CC BY
52
Психиатрия, наркология, психотерапия
Бронхиальная астма является самым известным психосоматическим заболеванием. У больных бронхиальной астмой невротические реакции играют важную роль. Практически все изучавшие бронхиальную астму обращали внимание на роль психотравмирую-щих обстоятельств в её формировании и обострении. При диагностическом обследовании 19 пациентов с БА в отделении кризисных состояний изменения личности были обнаружены у 82% обследованных с тяжелой и среднетяжелой бронхиальной астмой, а у 10% были диагностированы нервно-психические расстройства. Выявление психологических особенностей, своевременная диагностика больных с БА явились необходимым компонентом психотерапии бронхиальной астмы. В ходе психотерапии было выявлено, что основной конфликт у пациентов с бронхиальной астмой сосредоточен вокруг внутренних импульсов, угрожающих привязанности к матери или замещающему ее человеку. Характерной особенностью пациентов с БА было подавление в превербальной форме выражения эмоций в виде плача: плач как первая возможность позвать мать был подавлен из-за боязни материнских упреков и ее отказа. При установочной психотерапевтической беседе было выяснено, что матери пациентов с БА часто проявляли амбивалентное поведение, которое одновременно выражало стремление к обладанию и руководству и в то же время отказ от этого. Поскольку близость к матери уже в раннем детстве была сопряжена со страхом, то позже нарушились доверительные отношения с матерью. Больные находились в состоянии конфликта между их желанием завоевать доверие и страхом перед этим. Отсюда возникли нарушения функции дыхания: астматические припадки занимающие место нарушенных в раннем детстве форм превербального общения. В связи с этим основной акцент в психотерапии пациентов с БА был сделан на семейную психотерапию. Для 12 семей пациентов с БА было проведено 10 сеансов психотерапии, для 7 семей - 15 сеансов семейной психотерапии. Семейная психотерапия состояла из 4-х этапов - диагностического, с привлечением клинического психолога отделения, этапа ликвидации семейного конфликта, этапа реконструкции и поддерживающего на этапе амбулаторного лечения. Семейная психотерапия проводилась с целью изменения ригидно - управляющего типа отношений к больному родителей, преодолению «семенного мифа» об абсолютно соматической обусловленности астматических симптомов больного, формированию у него собственной системы ценностей, зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем, от чего раньше он защищался астматическими симптомами. В рамках семейной психотерапии использованы методы рациональной психотерапии с фиксацией на важности фактора эмоционального равновесия, уверенности в обратимости приступа, Гештальт-терапии, НЛП с целью переформирования негативных программ пациента в эмоционально-стрессовых ситуациях. Геш-тальт - терапия была наиболее эффективна в ситуа-
ции длительно существующего семейного конфликта, для выработки нового поведения в ситуации фрустрации, эмоционального тупика. Об эффективности семейной психотерапии свидетельствует изменение психического состояния пациента на момент окончания лечения - снижение уровня тревоги, внутреннего напряжения, редукция приступов БА. В динамике у пациентов, проходивших семейную психотерапию в отделении кризисных состояний продолжительность ремиссии БА без медикаментозной поддержки стала более длительной - у 9 пациентов около 6 месяцев, у 8 - 4 месяца, 2 пациента с неврастено-подобной формой БА сохраняют ремиссию более года. Эти данные свидетельствуют о важном значении психотерапии в лечении больных с БА. Необходимо учесть, что эффект психотерапевтических вмешательств тем выше, чем раньше (до появления необратимых патофизиологических изменений) начато лечение.
О ПСИХОТЕРАПИИ СТАРШЕГО ПОКОЛЕНИЯ
Н.Л. Зуйкова, О.А. Шестерова
Российский УДН, г. Москва, Россия
E-mail авторов: ZNL@yandex.ru
Так сложилось, что последние годы все больше приходится работать, общаться и взаимодействовать с пожилыми людьми. В связи с этим накопился немалый опыт, и одновременно усилился научно-практический интерес к теме старения. Проводимая клинико- психотерапевтическая работа с пациентами преклонного возраста на клинических базах кафедры дает определенные результаты и выводы. Разделяем оптимистическую гипотезу о том, что стареют все по-разному и что печаль и горе - не единственный удел старости, а угасание - не единственный путь изменений. Это согласуется с современной концепцией геронтопсихологов и нейропсихиатров о старости, как закономерной фазе жизни, когда включаются адаптационно-регуляторные механизмы высокой жизнеспособности, увеличения продолжительности жизни и приспособительное самоограничение. Геронтологи назвали данный процесс жизнеутверждающим термином «Витаукт» (Фролькиса В.В., 1985) и ввели понятие «поздний онтогенез», связанное с появлением в психике и поведении стареющего человека нового, не наблюдаемого на предыдущих этапах жизни. При том, что продолжают действовать главные законы развития, характерные для более ранних периодов онтогенеза: гетерохронность, гете-ротопность, гетеродинамичность изменений психики (Шахматов Н.Ф. 1997). Таким образом, существует достаточно научных данных о старении, как здоровом процессе и очередном этапе развития личности. Данное положение, по наблюдению в жизни и в практике скептично воспринимается большинством. В обществе сильны геронтофобические установки, а обывательские обесценивающие большую
Тюменский медицинский журнал № 1, 246
Психиатрия, наркология,, психотерапия
