О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОЛНОМ ОТСУТСТВИИ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЯХ Текст научной статьи по специальности «Медицинские технологии»

О СО1

и

п

а

ИИ

ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ПОЛНОМ

И ЗУБОВ ПА ВЕРХП И ПИЖПЕЙ ЧЕЛЮСТЯХ

И. Д. Ушницкий, П. И. Борисов DOI: 10.24412/1728-516Х-2023-2-34-39

Иннокентий Дмитриевич Ушницкий,

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии и стоматологии детского возраста Медицинского института

Северо-Восточного федерального университета им. М. К. Аммосова, г. Якутск

V

■л

Николай Иванович Борисов,

врач-стоматолог стоматологической клиники ООО «Гармония», г. Якутск

Несмотря на широкое изучение патологических процессов полости рта, проблема распространённости стоматологических заболеваний у населения остаётся нерешённой [1]. Это является основной причиной полной потери зубов у людей старших возрастных групп [2, 3]. При этом у них возникает потребность замещения дефектов зубных рядов различными протезами, включая полные съёмные. Основной целью ортопедического лечения в этих случаях является адекватное изготовление протезов и обеспечение их надёжности и функциональности. К сожалению, в клинической стоматологии вопросы, касающиеся повышения эффективности протезирования полными съёмными протезами, остаются открытыми. В связи с этим исследования, направленные на повышение ретенции1 и стабилизации ортопедических конструкций при полной утрате зубов, являются важными не только для стоматологии, но и для медицины в целом [2].

Проведёнными исследованиями установлена тенденция к повышению численности лиц с полным отсутствием зубов (особенно в старшей возрастной группе) во многих странах. При этом у людей происходят определённые изменения, связанные с нарушением функции жевательно-речевого аппарата, дисгармонией лицевой области, что, в свою очередь, вызывает нарушения психоэмоционального статуса. В этом случае сохранение зубов и функций зубочелюстной системы

являются приоритетными задачами сохранения здоровья, способствующими поддержанию высокого уровня жизни пациентов, где утрата зубов или съёмные протезы с низкой степенью ретенции и стабилизации значительно снижают адаптацию к ортопедическим конструкциям [4].

Вопросы, связанные с полной утратой зубов, несколько десятилетий вызывают дискуссии. Наиболее сложными являются реабилитация пациентов с полной потерей зубов и рациональное протезирование, определяющее особенности изготовления полных съёмных пластиночных протезов. По данным литературных источников, за последние 65 лет в нашей стране отмечается повышение удельного веса лиц старше 55/60 лет. Так, данный показатель в 1959 г составлял 9,4 %, в 1970 г. - 11,8 %, а в настоящее время - более 16 %. Такая динамика повышения удельного веса лиц пожилого и старческого возраста, где показатель составляет 32 млн человек, требует разработки комплексных программ, направленных на повышение эффективности оказываемой им стоматологической помощи с учётом природно-климатических и географических условий проживания [4, 5].

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия2) является следствием ряда заболеваний зу-бочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародон-та, а также травм. Кариес является одним из самых распространённых заболеваний зубов, в том числе и в

1 Ретенция - нарушение прорезывания сформировавшегося зуба.

2 Адентия - отсутствие одного или нескольких зубов.

Республике Саха (Якутия). Частота выявляемости заболеваний пародонта, преимущественно воспалительно-деструктивного характера, у лиц пожилого и старческого возраста также определяется, как высокая [6]. Данные заболевания при редкой обращаемости к специалистам могут привести к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов при глубоком кариесе, пульпите, периодонтите и заболеваниях пародонта [4]. Следует отметить, что в формировании здоровья органов и тканей полости рта важное значение имеют социально-гигиенические факторы. Так, многочисленные исследования показали, что при нарушениях приёма пищи у больных, перенёсших стоматологические хирургические вмешательства, повышается вероятность развития осложнений в первичном реабилитационном периоде, особенно у гериатрических больных [7].

