CC BY
50
УДК 616.12-008.313:616.172.1:616-08
МЕРЦАТЕЛЬНАЯ АРИТМИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА: ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ТЕРАПИИ И ИСХОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
С. И. Гетман, А. Н. Куликов Санкт-Петербургская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Россия
ATRIAL FIBRILLATION IN PATIENTS WITH THE CORONARY HEART DISEASE: THE INFLUENCE OF AMBULATORY OBSERVATION TACTIC ON THE PATIENTS COMPLIANCE AND CLINICAL OUTCOMES
S. I. Getman, A. N. Kulikov Military Medical Academy, Saint Petersburg,
Russia
© С. И. Гетман, А. Н. Куликов, 2009 г.
Представлены результаты влияния тактики амбулаторного наблюдения на приверженность терапии и исходы лечения у больных ишемической болезнью сердца с мерцательной аритмией.
Ключевые слова: мерцательная аритмия, приверженность терапии.
The results of the influence of active ambulatory observation on compliance and clinical outcomes of patients with the coronari heart disease and atrial fibrillation are presented.
Keywords: atrial fibrillation, compliance.
Актуальность. Проблема нарушений сердечного ритма остается актуальной. Аритмии повседневно встречаются во врачебной практике. Нарушения сердечного ритма являются частыми и значимыми осложнениями различных заболеваний, и, в свою очередь, могут вызывать тяжелые осложнения, зачастую определяющие прогноз для труда и жизни больных. Мерцательная аритмия (МА) наиболее часто встречающееся в клинической практике нарушение ритма, распространение которого в настоящее время приобрело характер эпидемического. В соответствии с рекомендациями, разработанными совместно экспертами Американского общества кардиологов, Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электрофизиологов, фибрилляцию предсердий разделяют на следующие формы: пароксизмальная форма (самостоятельно купирующаяся); персистирующая форма (самостоятельно не купирующаяся); перманентная (постоянная) форма [1].
Пароксизмальная фибрилляция предсердий — наиболее распространенная тахиаритмия, требующая лечения, одна из основных причин обращения за медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца [2, 3]. В результате постарения населения мерцательная аритмия (МА) встречается все чаще, становится проблемой для здравоохранения в развитых странах [4]. Так, ус-
тановлено, что мерцательная аритмия выявляется у 0,4% популяции в целом и более чем у 5% людей старше 69 лет [5, 6]. Высокая частота осложнений, таких как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия, остановка сердца и связанный с ними высокий (17-21%) риск летального исхода ставят проблему лечения МА в ряд наиболее актуальных задач медицины [7, 8]. По данным ряда авторов, смертность пациентов с хронической МА в два раза выше, чем у лиц контрольной группы такого же возраста и пола, но с синусовым ритмом (СР) [9, 10]. Проблема оптимизации терапии больных МА до конца не решена и представляет чрезвычайный интерес для практических врачей [11]. Почти не разработаны вопросы амбулаторного наблюдения, мало изучена приверженность больных МА к медикаментозной терапии, опубликованы лишь единичные сообщения [12].
Материалы и методы исследования. В исследование был включен 131 больной ишемической болезнью сердца, из числа обратившихся в поликлинику за медицинской помощью в связи с возникшим приступом МА. Все пациенты методом рандомизации были разделены на две группы: исследуемая группа — 73 пациента (средний возраст — 71,1±1,2 лет); контрольная группа — 58 пациентов (средний возраст — 71,1 ±1,1 лет). Пациенты обеих групп были сопоставимы по воз-
расту, выраженности проявлений ИБС и характеру течения МА. За пациентами исследуемой группы вели активное наблюдение с ежемесячным вызовом к врачу поликлиники. При неявке пациента в срок повторяли вызов по телефону. Пациентов группы контроля наблюдали обычным порядком, то есть больные обращались в поликлинику самостоятельно. Длительность наблюдения составила 12 месяцев для каждого из включенных в исследование пациентов. Контрольное обследование больных обеих групп выполняли исходно (при обращении за медицинской помощью в связи с пароксизмом МА), через 6 мес и через 12 мес после рандомизации.
