CC BY
44
Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150)
2018. Том 8. № 2_Tj_
ID: 2018-02-5-A-16268 Обзор
Чернышов И.И.
Протезирование зубочелюстными протезами приобретенных дефектов челюстей
ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России Научный руководитель: к.м.н. Кречетов С.А.
Резюме
В этой работе вы ознакомитесь с особенностью конструкции зубочелюстых протезов и техникой протезирования приобретенных дефектов верхней и нижней челюстей.
Ключевые слова: протезирование, зубочелюстые протезы, дефекты челюстей
Актуальность
Протезирование пациентов с приобретенными дефектами челюстей, является одной из самых тяжелых задач в стоматологии. В связи со сложностью рельефа протезного ложа, и многообразию клинических случаев, нужно иметь четкое представление о технике протезирования таких дефектов и кострукции зубочелюстных протезов.
Цель и задачи: ознакомиться с техникой протезирования больных с преобретенными дефектами верхней и нижней челюстей, а также конструкционными особенностями зубочелюстных протезов.
Конструкции протезов, применяемые для лечения пациентов с дефектами челюстей, в зависимости от топографии дефекта лица и челюстей классифицируют на внутриротовые зубочелюстные, а также комбинированные, сочетаемые с внеротовыми лицевыми эпитезами.
Ортопедические конструкции подразделяют на дооперационные и послеоперационные (пострезекционные) челюстные протезы.
Конструкции эктопротезов, используемые на разных этапах протезирования, имеют существенные конструктивные отличия, что связано с их функциональным назначением.
Цели и задачи непосредственного протезирования:
• формирование будущего протезного ложа.
• предупреждение образование келоидных рубцов.
• репозиции и фиксация оставшихся после операции фрагментов нижней челюсти.
• восстановление нарушений речи и жевания.
• предупреждение тяжелых деформаций лица и изменений внешнего вида.
• сознание лечебно-охранительного режима.
Техника протезирования больных с дефектами челюстей
Существующие принципы оказания ортопедической стоматологической помощи больным с приобретенными дефектами челюстей основаны на применении эффективных конструктивных решений при создании протезов и способов их изготовления, усовершенствованных стоматологических материалов. Данная концепция и модель комплексной реабилитации является многоступенчатой и практически для каждого этапа лечения больных с приобретенными дефектами верхней или нижней челюсти требует изготовления нескольких лечебных аппаратов с использованием специальных и вспомогательных материалов и технологий.
Конструктивные особенности зубочелюстных протезов Особенности фиксации.
Эффективность ортопедического лечения пациентов с дефектами лица и челюстей во многом зависит от надежности фиксации замещающих протезов, оптимальное обеспечение которой бывает при наличии зубов. При выборе конструкции и планировании этапов лечения необходимо:
• Максимально использовать сохранившиеся зубы, даже подвижные, предварительно их шинируя.
• Учитывать условия, сформировавшиеся после хирургического вмешательства, и для улучшения фиксации протеза максимально использовать ретенционные свойства альвеолярных отростков, костных отломков, мягких тканей, хряща, ограничивающих дефект.
В ранний послеоперационный период при полном отсутствии зубов и тяжелых анатомо-топографических условиях протезирования, при невозможности достижения качественной фиксации конструкции консервативными способами применяют хирургические методы укрепления разобщающихся протезов.
Число фиксирующих элементов зубочелюстного протеза по мере увеличения объема конструкции должно возрастать. Методы, направленные на повышение ретенции и стабилизации зубочелюстных протезов, весьма разнообразны. В качестве фиксирующих элементов зубочелюстных протезов, как правило, используют кламмеры (удерживающие и опорно-удерживающие), искусственные коронки, магнитные фиксаторы, телескопические, замковые и балочные системы. Особенно важно, с учетом основ биомеханики, использовать непрямые фиксаторы (кипмайдеры), предохраняющие конструкцию протеза от опрокидывания.
Правильность выбора способа фиксации определяется не только фиксирующими характеристиками приспособления, но и способностью перераспределения функциональных нагрузок, что позволяет снизить риск перегрузки тканей пародонта опорных зубов. Рациональное применение методов фиксации с учетом имеющихся индивидуальных особенностей и анатомических
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)
2018. Volume 8. Issue 2
условий обеспечивает восстановление основных функций зубочелюстной системы, эстетики лица и улучшение психологического состояния больных.