Известно, что в процессе физиологического старения у лиц пожилого и старческого возраста отмечается снижение уровня восстановительных ресурсов организма. Данная ситуация обуславливает резкое снижение выявляемости заболеваний с острым течением, где значительно повышается удельный вес хронических коморбидных состояний3. Особенностью пожилых пациентов в практике врачей-стоматологов является снижение ресурса окислительно-восстановительных процессов организма, включая нарушения функции всей зубочелюстной системы.

После потери зубов начинается патофизиологический процесс выраженной атрофии костной ткани зубных дуг челюстей и внешнего вида пациентов. В основе механизма атрофии лежат дегенеративные процессы как костной ткани, так и комплекса мягких тканей. При этом у лиц с полной потерей зубов на верхней челюсти происходят изменения морфометрических показателей сосудов тканей протезного ложа по сравнению с пациентами, имеющими зубы, причём сосудистые стенки утолщаются более чем в четыре раза [8, 9].

Важно подчеркнуть, что у лиц с полной потерей зубов на челюстях выявляются нарушения метаболических процессов костной ткани с последующим качественным изменением слизистой оболочки полости рта и зубной дуги в целом. При этом на степень ретенции полного съёмного пластиночного протеза при полном отсутствии зубов оказывают непосредственное влияние состояние костной ткани беззубой челюсти, форма скатов зубной дуги, степень атрофии в боковых отделах челюстей, глубина свода твёрдого неба и вид нёбного шва. Существует опредёленная клиническая взаимосвязь степени атрофии зубной дуги и площади протезного ложа, от которой в значительной степени зависят фиксация и стабилизация протетических конструкций. При полной утрате зубов атрофия зубной дуги может характеризоваться как хорошо выраженная, средней степени выраженности и умеренная атрофия, характеризующаяся хорошо сохранившимися зубными дугами. При полной адентии верхней челюсти происходит зна-

Изменения внешнего вида лица

(глубокие носогубные складки, складки кожи вокруг рта, укорочение нижней части лица)

чительное (в среднем на 45-59 %) уменьшение высоты и толщины зубной дуги верхней челюсти на уровне подглазничного отверстия и скуловерхнечелюстного шва, при этом в 19 % случаев значения толщины зубной дуги составляют менее 5 мм. Патологический дефект овальной формы, обнажающий участок зубного корня ниже эмалево-цементной границы в области верхнего края зубной дуги верхней челюсти, в группе с полной аден-тией в области больших коренных зубов имеет толщину 9,8±0,6 мм, в то время как в области малых коренных зубов и передней группы зубов она не превышает 7 мм. Существует определённая закономерность, которая связана с тем, что чем больше времени прошло после удаления зубов, тем более выражено уменьшение объёма костной ткани зубных дуг беззубых челюстей. При этом атрофический процесс может усугубляться при протезировании, которое проводится без учёта индивидуальных анатомо-топографических особенностей строения тканей протезного ложа [10].

В настоящее время основными видами лечения полной адентии являются протезирование полными съёмными пластиночными протезами и на искусственных опорах. При этом самыми востребованными являются пластиночные протезы, тогда как дентальная имплантация остаётся альтернативным методом выбора для пациентов, поскольку имеет определённый спектр медицинских противопоказаний. Выбор традиционного съёмного протезирования связан с простотой в изготовлении, дешевизной и доступностью для всех слоёв населения [4].

Широкий спектр этиологических факторов полной потери зубов, а также патогенетические механизмы их формирования с многочисленными отдалёнными

3 Коморбидное состояние - ситуация, когда у пациента протекают одновременно несколько заболеваний, одно усиливает другое и их отрицательное влияние на организм не арифметически складывается, а геометрически умножается.

Полные съёмные пластиночные протезы верхней и нижней челюстей

последствиями в функциональной деятельности органов и тканей полости рта, челюстно-лицевой области, органов и систем всего организма, определяют особенности проведения исследований, направленных на совершенствование оказываемой стоматологической ортопедической помощи [2].