Объем обследования в каждой контрольной точке включал: врачебный осмотр пациентов с заполнением формализованной истории болезни; лабораторные исследования (клинический анализ крови, биохимическое исследование крови — калий, натрий, магний, хлор, глюкоза, липидный спектр, креатинин, общий белок, коагулограмма); инструментальные исследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, суточное мониториро-вание ЭКГ, эхокардиография); исследование приверженности назначенному лечению (опросник Мориски — Грина, анкета для исследования приверженности терапии, подсчет упаковок из-под лекарств). Вопросник Мориски — Грина содержит 4 вопроса:
1. Забывали ли Вы когда-нибудь принять препараты?
2. Не относитесь ли Вы иногда невнимательно к времени приема лекарств?
3. Не пропускаете ли Вы прием препаратов, если чувствуете себя хорошо?
4. Если Вы чувствуете себя плохо после приема лекарства, не пропускаете ли Вы его следующий прием?
Пациенты с высокой приверженностью назначенному лечению согласно данному тесту набирают 3-4 балла, с низкой — менее 3 баллов [13].
В процессе наблюдения за больными обеих групп учитывали: количество внеплановых обращений «по требованию»; количество госпитализаций в связи с обострением течения аритмии и сердечно-сосудистых заболеваний; характер сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, эмболии); количество летальных исходов, в том числе, связанных с болезнями сердечно-сосудистой системы (конечная точка). В качестве комбинированной конечной точки рассматривали: госпитализации по поводу обострений сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения и летальные исходы, обусловленные сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Результаты исследования
Динамика клинического статуса у больных. До начала исследования все изучаемые парамет-
ры у пациентов обеих групп были сопоставимыми. К завершению наблюдения количество пароксизмов МА у активно и традиционно наблюдаемых пациентов уменьшилось, хотя достоверных различий выявлено не было. При анализе средней длительности пароксизмов МА у больных исследуемой группы к 12-му месяцу наблюдения отмечено значимое уменьшение данного показателя по отношению к исходному, однако при сравнении с пациентами группы контроля различия оказались недостоверными. Эволюция МА, характеризующаяся ее переходом в постоянную форму, к 12-му месяцу наблюдения отмечена у 33% больных исследуемой группы и у 41% пациентов контрольной группы. На фоне лечения у пациентов наблюдаемых групп отмечено достоверное снижение функционального класса хронической сердечной недостаточности (ФК), однако у пациентов исследуемой группы к 12-му месяцу наблюдения этот показатель оказался более низким, чем у пациентов контрольной группы. Уровень систолического артериального давления (САД) у пациентов обеих групп к завершению исследования также достоверно снизился по сравнению с исходным. При сравнении наблюдаемых групп САД оказалось значимо ниже у пациентов исследуемой группы. Динамика уровня диастолического артериального давления (ДАД) у больных обеих групп была аналогичной и через 12 месяцев наблюдения ДАД оказалось достоверно ниже у больных исследуемой группы. ЧСС у активно наблюдаемых пациентов к завершению исследования также была достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 1).
Приверженность лечению у больных мерцательной аритмией
Приверженность к назначенному лечению исследовали у пациентов обеих групп исходно, через 6 и 12 месяцев наблюдения. Учитывали количество баллов по опроснику Мориски — Грина и коэффициент приверженности терапии, который определяли при подсчете упаковок использованных лекарств. Кроме того, оценивали исполнительность пациентов, которую рассматривали как высокую (1 балл), если пациент собирал упаковки использованных лекарств и приносил их врачу при очередном посещении. Если больной не выполнял эти рекомендации, исполнительность оценивали как низкую (0 баллов). В итоге к завершению исследования у пациентов исследуемой группы количество баллов по опроснику Мориски— Грина, коэффициент приверженности терапии и исполнительность оказались достоверно более высокими, чем в группе контроля (табл. 2).
