CC BY
2
О РАЗВИТИИ СТАНДАРТИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
C.B. Карпенко, Т.В. Самарина, В.В. Ивашева, Я.В. Левина, И.А. Скрябина
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области
С принятием Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в 1992 г. на территории Волгоградской области была создана рабочая группа по подготовке нормативных документов по реализации вышеуказанного федерального закона. Одним из основных разделов деятельности рабочей группы была разработка территориальных стандартов качества оказания медицинской помощи. В результате были подготовлены и утверждены стандарты по основным нозологическим формам. Данные стандарты были изданы в 4 томах «Материалы и официальные документы по медицинскому страхованию», г. Волгоград (1992). Структура стандартов представлена в таблице.
Работа над первым изданием сборника стандартов осуществлялась с привлечением врачей, юристов, экономистов. В дальнейшем после
внесения определенных изменений в 1995 г. сборник был переиздан. Разработанные и утвержденные стандарты использовались в работе вплоть до поступления на территорию федеральных стандартов, а в ряде случаев — и по настоящее время.
Решение коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Государственного комитета Российской Федерации по стандартизации, метрологии и сертификации и Совета исполнительных директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) от 03.12.1997 г. № 14/43/6-11 «Об основных положениях стандартизации в здравоохранении» и совместный приказ Минздрава России и Федерального фонда ОМС от 19.01.1998 г. № 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении» обусловили активизацию работ по развитию стандартиза-
Структура стандарта медицинской помощи, г. Волгоград
Нозологическая форма, шифр Этап медицинской помощи Объем обследования, сроки Объем лечебных мероприятий, сроки Регламент оборудования Требования к квалификации кадров Информационное обеспечение Примечание, в частности транспортировка
1 2 3 4 5 6 7 8
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2007
ции в здравоохранении Волгоградской области в рамках федеральных требований.
С реформированием Министерства здравоохранения в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации в конце 2004 г. процесс стандартизации приобрел широкомасштабный характер, выразившийся в том, что врачи стали получать стандарты медицинской помощи федерального уровня практически ежемесячно. По нашему мнению, их успешность и популярность среди рядовых врачей обусловлена не только кратким (табличным) изложением перечня диагностических и лечебных мероприятий, что делает их легко запоминаемыми, но и тем, что стандарты несут на себе мощный образовательный элемент для рядового врача. При этом наличие показателей длительности лечения, частоты предоставления и среднего количества медицинских услуг, четкое обозначение перечня лекарственных средств с позиций доказательной медицины с указанием эквивалентной курсовой дозы, указание количественного объема дополнительных (современных, реабилитационных) медицинских услуг делают их незаменимыми при расчете ориентировочной стоимости лечения различных заболеваний и при оптимизации лекарственных формуляров медицинских учреждений.
На сегодняшний день в медицинских учреждениях Волгоградской области врачами в работе используется более 600 стандартов медицинской помощи, рекомендованных к применению приказами Минздравсоцразвития Российской Федерации.
Кроме того, в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения Волгоградской области для контроля результатов оказания первичной ме дико-сани -тарной помощи, оказываемой населению, разработаны стандарты деятельности специалистов со средним медицинским образованием: медицинской сестры участковой врача-педиатра, медицинской сестры врача общей практики, медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов, акушерки женских консультаций, перинатальных центров (родильных домов).
В данных стандартах представлены общие положения, обязанности, права и ответственность, квалификационные характеристики. Стандарты охватывают все сферы деятельности: лечебно-диагностическую, профилактиче-
скую, санитарно-просветительную, в том числе патронажную деятельность, этико-деонто-логические взаимоотношения в коллективе и с пациентами, организацию труда и ведение документации, содержит нормативно-правовые документы, алгоритмы выполнения манипуляций, включенных в квалификационную характеристику.
С 1998 г. в стране ежегодно реализуется утверждаемая Правительством Российской Федерации Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Именно этот документ устанавливает на сегодняшний день рамки и правила функционирования «бесплатного здравоохранения». Его сопровождает дополнительная нормативная база, уточняющая финансовые нормативы в зависимости от контингента, которому оказывается помощь (взрослые, дети), уровни медицинского учреждения (муниципальный, городской, субъекта РФ) и профили (терапия, хирургия, кардиология и т. п.) через систему переводных коэффициентов.
Происхождение и клинический смысл этих коэффициентов и нормативов не всегда бывает ясен. Например, исходя из переводного коэффициента, стоимость койко-дня в кардиологическом отделении районной больницы должна отличаться от стоимости койко-дня кардиологического отделения в клиническом областном учреждении немногим более чем на 40 %. Однако различия в диагностических и лечебных возможностях и требованиях, как и степень сложности и тяжести пациентов, поступающих в эти учреждения, с нашей точки зрения, существенные.
В усредненную стоимость койко-дня при стационарном лечении в рамках системы ОМС заложены затраты на оплату труда медицинского персонала и начисления на нее, медикаменты (применяемые как для лечения, так и для диагностики), питание и ряд других статей. В то же время в этой сумме только «зарплатная» составляющая с учетом ее повышения может достигать 50 %. Таким образом, финансовые возможности, устанавливаемые рамками государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, далеко не всегда совместимы с утверждаемыми стандартами лечения и диагностики.
Фактором, существенно затрудняющим выполнение стандартов, является дефицитность территориальных программ государственных гарантий. В этих условиях стандарты нередко превращаются в виртуальную реальность, зачастую не зависящую от профессиональной грамотности врача.
В целях совершенствования работы по стандартизации необходимо учитывать диагностические возможности стационарных учреждений с указанием разных уровней (районный, городской, клинический), особенно для случаев, где медицинская помощь может быть оказана на каждом из уровней.
Для того чтобы стандарты диагностики и лечения больных обрели свою жизнеспособность
и могли быть реализованы в рамках Программы государственных гарантий, они должны иметь экономическую составляющую. Эта составляющая может быть выражена в виде готовых условных единиц ресурсозатрат. В условиях дефицита финансовых ресурсов, возможно, стоит предусмотреть две версии стандарта — минимальную (бесплатную) и оптимальную (допускающую доплату со стороны пациента). Все это должно стать неотъемлемой частью методики формирования Программ государственных гарантий, прежде всего, для инстанций, определяющих потребность территории в финансовых ресурсах, обеспечивающих права граждан на действительно бесплатную медицинскую помощь.
