, афакия, фиброз стекловидного тела, микрофтальм;
3) оперированная вторичная глаукома обоих глаз, отслойка сетчатки обоих глаз;
4) перенесенный увеит;
5) нарушение психомоторного развития;
6) нарушение нервно-психического развития;
7) диссомния.
14.03.2012 по поводу сохраняющихся некрозов тыльной поверхности правой кисти (рис. 1), правой стопы (рис. 2), инфицированной раны культи левой голени хирурги
выполняют некрэктомию в области правой кисти, правой стопы, разрезы — насечки в области правой голени, вторичные швы на рану культи левой голени (рис. 3). 21.03.2012 после контрольных лабораторных тестов в лаборатории гемостаза федерального центра был подтвержден низкий уровень протеина С у данной пациентки. На основании яркой и характерной картины фульминантной пурпуры у новорожденной девочки и низких показателей протеина С консилиумом специалистов выставлен диагноз «врожденная тромбофилия (врожденный дефицит протеина С)». Рекомендовано патогенетическое лечение препаратом протеина С — сепротином. Препарат был зарегистрирован в стране, но коммерчески труднодоступен и не включен в Перечень ЖНВЛП, поэтому первое время больная получала все еще гепарин в сочетании с плазмой.
Рис. 1. Некроз мягких тканей указательного пальца правой руки у пациентки с тотальным врожденным дефицитом протеина С
Рис. 2. Некроз тканей 2-го пальца правой стопы у пациентки с тотальным врожденным дефицитом протеина С
Рис. 3. Рана культи левой голени после ампутации некротизированных тканей у пациентки с тотальным врожденным дефицитом протеина С
Хирургическая помощь еще неоднократно потребовалась ребенку. 28.03.2012 — гранулирующая рана тыльной поверхности правой кисти, гнойно-некротическая рана подошвенной поверхности правой стопы — проведена пластика раны тыльной поверхности правой кисти свободным расщепленным кожным лоскутом, некрэктомия раны подошвенной поверхности правой стопы. 11.04.2012 — гранулирующая рана в области подошвенной поверхности стопы справа — сделана пластика раны свободным полнослойным кожным лоскутом (с области брюшной стенки). 25.04.2012 — проведены иссечение рубца после пластики расщепленным кожным лоскутом в области тыльной поверхности кисти справа и пластика раны свободным послойным лоскутом.
С 06.04.2012 по 18.04.2012 пациентке был закуплен и внутривенно вводился сепротин. На фоне лечения сепротином, свежезамороженной плазмой с гепарином отмечался положительный эффект (участки некрозов не прогрессировали, новые не появлялись). Диагноз пациентки и тактику лечения было необходимо согласовать с федеральным центром. Слишком редкой оказалась патология, для ее подтверждения уровень протеина С определялся повторно, так, 31.05.2012 протеин С — 24 % при норме 70-140 %.
Неоднократно пациентка находилась на обследовании в стационаре ФНКЦ ДГОИ им. Д. Рогачева (03.07.2012 — 03.08.2012, 09.10.2012 — 07.12.2012, 08.07.2013 — 23.07.2013, 02.04.2019 — 17.04.2019 и 18.09.2019 — 02.10.2019). Проведена моле-
кулярно-генетическая диагностика: выявлена патологическая мутация с.796+lG>T в гене PROC (АД тип наследования). Диагноз: врожденная тромбофилия (гомозиготный дефицит протеина С). Мама девочки тоже обследована, ее хронический резистентный к лечению васкулит оказался тем же заболеванием, только с гетерозиготным вариантом.
В результате всех этапов обследования во всех медицинских организациях диагноз пациентки в настоящее время выглядит следующим образом.
Клинический диагноз (основной):
врожденная тромбофилия: гомозиготный вариант дефицита протеина С (Б68.8 Другие уточненные нарушения свертывания крови).
Осложнения основного диагноза:
1) кожные некрозы, сухая гангрена мягких тканей левой стопы и голени, правой стопы, пальцев и кистей рук (в периоде но-ворожденности);
2) состояние после
- ампутации стопы и нижней трети голени слева,
- некрэктомии правой кисти,
- пластики раны тыльной поверхности правой кисти свободным расщепленным лоскутом,
- некрэктомии раны подошвенной поверхности правой стопы;
3) тромбоз левой почечной артерии, вторичное посттромботическое сморщивание левой почки;
4) тромбоз ствола правой почечной вены;
5) тромбоз левой долевой ветви воротной вены, гипоплазия левой доли печени.
Сопутствующий диагноз:
1) первично-персистирующее стекловидное тело;
2) врожденная катаракта Ои, состояние после оперативного лечения, афакия, фиброз стекловидного тела, микрофтальм;
3) оперированная вторичная глаукома обоих глаз, отслойка сетчатки Ои;
4) перенесенный увеит;
5) нарушение психомоторного развития;
6) нарушение нервно-психического развития;
7) диссомния.