За последнее время стоматология достигла значительных достижений в медико-социальной реабилитации пациентов с полной вторичной адентией. Между тем остаются нерешёнными вопросы, связанные с повышением ретенции, безопасности и функциональности полных съёмных протезов на беззубых челюстях с учётом индивидуальной анатомо-топографической вариабельности челюстно-лицевой области.

Важно отметить, что ряд отечественных и зарубежных исследователей серьёзно занимаются этими вопросами [2]. На сегодняшний день в клинической стоматологии разработаны и применяются разнообразные методики повышения ретенции и стабилизации полных съёмных пластиночных протезов на челюстях с различными степенями атрофии зубных дуг Для этого на практике используются хирургические методы и адгезивные средства с максимальным учётом индивидуальных ана-томо-топографических особенностей [4]. Тем не менее, существуют трудности при проведении медико-социальной реабилитации больных с полной потерей зубов. Так, после протезирования полными съёмными протезами активно пользуются ими всего лишь 23,7 % пациентов, которые применяют их при приёме пищи (11,4 %) или в процессе общения (7,0 %). Тем временем у большей половины пациентов под базисами полных съёмных протезов развиваются различные патологии слизистой оболочки полости рта. По данным ряда авторов, такие больные, обратившиеся за ортопедической помощью в муниципальные стоматологические учреждения с целью перепротезирования, составляют около 40 % [2].

С анатомической точки зрения наиболее благоприятными являются полуовальная и усечённо-конусная формы зубной дуги, которые оказывают позитивное действие на ретенцию и стабильность ортопедических

конструкций. В то же время треугольно-остроконечная форма гребня зубной дуги вызывает ряд трудностей при протезировании, способствуя появлению травматических эрозий на слизистой оболочке полости рта и ухудшая стабильность полного съёмного пластиночного протеза. Определённые трудности при протезировании вызывают костные выступы зубной дуги в области протезного ложа. В целом, полные зубные протезы на верхней челюсти находятся в более благоприятных функциональных условиях, чем на нижней. Атрофия костной ткани зубной дуги на верхней и нижней челюстях неравномерна: верхняя челюсть атрофируется медленнее, чем нижняя, атрофия верхней челюсти центростремительная (то есть в направлении снаружи внутрь), а нижней - центробежная [10].

Верхняя челюсть у человека имеет ряд анатомических особенностей: в области срединного сагиттального шва слизистая оболочка истончается и препятствует оседанию протеза в ткань протезного ложа, что объясняется отсутствием подслизистого слоя и плотным сращением с надкостницей [2]. В результате отсутствия зубов и атрофии зубной дуги, уздечки верхней губы и переходные складки оказываются в непосредственной близости от вершины гребня зубной дуги, в результате чего сокращение мимических мышц может сдвинуть протез со своего ложа. Из-за особенностей строения верхней челюсти, атрофия зубной дуги более выражена с вестибулярной стороны. Уменьшение размеров зубных дуг и бугров приводит к уменьшению размеров верхней челюсти относительно нижней [4].

Следует подчеркнуть, что особо сложно протекает лечение пациентов пожилого и старческого возраста с полным отсутствием зубов. У них неизбежно происходят функциональные и физиологические изменения

Один из этапов изготовления пластиночного протеза верхней челюсти

Готовый полный съёмный пластиночный протез верхней челюсти в полости рта

в органах и тканях челюстно-лицевой области и всего организма, связанные с гормональным, мышечным, пищеварительным дисбалансами. При этом с возрастом атрофируется эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта, в подслизистом слое исчезают эластические волокна и ухудшается васкуляризация мягких тканей. Слизистая оболочка становится чувствительной и легкоранимой. Нарушение обмена веществ и кальциевого баланса приводят к разрежению кортикального и губчатого компонентов челюстных костей [5], где происходит усиление атрофических процессов в костной ткани. К тому же имеет место понижение тонуса жевательных мышц, что ведёт к снижению жевательной эффективности. Значительно усложняет протезирование узкий тонкий гребень зубной дуги с неравномерной атрофией, острыми нижнечелюстными линиями и «сухой» слизистой оболочкой. Потеря объёма кости верхней или нижней челюстей не ограничивается её зубной дугой. Резорбции могут быть подвержены и части ба-зальной кости, особенно в дистальных отделах нижней челюсти, где существенная резорбция может привести к потере 80 % её объёма. Содержимое нижнечелюстного канала и подбородочного отверстия может обнажиться и стать частью области, поддерживающей протез, где в результате возможна острая боль, преходящая или постоянная парестезия зон, иннервируемых нижнечелюстным нервом [5, 11].

