CC BY
101
УДК 316:61:364.32
М.В. Жукова, канд. соц. наук, доцент, ZhukovaMV7 [email protected],
(Россия, Тула, ТулГУ)
О РАЗВИТИИИ СИСТЕМЫ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РАМКАХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ МОДЕЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Разработан проект социальной модели здравоохранения в государственном управлении, учитывающий специфику общественных отношений в условиях регулируемой рыночной экономики. По результатам исследования сформированы приоритеты развития дополнительного медицинского обеспечения в социальном управлении здравоохранением.
Ключевые слова: медицинское страхование, социально-экономическое развитие, финансирование здравоохранения.
Перспективы развития социально-экономических отношений в сфере добровольного медицинского страхования (ДМС) как перспективного блока всей системы медицинского страхования в России изучены нами в работе над проектом № 2007-082 «Системный анализ механизмов развития системы добровольного медицинского страхования в рамках социальноэкономической модели здравоохранения», осуществляемой при поддержке Международного научного фонда экономических исследований академика
Н.П. Федоренко.
Ситуация с обязательным медицинским страхованием, связанная с недофинансированием фондов обязательного медицинского страхования (ОМС), недостаточная определенность набора услуг, покрываемых полисами ОМС, низкое качество медицинской помощи, оказываемой по ОМС, отсутствие персонифицированного учета, а также стоимость платных услуг создают на сегодняшний день идеальную среду для стихийного развития системы ДМС [2, 3]. Именно системные недостатки в существующей модели медицинского страхования и отсутствие целостной связи ДМС и ОМС, по нашему мнению, тормозят развитие отрасли и препятствуют поступлению финансовых ресурсов, так необходимых этой социальной сфере. Становление рынка медицинских услуг могло бы стать одним из важнейших механизмов привлечения дополнительных финансовых средств в здравоохранение. Порядок юридического и экономического обеспечения здравоохранения нуждается в перестройке для решения указанных выше проблем.
В результате изучения нормативно-правовой базы, регламентирующей социально-экономические отношения в системе здравоохранения, было установлено, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья. Цель медицин-
ского страхования — гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Существует обязательное и добровольное медицинское страхование.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Сверх Базовой программы ОМС законом РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» предлагаются дополнительные платежи организаций за медицинское обслуживание работников или соплатежи граждан через систему добровольного медицинского страхования (ДМС). Они осуществляются на основе программ ДМС и обеспечивают гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.
Отметим, что изначально добровольное медицинское страхование возникло за рубежом как способ сделать услуги частных медицинских учреждений более доступными для потребителей, защитив последних от роста цен.
ДМС является неотъемлемой частью социального страхования и должно строиться на принципах коллективной солидарности и взаимопомощи при отсутствии социальной поддержки государства (госбюджета). Оно призвано обеспечивать дополнительный уровень социальной защиты граждан по сравнению с обязательным социальным страхованием. Поэтому добровольное социальное страхование рассматривается не как альтернатива обязательного страхования, а как его дополнение, обеспечивающее более высокий уровень страховой защиты населения (поскольку уровень государственных гарантий в системе обязательного социального страхования оказывается недостаточным). Важно отметить, что добровольное социальное страхование граждан (а соответственно и ДМС) относится к системе некоммерческого страхования как важного элемента функционирования рынка страховых услуг.
Таким образом, в сфере медицинского страхования существует как рынок страховых услуг, так и система государственного социального страхования, общественный сектор. Здесь можно говорить о том, что система медицинского страхования изначально задумывалась законодателем как единая система, в которой добровольное страхование является дополнением к обязательному страхованию и обусловлено необходимостью реализации прав и свобод граждан при выборе объема и качества получаемой ими медицинской помощи и смежных услуг. Следовательно, направление стратегических изменений в отрасли должно быть нацелено на достижение
гармонии в секторе ДМС через активное вовлечение всех основных субъектов этой сферы общественных отношений.
На наш взгляд, достижение положительных результатов в ходе реформы сферы охраны здоровья населения возможно при совместном участии государства, гражданского общества и бизнеса (рис. 1).
Согласно разработанной нами модели, государство осуществляет стратегическое управление, организационно-правовое регулирование и основное материальное обеспечение здравоохранения; гражданское общество участвует в формировании престижности здорового образа жизни и выстраивает акценты общественного внимания на социальной значимости деятельности медицинских работников; на бизнес возлагается обязанность социальной защиты работающего населения и дополнительного материального обеспечения сферы охраны здоровья населения (рис. 1) [1].