При полном отсутствии зубов фиксацию конструкции челюстного протеза осуществляют за счет сохранившихся анатомических образований. В большинстве клинических случаев фиксация челюстных протезов при полном отсутствии зубов затруднена, а порой невозможна, поэтому целесообразно использовать дентальные внутрикостные или магнитные имплантаты. Наряду с этим необходимо учитывать, что создание надежной фиксации за счет искусственных опор не всегда возможно у онкологических больных, особенно получивших лучевую терапию и химиотерапию, так как сравнительно часто им необходимо хирургическая коррекция в связи с прогрессированием основного заболевания. Кроме того, формирование рубцов, потеря большой массы костного остова верхней челюсти не всегда позволяют использовать дентальные имплантаты у пациентов с дефектами верхней челюсти, обусловленными травмой и доброкачественными новообразованиями. В таких случаях обтурирующую часть челюстного протеза можно использовать как фиксатор.
Арутюновым А.С. в 2012 году была предложена модель дефекта верхней челюсти с различной толщиной и податливостью свободного края слизистой оболочки протезного ложа для обтурирующей части зубочелюстного протеза, определены преимущества той или иной конфигурации обтуратора, удерживающего челюстной протез на верхней челюсти при частичном и полном отсутствии зубов. По установленной зависимости усилий введения и выведения обтуратора челюстного протеза от свойств эластичных базисных материалов и в соответствии с индивидуальными характеристиками геометрии дефекта верхней челюсти можно рассчитать оптимальные параметры конструкции обтуратора. Такой подход позволяет конструировать обтуратор зубочелюстного протеза при наличии зубов по типу «крышки», не внедряясь в пространство соустья между полостями рта и носа, а при отсутствии зубов по типу «пробки», что повышает эффективность челюстного протеза за счет оптимальных параметров конструкции обтуратора.
Особенно это эффективно при сочетании в конструкции протеза жесткого базисного полимера с эластичным полимером акриловой природы или специальным силиконовым материалом.
Зачастую клиническая ситуация послеоперационного дефекта при полном отсутствии зубов не позволяет использовать обтураторы из жестких конструкционных материалов из-за истонченной слизистой оболочки, выстилающей соустье, обеспечить достаточную фиксацию конструкции челюстного протеза-обтуратора на верхней челюсти. Для устранения этой проблемы рекомендуют использовать челюстной протез-обтуратор, базис которого изготовлен из жесткого, а полный обтуратор - из эластичного конструкционного материала.
Такая конструкция позволяет обеспечить ретенцию и стабилизацию челюстного протеза-обтуратора с учетом эластичности слизистой оболочки края дефекта (фиброзного кольца соустья) верхней челюсти и конструкционного материала обтуратора.
Наряду с этим для улучшения фиксации челюстных протезов при полном отсутствии зубов показано применении фиксаторов химической природы - пленок, клеевых гелей, порошков, набухающих в полости рта и обеспечивающих клейкость и адгезивность, противовоспалительное и ранозаживляющее действие, способных восполнять отсутствие конгруэнтности между внутренней поверхностью базиса протеза и рельефом слизистой оболочки протезного ложа. Эти средства широко используют пациенты с большими пластиночными протезами при полном отсутствии зубов.
При дефектах челюстей нередко возникает необходимость в сочетанном протезировании, когда несъемные протезы используют для шинирования зубов и обеспечения фиксации съемных протезов.
Особенности изготовления зубочелюстных и челюстных протезов как на нижней так и верхней челюсти состоит в том, что на первом этапе необходимо изготовить базис конструкции (металлический и пластмассовый) с опорно-фиксирующими элементами, который тщательно припасовывают во рту и используют при определении центральной окклюзии, постановке зубов и проверке конструкции протеза. Такой подход позволяет облегчить проведение клинических этапов и точно откорректировать границы протеза, особенно в области рубцово-измененных тканей.
Однако в ряде случаев опытные врачи стоматологи-ортопеды изготавливают зубочелюстные протезы без этапа припасовки, если есть антаганирующие пары зубов, позволяющие фиксировать высоту нижнего отдела лица и положение нижней челюсти в привычной окклюзии.
Задачи челюстно-лицевого протезирования, выбор заменяющей конструкции и планирование особенностей протезирования определяются объемом хирургического вмешательства:
• на верхней челюсти - при резекции альвеолярного отростка, одно- и двусторонней резекции тела верхней челюсти.