Прогноз у больных мерцательной аритмией в зависимости от тактики амбулаторного наблюдения. Больные МА, наблюдавшиеся активно и ежемесячно, значимо реже госпитализировались по неотложным показаниям (4 против 11 гос-
Рисунок. Выживаемость больных ИБС с пароксизмами МА в зависимости от избранной тактики наблюдения (Group 1 — исследуемая группа с активным ежемесячным наблюдением, Group 0 — контрольная группы с обычным режимом наблюдения).
питализаций, р < 0,05), кроме того, у них не было летальных исходов, тогда как в группе контроля 2 пациента погибли от инфаркта миокарда и один от инсульта (р < 0,05). Количество несмертельных осложнений достоверно не различалось, но в исследуемой группе зарегистрировано 1 осложнение (инсульт), а в контрольной группе — 3 (инсульт,
инфаркт миокарда, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии). При оценке выживаемости с использованием комбинированной конечной точки выяснилось, что по критерию Кокса различие в сердечно-сосудистом прогнозе между двумя группами достоверно (Cox's F-Test: T1 = 9,06; T2 = 6,94; F (10, 20) = 2,61; p = 0,03). Вероятность
Таблица 1.
Динамика основных показателей клинического статуса у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий в зависимости от характера амбулаторного наблюдения (M±S)
Показатель Группы обследуемых Исходно (точка 1) Через 12 мес (точка 3)
Количество пароксизмов МА за 6 мес Исследуемая Контрольная 3,4 ± 1,6 2,8 ± 2,2 0,92 ± 0,52* 0,87 ± 0,37*
Средняя длительность ПМА, часы Исследуемая Контрольная 52,0 ± 7,1 62,8 ± 12,8 41,6 ± 5,8* 38,0 ± 5,1
Доля больных с постоянной МА, % Исследуемая Контрольная 0 0 33 41
ФК сердечной недостаточности, ед Исследуемая Контрольная 1,56 1,7 1,09*#& 1,51*
Систолическое АД, мм рт. ст. Исследуемая Контрольная 160 ± 2,3 160 ± 2,5 120 ± 0,8*#& 134 ± 2,3#*
Диастолическое АД, мм рт. ст. Исследуемая Контрольная 83 ± 1,1 86 ± 1,1 77 ± 0,5*#& 81 ± 1,01*
ЧСС, уд/мин Исследуемая Контрольная 101 ± 3 105 ± 3 68 ± 0,7#*& 70 ± 0,8*
Примечания:
* — различие с исходными данными достоверно (р < 0,05);
# — различие данных в группе при сравнении между второй (6 мес) и третьей (12 мес) точками наблюдения достоверно (р < 0,05);
& — различие данных между пациентами сравниваемых групп достоверно.
Таблица 2
Изменения показателей приверженности терапии у больных с МА в сравниваемых группах в течение12-месячного наблюдения (M±S)
Параметры комплайнса Группы больных Исходно 12 мес наблюдения
Количество баллов по Мориски — Грину Исследуемая Контрольная 2,1 ± 1,4 1,9 ± 1,3 3,0 ± 0,75*& 2,1 ± 1,5
Коэффициент комплайнса, ед. Исследуемая Контрольная 0,89 ± 0,10 0,88 ± 0,11 0,96 ± 0,07*& 0,91 ± 0,10*
Исполнительность, % больных Исследуемая Контрольная 76,7 74,1 98,5#*& 72,2
Примечание:
* — различие данных по сравнению с исходными достоверно (р < 0,05)
# — различие данных в группе при сравнении между второй (6 мес) и третьей (12 мес) точками достоверно (р < 0,05)
& — различие данных между пациентами сравниваемых групп достоверно.
благоприятного исхода — отсутствия осложнений в исследуемой группе составила 0,93 ± 0,03 (риск неблагоприятных событий — 6,9%), у больных контрольной группы — 0,825 ± 0,05 (риск неблагоприятных событий — 17,5%). Таким образом, совокупная вероятность неблагоприятных событий снизилась в среднем на 60%.