За 2015-2016 гг. отмечались эпизоды тромбозов поверхностных сосудов, которые бла-
гополучно разрешались за 3-4 дня на фоне введения нефракционированного гепарина и увеличения дозы сепротина. Затем в течение двух лет на фоне профилактического введения сепротина по 100 ед/кг 1 раз в неделю и варфарина ежедневно под контролем МНО тромбозов не было вовсе. Затем в ноябре 2019 г. острая респираторная инфекция спровоцировала острый тромбоз поверхностных сосудов культи. Эпизод поверхностного тромбоза на задней поверхности правой голени был купирован гепарином и сепротином с положительным эффектом. После пищевого отравления 23.05.2021 случилось еще одно обострение (рис. 4).
Рис. 4. Поверхностный тромбоз в области внутренней поверхности правого предплечья у пациентки с тотальным врожденным дефицитом протеина С
В последующем и по настоящее время тромбоза не случалось, МНО удается поддерживать на рекомендованном уровне 2,5-3,0. На фоне введения сепротина и варфарина активность протеина С через 3 суток после введения у девочки сохраняется на уровне 12 % и ниже. К моменту очередного введения активность протеина С еще больше снижается, но тромботические осложнения не возникают.
Заключение. Тромботические осложнения, связанные с нарушением в системе естественных антикоагулянтов, могут быть связаны с различными патологическими состояниями. Для постановки диагноза и начала своевременного лечения большое значение имеет слаженная работа мульти-дисциплинарной врачебной команды, включающей гематолога, анестезиолога-реаниматолога, врача клинической лабораторной
диагностики, а также, при необходимости, других специалистов.
Важное значение в коррекции гемостаза, в частности коррекции дефицита протеина C, имеют не только изначальные лабораторные показатели, но и клиническая картина, наблюдаемая у конкретного пациента, особенно если речь идет о новорожденных и детях первого года жизни.
Проведение ранней диагностики и выявление низких уровней антитромбина III, протеина C и протеина S имеют важное значение для своевременного начала заместительной терапии с целью коррекции гемостаза и предотвращения тяжелых инвали-дизирующих осложнений. Помимо действия на систему гемостаза, актированная форма протеина C оказывает противовоспалительное и антиапоптозное действие, способст-
вует стабилизации эндотелиального барьера. Применение концентрата протеина C может быть перспективным подходом в лечении пациентов с сепсисом, особенно менингокок-ковой этиологии, фульминантной пурпурой и сепсис-ассоциированным ДВС-синдромом.
Наследственный дефицит естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III и протеин С, является доказанным фактором риска как первичных, так и повторных венозных тромбозов у детей. Детям с тромбозом и при доказанном дефиците протеина С, S или антитромбина III показано проведение заместительной терапии концентратами протеина C и антитромбина III или свежезамороженной плазмой (в случае невозможности введения концентратов или при дефиците протеина S). Приведенный выше пример собственного клинического наблюдения случая тотального врожденного дефицита протеина С у пациентки, достигшей в настоя-
щее время уже возраста 10 лет, родившейся с проявлениями тяжелейшей фульминантной пурпуры, с объективными трудностями диагностики и подбора лечения в периоде но-ворожденности и благополучным подбором профилактической терапии препаратами се-протин и варфарин в последующем показывает возможности позитивного решения аналогичных проблем.
Также важно изучение изменений гемостаза у детей с пороками сердца и их коррекция, в частности коррекция дефицита протеина С, что является перспективным направлением, позволяющим выявлять предикторы тромбо-тических осложнений и своевременно проводить профилактическую терапию в пери-операционном периоде. Важность адекватной оценки состояния гемостаза трудно переоценить. Очень важно, чтобы специалисты шире делились своим опытом применения естественных антикоагулянтов.
Источник финансирования. Автор заявляет об отсутствии финансирования при проведении исследования.
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы [Bibliography]
1. Липец Е. Н., Атауллаханов Ф. И., Пантелеев М. А. Интегральные лабораторные тесты гемостаза в диагностике гиперкоагуляции и оценке риска тромбоза. Часть I. Патофизиология гиперкоагуляции и тромбоза. Онкогематология 2015;10(3):73-77. DOI: 10.17650/1818-8346-201510-3-73-91
[Lipets E. N., Ataullakhanov F. I., Panteleev M. A. Integrated laboratory coagulation tests in hypercoagu-lation diagnosis and thrombosis risk assessment. Part I. The pathophysiology of thrombosis and hypercoagula-tion. Oncohematology 2015;10(3):73-77. (In Russ.)]
2. Heit J. A. Thrombophilia: Clinical and Laboratory Assessment and Management. Consultative Hemostasis and Thrombosis. 3rd ed. Elsevier Inc., 2013. P. 205-239.
