CC BY
73
УДК 616.12-008.313.2-08-039.57
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ
© 2010 М.А.Качковский1, В.В.Симерзин1, О.В.Краснослободская2
1 Самарский государственный медицинский университет, 2 Поликлиника НУЗ Дорожная клиническая больница на станции Самара ОАО "РЖД"
Поступила в редакцию 14.07.2010
Изучена приверженность лечению у 118 больных с фибрилляцией предсердий в возрасте от 45 до 88 лет. Нерегулярно принимали лекарства 63,6% больных с аритмией. Пациенты считают причинами нерегулярного приема ими лекарств большое количество таблеток (94,9%), появление побочных эффектов (49,2%) плохой контроль аритмии и учащения пульса (40,7%). Высокая стоимость лекарств была причиной прекращения их приема у 109 (92,4%) больных аритмией. Наличие хронических заболеваний повышало приверженность лечению. Достоверно чаще выполняли рекомендации врача больные ревматизмом (р=0,019), ожирением (р=0,043). Высокую приверженность лечению имели всего 25% обследованных мужчин и 44,3% женщин (р=0,025). Пациенты, знающие о серьезности осложнений заболевания, регулярнее принимали лекарства.
Ключевые слова: фибрилляция предсердий, терапевтическое обучение, приверженность лечению.
Фибрилляция предсердий или мерцательная аритмия относится к наиболее распространенным нарушениям ритма сердца [1], среди которых ее доля составляет 40% [2]. Она встречается у более чем 1% населения, а у людей старше 60 лет - в 5 % случаев [3].
Лечение больных с фибрилляцией предсердий подразумевает две стратегии - нормализация ритма сердца или достижение нормальной частоты сердечных сокращений. Проведение адекватной антиаритмической терапии позволяет снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Большое значение в лечении больных в последние годы придают приверженности пациентов лечению, что подразумевает соблюдение ими режима приема и доз назначенных препаратов [4].
Однако не все больные принимают назначенные препараты. Исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) свидетельствуют, что только 50% пациентов страдающих хроническими заболеваниями в развитых странах выполняют лечебные рекомендации [5, 6].
Даже у больных, перенесших инфаркт миокарда, строгое выполнение назначений врача в течение первого года после заболевания составило всего 43,4% [7]. Через год частота приема Р-адреноблокаторов у них снижается с 70% до 22%. При этом, только в 37% случаев выявлена
Качковский Михаил Аркадьевич, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой факультетской терапии. E-mail: info@samsmu.ru.
Симерзин Василий Васильевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии. Краснослободская Ольга Владимировна, врач-кардиолог.
отмена препарата врачом, а в 62% - самостоятельный отказ больного [8].
Имеется множество публикаций, отражающих проблему приверженности лечению больных артериальной гипертонией [9 - 11]. В то же время данные аспекты лечения больных фибрилляцией предсердий до настоящего времени практически отсутствуют.
Цель исследования: Изучить приверженность лечению у больных фибрилляцией предсердий.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 118 больных мерцательной аритмией в возрасте от 45 до 88 лет (средний возраст - 66,7±1,0 лет), женщин было 70 (59,3%). Контрольную группу составили 66 человек аналогичного пола и возраста. Различия между группами оценивали с помощью непараметрического теста Манна-Уитни и теста х2 с помощью двухстороннего критерия и считали их статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистического пакета SPSS 11.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анкетирование показало, что среди больных фибрилляцией предсердий преобладали пациенты, нерегулярно принимающие лекарственные препараты (63,6%).
Пациенты с фибрилляцией предсердий не
1606
принимают или принимают назначенные препараты нерегулярно в связи с рядом причин. Большое количество таблеток отметили 112 (94,9%) больных и 56 (84,8%) людей контрольной группы (р=0,02). Появление побочных эффектов беспокоило 58 (49,2%) больных фибрилляцией предсердий и 13 (19,7%) людей контрольной группы (р<0,001). У 48 (40,7%) больных появление аритмии и учащение пульса плохо контролировалось лечением (группа контроля - 1,8%).
Эти данные свидетельствуют о сложности постоянного лечения больных с серьезными нарушениями ритма. Большинство антиаритмических препаратов обладают побочными эффектами, включая аритмогенный [12].
По мнению пациентов с фибрилляцией предсердий, нередко врачи не могли подобрать эффективную терапию (52 больных, 44,1%), что отмечалось чаще, чем у пациентов без аритмии (19 человек, 28,8%, р=0,042). Напротив, отсутствие симптомов приводило к прекращению лечения у 64 (54,2%) больных при развитии аритмии и у 47 (71,2%) людей группы контроля (р=0,024). Высокая стоимость лекарств была причиной прекращения их приема у 109 (92,4%) больных аритмией и 47 (71,2%) людей группы контроля (р<0,001).