Следует подчеркнуть, что структура слизистой оболочки зависит от функциональных раздражений в каждой отдельной области протезирования. При этом различают подвижную, полуподвижную и неподвижную слизистую оболочку, в зависимости от её способности смещаться относительно костной основы. Вторым компонентом функционального состояния слизистой оболочки является податливость, которая зависит от выраженности подслизистого слоя и способности деформироваться под действием вертикальной нагрузки [2]. В ряде клинических случаев происходит механическая травма слизистой оболочки полости рта протезами. Основной её причиной является несоответствие микрорельефа базиса протеза микрорельефу протезного ложа, а также низкая податливость и атрофия слизистой оболочки. По данным ряда авторов, протезный стоматит травматического генеза составляет около 75 % от общего числа протезных стоматитов, а частота его

встречаемости среди пациентов достигает 55 %. Кроме того, часто происходит усиленная атрофия тканей протезного ложа под базисом протеза. Ношение съёмных протезов приводит к нарушению микроциркуляции крови под базисом протеза, что в дальнейшем приводит к развитию и прогрессированию атрофии в тканях протезного ложа [4, 10].

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что длительное использование полных съёмных протезов вызывает ответную реакцию со стороны тканей протезного ложа. В большинстве случаев она выражается в усилении атрофических процессов, происходящих в тканях протезного ложа, и, в частности, в снижении толщины и податливости слизистой оболочки, а степень проявления ответных реакций зависит от возраста пациента, конструкции и химического состава протезов. При этом основной целью протезирования пациентов без зубов является решение необходимых функционально-эстетических задач с определённым повышением качества жизни. Полные пластиночные протезы должны иметь ретенцию и стабилизацию на беззубых челюстях, а искусственные зубные ряды должны интегрировать и взаимодействовать с тканями и органами челюстно-лицевой области, а также оптимально принимать участие в актах жевания, рече-образования и дыхания [2]. Успешное ортопедическое лечение во многом зависит от учёта индивидуальных анатомо-топографических особенностей вариабельности строения тканей и органов челюстно-лицевой области каждого пациента. Но даже при одинаковых внешних признаках, степенях атрофии зубной дуги, анатомо-топографическая картина состояния костного ложа, строение буферных зон, функциональных элементов протезного ложа у каждого пациента сугубо индивидуальны и требуют персонифицированного подхода [5]. Анатомия зубных, зубных и базальных дуг при наличии интактных зубных рядов на верхней челюсти дуги последовательно сужается к вершине, а нижняя челюсть, наоборот, расширяется вниз. После полной потери зубов разница сразу начинает уменьшаться, нарушая соотношение беззубых челюстей. На верхней челюсти больше атрофируется её вестибулярная сторона, а на нижней - язычная в боковых отделах и вестибулярная - во фронтальном отделе, вследствие чего верхняя зубная дуга сужается, а нижняя расширяется. Также изменяется соотношение челюстей в поперечном направлении [10]. Вышесказанное определяет правила постановки зубов с учётом биомеханики, которые в корне отличаются от артикуляции при сохранённых зубных рядах. Пренебрежение данными правилами оказывает негативное влияние на стабилизацию и жевательную функцию [4].

В целом существует большое количество факторов, в той или иной степени влияющих на процесс и результат протезирования верхней челюсти при полном отсутствии зубов. Только при учёте всех индивидуальных анатомо-топографических особенностей верхней и нижней челюстей повышается анатомическая и функциональная ретенция полного съёмного пластиночного

протеза, качество жизни и удовлетворённость пациента ортопедическим лечением [5].