часть населения стереотипные убеждения распространены и в медицине. В отношении «феномена пожилого возраста» у населения существуют стигматизирующие и стрессогенные ожидания, этиологически провоцирующие ипохондрии, депрессии и самые разнообразные невротические и психосоматические расстройства. И хотя основоположники отечественной геронтологии академики Д.И. Фельд-штейн, И. В. Давыдовский утверждают о ломке в современной жизни прежних представлений о старости, формирование «образа позитивного старения» - трудоемкий и многоуровневый процесс каждого индивидуума, и общества в целом. Шагом к тому видится предложение ВОЗ об использовании менее стигматизирующего термина - «стареющий» человек, а не старые люди, что указывает на постепенную и непрерывную динамику, а не статичное состояние. Шагом к тому и наши психотерапевтические усилия. Как указывает Б. Д. Карвасарский, в арсенале современной психотерапии мало методов, разработанных специально для работы с людьми пожилого возраста и более известны методы, разработанные на модели более ранних возрастов, но адаптированных к психологическим особенностям возрастов поздних. Приступая к своей работе, мы изначально учитывали когнитивные особенности пожилых, и включали общетерапевтические подходы и специальные методы психотерапии. К общетерапевтическим походам относим создание терапевтической среды, атмосферы тепла, заботы и доверия; сотрудничество с родственниками и обслуживающим медперсоналом; посильное повышение психической и социальной активности, поддержание прежних и формирование новых социальных контактов и ролей. Терапевтическая среда включает меры, стимулирующие чувствительность: визуальная стимуляция, обонятельная, акустическая и др. Использовали разные методы психотерапии и принцип «позитивного старения». Постепенно сложился стиль ведения психотерапевтической группы с преимущественного использованием ТА и ТТС. Данный микст оказался наиболее жизнеспособным. За основу был взят Трансактный анализ, и его главная идея - в любом возрасте личность будет тем полноценнее себя ощущать, чем полноценнее будут проявляться и гармонично взаимодействовать между собой все три ее эго-состояния: детское, родительское и взрослое. Основы ТА легко усваивались участниками, были им интересны, способствовали непринужденности. К сожалению, многие пожилые больные приходят к мысли, что их инициатива никому не нужна, а они лишь обуза для родственников и общества, мы же говорим об обратном: каждый пожилой человек (от слова «пожил») несет в себе бесценный опыт жизни и неиссякаемый ценностный смысл ее для своих потомков. Использование реальных примеров активного, позитивного долголетия конкретных известных людей так же давало положительный резонанс для более позитивного настроя ее участников. Большинством пациентов одобряется факт активного долголетия соотечественников, они проецируют его на себя, оптимистичнее оценивают свою реальность, вдохновляются на изменение своей
жизни для ее активного продолжения, но по-своему, исходя из своих личностных и социальных ресурсов и предпочтений. Применяемые элементы семейной психотерапии помогали прояснять - оптимизировать взаимоотношения с близкими, результатами которых участники группы охотно делились друг с другом. Арттерапия, музыкотерапия, ТТС, вдохновляющая суггестия, со слов пациентов «стойко оживляют душу и улучшают настроение». В задачу наших занятий-бесед входило так же и прояснение смысла «осени жизни», как элемента экзистенциальной (философской) психотерапии, которая, как показывает опыт, здесь необходима. Участники группы принимают помощь друг друга и ведущего в его формулировке и формируют реалистические, ополноценивающие жизнь намерения. Полезна здесь и терапия воспоминаниями, когда пациенты вспоминали приятные события из своей жизни, навеянные музыкой, а затем делились ими с группой. Было очевидным, что в группе создавалась социально-психологическая поддержка ровесников, позволяющая участникам «нормализовать» свой возраст, уменьшить чувство изоляции, разделить неприятные переживания и усилить положительные. Со слов участников, после занятий у них улучшалось настроение и самочувствие, возникало более оптимистичное видение себя и более четкое планирование своей дальнейшей жизни. Таким образом, в группе пациенты получают возможность самовыражения и выхода за привычные ограничивающие (а порой и повреждающие) рамки, обменяться опытом, а также приобрести новые роли и навыки. Они начинают более отчетливо осознавать, прежде всего, личную ответственность за происходящее в их жизни. Анализируя работу групп (всего 59 занятий), подтверждаем, что психическое старение характеризуется, прежде всего, особенностями когнитивной сферы и ограничениями, а не нарушениями. Данные своих наблюдений так же обсуждаем на группе, отмечая-подчеркивая и ясную логику взвешенных суждений, и глубину переживаний, и звучание духовных ценностей, проявляемых в групповой работе нашими стареющими участниками. Применяемый нами в группе девиз «позитивного старения» подкрепляем психотерапевтически сильной метафорой личных дневников Михаила Пришвина: «...Вот счастье бывает какое - дожить до преклонного возраста и не склоняться, даже когда согнётся спина, ни перед кем, ни перед чем, не отклоняться и стремиться вверх, наращивая годовые круги в своей древесине.... Я теперь опираюсь не на количество лет, а на качество дней своих. Дорожить надо каждым днём своей жизни».
Анализируемая «Психотерапия старшего поколения» в подобном интегративном варианте видится нам достаточно эффективной и перспективной, что подтверждается высказываниями самих пациентов и лечащих врачей клиники. Она позволяет стареющим людям в комплексе с лекарственной терапией лучше себя чувствовать, конгруэнтно, позитивно проживать свой возраст.
ПОЛИМОДАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ,
47, 2012 Тюменский медицинский журнал