Интерес представляет изучение половых различий в приверженности лечению. Высокую приверженность лечению имели всего 25% обследованных мужчин и 44,3% женщин. Обращает внимание (рис. 1) выраженное относительное преобладание женщин (72,1%) в группе пациен-
тов, регулярно принимающих лекарства. Математический анализ подтвердил большую приверженность лечению у женщин (х2=4,53, ¿£=1, р=0,025).
Не исключено, что большая приверженность лечению женщин в нашей стране является одним из многочисленных факторов, определяющих их большую продолжительность жизни. По данным ВОЗ за 2006 г. средняя продолжительность жизни российских жителей составила 66 лет, женщин - 73 года, мужчин - всего 60 лет [13].
Одной из наиболее значимых проблем, ухудшающих выполнение врачебных назначений, больные с мерцательной аритмией считают то, что забывают принимать лекарства. 43 пациента отметили, что ежедневно принимают лекарства, однако и среди них большинство (34 человека или 79,1%) забывали принимать антиаритмические средства. В то же время, среди людей отмечавших перерывы в лечении, число забывавших о приеме лекарств достигало 92% (р=0,043).
Наличие длительно существующих хронических заболеваний повышало приверженность лечению. Достоверно чаще выполняли рекомендации врача больные ревматизмом (р=0,019), ожирением (р=0,043). Тенденция к улучшению приверженности лечению отмечалась также у больных с аневризмой сердца (р=0,061), сахарным диабетом (р=0,078).
Пациенты, ознакомленные с причинами развития сердечно-сосудистых осложнений, более привержены лечению. Исследование показало, что у больных, страдающих гипертонией и ише-
40 55
ЗП
25 У 20 15 10 5 т
36 39 А 31 А
12
У
□ Мужч ины ■ Женщины
Нерегулярно
Регулярно
Рис. 1. Распределение больных фибрилляцией предсердий по регулярности приема лекарственных средств в зависимости от пола
1607
мической болезнью сердца, не было выявлено достоверной связи с приверженностью лечению. В то же время больные, знающие об угрозе заболевания здоровью, регулярнее принимали лекарства в случае повышенного уровня артериального давления (р=0,023), наличия ишемической болезни сердца (р=0,011), при развитии осложнений у близких родственников (р=0,025) и при повышении уровня холестерина в крови (р=0,001).
Это согласуется с данными о том, что пациенты, страдающие осложнениями заболеваний к моменту начала терапии, как правило, оказываются более приверженными лечению [14].
В последние десятилетия ВОЗ особое внимание уделяет терапевтическому обучению больных [15]. Обучение пациентов не только улучшает их информированность о факторах риска, но также повышает соблюдение рекомендаций по вторичной профилактике заболеваний, снижает частоту развития осложнений и число экстренных госпитализаций, а также способствует улучшению качества жизни [16, 17].
В нашей стране начинают работать "школы для пациентов с фибрилляцией предсердий", где обучают своевременно выявлять симптомы заболевания, правильно оценивать свое состояние, дают информацию об осложнениях фибрилляции предсердий и способах их профилактики, формируют мотивацию к приверженности постоянному медикаментозному лечению заболевания [18].
Важнейшим аспектом выполнения врачебных назначений является мотивация пациентов. В частности, больные с фибрилляцией предсердий, испытывающие появления беспокойства, тревоги за свое здоровье, жизнь, судьбу, регулярнее принимали лекарство (р=0,019). Кто ощущал затруднения в реализации своего привычного отдыха, работы по дому, в занятиях спортом, хобби, также были вынуждены выполнять назначения врача (р=0,034).
ВЫВОДЫ
1. Больные с фибрилляцией предсердий имеют низкую приверженность лечению.
2. У женщин приверженность лечению существенно выше, чем у мужчин.
3. Основными причинами, ухудшающими регулярность приема лекарств больными с фибрилляцией предсердий, являются неудобные схемы приема лекарств, недостаточный их эффект, побочные действия и высокая стоимость лечения, что следует учитывать при проведении длительной антиаритмической терапии.
4. Факторами, улучшающими выполнение
врачебных назначений, являются личная мотивация пациентов, достаточное их информирование о неблагоприятных последствиях заболеваний и их осложнений. Повышению приверженности лечению способствует активное обучение пациентов.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Atrial fibrillation: mechanistic insights and treatment options / S.T. Mathew , J. Patel , S. Joseph // Eur. J. Intern. Med. 2009. Vol.20. N.7. P.672-681.
2. Сулимов, В.А. Фибрилляция предсердий / В.А.Сули-мов, А.В.Недоступ, О.В.Благова. Кардиология: Национальное руководство [под ред. Ю.Н.Беленкова, Р.Г.Оганова]. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 746-763.
