CC BY
45
206 Первый Всероссийский съезд работников муниципального здравоохранения
О РИСКАХ И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ
Кучеренко В.З.
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»
Конечной целью модернизации отечественного здравоохранения на современном этапе является повышение доступности и качества медицинской помощи, основанных на безопасности медицинской практики с приоритетом развития первичной медико-санитарной помощи.
Влияние на медицинскую практику и здоровье пациентов случайных событий (рисков), в том числе от деятельности медицинских работников, наносящих физический, моральный и экономический ущерб, исследует новое для системы охраны и восстановления здоровья населения научно-практическое направление — риск-менеджмент в здравоохранении.
Риску как отдельному событию присуще два наиболее важных с точки зрения риск-менеджмента свойства — вероятность и ущерб, в медицине — различной степени осложнения, вплоть до летального исхода.
Риск-менеджмент в здравоохранении (медицинский риск-менеджмент) имеет своей целью уменьшить или предотвратить возможность возникновения ятрогенных (неблагоприятных) событий, т.е. зависимых от действий медицинских работников: ошибок, дефектов, осложнений лечеб-но-диагностического процесса.
Основой управления рисками в медицине является повышение качества лечебно-диагностической помощи и тем самым обеспечение медицинской безопасности пациенту.
Главными инструментами риск-менеджмента в здравоохранении являются: модули структурных стандартов качества медицинской помощи, протоколы ведения больных, модели конечных результатов.
Одним их важнейших критериев повышения качества медицинской помощи является профилактика и снижение степени воздействия объективно существующих медицинских рисков, риска прогрессирования существующего заболевания, риска развития осложнений вследствие врачебных ошибок в повседневной практике ПМСП: диагностике, медикаментозном лечении, в профилактической работе, например, осложнений при вакцинации, риска нарушения деонтологических принципов и психогенных основ врачебной этики и др.
Особую значимость в медицинском риск-менеджменте имеет группа «профессиональных рисков», в первую очередь, в предупреждении и сокращении медицинских дефектов и врачебных ошибок. Представляется возможным выделить следующие профессиональные риски в медицине: диагностические, лечебные, медикаментозные (фармакотерапевтические), профилактические, инфекционные, психогенные (психоэмоциональные) и другие.
По данным специальных исследований в РФ выявлено, что врачебные ошибки в 80—85% случаев являются причинами осложнений заболеваний, зачастую приводящих к тяжелому клиническому, а иногда и летальному исходу.
Диагностические и лечебные риски включают весьма широкий перечень возможных осложнений при большой группе медицинских вмешательств. Наиболее актуальными из них являются риски: хирургические, анестезиологические, фармакотерапевтические (медикаментозные), риски связанные с переливанием крови, прививками и др.
Особую тревогу во всем мире вызывают медикаментозные (фармакотерапевтические) риски. Только в США ежегодно имеют место нежелательные (отрицательные) лекарственные реакции у 2 млн. человек, а у 100 тысяч — летальные исходы.
По данным ВОЗ: современные лекарственные средства неэффективны при лечении: депрессии в 40%; артрозов в 50%; мигрени в 60%, язвенной болезни — в 70%, бронхиальной астмы — 75%, сахарного диабета — 75%, артериальной гипертензии — 75% и т.д.
Основными причинами лекарственной опасности в России являются агрессивная реклама новых лекарственных средств, выпущенных без доказательной базы; «особые отношения» фармацевтических фирм с лечащими врачами по продвижению фирменных препаратов и др.
Врачебные ошибки существуют столько, сколько существует сама профессия врача. Наиболее частой причиной развития побочных эффектов являются лекарственные взаимодействия и неадекватное дозирование лекарственных препаратов.
Успех управления профессиональными (медицинскими) рисками в значительной степени обусловлен эффективностью клинического менеджмента, предполагающего оптимальную организацию ле-чебно-диагностического процесса, адекватное затратам финансирования, высокий уровень квалификации медицинских работников.
К рискам, связанным с организацией и управлением, относятся: отсутствие системы базовой подготовки специалистов в области управления здравоохранением, порочная практика их назначения на должности; низкая компетентность руководителей отрасли в области менеджмента, экономики и законодательства в здравоохранении; отсутствие системы подготовки резерва руководящих кадров; низкий уровень планирования и отсутствие в регионах как общей стратегии, так и конкретных направлений по актуальным проблемам развития здравоохранения; низкий профессиональный уровень определенной части медицинского персонала; развитие теневой экономики в здравоохране-
Т. 12, № 3-4, 2007
Вестник Ивановской медицинской академии
207
нии и отрицательное ее влияние на отношения к пациентам и, в конечном счете, на качество медицинской помощи; а также проблемы общей культуры персонала и несоблюдения элементарных этических принципов медицинскими работниками; пренебрежение деятельностью по охране труда и технике безопасности и др.