3. Tientadakul P., Chinthammitr Y., Sanpakit K., Wongwanit C., Nilanont Y. Inappropriate use of protein C, protein S, and antithrombin testing for hereditary thrombophilia screening: an experience from a large university hospital. Int. J. Lab. Hematol. 2011;33(6):593-600. DOI: 10.1111/j.1751-553X.2011.01332.x
4. Christiansen S. C., Cannegieter S. C., Koster T.,
Vandenbroucke J. P., Rosendaal F. R. Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA 2005;293(19):2352-2361. DOI: 10.1001/jama.293.19.2352
5. Кузник Б. И., Стуров В. Г., Левшин Н. Ю., Максимова О. Г., Кудлай Д. А. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей и подростков: патогенез, клиника, диагностика, терапия и профилактика. 2-е изд., перераб. и доп. Новосибирск: Наука, 2018. 524 с.
[Kuznik B. I., Sturov V. G., Levshin N. Yu., Mak-simova O. G., Kudlai D. A. Hemorrhagic and thrombotic diseases and syndromes in children and adolescents: pathogenesis, clinic, diagnosis, therapy and prevention. 2nd ed., rev. and enl. Novosibirsk: Nauka, 2018. 524 p. (In Russ.)]
6. Chalmers E. A. Epidemiology of venous thromboembolism in neonates and children. Thromb. Res. 2006;118(1):3-12. DOI: 10.1016/j. thromres.2005.01.010
7. Момот А. П. Проблема тромбофилии в клинической практике. Российский журнал детской гематологии и онкологии 2015;2(1):36—48. DOI: 10.17650/2311-1267-2015-1-36-48
[Momot A. P. The problem of thrombophilia in clinical practice. Russian Journal of Pediatric Hematology and Oncology 2015;2(1):36-48. (In Russ.)]
8. Зотова И. В., Затейщиков Д. А. Наследственная тромбофилия и венозные тромбоэм-болические осложнения: правила тестирования в клинической практике. Российский кардиологический журнал 2020;25(3S):4024. DOI: 10.15829/1560-4071-2020-4024
[Zotova I. V., Zateyshchikov D. A. Inherited thrombophilia and venous thromboembolism: testing rules in clinical practice. Russian Journal of Cardiology 2020;25(3S):4024. (In Russ.)]
9. Гончаров А. А., Рыбка М. М., Хинча-гов Д. Я., Рогальская Е. А. Случай интраопера-ционного выявления дефицита протеина C у больного, оперированного по поводу цианотического порока сердца. Гематология и трансфузиология 2020;65(1):61-69. DOI: 10.35754/02345730-202065-1-61-69
[Goncharov A. A., Rybka M. M., Khin-chagov D. Y., Rogalskaya E. A. A clinical case of protein C deficiency revealed in a patient during surgery for cyanotic heart defect. Russian journal of hematology and transfusiology 2020;65(1):61-69. (In Russ.)]
10. Stenflo J. A new vitamin K-dependent protein: purification from bovine plasma and preliminary characterization. J. Biol. Chem. 1976;251(2):355-363.
11. Marlar R. A., Neumann A. Neonatal purpura fulminans due to homozygous protein C or protein S deficiencies. Semin. Thromb. Hemost. 1990;16(4):299-309. DOI: 10.1055/s-2007-1002683
12. Ohga S., Kang D. Paediatric presentation and outcome of congenital protein C deficiency in Japan. Haemophilia 2013;19(3):378-384. DOI: 10.1111/hae.12097
13. Chakravarty S., Acharyya S., Mahapa-tra M. K. Congenital protein C deficiency causing major arterial thrombosis in a neonate. BMJ Case Rep. 2019;12(7):e230034. DOI: 10.1136/bcr-2019-230034
14. Dreyfus M., Magny J. F., Bridey F., Schwarz H. P., Planché C., Dehan M., Tchernia G. Treatment of homozygous protein C deficiency and neonatal purpura fulminans with a purified protein C concentrate. N. Engl. J. Med. 1991;325(22):1565-1568. DOI: 10.1056/NEJM199111283252207
15. Minford A., Behnisch W., Brons P., David M., Gomez Gomez N., Hertfelder H. J., Kruempel A., Kurnik K., Mathias M., Molines Honrubia A., Mona-gle P., Morgan M., Nowak-Gottl U., Olivieri M. Subcutaneous protein C concentrate in the management of severe protein C deficiency — experience from
12 centres. Br. J. Haematol. 2014;164(3):414-421. DOI: 10.1111/bjh.12640
16. Чупрова А. В. Состояние фибриноли-тической системы новорожденных. Педиатрия 1987;(9):13-16.
[Chuprova A. V. The state of the fibrinolytic system of newborns. Pediatriya 1987;(9):13-16. (In Russ.)]