• на нижней челюсти - при резекции альвеолярной части, подбородочного отдела с потерей непрерывности кости, с
сохранением непрерывности ее тела, половины челюсти и полным ее удалением.
Протезирование дефектов верхней челюсти
Резекция альвеолярного отростка, одно- и двусторонняя резекция тела верхней челюсти - основные хирургические вмешательства на верхней челюсти, приводящие к образованию одноименных дефектов.
Перед получением оттиска с верхней челюсти, имеющей ротоносовое соустье, необходимо осуществить замещение дефекта длинным марлевым тампоном, предварительно пропитанным глицериновой смесью. Тампон укладывают последовательно непрерывными слоями с учетом оставшихся анатомических образований и осторожно, чтобы не протолкнуть его в носоглотку, полностью изолируют дефект. При правильно уложенном тампоне слепочный материал не проникает в поднутрения носовой полости и верхнечелюстной пазухи. В противном случае при выведении оттиска может произойти отрыв части слепочной массы, его задержка в образовавшихся после хирургического вмешательства нишах, что в последующем грозит воспалением, этиологию которого врачи распознают не сразу и не всегда. Порой только хирургическая ривизия позволяет выявить причину воспаления и купировать его.
Стандартную ложку с помощью термопластической массы адаптируют в полости рта, используют активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе переходной складки и в области дефекта. Ложку вводят в рот и до упора прижимают к челюсти. Используют активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе переходной складки и в области дефекта. Ложку выводят до окончательного затвердевания массы и снимают наружную марлевую салфетку. На
Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) 2018. Том 8. № 2
поверхность предварительного оттиска, покрытого внутренним слоем марли, наносят слепочную массу. Ложку вводят в рот и прижимают к челюсти. После структурирования слепочной массы оттиск выводят из полости рта и по нему изготавливают гипсовую модель, на которой лейкопластырем или свинцовой фольгой покрывают места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели есть сложный рельеф дефекта, то с помощью параллерометра заполняют места поднутрений. Индивидуальную ложку готовят по традиционной методике
Индивидуальную ложку припасовывают, края формируют термопластической массой. Функциональные пробы выполняют под давлением сил жевательных мышц и контролем врача. Оттиск получают слепочной массой. После ее структурирования оттиск выводят из полости рта вместе с тампоном, фрагмент которого, соединенный с оттиском, отрезают. Оставшуюся часть тампона извлекают пинцетом. Дефект верхней челюсти промывают антисептическим раствором.
Есть и другой метод получения оттиска, когда альгинатную слепочную массу наносят на припасованную стандартную ложку и затем покрывают двумя слоями марли. Ложку устанавливают на верхней челюсти и после структурирования слепочной массы выводят из полости рта. Несмотря на простоту метода, врач стоматолог-ортопед должен иметь большой опыт работы во избежание вышеописанных осложнений.
Арутюновым предложен метод получения анатомического оттиска альгинатной массой стандартной ложкой, по которому изготавливают гипсовую модель. Моделируют на ней обтуратор путем выстилки позитивного отображения дефекта нёба воском с одновременным моделированием резецированного альвеолярного гребня. Устанавливают полученную композицию в полость рта и припасовывают путем восполнения возможных зазоров воском. Получают оттиск, по которому изготавливают индивидуальную ложку. Адаптируют полученную ложку в полости рта, используя функциональные пробы. Устанавливают ретенционные металлические скобы в восковой обтуратор, фиксированный в дефекте челюсти. Наносят на полученную композицию корригирующий слой силиконовой слепочной массы, после чего получают оттиск ранее изготовленной индивидуальной ложкой с внесенным в нее базовым слоем этой же массы.
Протезирование дефектов нижней челюсти
Эффективность протезирования пациентов с приобретенными дефектами нижней челюсти в немалой степени зависит от этиологии, топографии и протяженности дефекта на нижней челюсти, а также с изменениями слизистой оболочки.
В современном мире, существенно изменился подход к замещению дефектов нижней челюсти. Успешно проводимые костнопластические операции, позволяют получить оптимальное протезное ложе для протезирования.
Однако традиционное ортопедическое лечение пациентов зубочелюстными протезами с полимерными базисами, не всегда бывает эффективным, это связано с возникновением функциональных перегрузок тканей протезного ложа, при откусывании и пережевывании пищи. Нагрузка падает через искусственные зубы на базис или каркас протеза, что приводит к возникновению зоны прогиба под седлом или базисом. В зоне концентрации нагрузки возникает напряжение не только в мягких тканях, о и в кости вокруг трансплантата или имплантата, что ведет к нарушению трофики тканей и их атрофии в последующем, а также рубцеванию слизистой.