Проходившая весной 2002 г. в Монреале конференция ВОЗ по борьбе с вредоносными факторами и предотвращению нанесения вреда приняла декларацию, провозглашавшую право человека на безопасность, в том числе — право на медицинскую безопасность.
На 55-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) в мае 2002 г. обсуждалась проблема обеспечения безопасности пациентов как важного аспекта медико-санитарной помощи. В Резолюции \Л/НА-55/18 Всемирная ассамблея здравоохранения обратилась к государствам — членам организации с призывом уделять проблеме безопасности пациентов как можно больше внимания, создавать и укреплять системы повышения безопасности пациентов и улучшения качества медико-санитарной помощи.
В мае 2004 г. 57-я сессия ВАЗ отметила значительный прогресс в деле реализации Резолюции \Л/НА-55/18 и приняла решение об образовании Международного Альянса по улучшению ситуации в области безопасности пациентов, в состав которого вошла и Россия, для которой проблема обеспечения безопасности пациентов более чем актуальна. В декабре 2005 г. в Москве ВОЗ и
Минздравсоцразвития РФ провели День Альянса за безопасность пациентов, что дало возможность руководителям отрасли здравоохранения России и странам-участницам Европейского регионального бюро ВОЗ проанализировать отечественную проблему безопасности в здравоохранении и обсудить пути ее решения на глобальном, федеральном и региональном уровнях.
При этом в России наконец, как и в других цивилизованных странах, наступает время моральной и правовой ответственности медицины перед обществом и перед каждым пострадавшим пациентом.
Ошибки врачей обходятся пациентам дорого, но в России за них никто не платит. Даже если пациент выиграет суд, у государственного учреждения нет средств на выплату ущерба, т.к. это вообще не предусмотрено в сметах расходов. Подобные суды в России крайне редки. За границей же врачи судятся постоянно, а издержки помогают им возместить страховые компании. Для исправления ситуации остро стоит вопрос о необходимости принятия Федерального закона об обязательном страховании врачебной ответственности.
Итак, решение проблем безопасной медицинской практики как важнейшего критерия качества медицинской помощи на этапе возвращения внимания и заботы государства к общественному здоровью через Национальные проекты порождает надежду, что российское здравоохранение может достигнуть показателей общественного здоровья развитых стран мира.
УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ ВРАЧЕЙ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ЗВЕНА ПО ВОПРОСАМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ РИТМА СЕРДЦА
Муромкина А.В.
ГУЗ «Кардиологический диспансер», г. Иваново
К факторам, которые, по общему мнению, определяют эффективность лечения больных, относится уровень профессиональных знаний врачей. С целью изучения уровня подготовки врачей амбулаторного звена по вопросам аритмологии была разработана анкета, содержащая вопросы и ситуационные задачи по тактике ведения больных с нарушениями ритма сердца. Было проведено анкетирование 50 терапевтов городских поликлиник со стажем работы от 8 до 24 лет.
Состояниями, требующими экстренной помощи, 46% врачей считают желудочковую экстрасисто-лию и 36% — синусовую тахикардию, в то время как в данных ситуациях требуется плановое обследование больных для уточнения причин нарушения ритма и их возможного устранения, а собственно антиаритмической терапии чаще всего не требуется. Для лечения предсердной экстрасисто-лии 10% врачей назначают верапамил, 22% — панангин и еще 10% врачей предлагают госпитализировать больного в стационар, в то время как нечастая предсердная экстрасистолия не требует назначения антиаритмической терапии. Неоправданно агрессивная тактика отмечена при ведении пациентов с атриовентрикулярной блокадой 1 сте-
пени, при которой 6% врачей предлагают назначение атропина, 18% — панангина и еще 4% — бета-блокатаров, хотя данное нарушение проводимости надо лишь учитывать при назначении других групп препаратов.
Недостаточный уровень знаний врачей амбулаторного звена выявлен по вопросам ведения больных с фибрилляцией предсердий — одного из наиболее распространенных нарушений ритма, являющегося причиной 1/3 вызовов скорой помощи по поводу аритмий.
Наблюдение больных с постоянной формой фибрилляции предсердий считают функцией участкового терапевта 60% врачей, в то время как остальные опрошенные считают это задачей кардиолога (26%) или аритмолога (14%).
При принятии решения о купировании пароксизма фибрилляции предсердий зачастую игнорируется наличие абсолютных и относительных противопоказаний к восстановлению ритма (кардиомегалия, сердечная недостаточность 2Б—3 стадии, частые повторные «срывы» ритма на фоне лечения), когда показан перевод аритмии в постоянную форму путем назначения сердечных гликозидов с целью