3. Exercise tolerance and quality of life in elderly patients with chronic atrial fibrillation / CJ. Howes, M.C. Reid, C. Brandt [et al.]//J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2001. Vol.6. N1. 23-29.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского мед. общества по артериальной гипертонии и ВНОК / Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика. 2008. №7(6), Приложение 2. 32 с.
5. Adherence to Long term Therapies: Evidence for Action. World Health Organization. Geneva, 2003. 212 p.
6. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications/ R.B.Haynes, H.McDonald, A.X.Garg, P.Montague // Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4): CD000011.
7. Качковский М.А. Приверженность лечению больных инфарктом миокарда // I Национальный конгресс терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации". Москва, 2006. С.91.
8. Приверженность больных, перенесших инфаркт миокарда, к длительной терапии р-адреноблокаторами / Е.А. Шутемова, А.И. Жукова, Л.ВЛебедева // Клин. медицина. 2001. Т.79. №2. С.63-65.
9. A retrospective, population-based analysis of persistence with antihypertensive drug therapy in primary care practice in Italy/ L.Degli Esposti, E.Degli Esposti, G. Valpiani [et al.]// Clin. Ther. 2002.Vol.24: P.1347-1357.
10. Resistant hypertension revisited: a comparison of two university-based cohorts/ J.P.Garg, W.J.Elliott, A.Folker [et al.]// Am. J. Hypertens. 2005. Vol.18. N5, Pt.1. P.619-626.
11. Больной артериальной гипертонией, не приверженный лечению /В.В.Фомин, С.В.Моисеев, Е.А.Сагино-ва // Consilium medicum. 2006. Т.8. №5. С.22-25.
12. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств.-2-е изд. М.: БИНОМ.- СПб.: Невский Диалект, 2002. 926 с.
13. Всемирная организация здравоохранения. WHO Statistical Information System. URL: http:// apps.who.int/whosis/data (дата обращения 12.04.2010).
14. Predictors of adherence with antihypertensive and lipid-lowering therapy/ R.H.ChapmanJ.S.Benner, AA.Petrilla [et al.]// Arch. Intern. Med. 2005. Vol.165. P.1147-1152.
15. Всемирная организация здравоохранения. Европейское бюро. Терапевтическое обучение больных: Программы непрерывного обучения для работников здравоохранения в области профилактики хронических заболеваний. Отчет рабочей группы ВОЗ.- М.,
1608
1998. 96 с.
16. Влияние терапевтического обучения больных с артериальной гипертонией на качество их жизни / ОМ. Драпкина, А.В. Клименков, В.Т.Ивашкин // Рос. кардиолог. журн. 2002. №6. С.79-82.
17. Руководство по медицинской реабилитации больных ишемической болезнью сердца, перенесших опе-
рацию аортокоронарного шунтирования / Ю.Н.За-мотаев, Ю.А. Кремнев, А.М. Щегольков [и др.]. М.: МЗ-Пресс, 2001. 88 с.
18. Методика иэффективность обучения в "Школе для пациентов с фибрилляцией предсердий" / А.В.Му-ромкина, Ю.В.Интякова, О.А.Назарова // Вестник аритмологии. 2008. № 52. С.37-40.
TREATMENT ADHERENCE OF PATIENTS WITH ATRIAL FIBRILLATION
IN AMBULATORY PRACTICE
© 2010 M.A. Kachkovskiy1, V.V.Simerzin1, O.V. Krasnoslobodskaya2
1 Samara State Medical University 2 Polyclinic of Railway Road Clinical Hospital, Samara
We studied treatment adherence in 118 patients with atrial fibrillation who were between the ages of 20 and 75 years. 63.6% of patients with arrhythmia to take a medicine irregularly. Patients consider as the reasons of an irregular drug intake a large quantity of tablets (94,9 %), side effects (49,2 %) the bad control of arrhythmia and pulse increase (40,7 %). High cost of medicines caused the termination of their reception in 109 (92,4 %) patients. Presence of chronic diseases raised treatment adherence. Sick of rheumatic disease and obesity carried out references of the doctor prescription more often (accordingly, p=0,019 and p=0,043). Only 25 % of men and 44,3 % of women (p=0,025) had strict adherence. The patients who know about complications of disease to take medicines more regularly. Key word: atrial fibrillation, therapeutic training, treatment compliance
Mikhail Kachkovskiy, Doctor of Medicine, Head of a Department of Internal Medicine. E-mail: info@samsmu.ru. Vasyliy Simerzin, Doctor of Medicine, Professor of a Department of Internal Medicine. Olga Krasnoslobodskaya, cardiologist
1609