Основные направления комплексного воздействия государства, общества и бизнеса на здравоохранение в рамках социально-экономической модели здравоохранения
Рис. 1. Основные направления комплексного воздействия государства, общества и бизнеса на здравоохранение при егореформировании вусловияхрегулируемойрыночной экономики
На сегодняшний день неизбежным этапом развития отрасли является процесс повышения эффективности использования инструментов системы ДМС, который должен привлечь к активному участию всех субъектов сферы охраны здоровья населения, указанных в модели (рис. 1). В связи с этим исследование текущего состояния этого сегмента рынка медицинских услуг является одним из важнейших в изучении перспективы развития отрасли.
По данным Управления здравоохранения Администрации города Тулы, проведено изучение поступлений денежных средств от ДМС в ЛПУ г. Тулы, отраженных в их отчетных данных, т. е. тех, которые реально проходят через медучреждения г. Тулы (таблица).
Динамика доходов от предпринимательской деятельности и ДМС у ЛПУ г. Тулы за 2005-2007 гг.
Наименование позиции 2005 2006 ± к пред. гоДУ 2007 ± к пред. гоДУ
Предпринимательская деятельность всего, тыс. руб. 105 805 127 913,2 +22 108,2 152 534,9 +24 621,7
в том числе:
ДМС, тыс. руб. 21 720,5 21 659,1 -61,4 27 646,7 +5987,6
Платные услуги, тыс. руб. 80 390 100 398,9 +20 008,9 115 327,2 +14 928,3
В состав предпринимательской деятельности входят поступления от платных услуг, ДМС, а также сестринского ухода и других услуг, оказываемых на возмездной основе. Потенциально все эти услуги могут входить в состав программ добровольного медицинского страхования.
На основе данных (таблица) был составлен график изменения доходов от предпринимательской деятельности лечебно-профилактических учреждений г. Тулы в 2005-2007 гг. и диаграмма поступлений от платных услуг и ДМС, входящих в их состав (рис. 2). На лицо рост абсолютных значений по всем показателям. Четко прослеживается (рис. 2) увеличение доходов от предпринимательской деятельности в целом, кроме того, видно, что оно достигается в основном за счет платных услуг. В среднем за три года доля платных услуг в общих доходах ЛПУ г. Тулы от предпринимательской деятельности составляет 77,65 %, тогда как поступления от ДМС составляют не более 20,52 % (в 2005 г.), имея при этом отрицательную динамику, поскольку в 2006 г. доля ДМС в общих доходах уменьшилась до 16,93 %, а в 2007 г. она составила 18,12 %.
Динамика поступлений от платных услуг и ДМС в составе доходов от предприниимательской деятельности ЛПУ г. Тулы
^^■ДМС Платные услуги —•—Предринимательская
деятельность всего
Рис. 2. Динамика поступлений от платныхуслуг иДМС в составе доходов от предпринимательской деятельности ЛПУ г. Тулы в 2005-2007 гг.
В результате можно говорить о том, что по существующему положению вещей в Тульском регионе предпринимательская деятельность ЛПУ г. Тулы осуществляется в основном в формате платных услуг, которые потенциально могли бы проходить через систему ДМС, но по каким-то причинам этого не происходит. Это, с одной стороны, свидетельствует о том, что система ДМС не находит должного развития в Тульском регионе, а, с другой стороны, говорит об определенном потенциале развития за счет вовлечения поступлений от платных услуг в сферу ДМС.
Однако, по мнению руководителей сферы здравоохранения г. Тулы (результат экспертного опроса), финансирование ЛПУ через систему ДМС не эффективно с точки зрения лечебного учреждения, так как значительно усложняется документооборот, а поступления финансовых ресурсов в ЛПУ от оказанных услуг в рамках ДМС по целому ряду причин сводятся к минимуму [4]. В существующих условиях лечебному учреждению проще, быстрее и выгоднее оказывать платные услуги, не прибегая к ДМС.
В такой ситуации, по нашему мнению, широкое вовлечение работодателей в систему ДМС дает возможность преодолеть негативные тенденции в этой сфере за счет увеличения объемов финансовых потоков, поступающих в учреждения здравоохранения. Решение многих проблем здравоохранения на сегодняшний день возможно при привлечении бизнеса к ак-
тивному участию в этой сфере общественных отношений. Это возможно при более эффективном использовании инструментов системы ДМС, существующих на данном этапе развития отрасли. При этом важно отметить, что в Тульском регионе этот вид социального страхования не получил должного развития, так как отсутствует интерес к нему со стороны крупных промышленных предприятий, составляющих основу экономики региона.