17. Stevens S. M., Woller S. C., Bauer K. A., Kasthuri R., Cushman M., Streiff M., Lim W., Douketis J. D. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J. Thromb. Thrombolysis 2016;41(1):154-164. DOI: 10.1007/s11239-015-1316-1
18. Silvetti S., Crivellari M., Muchetti M., Tad-deo D., Franco A., Landoni G., Zangrillo A. Administration of protein C concentrates in patients without congenital deficit: A systematic review of the literature. Signa Vitae 2013;8(2):15-19. DOI: 10.22514/ SV82.102013.2
19. Veldman A., Fischer D., Wong F. Y., Kreuz W., Sasse M., Eberspächer B., Mansmann U., Schosser R. Human protein C concentrate in the treatment of purpura fulminans: a retrospective analysis of safety and outcome in 94 pediatric patients. Crit. Care 2010;14(4):R156. DOI: 10.1186/cc9226
20. Tormene D., Simioni P., Prandoni P., Franz F., Zerbinati P., Tognin G., Girolami A. The incidence of venous thromboembolism in thrombo-philic children: a prospective cohort study. Blood 2002;100(7):2403-2405. DOI: 10.1182/blood-2002 -04-1186
21. Чупрова А. В. Система неонатального го-меостаза в норме и при патологии (научный обзор). Бюллетень СО РАМН 2005;(4(118)):13-19.
[Chuprova A. V. The system of neonatal homeo-stasis in normal and pathological conditions (scientific review). Bulletin of SO RAMS 2005;(4(118)):13-19. (In Russ)]
22. Ohga S., Ishiguro A., Takahashi Y., Shima M., Taki M., Kaneko M., Fukushima K., Kang D., Hara T.; Japan Childhood Thrombophilia Study Group. Protein C deficiency as the major cause of thrombophilias in childhood. Pediatr. Int. 2013;55(3):267-271. DOI: 10.1111/ped.12102
23. Бокерия Л. А., Затевахин И. И., Кириенко А. И. и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Флебология 2015;4(2):1-52.
[Bockiria L. A., Zatevakhin I. I., Kirienko A. I. et al. Russian clinical guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications. Phlebology 2015;4(2):1-52. (In Russ)]
24. Colucci G., Tsakiris D. A. Thrombophilia screening revisited: an issue of personalized medicine. J. Thromb. Thrombolysis 2020;49(4):618-629. DOI: 10.1007/s11239-020-02090-y
25. Manco-Johnson M. J., Abshire T. C., Jacob-son L. J., Marlar R. A. Severe neonatal protein C deficiency: prevalence and thrombotic risk. J. Pedi-atr. 1991;119(5):793-798. DOI: 10.1016/s0022-34 76(05)80305-1
26. Petaja J., Manco-Johnson M. J. Protein C pathway in infants and children. Semin. Thromb. Hemost 2003;29(4):349-362. DOI: 10.1055/s-2003-42586
27. Zoller B., Li X., Ohlsson H., Ji J., Sund-quist J., Sundquist K. Family history of venous thromboembolism as a risk factor and genetic research tool. Thromb. Haemost. 2015;114(5):890-900. DOI: 10.1160/TH15-04-0306
28. Wypasek E., Potaczek D. P., Alhenc-Gelas M., Undas A. PROS1 mutations associated with protein S deficiency in Polish patients with residual vein obstruction on rivaroxaban therapy. Thromb. Res. 2014;134(1):199-201. DOI: 10.1016/j.thromre s.2014.01.023
29. Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2020. DOI: https://www.nice.org.uk/guidance/ ng158/
30. Raffini L., Huang Y. S., Witmer C., Feudt-ner C. Dramatic increase in venous thromboembo-lism in children's hospitals in the United States from 2001 to 2007. Pediatrics 2009;124(4):1001-1008. DOI: 10.1542/peds.2009-0768
31. Kozak P. M., Xu M., Farber-Eger E., Gailani D., Wells Q. S., Beckman J. A. Discretionary Thrombophilia Test Acquisition and Outcomes in Patients with Venous Thromboembolism in a Real-World Clinical Setting. J. Am. Heart Assoc. 2019;8(22):e013395. DOI: 10.1161/JAHA.119.013395
32. Pengo V., Denas G., Zoppellaro G., Jose S. P., Hoxha A., Ruffatti A., Andreoli L., Tincani A., Cen-ci C., Prisco D., Fierro T., Gresele P., Cafolla A., De Micheli V., Ghirarduzzi A., Tosetto A., Falan-ga A., Martinelli I., Testa S., Barcellona D., Gerosa M., Banzato A. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients with antiphospholipid syndrome. Blood 2018;132(13):1365-1371. DOI: 10.1182/ blood-2018-04-848333