В настоящее время при реабилитации пациентов с полной потерей зубов существуют варианты с применением несъёмных и условно-съёмных ортопедических конструкций с опорой на искусственные опоры [12]. В научной литературе приводится несколько видов протезирования с опорой на имплантаты при полном отсутствии зубов. При незначительной атрофии зубных дуг и возможном проведении костнопластических операций и достижении условий для установки шести и более имплантатов используют несъёмные мостовидные протезы с опорой на имплантаты. При возможной установке четырёх имплантатов применяют условно-съёмные протезы с балочной системой фиксации [5]. Ортопедическое лечение полными съёмными протезами с опорой на дентальные имплантаты в отличие от несъёмного протезирования на имплантатах является менее сложным как для врача-стоматолога, так и для пациента. Реабилитация пациентов полными съёмными пластиночными протезами с неблагоприятными условиями протезного ложа и без дополнительных методов фиксации значительно затруднена, поэтому применение дентальных имплантатов в качестве опор съёмных протезов является наиболее удобным для пациента. Но всё же, применение имплантантов - инвазивная манипуляция, требующая навыков врача-стоматолога, а также определённых условий анатомо-топографической вариабельности строения костных тканей челюстно-лицевой области. При этом возрастают затраты пациента на установку имплантантов, протезирование и обслуживание имплантантов и замковых креплений в съёмном протезе [7].

В случае недостаточной ретенции полного съёмного пластиночного протеза на челюсти в результате неблагоприятных условий для фиксации ортопедических конструкций, подавляющее большинство стоматологов-ортопедов для улучшения стабилизации протезов предлагают адгезивные препараты. Наиболее распространены и широко применяются специальные средства «Корега», «Blend-a-dent», «Лакалют», «Про-тефикс», «Президент», <^.О.С^.» и др., имеющие в своём составе загустители и пластификаторы и увеличивающие вязкость ротовой жидкости. Присутствие их в пространстве между протезным ложем и протезом временно улучшает их фиксацию и стабилизацию, предотвращает попадание посторонних веществ в область протезного ложа и амортизирует вертикальные знакопеременные нагрузки на протезное ложе [4]. В частности, все пациенты отметили заметное улучшение фиксации протезов при использовании адгезивных кремов. Никто не жаловался на появление неприятного вкуса и запаха, а также попадание пищи под протезы. Некоторым было неприятно появление в полости рта излишков крема. После наставления по правильному, экономному использованию крема, эти жалобы исчезли. Вообще, большое значение в этом случае имеет обстоятельная устная инструкция по применению данных материалов и её письменный аналог, вручаемый пациенту [5]. При

этом адгезивные кремы, как и все прочие лечебные, профилактические и вспомогательные средства, помимо основного своего действия, обладают побочным эффектом. Последний, в частности, заключается в усилении компрессии слизистой оболочки протезного ложа за счёт гидравлического давления образовавшейся плотной клеевой плёнки-прослойки. Компрессия возникает при размалывании и раздавливании пищевого комка, во время сжатия зубных рядов. Микроэкскурсии съёмного протеза при жевании в момент размыкания зубных рядов, напротив, способствуют растяжению слизистой оболочки протезного ложа, то есть последняя испытывает знакопеременные баронагрузки. Данная ситуация предполагает, что это пагубно сказывается на микроциркуляции в кровеносных и лимфатических сосудах тканей протезного ложа. При этом существует показание к применению адгезивных протетических кремов, которое включает значительную атрофию зубной дуги при полной потере зубов, когда нет возможности создания надёжного замыкающего клапана [11].

Таким образом, вопросы совершенствования лечения пациентов с полным отсутствием зубов на верхней и нижней челюстях полными съёмными пластиночными протезами с учётом индивидуальной анатомо-топо-графической вариабельности строения мягких тканей протезного ложа остаются не до конца решёнными. В связи с этим необходимо проводить дальнейшие исследования, направленные на устранение данных проблем, имеющих теоретическую, научную и практическую значимость.