Наглядное представление о различиях в прогнозе между пациентами наблюдавшихся групп дает моделирование выживаемости с помощью кривой Каплана — Мейера (рисунок).
Из рисунка следует, что, начиная с 6-го месяца наблюдения, частота неблагоприятных событий у больных контрольной группы становится существенно выше, чем у исследуемой группы (кривая «выживаемости» опускается ниже).
Заключение
Результаты работы свидетельствуют о том, что активное ежемесячное амбулаторное наблюдение за больными ИБС с пароксизмами МА не оказывает достоверного влияния на течение самой аритмии, однако способствует существенному улучшению клинико-функциональных показателей обследуемых пациентов: значимо снижается функциональный класс хронической сердечной недостаточности, улучшается контроль частоты сердечных сокращений и АД. Перечисленные эффекты сделали сердечно-сосудистый прогноз у больных МА более благоприятным. Одним из основных механизмов реализации положительных эффектов активного наблюдения за больными является повышение приверженности пациентов к проводимому лечению.
Литература
1. Fuster V., Ryden L. E., Cannom D. S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for practice guidelines (writing committee to revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) // JACC. — 2006. — Vol. 48, №. 4. — P. e149-e246.
2. Bialy D., Lehmann М. H., Schumacher D. N. et al. Hospitalization for arrhythmias in the Unated States: importance of atrial fibrillation // J. Am Coll. Cardiol.— 1992. — Vol. 19, suppl. 1. — Р. 41A.
3. Capucci A., Aschieri D., Villani G. Q. Epidemiologia e trattamento della fibrillazione atriale // Ann Ital Med. Int.— 1996. — Vol. 11, № 2. — P. 5S-10S.
4. Gilligan D. M., Ellenbogen K. A., Epstein A. E. The management of atrial fibrillation // Am J. Med. — 1996. — Vol. 101, № 4. — P. 413-421.
5. Кушаковский М. С. Фибрилляция предсердий: (причины, механизмы, клинические формы, лечение и профилактика).— СПб.: Фолиант, 1999. — 173 с.
6. Braunwald E. Acute myocardial infarction — the value of being prepared // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 334, № 1. — Р. 51-52.
7. Regino M. R., Malanyaon O. Q., Ortiz E. E. Clinical profile of atrial fibrillation in children // The Second World Congress of Pediatric Cardiology and Cardiac Surgery.— Honolulu, 1997.— Р. 220.
8. Кушаковский М. С. Фибрилляция и трепетание предсердий. Лечение фармакологическими и электрофизиологическими (не-хирургическими) методами // Вестн. аритмологии.— 1998. — Т. 7. — С. 56-64.
9. Brand F.N., Abbott R.D., Kannel W.B., Wolf P.A. Characteristics and prognosis of lone atrial fibrillation — 30-year follow-up in the Framingham study // JAMA. — 1985.— Vol. 254, № 24. — P. 3449-3453.
10. Laupacis A., Cuddy T.E. Prognosis of individuals with atrial fibrillation // Can. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 12, suppl. A. — P. 14A-16A.
11. Канорский С.Г., Скибицкий В.В., Федоров А.В. Динамика ремоделирования левых отделов сердца у больных, получавших эффективное противорецидивное лечение пароксизмальной фибрилляции предсердий // Кардиология.— 1998. — Т. 38, № 2. — С. 37-42.
12. Mariscalco G., Cederlund B., Engstrom K.G. The clinical noncompliance of oral sotalol / magnesium for prophilac-tis treatment of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // J. Card. Surg. — 2007. — Vol. 22, № 4. Р. 281-286.
13. Morisky D.E., Green L.W., Levine D.M. Concurrent and predictive validity of self- reported measure of medical adherence // Med. Care. — 1986. — № 24. — Р. 67-73.
Авторы:
С. И. Гетман, к.м.н., врач-терапевт центральной консультативно-диагностической поликлиники ВМА им. С. М. Кирова
А. Н. Куликов, д.м.н., доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней ВМА им. С. М. Кирова
Адрес для контакта: ankulikov2005@yandex.ru