В соответствии с этим нами была составлена схема взаимоотношений субъектов ДМС, возникающих в рамках действующего законодательства при осуществлении работодателями страхования своих сотрудников (рис. 3).
Рис. 3. Схема взаимоотношений субъектовДМС, возникающих при осуществленииработодателями страхования своихработников
При определении правового статуса работодателя в системе ДМС было установлено, что страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (ст. 2 Закона РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»), следовательно (рис. 3), «работодатель» выступает в роли страхователя.
Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием, т. е. (рис. 3) это — «страховщик».
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (на рис. 3 — «медицинское учреждение»).
Работник в данной схеме взаимоотношений (рис. 3) является объектом страхования, на который направлена забота работодателя о его здоровье, что является одним из проявлений социальной ответственности руководства по отношению к своему рабочему коллективу. При наступлении страхового случая работник обращается в медицинское учреждение (указанное в договоре ДМС), при этом с точки зрения медицинского учреждения «работник» в рамках данной схемы является пациентом, на которого направлена деятельность данного учреждения, финансирование которой производится за счет средств страховщика в рамках договора о добровольном медицинском страховании, который в свою очередь получает страховые взносы от работодателей, являющихся в данном случае страхователями.
Таким образом, отметим, что в данной части исследования составлена и уточнена схема взаимоотношений субъектов добровольного медицинского страхования, возникающих при осуществлении работодателями страхования своих сотрудников, с определением их правового статуса в соответствии с законодательством РФ.
В результате наших исследований было установлено, что ДМС — следующий этап эволюции взаимоотношений субъектов сферы охраны здоровья населения, который является при этом основным инструментом вовлечения в это сферу такого важного субъекта, как социальноответственный бизнес. В связи с этим возникает необходимость в исследовании этого сегмента отношении субъектов сферы охраны здоровья населения. При этом важным становится определение отношения руководства предприятий как представителей бизнеса и работодателей к возможности активного использования добровольного медицинского страхования во взаимоотношениях со своими рабочими коллективами. Наше исследование нацелено на определение готовности бизнеса вкладывать средства в страхование здоровья своих работников, а также дает возможность составить представление о вероятных размерах финансовых потоков, которые могут быть дополнительно направлены в сферу охраны здоровья населения через систему социального страхования.
В связи с этим в рамках нашего проекта была разработана методика социологического опроса руководителей крупных промышленных предприятий, составляющих основу экономики региона. Опрос руководителей был осуществлен при поддержке Тульской торгово-промышленной палаты, членами которой являются многие крупные и социально значимые
предприятия и учреждения Тульской области (сегодня в Палату входят 645 юридических лиц). Всего посредством почтовой связи было разослано более 100 анкет на имя руководителей крупных предприятий, представляющих различные отрасли промышленности г. Тулы и Тульской области.
Анализ полученных результатов полностью подтверждает необходимость и возможность развития ДМС в рамках разработанной нами социально-экономической модели, т. е. свидетельствует о неудовлетворительной работе всей системы медицинского страхования, которая не отвечает основным потребностям общества. Кроме того, свидетельствует о низкой информированности респондентов о возможностях системы социального страхования в медицине. Результаты исследования демонстрируют нам готовность руководителей предприятий дополнительно страховать своих сотрудников, если государство создаст благоприятный социальноэкономический и правовой климат в этой сфере.
Библиографический список
1. Жукова М.В. Формирование социальной модели здравоохранения и перспективы развития добровольного медицинского страхования // Экономист лечебного учреждения. 2007. № 2. С. 20-32.
2. Инновации в финансировании здравоохранения // Атлас страхования. 2008. № 4(66). С. 11-13.
3. Новикова М. Персонифицированный учет (Проблемы здравоохранения не решить одними деньгами) // Экономика и жизнь. 2007. № 47. С. 6.
4. Щетинина М. Шаги на месте, и те — не вместе // Медицинский вестник. 2007. № 37. С. 5.
M. V. Zhukova
About systems of voluntary medical insurance within the framework of social and economic model of public health services
According to the results of the research additional medical assistance priorities in social health care management were determined. The project of health care social model in public administration has been worked out taking into account social relations peculiarities under regulated.
Key words: medical insurance, social and economic development, financing of public health services.