Средства для фиксации зубных протезов

Список литературы

1. Анализ микроциркуляторных нарушений у больных с красным плоским лишаём слизистой полости рта / Ю. А. Македонова [и др.] //Якутский медицинский журнал. - 2019. - Т. 65, № 1. - С. 48-51. DOI: 10.25789/ YMJ.2019.65.15

2. Бабич, В. В. Особенности ортопедического лечения при полном вторичном отсутствии зубов у пациентов пожилого и старческого возраста / В. В. Бабич // Medicus. - 2021. -Т. 40, № 4. - С. 42-44.

3. Клинико-эпидемиологическая характеристика патологических процессов тканей пародонта воспалительно-деструктивного характера / И. Д. Ушниц-кий [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2018. -Т. 61, № 1. - С. 83-86. DOI: 10.25789YMJ.2018.61.25

4. Мусаева (Абакарова), К. А. Улучшение фиксации полных съёмных пластиночных протезов в условиях выраженной атрофии в области верхнечелюстных бугров / К. А. Мусаева (Абакарова), Б. В. Асом, С. У. Са-лиев // Стоматология. - 2018. - № 2. - С. 27-28.

5. Морфологические особенности челюстно-лицевой области людей с полной вторичной адентией и различными типами конституции / А. А. Коробкеев [и др.] // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2020. - Т. 15, № 4. - С. 539-543. DOI: 10.14300/ тппс.2020.15127

6. Багинский, А. Л. Показатели медико-демографического, социально-гигиенического, соматического и стоматологического статусов коренного населения Эвенкийского муниципального района Красноярского края / А. Л. Багинский, Ю. В. Чижов, И. Д. Ушницкий //

Якутский медицинский журнал. - 2013. - Т. 44, № 4. - С. 69-71.

7. Особенности проявления жевательного рефлекса у пациентов после стоматологической реабилитации зубными протезами на искусственных опорах / М. И. Музыкин [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2021. - Т. 76, № 4. - С. 38-42. DOI: 10.25789/ YMJ.2021.76.09

8. Андреева, И. В. Морфометрические показатели сосудов пародонта верхней челюсти при интакт-ном зубном ряду и полной адентии / И. В. Андреева,

B. В. Воликов // Российский медико-биологический вестник имени академика И. П. Павлова. - 2015. -Т. 23, № 4. - С. 11-16.

9. Temporal and mandibularjoint computed tomography application efficiency during the record of jaw central correlation / D.V. Mikhalchenko [et al.] // Drug Invention Today. -2019. - Vol. 11, № 3. - Р. 753-757.

10. Комплексное изучение стоматологической ортопедической заболеваемости людей старческого возраста и способы её устранения / Н. C. Фёдорова [и др.] // Эндодонтия Today. - 2021. - Т. 19, № 4. -

C. 299-305. DOI: 10.36377/1683-2981-2021-19-4-299-305.

11. Адгезивные средства для съёмных протезов. Мифы и реальность (лабораторное исследование) / Н. Н. Аболмасов [и др.] //Стоматология. - 2019. -Т. 98, № 6. - С. 90-95. DOI: 10.17116/stomat20199806190

12. Медико-географическая характеристика Севера и современные аспекты совершенствования стоматологической помощи / И. Д. Ушницкий [и др.] // Якутский медицинский журнал. - 2016. - Т. 55, № 3. -С. 49-53.

Х0Л°Д и

ЗДОРОВЬЕ

Холод и здоровье : сборник материалов междисциплинарного мобильного научно-практического семинара (24-29 марта 2021 г.) / Под ред. С. С. Слепцова. - Новосибирск : Наука, 2023. - 92 с. - (Культура Арктики; вып. 12).

В сборнике представлены статьи, подготовленные участниками междисциплинарного мобильного научно-практического семинара «Холод и здоровье» на основе прочитанных ими докладов. На семинаре обсуждались научные и практические проблемы влияния холода на здоровье человека и вопросы социокультурных практик в условиях экстремального климата.

Издание рассчитано на научных работников социогуманитарных и естественных профилей, врачей различных специальностей, педагогов, а также на широкий круг читателей.