Чтобы избежать вышеуказанных осложнений, Асташиной предложен альтернативный метод протезирования пациентов, зубочелюстными протезами с разнотолщинными цельнолитыми титановыми каркасами после пластической подготовки протезного ложа. Использование такой конструкции препятствует возникновению функциональной перегрузки тканей.
Техника изготовления такой конструкции состоит в получении оттиска, изготовлении и анализе диагностических моделей, планировании конструкции протеза в соответствии с рекомендациями челюстно-лицевого хирурга. Далее изготавливают гипсовую рабочую модель, а по ней - индивидуальную ложку, и припасовки ее в полости рта. Границы ложки уточняют визуально, а затем с помощью функциональных проб достигают фиксации. Функциональный оттиск получают альгинатными или силиконовыми слепочными материалами, выбор которых осуществляют исходя из податливости слизистой оболочки. Для формирования объемности края рабочего оттиска окантовывают.
В дальнейшем идут этапы - получение функционального оттиска с нижней челюсти и анатомического с верхней челюсти, изготовление рабочих моделей из супергипса, определение центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей. При микростомии необходимо использовать восковые шаблоны с жесткими базисами. Зубочелюстной протез конструируется в артикуляторе, а пространственное расположение челюстей определяют по верхней челюсти и переносят по средствам лицевой дуги.
Основным отличием создания протеза разной толщины с титановыми каркасами, состоит в особенностях этапа формирования восковой композиции. По стандартам толщина седловидной части составляет 0.5 мм, а размеры дуги 4.0х2.0 в поперечнике, при этом край базиса окантовывают восковой заготовкой в виде шнура диаметром 0.8 мм.
При моделировании каркаса или базиса протеза для замещения дефекта рационально увеличивать их толщину до 2.0-2.5 мм в следующих участках: в области седла, располагающегося над трансплантатом или имплантатом, а так же в зоне перехода седла конструкции в дугу. Край ограничителя базиса необходимо окантовывать восковой заготовкой диаметром 1.0-1.2 мм. Такой подход обеспечивает снижение уровня развивающихся функциональных напряжений в области трансплантата или имплантата. Поскольку титановый сплав обладает низким удельным весом, такое увеличение объема каркаса конструкции не влияет отрицательно на функции зубочелюстной системы.
После этапа моделирования восковой репродукции производят отливку каркаса съемной конструкции на огнеупорной модели. Незначительные недостатки литья (трещины, поры) устраняют с помощью сварки твердотельным лазером и титанового порошка.
В дальнейшем идет припасовка каркаса на модели и во рту. Постановка искусственных зубов. Лучше данный этап проводить в артикуляторе. При проверке протеза в полости рта следует обратить внимание на артикуляцию нижней челюсти. Далее проводится замена воска на пластмассу. Перед сдачей работы протез нужно тщательно отшлифовать и отполировать.
Вывод
Мы рассмотрели техику протезирования дефектов челюстей зубочелюстными протезами. Преимущество ортопедического лечения пациентов с применением конструкций зубочелюстных протезов, выполненых на основе сплавов титана, состоит в их
Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150)
2018. Volume 8. Issue 2
долговечности, возможности повторного использования каркасов при потере опорных зубов и коррекции конструкции с целью сокращения адаптивного периода.
Литература
1. Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. «Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология», 2008г.;
2. Дапприх Ю., Ойдтманн Э. «Протезирование при полной адентии», 2007г.;
3. Жолудев С.Е. «Адгезивные средства в ортопедической стоматологии», 2007 г.
4. Трезубов В.Н. Щербаков А.С Мишнёв Л.М. «Ортопедическая стоматология (факультетский курс)», 2011г.;
5. Наумович С.А. «Ортопедическая стоматология. Протезирование съёмными пластиночными и бюгельными протезами», 2009г.
6. Лебеденко И.Ю., Еригева В.В., Маркова Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. - М.: Практическая медицина, 2007г.;
7. Лебеденко И.Ю., Каламкарова С.Х. Ортопедическая стоматология: алгоритмы диагностики и лечения. - М.: Медицинское информационное агентство, 2008г.
8. Лебеденко И.Ю. Ортопедическая стоматология: национальное руководство - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2016г.
